NHIỄM KHUẨN hậu sản (sản PHỤ KHOA SLIDE)

NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN


ĐẠI CƯƠNG
Xuất phát từ bộ phận sinh dục và trong thời kỳ hậu sản (6

tuần đầu sau đẻ)
Một trong 5 tai biến sản khoa gây nên các biến chứng và
có thể gây tử vong
Có thể phịng tránh được vì ngun nhân đã biết.
Thực hiện tốt các biện pháp dự phòng sẽ làm giảm nguy
cơ nhiễm khuẩn sau đẻ


CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân

Nguyên nhân của NKHS là do vô khuẩn không tốt
Rất nhiều loại vi khuẩn gây ra nhiễm khuẩn hậu sản:

Streptococcus, Staphylococcus, Ecoli, Enterococcus và các
vi khuẩn kỵ khí như Clostridium, Bacteroides.
Vi khuẩn từ cơ thể của sản phụ, người xung quanh, dụng cụ
đỡ đẻ, thủ thuật lấy thai (forceps, ventous), qua các sang
chấn ở đường sinh dục vào vùng rau bám tử cung.

Đường xâm nhập của vi khuẩn
Từ âm đạo, qua CTC vào TC qua ống dẫn trứng vào phúc

mạc tiểu khung.
Có thể vi khuẩn theo đường bạch huyết, tĩnh mạch làm cho

NKHS từ hình thái nhẹ trở nên nặng hơn



CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố thuận lợi
Do mẹ mắc các bệnh lý toàn thân hay bệnh lý khi mang thai: dinh
dưỡng kém, thiếu máu, nhiễm độc thai nghén, đái tháo đường, nhiễm
HIV- AIDS
Đời sống kinh tế xã hội kém
Do viêm nhiễm tại chỗ từ trước khi mang thai: viêm âm đạo, viêm
CTC, viêm tuyến Bartholine…
Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong quá trình chuyển dạ:
ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, chấn thương đường sinh dục,
kiểm sốt tử cung, bóc rau nhân tạo, thủ thuật lấy thai, phẫu thuật lấy
thai;
Do bế sản dịch.
Các biện pháp dự phòng NKHS nhằm vào giải quyết tốt các yếu tố trên.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử

cung
Viêm niêm mạc tử cung
Viêm tử cung toàn bộ
Viêm quanh tử cung
Viêm phúc mạc tiểu khung
Viêm phúc mạc toàn thể
Nhiễm khuẩn huyết

Viêm tắc tĩnh mạch chi
Các bệnh lý về vú của bà mẹ sau đẻ


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Nhiễm khuẩn âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung
Nguyên nhân: Do vết khâu tầng sinh môn, âm đạo không
đúng kỹ thuật, không được vô khuẩn tốt hay rách tầng sinh
môn, rách âm đạo không khâu, quên gạc trong âm đạo.
Triệu chứng: Tồn thân có nhiệt độ khơng cao lắm, tại chỗ
có vết rách, khâu viêm tấy, đỏ, mưng mủ, đau. Tử cung co
hồi bình thường, sản dịch khơng hơi. Hình thái này tiên
lượng tốt.
Điều trị: Săn sóc tại chỗ là chính. Rửa bằng thuốc sát
khuẩn hoặc phải cắt chỉ khi có mưng mủ, đóng khăn vệ
sinh, gạc vơ khuẩn.


Sốt sau đẻ
Sốt > 38o C, 2 ngày, trong 10 ngày đầu sau đẻ
Khơng tính 24h đầu tiên


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm niêm mạc tử cung
Hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung, thường gặp
Khơng điều trị kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng nặng hơn
Chẩn đoán loại trừ là quan trọng
Nguyên nhân:
– Nhiễm khuẩn từ trước.

– Nhiễm khuẩn ối, ối vỡ non, ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài.
– Sót rau, sót màng.
– Bế sản dịch.
– Làm các thủ thuật, phẫu thuật không vô khuẩn.
– Quên gạc, mèche trong tử cung khi mổ.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm niêm mạc tử cung
Sau đẻ vài ba ngày, sốt, nhiệt độ 38-3805, mạch nhanh. Tồn thân mệt
mỏi, khó chịu, nhức đầu.
Sản dịch ra nhiều, hơi, lẫn máu hoặc có mủ.
Cổ tử cung hé mở, tử cung co hồi chậm, ấn tử cung đau. Thăm túi cùng
âm đạo không đau.
Cấy sản dịch xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
Bế sản dịch là hình thái trung bình của viêm niêm mạc tử cung, khám
thấy tử cung gập trước, sản dịch ra ít hoặc không, đau vùng hạ vị, ấn vào
tử cung bệnh nhân đau.
Viêm niêm mạc tử cung chảy máu. Thường các triệu chứng xuất hiện
chậm hơn sau đẻ. Sản dịch có máu đỏ, máu cục. Trường hợp này hay
lầm với chẩn đoán là sót rau, đưa đến xử trí nạo rau làm cho tiên lượng
nặng hơn.



CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm niêm mạc tử cung
Điều trị:
Kháng sinh: Toàn thân, phối hợp, theo kháng sinh đồ
thường sau 48 giờ tiến triển khả quan.

Góp phần co hồi tử cung bằng Oxytocin hoặc
methylergometrin
Điều trị triệu chứng: hạ sốt, truyền dịch
Nếu có sót rau phải đợi nhiệt độ giảm hoặc hết sốt mới
can thiệp nạo, vì can thiệp sớm sẽ phá vỡ hàng rào bảo vệ
quanh vùng rau, gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn
huyết.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm tử cung tồn bộ
Quá trình nhiễm khuẩn lan rộng đến lớp cơ tử cung, có khi
có những ổ áp xe nhỏ.
Các triệu chứng tồn thân, cơ năng, thực thể nặng hơn các
hình thái viêm niêm mạc tử cung: sản dịch thối, ra huyết vào
ngày thứ 8, thứ 10. Nắn tử cung rất đau, có cảm giác như có
hơi.
Tiến triển có thể đưa đến viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn
huyết.
Hầu hết các trường hợp đều phải phẫu thuật cắt tử cung phối
hợp kháng sinh liều cao. Trước đó nên cấy máu để phát hiện
sớm nhiễm khuẩn huyết.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Nhiễm khuẩn quanh tử cung
Nhiễm khuẩn tử cung có thể lan sang dây chằng rộng, vòi
trứng, buồng trứng.
Viêm phần phụ xảy ra 8-10 ngày sau đẻ, chậm hơn so với
viêm niêm mạc tử cung.

Bệnh nhân sốt, nắn thấy một khối mềm, đau, bờ không rõ, di
động hạn chế.
Sản dịch ra nhiều, hôi, tử cung co hồi chậm, vẫn to.
Tiến triển của viêm phần phụ tốt nếu điều trị kịp thời. Tiến
triển xấu thành ổ áp xe hay viêm phúc mạc tiểu khung. Nếu
khối mủ vỡ vào ổ bụng sẽ gây ra viêm phúc mạc tồn bộ.
Nếu khối mủ ở thấp có thể vỡ gây rò trực tràng, âm đạo.
Phải cấy sản dịch và làm kháng sinh đồ.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Nhiễm khuẩn quanh tử cung
Điều trị VPP bằng cách để sản phụ nằm nghỉ, chườm đá
và kháng sinh.
Viêm phúc mạc tiểu khung cũng được điều trị nội khoa.
Nếu khối mủ khư trú thì mở thơng túi mủ ra ngồi qua túi
cùng âm đạo.
Chỉ mổ theo đường bụng khi bị viêm phúc mạc toàn bộ.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm phúc mạc tiểu khung
Nhiễm khuẩn từ niêm mạc tử cung, lan qua lớp cơ tử cung, vòi trứng,
buồng trứng, đến phúc mạc tiểu khung. Vi khuẩn có thể theo đường bạch
mạch.
Triệu chứng: rầm rộ hơn ở viêm tử cung. Trung bình sau đẻ 7 ngày, có
khi muộn hơn sau đẻ 15 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung.
Toàn thân: Nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột đến 39-400, rét run, mạch
nhanh không phân ly. Tình trạng tồn thân mệt mỏi, lưỡi trắng.
Về triệu chứng cơ năng: đau vùng hạ vị, đau dữ dội. Đái rắt, táo bón.

