Nghiên cứu quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm huyết thanh học viêm gan siêu vi c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN KIM NGÂN

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH SẢN XUẤT
MẪU NGOẠI KIỂM HUYẾT THANH HỌC
VIÊM GAN SIÊU VI C

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN KIM NGÂN

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH SẢN XUẤT
MẪU NGOẠI KIỂM HUYẾT THANH HỌC
VIÊM GAN SIÊU VI C

Chuyên ngành: XÉT NGHIỆM Y HỌC
Mã số: 60720333

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS. BS BÙI THỊ THU HIỀN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của chúng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác. Tơi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.
Tác giả luận văn

Nguyễn Kim Ngân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3
1.1. Tổng quan về HCV ........................................................................................3
1.2. Xét nghiệm Anti–HCV trong phòng xét nghiệm ...........................................6
1.3. Tổng quan về chất lượng xét nghiệm .............................................................8
1.4. Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm .........................................................12
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................23
2.1. Đối tượng .....................................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................25
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ........................................................................................37
3.1. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu .......................................................................37

3.2. Kết quả nghiên cứu ứng dụng quy trình sản xuất bộ mẫu ngoại kiểm ........38
3.3. Kết quả chương trình thí điểm ngoại kiểm Anti–HCV ................................52
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................60
4.1. Nghiên cứu ứng dụng quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm huyết thanh học
Anti–HCV .............................................................................................................60
4.2. Triển khai thí điểm ngoại kiểm huyết thanh học Anti-HCV .......................64
KẾT LUẬN ..............................................................................................................68
HẠN CHẾ ................................................................................................................69
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................70
VẤN ĐỀ Y ĐỨC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

Anti–HCV

Hepatitis C Antibody

Kháng thể kháng vi-rút viêm gan C

Centers for Disease Control

Trung tâm kiểm sốt và phịng

and Prevention

ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

Clinical and Laboratory

Viện tiêu chuẩn phịng thí nghiệm

Standards Institute

và lâm sàng Hoa Kỳ

DAAs

Direct-acting antivirals

Thuốc kháng vi-rút trực tiếp

EQA

External quality assessment

Ngoại kiểm tra chất lượng

Food and drug

Cơ quan quản lý thuốc và thực

administration

phẩm Hoa Kỳ

HBV

Hepatitis B virus

Virút viêm gan B

HCC

Hepatocellular carcinoma

Ung thư biểu mô tế bào gan

HCV

Hepatitis C virus

Virút viêm gan C

Human immunodeficiency

Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở

virus

người

CDC

CLSI

FDA

HIV
HTĐL
HTQLCL /
QMS
HTLV

IEC
IQC
ISO

IVDs

Huyết tương đông lạnh
Quality Management System

Hệ thống quản lý chất lượng

Human T-cell lymphotropic

Vi-rút gây lơxemi cấp dòng T

virus

lympho

International
Electrotechnical Commission
Internal quality control
International Organization
for Standardization
In vitro diagnostic medical
devices (IVDs)

Ủy ban điện quốc tế
Nội kiểm tra chất lượng
Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế
Trang thiết bị chẩn đoán y tế


Từ viết tắt
IUPAC

Tiếng Anh

Tiếng Việt

International Union of Pure

Quy định quốc tế hài hòa đối với

and Applied Chemistry

thử nghiệm thành thạo
Kháng thể bất thường

KTBT
MH

Mueller Hinton agar

MSB

Between-group mean squares

MSW

Within-group mean squares

NADH

Trung bình biến thiên giữa các
nhóm
Trung bình biến thiên nội nhóm

Nicotinamide adenine
dinucleotide hydrogen

NAT

Nucleic acid testing

PI

Pasteur insitute

PT

Proficiency testing

Xét nghiệm axit nucleic
Viện Pasteur Thành Phố Hồ Chí
Minh
Thử nghiệm thành thạo
Phịng xét nghiệm

PXN
QA

Quality assurance

Đảm bảo chất lượng

QC

Quality control

Kiểm tra chất lượng

RNA

Ribonucleic acid

Axit ribonucleic

S/CO

Sample/cutoff index

Giá trị của mẫu/ngưỡng

SSB

SST

SSW

Between-group sums of
squares
Total sum of squares
Within-group sums of
squares

Tổng biến thiên giữa các nhóm
Tổng biến thiên trong nhóm và
giữa các nhóm
Tổng biến thiên trong nội bộ nhóm

