Các xét nghiệm thăm dò trong bệnh lý tuyến giáp

CÁC XÉT NGHIỆM THĂM DÒ TRONG BỆNH LÝ TUYẾN GIÁP

TS. BS Nguyễn Thị Thu Thảo
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1. Kể được ít nhất 5 nguyên nhân cường giáp và 5 triệu chứng cường giáp
thường gặp
2. Chẩn đoán được bệnh Graves – (Basedow)
3. Chẩn đoán được suy giáp – Suy giáp dưới lâm sàng
4. Kể được ít nhất 3 nguyên nhân suy giáp thường gặp và 5 triệu chứng suy giáp
5. Biện luận được ca lâm sàng


ĐỊNH NGHĨA
• Cường giáp (nhiễm độc giáp) là tình trạng hoạt động quá mức
của tuyến giáp, làm sản xuất hormone giáp T3, T4 nhiều hơn
bình thường, gây những tổn hại về mơ và chuyển hóa.


Các nguyên nhân của cường
giáp
• Basedow: chiếm 80% cường giáp
• U độc tuyến giáp (Adenom toxic)
• Bướu giáp đa nhân – Cường giáp hố
• Viêm giáp (VG Dequervain, VG Hashimoto, ...)
• Nhiễm các thuốc có Iode
• Thai trứng
• Ung thư
• U quái buồng trứng

• Adenom tuyến yên tăng tiết TSH


Chuyển hóa của Hormone tuyến giáp
VÙNG DƯỚI ĐỒI

TRH

–

Cơ chế feedback

TUYẾN N
–

TSH

T4

Các mơ đích

T3

TIM

T4

T3

T4 è T3

Gan

Thụ thể

TUYẾN GIÁP

GAN
XƯƠNG
HỆ TKTW

Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkow. 704:1997.


HORMON GIÁP
T4

Gắn Protein*

+ 0.03% FT4

85% (chuyển đổi ở ngoại biên)

T3
15%

Gắn Protein*

+ 0.3% FT3

(10-20x less than T4)

 Tuyến giáp tiết T4 = 100 ug/ngày và T3 = 6 ug/ngày (tỷ lệ = 14:1)
 Thời gian bán hủy T4 là 6 - 8 ngày, T3 là 24 giờ

(1) Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, et al. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2006;91(7):2592-9


BỆNH BASEDOW
(Graves Disease)
•Bệnh tự miễn, gặp ở nữ 20 – 50t
•Chiếm 80% các trường hợp CG
•Nếu khơng ĐT, GD tự khỏi = 30%


SINH BỆNH HỌC (GRAVES DISEASE)
Thyroid Recepter Antibody – TRAb: 75 – 95%,
Tác động lên thụ thể của TSH nằm trên màng tế bàoTG, kích
thích TG gia tăng hoạt động.

T3
T4

BASEDOW

Teresa M. Bailey. InTechOpen, (2012), ATA/AACE 2016


CÁC KHÁNG THỂ KHÁNG TUYẾN GIÁP
Ở bệnh Basedow xuất hiện nhiều loại kháng thể:
• TRAb (Thyrotropin Receptor Autoantibodies)

• AntiTg
• AntiTPO
• AntiTg và AntiTPO: chứng tỏ quá trình tự miễn xảy ra tại tuyến giáp, CCBS
chưa rõ
• Nồng độ [TRAb]:
vào máu

 quyết định sự tổng hợp và phóng thích hormone
 quyết định mức độ nặng nhẹ của bệnh
McKee, et al.. Am J Manag Care. 2012;18:e1-14.


