Chiến lược bảo vệ phổi trên bệnh nhân ARDS

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

CHIẾN LƯỢC BẢO VỆ PHỔI TRÊN

BỆNH NHÂN ARDS

BS. Đỗ Ngọc Sơn

Khoa Cấp cứu A9 – Bệnh viện Bạch Mai

NỘI DUNG

1. Nhắc lại những điểm chính của ARDS

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

CƠ HỌC PHỔI TRONG TKNT

2020/2/6 3

CÁC THỂ TÍCH VÀ DUNG TÍCH PHỔI

2020/2/6 4

Các thơng liên quan:

Vt(thể tích khí lưu thơng),

FRC(dung tích cặn chức năng) và

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

TƯƠNG TÁC TIM PHỔI

2020/2/6 5

Thể tích phổi

Thì thở ra Thì thở vào

Trở kháng mao
mạch phổi

Trở kháng mạch
ngồi phổi
TLC

ÁP LỰC XUYÊN PHỔI

Tương quan
Thể tích (Vt),

</div>
<span class='text_page_counter'>(4)</span><div class='page_container' data-page=4>

ẢNH HƯỞNG CỦA TƯ THẾ

2020/2/6 7

Nằm
ngửa

Nằm
sấp

ẢNH HƯỞNG CỦA TƯ THẾ

2020/2/6 8

Tư thế

nằm ngửa nằm sấpTư thế

</div>
<span class='text_page_counter'>(5)</span><div class='page_container' data-page=5>

ẢNH HƯỞNG CỦA THỞ TỰ NHIÊN

TRONG TKNT

2020/2/6 9

Thở máy KHƠNG có nhịp

thở tự nhiên Thở máy CĨ có nhịp thở tựnhiên

</div>
<span class='text_page_counter'>(6)</span><div class='page_container' data-page=6>

LỊCH SỬ

• Ashbaugh 1967: “Hội chứng suy hơ hấp ở người lớn”

“Adult Respiratory Distress Syndrome”

• Hội nghị đồng thuận Âu-Mỹ 1994: “Hội chứng suy

hô hấp cấp tiến triển” “Acute Respiratory Distress

Syndrome”

• Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên & thiếu ô xy nặng không

do phù phổi cấp huyết động

• Định nghĩa Berlin 2012: đánh giá mức độ thiếu ô xy

theo PaO2/FiO2

2020/2/6 11

ĐỊNH NGHĨA BERLIN

2020/2/6 12

Thông số Tiêu chí

Thời gian Trong vòng 1 tuần, các nguyên nhân gây tổn

thương phổi mới hoặc triệu chứng hô hấp tồi đi

X quang phổi Mờ cả 2 bên phổi-loại trừ do tràn dịch màng phổi,

xẹp thùy phổi/toàn bộ phổi hoặc khối u
Nguyên nhân phù phổi Loại trừ do suy tim hoặc quá tải dịch bằng các

đánh giá khách quan như siêu âm tim
Tình trạng ơ xy máu

Giảm nhẹ 200 mmHg<PaO2/FiO2300mmHg với PEEP

hoặc CPAP5cmH2O

Giảm trung bình 100 mmHg<PaO2/FiO2200mmHg với

PEEP5cmH2O

</div>
<span class='text_page_counter'>(7)</span><div class='page_container' data-page=7>

CƠ CHẾ BỆNH SINH

</div>
<span class='text_page_counter'>(8)</span><div class='page_container' data-page=8>

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA ARDS

2020/2/6 15

NGUN NHÂN CỦA ARDS

• Sốc có huyết áp thấp kéo dài

• Chấn thương ngực

• Nhiễm khuẩn tồn thân (sepsis)

• Sặc phổi

• Tổn thương do hít phải khí độc

• Hậu phẫu lớn

</div>
<span class='text_page_counter'>(9)</span><div class='page_container' data-page=9>

CƠ HỌC PHỔI ARDS

</div>
<span class='text_page_counter'>(10)</span><div class='page_container' data-page=10>

STRESS

2020/2/6

STRAIN

TỔN THƯƠNG PHỔI

2020/2/6

Phổi bình

</div>
<span class='text_page_counter'>(11)</span><div class='page_container' data-page=11>

2020/2/6

TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN HÌNH ẢNH

</div>
<span class='text_page_counter'>(12)</span><div class='page_container' data-page=12>

TỔN THƯƠNG KHÔNG ĐỒNG NHẤT

2020/2/6 23

VÙNG PHỔI ĐƯỢC THƠNG KHÍ VÙNG PHỔI XẸP

ĐẶC ĐIỂM

Giảm thể tích
vùng phổi được
thơng khí: khái
niệm phổi nhỏ
(baby lung)

Tăng vùng phổi
xẹp (tăng shunt
phổi)

CÁC VÙNG PHỔI TRONG ARDS

2020/2/6

VÙNG ĐƯỢC
THƠNG KHÍ (B)
VÙNG ĐĨNG MỞ

THEO CK (C)
VÙNG PHỔI XẸP

(A)
CUỐI THÌ THỞ

</div>
<span class='text_page_counter'>(13)</span><div class='page_container' data-page=13>