TCVN

Tiêu chuẩn Việt Nam

TTYTDP

Trung tâm y tế dự phòng

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các cột mốc quan trọng trong 25 năm từ khi phát hiện ra HCV ................3
Hình 1.2. Cấu trúc phân tử HCV RNA .......................................................................4
Hình 1.3. Biểu đồ xuất hiện kháng nguyên – kháng thể ở bệnh nhân nhiễm HCV ....7
Hình 1.4. Sơ đồ hoạt động của phịng xét nghiệm ......................................................9
Hình 1.5. Mười hai thành tố tham gia quyết định chất lượng xét nghiệm ................11
Hình 1.6. Các phương thức ngoại kiểm tra ...............................................................12
Hình 1.7. 5-Chloro-2-methyl-4-isothiazolin-3-one và 2-Methyl-4-isothiazolin-3-one
...................................................................................................................................20
Hình 1.8. Vị trí ức chế của Proclin trong chu trình Krebs ........................................20
Hình 2.1. Lưu đồ nghiên cứu ....................................................................................26
Hình 2.2. Mơi trường dùng để kiểm tra tính vơ khuẩn của mẫu ...............................35
Hình 3.1. Tóm tắt tiến trình nghiên cứu ....................................................................37
Hình 3.2. Thu dịch nổi sau siêu ly tâm mẫu .............................................................39
Hình 3.3. Hệ thống lọc áp lực dương ........................................................................40
Hình 3.4. Mẫu được khuấy từ để đồng nhất mẫu trước khi chia nhỏ .......................40
Hình 3.5. Bộ mẫu ngoại kiểm gồm 5 mẫu được xác định đặc tính mẫu ...................50
Hình 3.6. Hình ảnh bộ mẫu được đóng gói gửi đến các đơn vị ................................51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thời gian vận chuyển và chuyển hoàn mẫu .........................................46
Biểu đồ 3.2. Kết quả xét nghiệm Anti–HCV của 48 mẫu dương tính yếu ...............48

Biểu đồ 3.3. Cấp độ phòng xét nghiệm tham gia (n=35) ..........................................52
Biểu đồ 3.4. Thời gian từ lúc gửi mẫu, nhận mẫu và thực hiện mẫu ........................53
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ sinh phẩm sử dụng .......................................................................54
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ chính xác của các đơn vị thực hiện bộ mẫu chuẩn .......................58


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cách triển khai các phương thức ngoại kiểm tra ......................................14
Bảng 2.1. Bảng tổng quát của ANOVA ....................................................................33
Bảng 2.2. Cú pháp của hàm T.TEST và các đối số...................................................34
Bảng 3.1. Kết quả xác định đặc tính mẫu ban đầu ....................................................38
Bảng 3.2. Đặc tính mẫu trước và sau xử lý ...............................................................41
Bảng 3.3. Kết quả đánh giá độ đồng nhất mẫu âm tính I (T0) ..................................42
Bảng 3.4. Kết quả đánh giá độ đồng nhất mẫu dương tính II (T0) ...........................43
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá độ đồng nhất mẫu dương tính III (T0)..........................43
Bảng 3.6. Kết quả đánh giá độ đồng nhất mẫu dương tính II (T30) .........................44
Bảng 3.7. Kết quả đánh giá độ đồng nhất mẫu dương tính II (T45) .........................44
Bảng 3.8. Kết quả đánh giá độ đồng nhất mẫu dương tính II (T60) .........................45
Bảng 3.9. Kết quả đánh giá độ ổn định mẫu âm tính ................................................47
Bảng 3.10. Kết quả đánh giá độ ổn định mẫu dương tính ........................................47
Bảng 3.11. Kết quả tất cả các lần xét nghiệm thử đặc tính mẫu ...............................49
Bảng 3.12. Kết quả đánh giá tính vơ khuẩn của mẫu chuẩn sau 48 giờ ...................50
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm Anti–HCV của bộ mẫu chuẩn PI 1.17....................51
Bảng 3.14. Kết quả của nhóm PXN sử dụng hệ thống miễn dịch tự động ...............55
Bảng 3.15. Kết quả của nhóm PXN sử dụng sinh phẩm nhanh ................................56
Bảng 3.16. Kết quả xét nghiệm tham chiếu ..............................................................57
Bảng 3.17. Tỉ lệ sai sót của các PXN so với kết quả tham chiếu trên từng mẫu ......57
Bảng 3.18. Tỉ lệ chính xác của các đơn vị thực hiện bộ mẫu chuẩn .........................58
Bảng 3.19. Danh sách sinh phẩm có kết quả khơng tương đồng ..............................59

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm gan siêu vi C là bệnh truyền nhiễm do vi-rút (HCV) gây nên, bệnh diễn
tiến thầm lặng nhưng hậu quả rất nặng nề. HCV ảnh hưởng đến 130-210 triệu người
trên thế giới và đã được chứng minh là nguyên nhân chính của bệnh gan mãn tính
[47], [48], [50]. Xơ gan thường xảy ra ở 20%-30% bệnh nhân bị bệnh mạn tính sau
10-30 năm. Mỗi năm có từ 1%-4% số bệnh nhân xơ gan tiến triển thành ung thư
biểu mơ tế bào gan (HCC) [48]. Ít nhất một phần ba các trường hợp ung thư biểu
mô tế bào gan có liên quan đến nhiễm HCV, khoảng 700.000 người chết vì các
bệnh liên quan đến HCV mỗi năm [49]. Trên toàn cầu, viêm gan do HCV là một
vấn đề thời sự y học, là gánh nặng tài chính và sức khỏe cộng đồng. Người bị nhiễm
HCV có chất lượng cuộc sống và khả năng lao động giảm, cần được chăm sóc y tế.
Việt Nam là một trong chín quốc gia vùng tây Thái Bình Dương đang phải
đối mặt với gánh nặng y tế của viêm gan vi-rút HBV và HCV [10], [32], [60]. Hiện
đã có vaccin ngừa vi-rút viêm gan B, đến nay vẫn chưa sản xuất thành công vaccin
ngừa HCV. Hầu hết những người nhiễm HCV đều không có triệu chứng trong thời
gian dài, có thể khơng biết mình bị nhiễm bệnh nên có thể trở thành nguồn lây
nhiễm lâu dài cho người khác. Vì thế, việc sàng lọc HCV để có cách tiếp cận y tế
hợp lý, ngăn ngừa lây nhiễm và tiến triển bệnh là hết sức cần thiết.
Xét nghiệm kháng thể kháng HCV (Anti–HCV) là xét nghiệm sàng lọc đầu
tiên đối với nhiễm HCV. Việc sàng lọc phát hiện nhiễm HCV phải được khuyến cáo
ở các quần thể có nguy cơ lây nhiễm cao mà lý tưởng là trong khuôn khổ kế hoạch
quốc gia [34]. Hiện nay xét nghiệm Anti–HCV được thực hiện ở hầu hết các phòng
xét nghiệm trong cả nước với sinh phẩm chẩn đoán rất đa dạng. Đối với những
vùng kinh tế khó khăn, xét nghiệm chẩn đốn nhanh có thể được sử dụng thay cho
kỹ thuật miễn dịch gắn men để sàng lọc Anti–HCV nhằm cải thiện việc tiếp cận
chăm sóc [34]. Một kết quả xét nghiệm là thành quả của một chuỗi các bước liên
hoàn mà mỗi một bước trong q trình trước, trong và sau xét nghiệm đều có thể