CHẨN ĐỐN
Lâm sàng
• HC Cường giáp: mệt, cáu gắt, hồi hộp, đánh trống ngực, run tay, tiêu chảy, sụt
cân…
• BG to lan toả, bướu giáp mạch
• Các biểu hiện ở mắt, lồi mắt là đặc hiệu: 50%
• Phù niêm trước xương chày: hiếm

Cận lâm sàng
• TSH giảm, FT4 tăng, T3 tăng, TRAb tăng (75 – 85%)
• Siêu âm tuyến giáp: hình ảnh tăng sinh mạch máu nhiều
• Độ tập trung Iode: có góc thốt



CHẨN ĐỐN BỆNH GRAVES
TSH

FT3

FT4

TSI

Cường giáp
Dấu hiệu lâm sàng
và Xét nghiệm

khơng do tự

(-)

miễn
Nhiễm độc giáp

(-)/

T3
TSI (+) → Bệnh
Graves

Bệnh Graves

TSI được phát hiện ở 96% bệnh nhân bệnh Graves
Bahn, et al. Thyroid. 2011;21:593-646.
Takasu N, et al. J Endocrinol Invest. 1997 Sep;20(8):452-61.

BA TỰ KHÁNG THỂ TRONG BỆNH GRAVES
(TSAb, TBAb, TNAb)
Kháng thể kích thích tuyến giáp
(Thyroid stimulating antibody - TSAb)
hoặc Immunoglobulin kích thích tuyến giáp
(Thyroid stimulating immunoglobulin - TSI)

Kháng thể ức chế tuyến giáp
(Thyroid blocking antibody - TBAb)
hoặc Immunoglobulin ức chế gắn thụ thể TSH
Thyrotropin binding inhibiting immunoglobulin - TBII)

Kháng thể trung tính (TNAb)
S. A. Morshed, T. F. Davies. Graves’ Disease Mechanisms: The Role of Stimulating, Blocking, and Cleavage Region TSH Receptor Antibodies. Horm Metab
Res 2015; 47: 727–734


KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ TSH/GRAVES

S. A. Morshed, T. F. Davies. Graves’ Disease Mechanisms: The Role of Stimulating, Blocking, and Cleavage Region TSH Receptor Antibodies. Horm Metab
Res 2015; 47: 727–734


KHÁNG THỂ KHÁNG THỤ THỂ TSH/BỆNH GRAVES

Kháng thể kháng thụ thể TSH

TSH

ẢNH HƯỞNG CỦA KT KÍCH THÍCH TUYẾN GIÁP


ẢNH HƯỞNG CỦA KT ỨC CHẾ TUYẾN GIÁP


THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP
Imidazol: Methimazol (Thyrozol), Carbamazol
– Ức chế tổng hợp hormon giáp
– Giảm BC hạt, vàng da tắc mật, it độc tính trên gan so với PTU
– GD trẻ em và người lớn, phụ nữ có thai ở tam cá nguyệt thứ 2, 3
– CG nặng/Cơn bão giáp
– 10mg Carbamazol chuyển hoá thành khoảng 6mg MMI

Thiouracil: PTU
– Ức chế tổng hợp hormon giáp, ức chế sự chuyển T4 thành T3
– Được lựa chọn trong 3 tháng đầu thai kỳ
– Độc tính trên gan
– CG nặng / Cơn bão giáp
Ross A.D
(2016). “American
Thyroidtrên
Association:
for Diagnosis
and Management
of
Liều khác
nhau/cá
thể, dựa
đáp Guidelines

ứng & mức
độ nặng
của bệnh.
Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis”. Thyroid. (DOI: 10.1089/thy.2016.0229.


THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP

Imidazol: Methimazol (Thyrozol), Carbamazol
– Ức chế tổng hợp hormon giáp
– Giảm BC hạt, vàng da tắc mật, it độc tính trên gan so với PTU
– GD trẻ em và người lớn, phụ nữ có thai ở tam cá nguyệt thứ 2, 3
– CG nặng/Cơn bão giáp
– 10mg Carbamazol chuyển hoá thành khoảng 6mg MMI

Thiouracil: PTU
– Ức chế tổng hợp hormon giáp, ức chế sự chuyển T4 thành T3
– Được lựa chọn trong 3 tháng đầu thai kỳ
– Độc tính trên gan
– CG nặng / Cơn bão giáp
Liều khác nhau/cá thể, dựa trên đáp ứng & mức độ nặng của bệnh.
Ross A.D (2016). “American Thyroid Association: Guidelines for Diagnosis and Management of
Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis”. Thyroid. (DOI: 10.1089/thy.2016.0229.


THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Trước dùng KGTH: KC 15
• Thử CTM, đếm bạch cầu, men gan, bilirubin
• Trong điều trị: thử CTM, men gan nếu có sốt, đau họng, vàng da, đau bụng...
(CG gây bất thường CN gan khoảng 30%)

Sau dùng KGTH:
• Thử CTM, đếm bạch cầu, men gan, bilirubin
• Theo dõi FT4, T3 sau 1 tháng để chỉnh liều, sau đó mỗi 2 tháng, khi bình giáp
thử lại mỗi 3 tháng
• Liều KGTH được giảm dần để duy trì bình giáp
• Sau ngưng KGTH kiểm tra CN giáp mỗi năm
• Trước khi ngưng KGTH nên thử TRAb, CN giáp, siêu âm TG
Ross A.D (2016). “American Thyroid Association: Guidelines for Diagnosis and
Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis”. Thyroid


TÁC DỤNG PHỤ KGTH

Nếu nghi ngờ giảm BC hạt do thuốc  ngưng thuốc ngay



CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN TÁI PHÁT (qua các NC – KC
23)
• Nhiễm độc giáp nặng, nhiều biến chứng của cường giáp
• Bướu giáp quá to (>80g)
• Hút thuốc lá (đặc biệt là nam giới)
• Liều MMI ban đầu cao 60 – 80 mg/ngày
• TRAb tăng cao kéo dài/điều trị: tái phát 80 – 100%
• Siêu âm TG: cịn tăng sinh mạch máu
• Tiêu chuẩn ngưng KGTH: ĐT đủ thời gian, TSH, T3, FT4, TRAb về bình
thường

MONITOR OF HYPERTHYROID PATIENTS TAKING ATDs
Initial MMI dose
Depending on baseline FT4, symptoms, gland size and TT3
Ater 2 to 6 weeks

Serum FT4 and TT3
If euthyroid, reduce MMI dose by 30 to 50%
Ater 4 to 6 weeks

Serum FT4 and TT3
Continue MMI dose reduce until minimal dose of medication
Ater 8 to 12 weeks

Clinical evaluation and Serum FT4 and TT3
Assess if good candidate for long-term MMI (> 18 months)
Modified from Ross D.S et al. Thyroid 2016, 26(10): 1343-1421


CA LÂM SÀNG 1
• BN T.T.T.T 22 tuổi, mệt, hồi hộp đánh trống
ngực, run tay, hay cáu gắt, sụt cân 2
kg/1tháng
• Khám BVUB Δ Viêm giáp, khơng điều trị
• 3 tháng sau mệt nhiều, sụt 8kg, yếu 2 chân,
lồi mắt nhẹ, khám CK Nội tiết được Δ
Basedow
• θ Thyrozol 20mg/ng x 1 tháng, UC beta,
Multivitamin
 Sau 1 tháng, BN khỏe nhiều:
• TSH = 0,0001IU/ml, FT4 = 0,81ng/dl, FT3 =

3,77pg/ml, TRAb = > 40U/L
• Vấn đề: Cần XN ban đầu Δ chính xác bệnh
Graves

TSH
(0,27 – 4,78IU/ml)
FT4
(0,71 – 1,85ng/dl)
AntiTPO
(0 – 5,61IU/ml)
TRAb
(< 1,75U/L)
SA tuyến giáp
Đường huyết đói

0,0001
3,28
30,32
Khơng làm
TG to, khơng nhân,
Echo kém, tăng
sinh MM nhiều
Viêm giáp
5,56 mmol/l