Nếu hình thành mủ và mủ đọng ở túi cùng thì sẽ có triệu chứng giả lỵ
(đại tiện nhiều lần, phân ra ít, đau).
Triệu chứng thực thể: có phản ứng thành bụng vùng bụng dưới, bụng
chướng nhẹ. Các vùng khác khơng có phản ứng, phần trên bụng mềm.
Thăm âm đạo, tử cung còn to, kém di động, đau, cổ tử cung hé mở. Túi
cùng sau, túi cùng bên rắn, đau, nề. Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy
vùng hố chậu khơng có khối rắn, khơng di động, đau.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm phúc mạc tiểu khung
Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung
tính tăng...
+ Cấy sản dịch có thể xác định nguyên nhân gây bệnh.
Điều trị nội khoa là chính: nằm nghỉ, chườm đá, sinh

tố C, kháng sinh liều cao, duy trì thêm nhiều ngày sau
khi nhiệt độ giảm.
Tiến triển của viêm phúc mạc tiểu khung: trong điều
kiện điều trị không kịp thời và liều không đủ, viêm
phúc mạc tiểu khung sẽ tiến triển thành:


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm phúc mạc tiểu khung
Áp xe Douglas: triệu chứng nhiễm khuẩn vẫn tăng, đau chói ở

tiểu khung. Thăm âm đạo, tử cung bị đẩy ra trước, cổ tử cung
bị chẹt dưới xương vệ. Cùng đồ sau có khối, đau, bờ của khối

vượt quá cạnh tử cung. Thăm trực tràng thấy rõ khối áp
xe.Cách điều trị là chích túi cùng sau, tháo dẫn lưu mủ phịng
rị trực tràng âm đạo, phịng viêm phúc mạc tồn bộ.
Viêm vịi trứng có mủ: ít gặp. Thăm khám có khối nề, đau, ở
bên cạnh và biệt lập với tử cung. Điều trị kháng sinh và phẫu
thuật cắt bỏ khối vòi trứng ứ mủ.
Viêm tấy dây chằng rộng: khối này có thể khu trú ở cao (hạ
vị) hoặc thấp hơn, khi thăm khám âm đạo sẽ thấy khối lan tỏa
cả hai bên, đẩy tử cung ra trước. Điều trị kháng sinh liều cao.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm phúc mạc tồn thể
Viêm phúc mạc tồn bộ có thể xảy ra sau viêm niêm mạc tử cung, viêm tử
cung.
Đường lan truyền, ngoài trực tiếp cịn có thể do đường bạch huyết.
Cũng có khi viêm phúc mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu
khung hay từ túi mủ của áp xe Douglas, của viêm vòi trứng ứ mủ.
Triệu chứng và chẩn đốn: Sau đẻ từ 7-10 ngày thì xuất hiện những dấu
hiệu của viêm phúc mạc. Trước đó, đã có những dấu hiệu của hình thái
nhiễm khuẩn bộ phận sinh dục ở giai đoạn đã có mủ. Mủ vỡ vào ổ bụng
nên có dấu hiệu viêm phúc mạc một cách đột ngột.
Triệu chứng tồn thân: mắt trũng, mơi khơ, sốt cao, mạch nhanh, dấu hiệu
nhiễm độc nhiễm trùng. Về triệu chứng cơ năng: nơn, đau khắp vùng bụng,
có hội chứng tắc ruột (hoặc bán tắc), có khi đại tiện lỏng, phân khắm. Triệu
chứng thực thể: bụng chướng thường gặp, phản ứng hoặc co cứng thành
bụng, triệu chứng này ít gặp. Thăm túi cùng âm đạo đau.
Chụp XQ vùng bụng không chuẩn bị thấy hơi và mức nước.

CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm phúc mạc tồn thể
Tiên lượng: Chẩn đoán sớm và mổ kịp thời, tiên lượng sẽ tốt.
Mổ chậm, tiên lượng xấu sẽ có tử vong, nếu có khỏi thì di chứng
xa hay gây dính và tắc ruột.
Điều trị mổ cấp cứu: Cắt tử cung bán phần và phần phụ nếu có
tổn thương.
Rửa bụng bằng betadine, lau sạch ổ bụng.
Đặt ống dẫn lưu từ chỗ thấp nhất của ổ bụng (túi cùng sau, rãnh
đại tràng, thành bụng) ra thành bụng bên.
Kháng sinh liều cao, phối hợp, dinh dưỡng tốt
Để tránh viêm phúc mạc toàn bộ sau đẻ là phải chú ý vô khuẩn,
khử khuẩn khi khám âm đạo, khi làm các thủ thuật ở tử cung,
khơng để sót rau, điều trị tích cực các hình thái nhiễm khuẩn hậu
sản.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Nhiễm khuẩn huyết
 Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là hình thái nặng nhất của nhiễm khuẩn hậu
sản.
Tiên lượng rất xấu, tử vong còn rất cao (50-70%).
Là nhiễm khuẩn thứ phát sau NKHS bắt nguồn từ đường sinh dục, chủ yếu
từ vùng rau bám ở tử cung.
Nguyên nhân
Vi khuẩn thường gặp là liên cầu tan huyết nhóm A, faecalis nhất là tụ cầu
vàng gây bệnh, Ecoli, Aerobacter fêclis, loại kỵ khí như clostridium
pefringens.
Từ viêm niêm mạc tử cung, quá trình nhiễm khuẩn lan rộng ra xung quanh,
hoặc vào sâu lớp cơ tử cung, theo đường máu, từ trạng thái vi khuẩn vãng