xảy ra sai sót. Độ chính xác, đáng tin cậy của kết quả xét nghiệm nói chung và xét


2

nghiệm Anti–HCV nói riêng là vấn đề quan trọng trong cơng tác sàng lọc, định
hướng tiếp cận chăm sóc y tế và cả nghiên cứu khoa học, dịch tễ. Kết quả xét
nghiệm Anti–HCV khơng chính xác ảnh hưởng đến hướng sàng lọc bệnh từ đó đưa
ra định hướng tiếp cận y tế khơng hiệu quả, tốn kém chi phí cho bệnh nhân, đồng
thời ảnh hưởng đến uy tín của phịng xét nghiệm.
Để đảm bảo chất lượng xét nghiệm, mỗi đơn vị cần triển khai hệ thống quản
lý chất lượng theo hướng dẫn của Thông tư số 01/2013/TT-BYT của Bộ Y tế [7],
khuyến cáo của CLSI [31], CDC và tổ chức y tế thế giới (WHO). Nội kiểm (IQC)
và ngoại kiểm (EQA) có tầm quan trọng hàng đầu trong đảm bảo chất lượng xét
nghiệm. Ngoại kiểm có vai trị chính là đánh giá khách quan, hướng dẫn thống nhất
phương pháp kỹ thuật xét nghiệm và kích thích nội kiểm. Chương trình ngoại kiểm
giúp cho các phòng xét nghiệm theo dõi chất lượng một cách có hệ thống, có cái
nhìn khách quan về thực trạng của đơn vị mình. Thơng qua chương trình ngoại
kiểm, các cơ quan tham gia có thể trao đổi kinh nghiệm, kỹ thuật nhằm cải tiến chất
lượng phòng xét nghiệm của mình. Các báo cáo tổng kết ngoại kiểm giúp các nhà
quản lý có cái nhìn tổng quan về chất lượng của hệ thống phòng xét nghiệm từ đó
hoạch định chính sách, chiến lược phát triển phù hợp; từng bước thực hiện lộ trình
liên thơng kết quả xét nghiệm trên phạm vi toàn quốc theo quyết định số
316/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính Phủ [20].
Hiện nay đa số các bộ mẫu ngoại kiểm dùng đánh giá chất lượng các phịng
xét nghiệm được mua từ nước ngồi về phân phối, có giá thành cao. Cùng với thực
trạng Việt Nam chưa sản xuất được mẫu ngoại kiểm xét nghiệm Anti–HCV, việc
khuyến khích tất cả các phịng xét nghiệm tham gia ngoại kiểm gặp nhiều khó khăn
về vấn đề kinh phí và bị động trong cung cấp mẫu ngoại kiểm. Chính vì thế, chúng
tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu quy trình sản xuất mẫu ngoại kiểm huyết

thanh học viêm gan siêu vi C ” với mục tiêu chính là:
1. Nghiên cứu ứng dụng quy trình sản xuất bộ mẫu chuẩn cho chương trình
ngoại kiểm xét nghiệm huyết thanh học Anti–HCV.
2. Triển khai thí điểm ngoại kiểm xét nghiệm huyết thanh học Anti–HCV.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về HCV
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu
Năm 1970, Harvey J. Alter và nhóm nghiên cứu đã chứng minh hầu hết các
ca viêm gan sau truyền máu phần lớn là do vi-rút không A-không B. Năm 1989,
Michael Houghton, Qui-lim Choo, George Kuo của hãng Chiron kết hợp với phịng
thí nghiệm viêm gan của D.W.Bradley ở Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật Hoa Kỳ
(CDC) phát hiện ra một loại RNA vi-rút đặt tên là vi-rút viêm gan C (HCV) [38].
Năm 2014, CDC đã đưa ra những cột mốc đáng nhớ trong suốt quá trình từ nghiên
cứu phát hiện HCV và những nỗ lực nhằm kiểm sốt, loại trừ HCV [29]. (hình 1.1)