THƠNG KHÍ VÙNG PHỔI LÀNH

2020/2/6

VÙNG ĐƯỢC
THƠNG KHÍ (B)
CUỐI THÌ THỞ

RA (PEEP) VÀO (PLATEAU)CUỐI THÌ HÍT

STRESS vs STRAIN

Áp lực căng vs Độ biến dạng

• Strain (ΔV/FRC) (Độ biến dạng) (

Thể tích biến thiên

)

– Tỷ lệ giữa ΔV (Vt) và FRC

• Stress (ΔP

L

) (Áp lực căng) (

Áp lực biến thiên

)

– Áp lực xuyên phổi (AL phế nang – AL màng phổi)

</div>
<span class='text_page_counter'>(14)</span><div class='page_container' data-page=14>

ĐỘ CHUN CỦA PHỔI

2020/2/6
P1
P2
P1>P2
Lung Elastance
P1
P2
P1>>P2

Lung Elastance
27

Độ chun phổi thấp

Độ chun phổi cao

THỂ TÍCH PHỔI BIẾN THIÊN

</div>
<span class='text_page_counter'>(15)</span><div class='page_container' data-page=15>

CHẤN THƯƠNG PHỔI DO ÁP LỰC

2020/2/6

</div>
<span class='text_page_counter'>(16)</span><div class='page_container' data-page=16>

THƠNG KHÍ VÙNG PHỔI ĐĨNG MỞ CHU

KỲ

2020/2/6

VÙNG ĐĨNG MỞ
THEO CK (C)
CUỐI THÌ THỞ

RA (PEEP) VÀO (PLATEAU)CUỐI THÌ HÍT

2020/2/6 32

Phổi bình thường

- CC nằm trong ERV

- FRC > CC

Phổi ARDS

- CC nằm trong Vt

- FRC < CC

DUNG TÍCH PHỔI ĐĨNG

Closing Capacity - CC

</div>
<span class='text_page_counter'>(17)</span><div class='page_container' data-page=17>

DUNG TÍCH PHỔI ĐĨNG

Closing Capacity - CC

2020/2/6 33
Xẹp
đường
thở nhỏ
cuối thì
thở ra
KHI CÀI ĐẶT PEEP

FRC TRONG ARDS

Khí phế thũng
Phổi lành

Xơ phổi
ARDS
Phổi lành

ARDS

</div>
<span class='text_page_counter'>(18)</span><div class='page_container' data-page=18>

FRC TRONG ARDS

2020/2/6 35

FRC vs. COMPLIANCE

2020/2/6 36

</div>
<span class='text_page_counter'>(19)</span><div class='page_container' data-page=19>

MỞ VÙNG PHỔI XẸP

2020/2/6

VÙNG PHỔI XẸP
(A)
CUỐI THÌ THỞ

</div>
<span class='text_page_counter'>(20)</span><div class='page_container' data-page=20>

Vùng khơng được thơng khí [% tổng trọng lượng phổi]

0 10 20 30 40 50 60 70 80

K
hả
nă
ng
hu
y
động
[%

tổng
trọng
lượ
ng
ph
ổi
]
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tử vong
Sống

14 (41%)

5 (15%)

4 (12%) 15 (44%) Tỷ lệ tử vong khi chuyển khỏi ICU

[số BN chết (%)]

r2_=0.46

p<0.0001

Gattinoni L, et al. NEJM 2006, 354(17):1775-86
Courtesy of Gattinoni L.

2020/2/6

RỐI LOẠN VÙNG GIÁP RANH

</div>
<span class='text_page_counter'>(21)</span><div class='page_container' data-page=21>

Phế nang ít dãn

Phế nang giãn hơn
Giảm vùng phổi chức năng

(giảm FRC)

SỰ KHÁC BIỆT VỀ ĐỘ DÃN NỞ THEO VÙNG

2020/2/6 41

</div>
<span class='text_page_counter'>(22)</span><div class='page_container' data-page=22>

TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ARDS

2020/2/6 43

RỐI LOẠN THƠNG KHÍ VÙNG

</div>
<span class='text_page_counter'>(23)</span><div class='page_container' data-page=23>

RỐI LOẠN THƠNG KHÍ VÙNG

2020/2/6

</div>
<span class='text_page_counter'>(24)</span><div class='page_container' data-page=24>

CÁC KHÁI NIỆM CẦN NHỚ

• Giảm thể tích phổi (baby lung)

• Khơng đồng nhất về cơ học phổi

• Đóng mở theo chu kỳ của các vùng phổi

• Rối loạn thơng khí vùng

• Cải thiện thơng khí khi nằm sấp

• Stress và strain

2020/2/6

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ARDS

1. Tránh Chấn thương do thể tích – hạn chế Vt để tránh giãn
quá mức các vùng phổi có độ dãn cao

2. Tránh Chấn thương do xẹp – dùng đủ PEEP để tránh đóng
mở theo chu kỳ vùng phổi dễ xẹp.

3. Tránh Ngộ độc ô xy

4. Nhờ vậy tránh được Chấn thương sinh học – giải phóng các
trung gian của phản ứng viêm

</div>
<span class='text_page_counter'>(25)</span><div class='page_container' data-page=25>