lai trong máu (bacteriemia) trở thành NKH (septicemia).
Cũng có khi chưa diệt được ổ nhiễm khuẩn khư trú tại bộ phận sinh dục đã
vội can thiệp (như nạo sót rau trong khi bệnh nhân đang sốt) phá vỡ hàng
rào bảo vệ, tạo điều kiện vi khuẩn lan tràn vào mạch máu.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Nhiễm khuẩn huyết
Triệu chứng toàn thân: sốt cao liên tục hoặc nhiệt độ dao động, có khi sốt
kèm cơn rét run hay nhiệt độ khơng cao nhưng kéo dài nhiều ngày
Tồn thân mệt mỏi, suy sụp, lờ đờ, tình trạng nặng có dấu hiệu chống,
huyết áp hạ, hơn mê, bán hơn mê, kèm thiểu niệu, nước tiểu sẫm màu,
khó thở,
Triệu chứng sản khoa: cổ tử cung hé mở, sản dịch rất hơi, có máu và mủ.
Tử cung to, thu hồi chậm, ấn đau.
Triệu chứng thực thể khác: gan, lách to, bụng chướng, nghe phổi có ran
ẩm. Có thể gặp nhiễm khuẩn ở khớp xương, da, niêm mạc, màng não
hoặc viêm nội tâm mạc.
Các dấu hiệu trên chứng tỏ có những ổ di căn vi khuẩn tại các tạng trên.
Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả cấy máu (lúc nhiệt độ cao), cấy sản
dịch (từ buồng tử cung), cấy nước tiểu (thông bàng quang).
Các xét nghiệm khác: hồng cầu giảm, bạch cầu đa nhân trung tính tăng
mạnh, hematocrit giảm.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Nhiễm khuẩn huyết
Biến chứng
NKH đưa đến nhiều biến chứng như áp xe phổi, viêm nội tâm mạc, áp xe não,
viêm màng não mủ

Hình thức nặng nhất choáng nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn Gram âm và
một vài loại khác như Clostridium ... tử vong rất nhanh.
Tiên lượng và điều trị
Tiên lượng tốt hay xấu tuỳ thuộc vào số lượng ổ di bệnh thứ phát.
Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ nên dùng
loại kháng sinh có phổ tác dụng rộng
Flagyl tác dụng tốt với các loại kỵ khí. Điều trị bằng đường tĩnh mạch sau đó
thay thế bằng đường uống.
Nói chung nên phối hợp cefalosporin với aminosid. Phải duy trì nồng độ kháng
sinh được liên tục trong máu bệnh nhân và kéo dài thêm 7 ngày khi nhiệt độ trở
lại bình thường.
Ngồi kháng sinh phải truyền dịch, truyền máu, trợ tim...
Điều trị ngoại khoa: tiến hành cắt tử cung bán phần để loại bỏ hoàn toàn ổ


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Viêm tắc tĩnh mạch chi
 Ít gặp ở Việt Nam, hay gặp ở các nước Tây Âu trong
những trường hợp sau mổ hoặc sau đẻ.
Nguyên nhân
– Chuyển dạ kéo dài, đẻ khó, mất máu nhiều.
– Sau đẻ nằm nhiều, không vận động.
– Cơ địa: máu tăng đông (do tăng tiểu cầu, fibrinogen).
– Bệnh mạch máu có sẵn, béo phì, đái đường.


CÁC HÌNH THÁI NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN
Triệu chứng
Thường xuất hiện muộn sau đẻ 12 – 15 ngày,
Sốt nhẹ 38 – 38,5oC

Hay gặp viêm tắc tĩnh mạch ở chân với các triệu chứng
 ấn đau ở bắp chân, bàn chân, đau tăng lên khi vận động,
bóp vào bắp chân sản phụ rất đau, có cảm giác kiến bị, tê,
cắn ở chân,
 khám chân bên đau to hơn, mới đầu da có màu đỏ tím, hệ
tĩnh mạch dưới da màu tím sẫm nổi rõ, sau da chuyển màu
trắng nóng, phù to dần, đau dọc theo thân tĩnh mạch đùi,
chân mất vận động
Dễ gây viêm tắc động mạch phổi dẫn đến tử vong đột ngột.