Nguồn: CDC, 2014 [29]
Hình 1.1. Các cột mốc quan trọng trong 25 năm từ khi phát hiện ra HCV
Hàng loạt nghiên cứu, tiến bộ y tế đem lại những bước tiến lớn trong hạn chế
lây nhiễm mới và nâng cao hiệu quả điều trị. Sự ra đời của thuốc kháng vi-rút trực
tiếp (DAAs) là cuộc cách mạng trong điều trị HCV, DAAs được FDA chấp nhận
trong điều trị HCV [39], [62]. Hiện nay, viêm gan vi-rút C có thể điều trị khỏi. Việc


4

xét nghiệm sàng lọc sớm, xác định chẩn đoán hỗ trợ điều trị sớm có thể ngăn ngừa

tiến triển xơ gan và ung thư gan, hạn chế nguồn lây trong cộng đồng.
1.1.2. Đặc tính sinh học của HCV
HCV thuộc họ Flaviviridae, giống Hepacivirus. Vi-rút có đường kính 55-65
nm, trọng lượng phân tử là 4.106 daltons. Bộ gen gồm một sợi đơn RNA có cực tính
dương nằm bên trong phần nucleocapsid hình đa diện. Ngồi cùng là lớp màng bọc
lipid gắn kết các glycoprotein E1 và E2 tạo thành các phức hợp dimer [15]. Protein
tương tác với RNA của vi-rút để tạo thành nucleocapsid.

Nguồn: Elberry M.H, et al, 2017[36]
Hình 1.2. Cấu trúc phân tử HCV RNA
Genome HCV có kích thước 9,6 kb, mang vai trị như một RNA thơng tin
(mRNA), mã hóa polyprotein để hình thành mười protein (hình 1.2):


5

Ba protein cấu trúc:
 1 protein lõi (C): Gen C mã hóa cho protein nuclecapsit p22 làm
nhiệm vụ gắn với RNA để tạo nuclecapsit.
 2 glycoprotein màng bọc (E1 và E2): Gen E1 mã hóa cho
glycoprotein màng bọc p33, gen E2 mã hóa cho protein màng bọc
gp70
Bảy protein khơng cấu trúc (NS):
 P7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS5B.
 Là protein chức năng.
HCV có 6 kiểu gen hay genotype chính. Những genotype khác nhau chiếm
ưu thế ở những vùng khác nhau trên thế giới. Ở Việt Nam, genotype lưu hành chủ
yếu là 1, 2 và 6, trong đó genotype 6 chiếm tỉ lệ cao nhất (trên 50%) [15]. Thông tin
về kiểu genotype của HCV hữu ích trong việc đưa ra khuyến cáo sử dụng liệu pháp
phối hợp, phác đồ điều trị [24], [34], [68].

1.1.3. Nhiễm HCV, gánh nặng y tế toàn cầu.
Bệnh viêm gan vi-rút C (HCV) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu đang được
quan tâm bởi những gánh nặng y tế, kinh tế, xã hội to lớn. Gánh nặng lớn từ nhiễm
HCV đến từ diễn tiến của viêm gan HCV mãn tính. Có khoảng 15-30% bệnh nhân
viêm gan mãn tính tiến triển xơ gan sau 20 năm [63], [68]. Nguy cơ HCC chiếm
2-4% ở nhóm bệnh nhân xơ gan mỗi năm [65].
Tỉ lệ tử vong do vi-rút viêm gan năm 2013 cao hơn cả tỉ lệ tử vong do HIV,
lao và sốt rét. Hơn 90% tỉ lệ tử vong do vi-rút viêm gan là do các di chứng của
nhiễm HBV và HCV [60], [66]. Theo ước tính của nghiên cứu về gánh nặng bệnh
tật toàn cầu (GBD), số ca tử vong do viêm gan C năm 1990 là 333.000 ca, năm
2010 là 499.000 ca và năm 2013 là 704.000 ca [49], [60]. Số lượng ca tử vong tăng
lên phản ánh tỷ lệ cao của bệnh viêm gan C trong giữa thế kỷ XX và được cho là có
liên quan việc tiêm chích ma túy phổ biến từ những năm 1940.


6

Trong năm 2013, một nghiên cứu tổng quan hệ thống kết luận rằng trên thế
giới có 184 triệu người có sự hiện diện của Anti–HCV trong số đó có khoảng
130-150 triệu người có HCV RNA dương tính [52]. Một nghiên cứu năm 2014 ước
tính rằng 115 triệu người có anti-HCV dương tính và 80 triệu người nhiễm mạn tính
[40]. Theo WHO 2017, trên thế giới ước tính có 71 triệu người nhiễm cấp, khoảng
399.000 người chết mỗi năm do HCV [69].
Việt Nam chưa có hệ thống điều tra giám sát về dịch tễ học HCV. Những số
liệu đã công bố từ các tác giả khác nhau phần lớn dựa trên nghiên cứu các đối tượng
khơng mang tính chất đại dịên, số lượng hạn chế dẫn đến kết quả tỉ lệ nhiễm HCV
rất khác biệt từ 0,6% đến 6,1% [16]. Tỉ lệ nhiễm HCV trên 6% trong nhóm người
sử dụng ma túy, mại dâm, lọc máu thường xuyên và truyền máu nhiều lần [33].
Tổng hợp số liệu từ các nghiên cứu HCV tại Việt nam, một nghiên cứu của
Sereno L và cộng sự năm 2012 nhận xét rằng Anti–HCV có tỷ lệ hiện nhiễm trong