CHIẾN LƯỢC BẢO VỆ PHỔI

</div>
<span class='text_page_counter'>(26)</span><div class='page_container' data-page=26>

TỶ LỆ TỬ VONG VT CAO vs VT THẤP

2451 bệnh nhân ARDS

1996-2005

Crit Care Med 2009 Vol
37. No05
06/02/2020

TỶ LỆ TỬ VONG SAU 60 NGÀY

2451 bệnh nhân ARDS
1996-2005

</div>
<span class='text_page_counter'>(27)</span><div class='page_container' data-page=27>

TL TV và biến chứng cịn cao: 30 - 40%

06/02/2020

</div>
<span class='text_page_counter'>(28)</span><div class='page_container' data-page=28>

THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Vt: 6-8 mL/kg IBW

</div>
<span class='text_page_counter'>(29)</span><div class='page_container' data-page=29>

Pplat
PEP

∆P = Pplat-PEEP = V

T

/Độ giãn nở phổi

∆P

ÁP LỰC ĐẨY (DRIVING PRESSURE): ∆P

06/02/2020

• Phân tích gộp IPD

• 3,562 bệnh nhân từ

9 thử nghiệm lâm

sàng đối chứng

ngẫu nhiên

• Tái phân loại và

phân vùng

</div>
<span class='text_page_counter'>(30)</span><div class='page_container' data-page=30>

TỬ VONG

</div>
<span class='text_page_counter'>(31)</span><div class='page_container' data-page=31></div>
<span class='text_page_counter'>(32)</span><div class='page_container' data-page=32>

THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

AL đẩy < 15 cmH2O

Hướng dẫn mức PEEP bằng

</div>
<span class='text_page_counter'>(33)</span><div class='page_container' data-page=33></div>
<span class='text_page_counter'>(34)</span><div class='page_container' data-page=34></div>
<span class='text_page_counter'>(35)</span><div class='page_container' data-page=35>

THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Tần số thở < 35 lần/phút

</div>
<span class='text_page_counter'>(36)</span><div class='page_container' data-page=36>

Tỷ lệ sống sau 90 ngày

Nghiên cứu đa trung tâm; đối chứng ngẫu
nhiên

ARDS nặng (P/F <150)

Can thiệp/chứng: cisatracium (177)/162

06/02/2020

THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Nên an thần giãn cơ

trong 48h đầu

</div>
<span class='text_page_counter'>(37)</span><div class='page_container' data-page=37>

TƯ THẾ NẰM SẤP

</div>
<span class='text_page_counter'>(38)</span><div class='page_container' data-page=38>

Gattinoni 2009

<b>20 THÁNG 05 NĂM 2013</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(39)</span><div class='page_container' data-page=39>

Kết quả mong đợi



<b>_39%</b>



<b>_44%</b>

06/02/2020

THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Thơng khí nhân tạo từ thế nằm

sấp nên thực hiện cho ARDS

mức độ thiếu O2 vừa và nặng

</div>
<span class='text_page_counter'>(40)</span><div class='page_container' data-page=40>

@

ARDS network

ALVEOLI

Thông số _{PEEP thấp}

(n = 274)

PEEP cao
(n = 276)

VT (ml/kg IBW) 6,1 6,0

PEEP (cmH2O) 8,5 13

Pplat (cmH2O) 24 27

Tỉ lệ tử vong D60 (%) 25 27
Tỉ lệ tử vong hiệu chỉnh 27,5 25,1

Tuổi 49 54

VT 6 ml / kg (IBW)

Tần số thở ≤ 35 nhịp/phút; 7, 30 < pH < 7, 45
55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg

88% < SpO2 < 95%

Maximal Recruitment
Low distension

Cài đặt PEEP
5  PEEP(tot)  9

Cài đặt PEEP
28  Pplat  30

ExPress Trial

</div>
<span class='text_page_counter'>(41)</span><div class='page_container' data-page=41>

(Mercat, JAMA 2008)

THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

PEEP cao cho nhóm phổi có

khả năng huy động

</div>
<span class='text_page_counter'>(42)</span><div class='page_container' data-page=42>

HUY ĐỘNG PHẾ NANG

</div>
<span class='text_page_counter'>(43)</span><div class='page_container' data-page=43>

120 ICU / 9 nước
6 năm

</div>
<span class='text_page_counter'>(44)</span><div class='page_container' data-page=44>

NGUYÊN NHÂN THẤT BẠI

06/02/2020

</div>
<span class='text_page_counter'>(45)</span><div class='page_container' data-page=45>

CÁC NGHIÊN CỨU SO SÁNH MỨC PEEP

89 |
06/02/2020

</div>

<!--links-->