dân số chung là từ 0,38% đến 1,7% ở các tỉnh phía Bắc và 1,0% đến 4,3% ở các
tỉnh phía Nam của Việt Nam [57]. Theo GBD 2005, Việt Nam có tỉ lệ nhiễm HCV
trung bình từ 1,5-3,5% [60].
1.2. Xét nghiệm Anti–HCV trong phòng xét nghiệm
1.2.1. Xét nghiệm kháng thể kháng HCV (Anti–HCV)
Xét nghiệm Anti–HCV dùng để tầm sốt tình trạng nhiễm bệnh viêm gan
siêu vi C. Đây là một loại kháng thể do cơ thể tạo ra để phản ứng lại với một vài
thành phần cấu tạo của siêu vi. Khi Anti–HCV dương tính thì khơng có nghĩa là cơ
thể đã tạo được yếu tố bảo vệ chống lại bệnh này mà chỉ chứng tỏ rằng bệnh nhân
đã hoặc đang bị nhiễm siêu vi C. Trong một số trường hợp, lúc đầu Anti–HCV âm
tính nhưng sau 1-2 tháng thử lại thì thấy dương tính. Đó là do Anti–HCV thường
xuất hiện muộn sau khi bị nhiễm siêu vi C (hình 1.3). Các sinh phẩm xét nghiệm
Anti–HCV thế hệ thứ ba là sự kết hợp các kháng nguyên từ vùng lõi, NS3, NS4 và
bổ sung kháng nguyên vùng NS5 cho phép phát hiện được Anti–HCV sau khoảng
10 tuần từ khi phơi nhiễm [46]. Một số trường hợp âm tính giả Anti–HCV là do


7

bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Kháng thể kháng HCV xuất hiện, tồn tại lâu dài
sau khi nhiễm HCV.

Nguồn: Kamili Saleem, et al, 2012[46]
Hình 1.3. Biểu đồ xuất hiện kháng nguyên – kháng thể ở bệnh nhân nhiễm HCV
Giá thành xét nghiệm Anti–HCV rẻ, yêu cầu về kỹ thuật và trang thiết bị đơn
giản hơn các xét nghiệm sinh học phân tử. Chính vì vậy, xét nghiệm Anti–HCV
được sử dụng sàng lọc tình trạng nhiễm HCV trước khi sử dụng các xét nghiệm sinh
học phân tử chẩn đoán xác định và hỗ trợ điều trị. Anti–HCV đã được sử dụng để
điều tra dịch tễ và để so sánh mức độ nhiễm HCV ở nhiều nơi trên trên thế giới
[32], [35], [41].

1.2.2. Khuyến cáo sử dụng xét nghiệm trong chẩn đoán, sàng lọc nhiễm
HCV
1.2.2.1. Chẩn đoán viêm gan C cấp và mạn tính
 Anti–HCV là xét nghiệm chẩn đốn đầu tiên đối với nhiễm HCV.
Trong trường hợp nghi ngờ viêm gan C cấp tính hoặc trên đối tượng bị ức chế
miễn dịch, suy giảm miễn dịch nên sử dụng xét nghiệm HCV RNA như một trong
các xét nghiệm đánh giá ban đầu [8], [24], [37].
 Khi Anti–HCV được phát hiện, xét nghiệm HCV RNA bằng phương


8

pháp sinh học phân tử nhạy (giới hạn phát hiện dưới <15 IU/ml) được sử dụng để
xác định sự hiện diện của RNA HCV [8], [24], [37].
 Những người có Anti–HCV dương tính, HCV RNA âm tính nên
được xét nghiệm HCV RNA sau 3 tháng để xác định thời gian phục hồi thực sự
[37].
1.2.2.2. Sàng lọc viêm gan C mãn tính
 Sàng lọc phát hiện nhiễm HCV dựa trên sự phát hiện Anti–HCV [8],
[24], [37].
 Sàng lọc nhiễm HCV phải được khuyến cáo ở những nhóm dân số
mục tiêu được xác định theo dịch tễ học về nhiễm HCV, tốt hơn là nên đưa việc
sàng lọc vào khuôn khổ kế hoạch quốc gia, sàng lọc trên diện rộng [37].
 Xét nghiệm chẩn đốn nhanh có thể sử dụng thay cho thử nghiệm
miễn dịch gắn men kinh điển để tạo điều kiện cho việc sàng lọc Anti–HCV và cải
thiện sự tiếp cận chăm sóc y tế [37].
 Nếu phát hiện Anti–HCV, nên xác định HCV ARN bằng một
phương pháp sinh học phân tử nhạy để xác định bệnh nhân có đang bị nhiễm virus
hay không [8], [24], [37].
Từ khuyến cáo trên cho thấy xét nghiệm Anti–HCV có vai trị quan trọng

trong sàng lọc HCV. Xét nghiệm Anti–HCV hiện được sử dụng rộng rãi ở nhiều
trung tâm y tế với đa dạng sinh phẩm trên thị trường. Khơng ít đơn vị y tế huyện, xã
khơng có điều kiện, chỉ sử dụng kỹ thuật xét nghiệm nhanh để sàng lọc HCV.
1.3. Tổng quan về chất lượng xét nghiệm
1.3.1. Vai trò của xét nghiệm
Xét nghiệm hiện chiếm tỉ lệ cao và thường quy trong các chỉ định cận lâm
sàng hỗ trợ công tác khám chữa bệnh. Với sự tiến bộ không ngừng của y học hiện
đại, xét nghiệm ngày càng thể hiện rõ tầm quan trọng của mình trong việc hỗ trợ


9

chẩn đoán giúp bác sĩ đưa ra quyết định, phương pháp, phác đồ, thời gian điều trị
thích hợp. Khoảng 70% các quyết định y tế dựa trên kết quả của PXN [54]. Các xét
nghiệm đa dạng cho phép bác sĩ biết được cả về lượng, chất,… từ cái nhìn tổng
quan đến cả cấu trúc sinh học phân tử phức tạp. Một kết quả chính xác, kịp thời có
thể giúp chữa lành bệnh, cứu được tính mạng bệnh nhân, ngăn chặn dịch bệnh và
ngược lại cũng có thể gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng. Vì thế, việc đảm bảo chất
lượng, nâng cao chất lượng, tiêu chuẩn hóa chất lượng để có được kết quả xét
nghiệm phân tích chính xác, kịp thời, hiệu quả và tập trung vào sự an toàn của bệnh
nhân là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu được đặt ra [11], [42], [54].
1.3.2. Sơ đồ hoạt động của PXN
Hoạt động của một phòng xét nghiệm được chia thành 3 giai đoạn: giai đoạn
trước xét nghiệm, giai đoạn trong xét nghiệm và giai đoạn sau xét nghiệm (hình 1.4)
[27]

Nguồn: CDC, 2006 [27]
Hình 1.4. Sơ đồ hoạt động của phịng xét nghiệm
Sơ đồ hoạt động của phòng xét nghiệm cho chúng ta thấy rằng một kết quả
xét nghiệm trải qua ba giai đoạn chính nhưng là kết quả của rất nhiều công đoạn,

10

mắc xích liên quan và có nhiều yếu tố tác động làm ảnh hưởng lên kết quả xét
nghiệm. Các yếu tố ảnh hưởng xuất phát từ nhiều phía: bệnh nhân, thầy thuốc, thủ
tục hành chính, kỹ thuật cận lâm sàng, hóa chất, trang thiết bị, phân tích kết quả...
Thống kê về các sai sót xảy ra trong phịng xét nghiệm cho thấy phần lớn các
sai sót xảy ra ở giai đoạn trước xét nghiệm và sau xét nghiệm. Trên 40% các sai sót
xảy ra ở giai đoạn trước xét nghiệm [26], [59], 55% các sai sót ở giai đoạn sau xét
nghiệm, giai đoạn trong xét nghiệm chỉ chiếm 4% các sai sót [26]. Vì vậy, cần phối
hợp nội kiểm tra và ngoại kiểm tra để kiểm soát chất lượng các giai đoạn trong xét
nghiệm.
1.3.3. Chất lượng (quality)
Trên thế giới, khái niệm về chất lượng sản phẩm đã từ lâu luôn gây ra những
tranh cãi phức tạp. Theo tiêu chuẩn TCVN ISO 8402 /1999, “chất lượng là tồn bộ
các đặc tính của một thực thể tạo cho thực thể đó khả năng thỏa mãn những nhu cầu
đã nêu ra và đã dự định” [3]. Theo định nghĩa của TCVN ISO 15189:2014, “chất
lượng là mức độ của một tập hợp các đặc tính vốn có đáp ứng được các u cầu”
[4]. Theo tổ chức tiêu chuẩn hoá quốc tế, chất lượng là tổng thể các chỉ tiêu, những
đặc trưng sản phẩm thể hiện sự thoả mãn nhu cầu của người tiêu dùng, phù hợp với
công dụng mà người tiêu dùng mong muốn với chi phí thấp nhất và thời gian nhanh
nhất.
Như vậy, có thể hiểu một xét nghiệm có chất lượng là một xét nghiệm đáp
ứng được nhu cầu của người sử dụng một cách chính xác, đáng tin cậy và kịp thời.
Các yếu tố tương tác góp phần quan trọng đối với chất lượng xét nghiệm như
chuyên môn, giá cả, thời gian thực hiện.
1.3.4. Hệ thống quản lý chất lượng - HTQLCL (QMS)
Chất lượng được hình thành từ tác động của hàng loạt các yếu tố liên quan
chặt chẽ với nhau trong quá trình tạo ra sản phẩm hoặc dịch vụ, muốn đạt được chất

lượng mong muốn phải có hệ thống quản lý chất lượng hiệu quả.


11

Hệ thống quản lý chất lượng là một loạt các hoạt động phối hợp để định
hướng và kiểm soát một tổ chức về mặt chất lượng [4]. Việc định hướng và kiểm
sốt về chất lượng bao gồm chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng, hoạch định
chất lượng, kiểm tra chất lượng, đảm bảo chất lượng và cải tiến chất lượng.
Mười hai thành tố tham gia quyết định chất lượng xét nghiệm
Viện tiêu chuẩn phịng thí nghiệm và lâm sàng của Mỹ (CLSI) đề xuất hệ
thống quản lý chất lượng bao gồm 12 thành tố cơ bản bao trùm tất cả các hoạt động
của phịng xét nghiệm (hình 1.5). Mười hai thành tố này tạo thành mạng lưới tương
tác với nhau để tạo nên chất lượng. Mơ hình này cũng phù hợp các tiêu chuẩn quốc
tế như ISO 9001, ISO 15189, ISO 17025 và khuyến cáo của WHO, CDC. Tổ chức
Y tế thế giới đã phối hợp với CLSI, CDC ban hành quyển cẩm nang Quản Lý hệ
thống phòng xét nghiệm để các phòng xét nghiệm của các nước trên thế giới có thể
áp dụng nhằm nâng cao chất lượng xét nghiệm [28].

Nguồn: CLSI, et al, 2016 [11]
Hình 1.5. Mười hai thành tố tham gia quyết định chất lượng xét nghiệm


12

Đánh giá là một trong 12 thành tố tham gia quyết định chất lượng xét
nghiệm. Các đánh giá bao gồm đánh giá chất lượng nội bộ (International quality
control-IQC), đánh giá chất lượng từ bên ngồi (External quality control-EQA) hay
cịn gọi là ngoại kiểm tra và công nhận. Ngoại kiểm tra là một phần quan trọng của
thành tố đánh giá. Ngoại kiểm tra được xem là nguồn đánh giá khách quan từ bên

ngồi mà phịng xét nghiệm có thể sử dụng để theo dõi và cải thiện hiệu suất của
đơn vị mình.
1.4. Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm
1.4.1. Các phương thức ngoại kiểm tra
Có ba phương thức được sử dụng trong ngoại kiểm tra: thử nghiệm thành
thạo (proficiency testing-PT), kiểm tra lại/phân tích lại (rechecking/retesting), đánh
giá tại chỗ (on-site evaluation) (hình 1.6)

Nguồn: CLSI, et al, 2016[11], [31]
Hình 1.6. Các phương thức ngoại kiểm tra
Phương thức thử nghiệm thành thạo được sử dụng phổ biến hơn so với hai
phương thức còn lại trong ngoại kiểm tra [18]. Thử nghiệm thành thạo được sử
dụng đánh giá hầu hết các xét nghiệm thông thường bao gồm các xét nghiệm sinh
hóa, huyết học, vi sinh, miễn dịch học. Những đơn vị triển khai chương trình thử


13

nghiệm thành thạo xét nghiệm y khoa trên thế giới hiện nay thường sử dụng thuật
ngữ ngoại kiểm tra chất lượng (EQA) để thay thế cho thuật ngữ thử nghiệm thành
thạo (PT). Các tổ chức tiêu chuẩn quốc tế công nhận tầm quan trọng của thử nghiệm
thành thạo hay ngoại kiểm tra và có các định nghĩa chính thức như sau:
 ISO / IEC Guide 43-1: 1997 hiện nay là ISO/IEC 17043:2010: thử
nghiệm thành thạo là các phép so sánh liên PXN được tổ chức định kì nhằm đánh
giá hiệu suất của các PXN phân tích và độ thành thạo của các nhân viên thực hiện
phân tích [5].
 CLSI GP27-A2 27:8: Một chương trình mà trong đó nhiều mẫu được
gửi định kỳ cho các thành viên của một nhóm các PXN để phân tích và / hoặc
chứng thực; theo đó kết quả từ mỗi PXN được so sánh với kết quả của các PXN
khác trong nhóm và / hoặc với một giá trị được ấn định, được báo cáo cho các

PXN tham gia và những bên liên quan [11], [30].
Tại Việt Nam, bộ Y Tế đã nhận thấy tầm quan trọng của đảm bảo chất lượng
xét nghiệm. Ngày 17/1/2012, bộ Y Tế đã ban hành quyết định số 161/QĐ-BYT quy
định phân công phụ trách hoạt động chuyên môn kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm
[6]. Các đơn vị triển khai ngoại kiểm chất lượng xét nghiệm được gọi là trung tâm
kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm. Một trong những nhiệm vụ chính của các trung
tâm kiểm chuẩn là xây dựng, cung cấp và vận hành chương trình ngoại kiểm chất
lượng xét nghiệm cho các PXN trên phạm vi cả nước.


14

Cách triển khai các phương thức ngoại kiểm tra (bảng 1.2)
Bảng 1.1. Cách triển khai các phương thức ngoại kiểm tra
Phương thức

Cách triển khai

Lưu ý

ngoại kiểm
tra
Thử

nghiệm

Đơn vị triển khai ngoại kiểm cung cấp

Quy trình sản

thành thạo

cùng một mẫu thử nghiệm đến nhiều PXN xuất, bảo quản, vận

(proficiency

theo điều kiện đã xác định để so sánh, chuyển mẫu ngoại

testing- PT)

đánh giá liên phịng. Các PXN phân tích kiểm được thực hiện
mẫu và gửi kết quả về đơn vị triển khai. nghiêm

ngặt

để

Đơn vị triển khai ngoại kiểm phân tích tránh ảnh hưởng kết
thống kê, đánh giá, so sánh và gửi báo cáo quả phân tích của
cho PXN tham gia [18], [70].
Kiểm tra lại /

PXN [18], [70].

PXN lựa chọn mẫu nghiệm phẩm gửi

Không thể phát

phân tích lại đến PXN tham chiếu hoặc đơn vị kiểm hiện được tất cả các
(rechecking/

chuẩn để phân tích và đánh giá lại kết quả vấn đề tồn tại trong

retesting)

mà phòng xét nghiệm đã thực hiện [18], phòng xét nghiệm
[70].

Đánh giá tại

[18].

Đoàn đánh giá được thành lập bởi cơ

Đoàn đánh giá

chỗ

quan có thẩm quyền hoặc các tổ chức, phải

là

(on-site

trung tâm được cơng nhận của quốc gia. chun gia có trình

evaluation)

Đánh giá PXN dựa theo bản kiểm, tiêu độ

chun

những
mơn,

chí đã được duyệt, đánh giá định kì hoặc quản lí thích hợp
đột xuất [18], [70].

[18], [70].


15

1.4.2. Vai trị của ngoại kiểm
Ngoại kiểm tra là cơng cụ quan trọng, khách quan giúp giám sát chất lượng
xét nghiệm [13], [18], [31], [51], [54] thông qua những mục đích và vai trị cụ thể
sau:
 Chương trình ngoại kiểm cung cấp hoạt động đánh giá, giám sát liên
tục việc thực hiện xét nghiệm của các phòng xét nghiệm tham gia. Chương trình
cịn cung cấp nguồn tài liệu đào tạo liên tục cho nhân viên phòng xét nghiệm nhằm
đáp ứng những qui định của cơ quan quản lý, cơ quan chứng nhận, và nhu cầu của
chính phịng xét nghiệm.
 Thơng qua chương trình ngoại kiểm, phịng xét nghiệm có thể đánh
giá năng lực, thực trạng của mình so với từng thời điểm, so với các PXN có cùng
nhóm phương pháp, thiết bị. Các cơ quan tham gia có thể trao đổi kinh nghiệm,
thông tin, kỹ thuật nhằm cải tiến chất lượng phịng xét nghiệm của mình.
 Chương trình ngoại kiểm sẽ khuyến khích thực hành xét nghiệm tốt,
sử dụng các sinh phẩm tốt, các quy trình xét nghiệm đã được chuẩn hóa.
 Ngoại kiểm tra cũng cung cấp cơ sở để phịng xét nghiệm xác định
những yếu tố tìm ẩn có thể ảnh hưởng đến chất lượng xét nghiệm, từ đó có những

hành động phịng ngừa nhằm cải tiến chất lượng.
 Ngoại kiểm tra thẩm định độ không đảm bảo đo của kết quả xét
nghiệm. Kết quả ngoại kiểm tra là cơ sở để phòng xét nghiệm đánh giá được độ tin
cậy của kết quả xét nghiệm tại một thời điểm cụ thể, chứng minh độ tin cậy của kết
quả xét nghiệm, cung cấp bằng chứng khách quan về năng lực của phòng xét
nghiệm cho người sử dụng dịch vụ và các cơ quan quản lý.
 Chương trình ngoại kiểm giúp cho các nhà quản lý theo dõi chất
lượng một cách có hệ thống tùy theo quy mơ áp dụng (tỉnh, miền, quốc gia, khu
vực, quốc tế). Kết quả ngoại kiểm cho biết thực trạng của hệ thống. Từ đó từng
bước liên thông, công nhận kết quả xét nghiệm trong hệ thống nhằm giảm thiểu


16

phiền hà, thời gian, chi phí, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh.
 Các báo cáo tổng kết giúp các nhà quản lý có cái nhìn tổng quan về
chất lượng của hệ thống phịng xét nghiệm từ đó đưa ra hoạch định chính sách,
chiến lược phát triển phù hợp.
1.4.3. Ngoại kiểm Anti–HCV trên thế giới và tại Việt Nam
Trong những năm gần đây, một loạt các hệ thống thử nghiệm thương mại và
phi thương mại đã được phát triển cho xét nghiệm Anti–HCV bao gồm các xét
nghiệm nhanh, kỹ thuật miễn dịch gắn men, điện hóa phát quang,... Mỗi phương
thức này đã được hiệu chuẩn với các tiêu chuẩn độc quyền và có độ nhạy, độ đặc
hiệu, phạm vi hoạt động riêng của mình. Tuy vậy, rõ ràng các đơn vị thực hiện các
xét nghiệm Anti–HCV phải có kết quả chính xác và đáng tin cậy dù sử dụng bất cứ
phương thức xét nghiệm nào. Một trong những cách tốt nhất để đánh giá hiệu quả
hoạt động của các phòng xét nghiệm là tạo ra mẫu giả định có tính đồng nhất và ổn
định để dùng cho thử nghiệm thành thạo và đánh giá tất cả các phương thức xét
nghiệm.
Ngoại kiểm Anti–HCV đã được giới thiệu sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên

thế giới. Ngoại kiểm tra chất lượng (EQA) là một hoạt động thiết yếu của hệ thống
quản lí chất lượng, cung cấp cho phịng xét nghiệm một phương tiện để đánh giá
hoạt động xét nghiệm của mình so với các phòng xét nghiệm khác sử dụng các
phương pháp và các thiết bị tương tự. Một số đơn vị triển khai ngoại kiểm trên thế
giới được biết đến hiện nay RCPA (Úc), RANDOX (Anh), BLQS (Thái Lan), CLIA
(Mỹ), CMPT (Canada), MLE (Châu Âu). Tiêu chuẩn quốc tế ISO 15189 ra đời
nhằm quản lý phòng xét nghiệm, đảm bảo chất lượng xét nghiệm. Việc tham gia
ngoại kiểm là một tiêu chí bắt buộc để duy trì các tiêu chuẩn ISO cho phịng thí
nghiệm cũng như duy trì chất lượng của phòng xét nghiệm.
Tại Việt Nam, Quyết định số 316/TTg-27/02/2016 phê duyệt đề án tăng
cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét nghiệm y học giai đoạn 2016-2025
có các nội dung chính sau: