Đặc điểm vi sinh và bạch cẩu trung tính trong nước bọt sau khi sử dụng amoxicillin theo 2 phác đồ phòng ngừa trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Việt Thanh Nhã

ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ BẠCH CẨU TRUNG TÍNH
TRONG NƯỚC BỌT SAU KHI SỬ DỤNG AMOXICILLIN
THEO 2 PHÁC ĐỒ PHÒNG NGỪA TRONG PHẪU THUẬT
NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH, NGẦM

Chuyên ngành: RĂNG - HÀM - MẶT
Mã số: 8720501

Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Răng Hàm Mặt

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TẠ TỐ TRÂN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2018

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong Nha khoa, Amoxicillin sử dụng theo liệu pháp kháng sinh nhiều liều
thường được chỉ định sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm để ngăn
ngừa nhiễm trùng xảy ra. Tuy nhiên, việc sử dụng Amoxicillin theo liệu pháp này có
thể gây nhiều bất lợi, một trong số đó là tình trạng kháng thuốc. Vì thế, liệu pháp sử
dụng Amoxicillin 1 liều trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm được
đề ra như một liệu pháp kháng sinh có hiệu quả để thay thế cho liệu pháp trên.
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả kiểm soát nhiễm
trùng của Amoxicillin theo liệu pháp 1 liều trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới lệch, ngầm. Tuy nhiên, những nghiên cứu này thường cho các kết quả trái
chiều nhau. Trong khi một số nghiên cứu cho rằng Amoxicillin phịng ngừa là có
hiệu quả [48], [51] thì những nghiên cứu khác lại cho rằng khơng [12], [65]. Bên
cạnh đó, phần lớn những nghiên cứu này đều chỉ dừng lại ở việc đánh giá các triệu
chứng lâm sàng và thang đo cho những nghiên cứu này đều được xác định theo ý
kiến chủ quan.
Về mặt cận lâm sàng, vi khuẩn và bạch cầu trung tính, cụ thể ở đây là sự thay
đổi số lượng của 2 yếu tố này có liên quan đến tình trạng nhiễm trùng. Nước bọt là 1
bệnh phẩm thường dùng trong nhiều nghiên cứu và có chứa đồng thời cả 2 yếu tố
trên. Như vậy, việc sử dụng Amoxicillin 1 liều trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới lệch, ngầm có làm thay đổi gì về số lượng vi khuẩn và bạch cầu trung tính
trong nước bọt so với liệu pháp Amoxicillin nhiều liều thường quy không? Để trả lời
câu hỏi trên, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu chính:
1. So sánh số lượng vi khuẩn và bạch cầu trung tính trong nước bọt trước và sau
phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm trong nhóm bệnh nhân sử dụng
Amoxicillin 1 liều và trong nhóm bệnh nhân sử dụng Amoxicillin nhiều liều.
2. So sánh số lượng vi khuẩn và bạch cầu trung tính nước bọt trước và sau phẫu
thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm giữa nhóm bệnh nhân sử dụng
Amoxicillin 1 liều và nhiều liều.
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


2

.

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 NHIỄM TRÙNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHƠN HÀM
DƯỚI LỆCH, NGẦM:
1.1.1 Răng khơn hàm dưới lệch, ngầm:
Các răng khôn hàm dưới mọc trễ (từ 18 đến 25 tuổi), khi xương hàm ít cịn tăng
trưởng về kích thước, đồng thời lúc này xương đã trưởng thành có độ cứng cao,
niêm mạc và mơ mềm phủ bên trên dày chắc. Vì vậy, chúng thường mọc lệch và
ngầm.
Răng khôn hàm dưới lệch và ngầm thường được phân loại nhằm mục đích chẩn
đốn được mức độ khó của việc lấy răng ra. Trong đó, phân loại Pell và Gregory,
1933 [53] được các nhà lâm sàng sử dụng rộng rãi. Phân loại này dựa vào tương
quan của răng khôn so với các cấu trúc giải phẫu của xương hàm dưới chủ yếu là
tương quan với cành đứng và tương quan với răng cối lớn thứ 2.
- Phân loại theo tương quan với cành đứng xương hàm dưới:

Loại I: a > b

Loại II: a < b

Loại III: a  0

Hình 1.1: Hình ảnh phân loại tương quan của răng khơn với bờ trước cành đứng

xương hàm dưới (Pell và Gregory, 1983)
(Nguồn: />Pell-and-Gregory-classification)

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

3

Gọi a là khoảng cách từ mặt xa răng cối lớn thứ hai đến bờ trước cành đứng xương
hàm dưới; b là chiều dài gần xa của thân răng khôn
+ Loại I: a > b: phía xa răng cối lớn thứ hai có đủ khoảng cho phép răng khơn có
thể mọc lên hồn tồn nếu hướng mọc thích hợp.
+ Loại II: a < b: khoảng cách giữa răng cối lớn thứ hai và cành đứng quá nhỏ
không cho phép răng khơn mọc hồn tồn.
+ Loại III: a  0: phần lớn hay tồn bộ thân răng khơn nằm hồn tồn trong cành
đứng. (Hình 1.1)
- Phân loại theo độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ 2:

Hình 1.2: Hình ảnh phân loại tương quan răng khôn theo độ sâu so với mặt nhai răng
cối lớn thứ hai (Pell và Gregory, 1983)
(Nguồn: />Pell-and-Gregory-classification)
Có 3 vị trí để đánh giá độ sâu của răng khôn:
+ Loại A: điểm cao nhất của răng khôn nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng
cối lớn thứ hai.
+ Loại B: điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ răng
cối lớn thứ hai.

+ Loại C: điểm cao nhất của răng khơn nằm thấp hơn cổ răng cối lớn thứ hai.
(Hình 1.2).
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

4

Do có vị trí bất thường trên cung hàm, răng khôn mọc ngầm hay mọc lệch
thường không tham gia vào hoạt động chức năng của hệ thống nhai, thậm chí trong
nhiều trường hợp có thể gây ra biến chứng như sâu răng, viêm quanh răng, u, nang,
tiêu chân răng hay gãy xương hàm.
1.1.2 Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm:
Những biến chứng của răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm phần nhiều ảnh
hưởng đến sức khỏe cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mặt khác, răng
khôn hàm dưới là răng có tỷ lệ lệch, ngầm cao nhất trên cung hàm nên răng thường
có chỉ định nhổ. Tuy nhiên, trong phần lớn trường hợp, khi răng mọc lệch hay ngầm
trong xương hàm, nhổ răng theo phương pháp thơng thường bằng nạy và kềm khó
có hiệu quả, đồng thời có thể gây ra tai biến như gãy chân răng, chấn thương răng
bên cạnh, thủng xoang hàm hay vỡ xương ổ răng. Trong trường hợp này, áp dụng
phương pháp phẫu thuật để lấy răng lệch, ngầm sẽ mang lại hiệu quả cao và tránh
được các tai biến trên. Các bước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm bao
gồm:
- Bước 1: Vơ cảm.
- Bước 2: Bộc lộ thích hợp vùng răng khôn
- Bước 3: Đánh giá sự cần thiết mở xương và lấy đi lượng xương đủ để bộc lộ răng,
chia cắt và lấy răng ra sau này.

- Bước 4: Chia cắt răng để cho phép nhổ răng ra mà không mở xương quá nhiều.
- Bước 5: Dùng nạy thích hợp để lấy răng đã được chia cắt ra.
- Bước 6: Bơm rửa thật sạch vết thương, lấy sạch mảnh vụn và khâu đóng. [6]
1.1.3 Biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch,
ngầm:
Mặc dù việc phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm là cần thiết để ngăn
ngừa và điều trị triệt để các biến chứng do răng lệch hay ngầm, phẫu thuật này vẫn
là một can thiệp có tính xâm lấn vào mơ xương và mơ mềm xung quanh. Bên cạnh
đó, phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch, ngầm có thể gây nhiều biến chứng hậu
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

5

phẫu quan trọng như nhiễm trùng sau mổ, viêm ổ răng khơ, sưng, đau, khít hàm,…
Trong đó, biến chứng quan trọng nhất và thường thấy nhất trên lâm sàng là nhiễm
trùng hậu phẫu.
1.1.3.1 Nguyên nhân gây ra nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới:
a) Nguyên nhân tại chỗ:
- Các yếu tố trong quá trình lành thương ảnh hưởng làm tăng sinh VK, gây nhiễm
trùng:
+ Dị vật tại vết thương: Dị vật tại vết thương thường gặp nhất là chỉ khâu.
Thành phần của chỉ khâu phù hợp với môi trường miệng, tuy nhiên, chỉ khâu lại là
nơi cư trú của vi khuẩn (VK) và mảng bám trong miệng, do đó làm gia tăng nhiễm
trùng.

+ Hiện tượng hoại tử: Mơ hoại tử tại vết thương cũng là nơi cư trú cho VK,
đồng thời là nguồn thức ăn giúp VK sinh sôi và phát triển.
+ Thiếu máu: Giảm lượng máu nuôi làm gia tăng lượng mô hoại tử tại vết
thương, giảm vận chuyển kháng thể, các tế bào bạch cầu và kháng sinh, tạo điều
kiện thuận lợi cho nhiễm trùng. Mặt khác, thiếu máu nuôi làm giảm lượng ôxy vận
chuyển đến vết thương gây thay đổi môi trường tại vết thương từ môi trường giàu
ôxy sang thiếu ôxy, làm tăng sinh của các vi khuẩn kỵ khí gây bệnh.
- Biến chứng của quá trình phẫu thuật:
+ Quá trình gây tê: thường do kim nhiễm khuẩn nhất là khi đã chích vào vùng
nhiễm trùng hay do áp lực bơm thuốc kế cận vùng nhiễm trùng có thể làm khuếch
tán VK sang mơ lành kế cận gây lan rộng nhiễm trùng.
+ Quá trình phẫu thuật nhổ răng: thường gặp sau các phẫu thuật tạo vạt và cắt
xương. Việc tạo vạt không đúng quy cách dẫn đến thiếu máu nuôi trong phẫu thuật
và gây hoại tử mô.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

6

b) Nguyên nhân toàn thân:
Các bệnh toàn thân như tim mạch, tiểu đường, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân
sau xạ trị và hố trị… đều có nguy cơ nhiễm trùng cao sau phẫu thuật và gây ra
nhiều biến chứng trầm trọng, ảnh hưởng đến sức khoẻ và tính mạng người bệnh.
1.1.3.2 Những biến chứng thường gặp của nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dưới:

a) Chậm lành thương:
Sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới, VK tại vết thương sẽ tăng sinh và gây
nhiễm trùng, trong đó protein của VK sẽ gây phá huỷ mô vừa tân tạo. Mặt khác, các
mô hoại tử tại vết thương là nơi trú ngụ của VK từ đó ngăn cản q trình tái tạo mơ.
Q trình viêm kéo dài do các bạch cầu phải thực bào các mô hoại tử này, dẫn đến
quá trình lành thương chậm đi. Bên cạnh đó, các VK, đặc biệt là vi khuẩn hiếu khí,
tăng sinh sẽ cạnh tranh ôxy, dẫn đến giảm cung cấp ôxy cho việc nuôi dưỡng vết
thương. Đồng thời, sự hiện diện của quá nhiều VK cũng như những sản phẩm của
phản ứng viêm do nhiễm trùng tại vùng tổn thương có thể làm ngăn cản máu đến
ni vết thương. Chính vì vậy, nhiễm trùng góp phần làm chậm q trình lành
thương, dẫn đến q trình lành thương kéo dài hoặc đơi khi khơng chấm dứt, khơng
tái tạo lại được tính liên tục của mơ sau phẫu thuật. Từ đó làm cho mơ khơng thể
phục hồi được hình thái và chức năng ban đầu.
b) Chảy máu:
Phẫu thuật nhổ răng thường là một can thiệp gây chảy máu vì xoang miệng là
nơi có rất nhiều mạch máu hay vì nhổ răng để lại một vết thương hở ở mô xương và
mô mềm làm cho máu rỉ liên tục từ vết thương. Nguyên nhân chảy máu sau phẫu
thuật nhổ răng có thể do nhiều nguyên nhân như bệnh nhân khơng cắn chặt gịn, mũi
khâu của phẫu thuật viên khơng khít sát hay men trong nước bọt có thể phân giải cục
máu đơng trước khi tạo thành mơ hạt… trong đó, nhiễm trùng cũng góp phần đáng
kể vào việc chảy máu sau phẫu thuật. Sự hiện diện của VK tại ổ viêm làm chậm quá
trình lành thương đồng thời gây tiêu huỷ sớm cục máu đông dẫn đến vết thương lâu
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

7

được cầm máu và chảy máu liên tục. Trường hợp này phải điều trị nhiễm trùng trước
thì vết thương mới mau được cầm máu.
c) Phù:
Phù là tình trạng sưng nề các mô ở vùng mặt do nhiều nguyên nhân gây ra, trong
đó có nhiễm trùng. Thơng thường, phù đạt đỉnh cao nhất vào ngày thứ 2 và thứ 3 sau
phẫu thuật, giảm dần vào ngày thứ 4 và hoàn toàn hồi phục vào ngày thứ 7. Phù
thường đi kèm với các rối loạn khác như đau, rối loạn chức năng, làm trở ngại sinh
hoạt cho bệnh nhân. Trong nhiễm trùng, sự tăng sinh số lượng VK, các dịch tiết của
VK cũng như sự phóng thích các tế bào và sự tích tụ các hố chất trung gian được
sản xuất trong quá trình viêm là nguyên nhân gây phù do nhiễm trùng. Phù do nhiễm
trùng khơng thể tự hết và có thể tiến triển nặng dần nếu không điều trị, thường đi
kèm các triệu chứng khác như sưng, nóng, đỏ, đau, rối loạn cử động hàm, đặc biệt là
phù trong nhiễm trùng răng cối lớn hàm dưới có thể tiến triển nặng thành viêm mô
tế bào lan toả sàn miệng gây tử vong trong vịng 24 giờ do tắc nghẽn hơ hấp, nhiễm
độc và nhiễm trùng máu.
d) Đau:
Quá trình đau sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới có thể được tóm tắt như
sau: khi các cấu trúc mơ quanh răng (xương ổ răng, niêm mạc, nướu…) bị tổn
thương, các đầu tận cùng thần kinh được phân bố tại đây sẽ bị kích thích tạo xung
thần kinh gây ra cảm nhận đau [7]. Nhiễm trùng sau phẫu thuật cũng góp phần gây
đau cho bệnh nhân. Nhiễm trùng gây phản ứng viêm tại chỗ. Khi đó, các hóa chất
trung gian của quá trình viêm được phóng thích như Prostaglandin, Histamin,
Bradykinin, Seretonin [3]. Seretonin được giải phóng từ tiểu cầu trong q trình
viêm có vai trị gây đau. Ngồi ra, Seretonin cịn làm tăng hiệu quả của các kinin
khác như Bradykinin, làm gia tăng cảm giác đau tại vùng viêm [9]. Prostaglandin
gây đau bằng cách tác động lên dây thần kinh cảm giác do làm giảm thiểu mức
ngưỡng của điểm cảm nhận. Bradykinin cùng với Prostaglandin cũng làm tăng cảm

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

8

giác đau. Bên cạnh đó, phù trong nhiễm trùng có thể tạo thành một khối sưng đủ lớn
làm chèn ép thần kinh gây đau.
e) Cứng khít hàm:
Là tình trạng co thắt cơ hàm, làm hạn chế độ há miệng của bệnh nhân. Biến
chứng này tuy rất ít khi xảy ra nhưng lại tiến triển mạn tính hơn và gây khó chịu
nhiều hơn cho bệnh nhân. Cứng khít hàm có thể do nhiều nguyên nhân như chấn
thương, do thuốc tê hay xuất huyết. Trong đa số trường hợp khác, bệnh nhân thường
có triệu chứng đau và khó chịu đi kèm với tình trạng khó há miệng, các triệu chứng
này có thể tự hết sau vài ngày, cứng khít hàm sau khi gây tê chỉ kéo dài tối đa 72 giờ,
khi qua giai đoạn này phải nghĩ đến nguyên nhân do nhiễm trùng và chỉ định sử
dụng kháng sinh. Cứng khít hàm trong nhiễm trùng thường là do sưng phù gây nên.
Dịch phù gây chèn ép thần kinh và các cơ vận động hàm dẫn đến há miệng bị hạn
chế và làm co thắt cơ hàm.
1.2 VI KHUẨN TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI
LỆCH, NGẦM:
1.2.1 Vi khuẩn trong nhiễm trùng răng khơn hàm dưới:
Có thể nói vùng dưới hàm là vị trí dễ dàng bị nhiễm trùng nhất so với các vị trí
khác ở vùng miệng, khơng những ở một bề mặt nhất định mà hầu hết các mặt của
vùng hàm dưới đều có khả năng bị nhiễm trùng một cách dễ dàng. Hầu hết các VK
trong nhiễm trùng vùng hàm dưới là sự pha trộn của VK hiếu khí và kỵ khí với
Streptococcus viridans là chủng VK nhiều nhất trong các vi khuẩn hiếu khí (VKHK)
VKHK, cịn trong các loại vi khuẩn kỵ khí (VKKK) thì thường gặp loại Bacteroides

và Prevotella. Ở vùng hàm dưới, răng khôn hay răng cối lớn thứ 3 là răng nguyên
nhân gây ra nhiễm trùng nhiều nhất [73]. Theo Rashi Bahl và các cộng sự, 2014 [16],
nghiên cứu trên mẫu 100 bệnh nhân dưới 60 tuổi bị nhiễm trùng răng ở hàm dưới đã
được điều trị từ năm 2004 đến năm 2012 cho thấy vùng nhiễm trùng nhiều nhất là
vùng dưới hàm chiếm 25% các trường hợp. Trong đó tỷ lệ răng khơn chiếm 60%.
Phân tích VK ở 100 mẫu máu thu thập được từ các bệnh nhân này cho thấy 85% là
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

9

VK Gram + cocci, 5% VK Gram - cocci, Gram + bacilli 5% và Gram - bacilli 50%,
trong đó, VKKK tuyệt đối chiếm 25%, VKHK 15% và VKKK tuỳ nghi khoảng 60%.
Trong 5 chủng VKHK được xác định trên môi trường nuôi cấy, Streptococcus
viridans chiếm tỷ lệ nhiều nhất, 45% trên tổng số mẫu và trong 4 loại VKKK tuyệt
đối Bacteroides và Prevotella chiếm tỷ lệ cao nhất, 30% tổng số mẫu.
Bảng 1.1: Bảng phần trăm theo số lượng một số loại vi khuẩn hiếu khí trong mơi
trường ni cấy theo nghiên cứu của Rashi Bahl và cộng sự, 2014

Chủng vi khuẩn

Phần trăm số lượng vi khuẩn
hiếu khí được cơ lập trong 100 mẫu

Streptococcus viridans

45%

Staphylococcus aureus

20%

Staphylococci coagulase -

10%

Corynebacterium và Pseudomonas
5%

aeruginosa

(Nguồn: Rashi Bahl et al., 2014 [16])
Bảng 1.2: Bảng phần trăm theo số lượng một số loại vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối trong
môi trường nuôi cấy theo nghiên cứu của Rashi Bahl và cộng sự, 2014

Chủng vi khuẩn

Phần trăm số lượng vi khuẩn
kỵ khí được cơ lập trong 100 mẫu

Bacteroides

30%

Prevotella

30%

Peptostreptococcus

20%

Porphyromonas

5%
(Nguồn: Rashi Bahl et al., 2014 [16])

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

10

Trước đó, nghiên cứu của Lewis MA và cộng sự, 1988 [44] cũng cho các kết quả
tương tự với chủng VK được tìm thấy nhiều nhất là Gram + cocci trong 82 mẫu trên
tổng số 166 mẫu được thu thập, tiếp sau đó là Gram - bacilli với 68 trên 166 mẫu
được phân lập. Raga AJ và các cộng sự, 2006 [58], cũng ghi nhận Gram + cocci là
chủng VK được tìm thấy nhiều nhất trong nhiễm trùng vùng miệng nói chung và
nhiễm trùng răng khơn hàm dưới nói riêng. Các nghiên cứu này cũng cho thấy
Streptococcus viridans là VK được phân lập nhiều nhất trong nhiễm trùng răng
miệng. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Võ Đắc Tuyến và cộng sự, 2012 [11] cũng
cho thấy 71,4% VK trong ổ nhiễm trùng miệng là VKHK, trong đó Streptococcus
viridans chiếm ưu thế với 53,5% và 28,6% là VKKK với nhiều nhất là

Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas và Peptosteptococcus. Ở các nghiên
cứu khác [17], [35], [61], [63] đều cho các kết quả tương tự.
1.2.2 Vi khuẩn trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới:
VK trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới gồm cả VK hiếu khí và kỵ khí,
trong đó, VKKK tuỳ nghi được tìm thấy thường xuyên hơn so với VKKK [33], [34],
[50], [70]. Các thủ thuật gây tê và các thủ thuật phẫu thuật đều làm gia tăng số lượng
VK từ 15% đến 97% [59]. Thời gian VK phân tán và nhân lên trong máu khá nhanh,
khoảng dưới 1 phút sau thủ thuật phẫu thuật [38]. Nhiều nghiên cứu đã được thực
hiện để đánh giá tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân trong phẫu thuật:
- Nghiên cứu của Rajasuo A và các cộng sự, 2004 [56], nghiên cứu trên mẫu máu
được lấy từ túi nha chu và thành xương ổ răng của răng khôn trong phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dưới. Nghiên cứu cho thấy 88% các trường hợp nghiên cứu biểu hiện
nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới, trong đó 50% trường
hợp xuất hiện nhiễm trùng sau đường rạch phẫu thuật đầu tiên và 44% trường hợp
nhiễm trùng sau khi phẫu thuật kết thúc với chủng VKKK nhiều nhất là Prevotella,
Eubacterium và Pepstostreptococci và VKHK nhiều nhất là Streptococcus viridans.
- Nghiên cứu của Tómas I và các cộng sự, 2008 [69], cho thấy 62% các trường hợp
xuất hiện VK nhiễm trùng huyết trong máu ngoại vi sau 30 giây kể từ khi bắt đầu
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

11

phẫu thuật và 67% sau 15 phút kể từ khi kết thúc phẫu thuật, trong đó Streptococcus
viridans là chủng VK được tìm thấy nhiều nhất, 87,9% VK xuất hiện cho thấy VK
gây nhiễm trùng.

VK từ ổ nhiễm trùng có thể vào các bộ phận khác của cơ thể như tim, phổi, các
mạch máu ngoại vi… và tiếp tục gây nhiễm trùng tại các vị trí này, dẫn đến nhiều
biến chứng nguy hiểm sau phẫu thuật.
1.2.3 Phương pháp định lượng vi khuẩn trong nước bọt:
VK là tác nhân gây ra nhiễm trùng, do đó sự thay đổi của VK có liên quan đến
tình trạng này. Xét nghiệm định lượng vi khuẩn là phương pháp cho thấy sự thay đổi
của tác nhân này về mặt số lượng. Số lượng VK được tính theo đơn vị: : CFU/ml
( Colony Forming Unit/ml) nghĩa là số lượng khúm VK trên 1 đơn vị mẫu.
Trong Nha khoa, nước bọt là một cơng cụ chẩn đốn dễ lấy mẫu và khơng xâm lấn.
Nước bọt cũng có thể được sử dụng trong nghiên cứu về các bệnh lý răng miệng để
khảo sát vi khuẩn, trong đó, xét nghiệm định lượng vi khuẩn trong nước bọt là xét
nghiệm thường được sử dụng. Dưới đây là một số phương pháp định lượng vi khuẩn
trong nước bọt:
1.2.3.1 Phương pháp đếm khuẩn lạc:
Phương pháp này cho phép xác định số tế bào sống và định lượng có chọn lọc
các VK, được thực hiện bằng cách pha loãng mẫu ban đầu trong những dung dịch
pha loãng theo qui định theo những phần trăm nhất định rồi đem cấy mẫu đã pha
lỗng trong mơi trường thích hợp. Số khúm của VK được đếm sau một thời gian ủ
nhất định. Thường chọn những đĩa có số khuẩn lạc khoảng 30 –300, dùng bút để
đếm các khuẩn lạc đã đếm rồi tính tốn kết quả (dựa trên số khuẩn lạc đếm được và
độ pha loãng để tính ra số khuẩn lạc trong dung dịch ban đầu). Trong phương pháp
này có 2 phương pháp cấy VK là phương pháp đổ đĩa và phương pháp cấy bề mặt.
1.2.3.2 Phương pháp MPN( Most Probable Number):
Phương pháp MPN dựa trên nguyên tắc xác suất thống kê sự phân bố VK trong
các độ pha loãng khác nhau của mẫu. Mỗi độ pha lỗng được ni cấy lập lại nhiều
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.

.

12

lần (3– 10 lần). Các độ pha loãng được chọn lựa sao cho trong các lần lặp lại có một
số lần dương tính và có một số lần âm tính. Số lần dương tính được ghi nhận và so
sánh với bảng thống kê. Giá trị ước đoán số lượng VK trong mẫu.
Phương pháp này đòi hỏi VK mục tiêu phải có những biểu hiện đặc trưng trên mơi
trường ni cấy nhưng cho phép định lượng được mật độ VK thấp trong thể tích
mẫu lớn.
1.3 BẠCH CẦU TRUNG TÍNH:
1.3.1 Một số vấn đề cơ bản:
Bạch cầu trung tính (BCTT) là bạch cầu có hạt. Bình thường BCTT chiếm
60-70% tổng số bạch cầu trong máu tuần hồn và đóng vai trị quan trọng trong hoạt
động của hệ thống miễn dịch của cơ thể [2]. Trong phết máu, BCTT có đường kính
12-15μm, nhân có 2-5 thuỳ, trung bình là 3, được nối với nhau bởi các sợi nhiễm sắc
mãnh. BCTT khi chưa trưởng thành có nhân chưa phân thuỳ, hình móng ngựa. Số
lượng BCTT chưa phân thuỳ tăng trong máu tuần hoàn cho biết sự đáp ứng với tình
trạng nhiễm trùng. BCTT có thêm nhiều thuỳ được gọi là BCTT nhiều thuỳ, là
những bạch cầu già. Ở điều kiện bình thường khi trưởng thành, nhân BCTT có thêm
thuỳ; khi cơ thể bị bệnh thì các BCTT trẻ cũng có nhiều thuỳ, trên 5 thuỳ.
Bào tương của BCTT có 2 loại hạt, đa số là hạt chun biệt có kích thước nhỏ và
loại hạt thứ hai là hạt azur, có bản chất là tiêu thể, đường kính khoảng 0,5μm. Bào
tương BCTT cịn chứa glycogen. Glycogen bị phân huỷ cho ra glucose để tạo năng
lượng qua cách phân giải đường trong oxy hoá glucose. Chu trình acid citric ít quan
trọng hơn, do BCTT có ít ti thể. BCTT có khả năng sống sót trong mơi trường yếm
khí, nhờ đó chúng có thể giết chết VK và làm sạch xác tế bào ở vùng oxy thấp như
vùng viêm và vùng hoại tử.
BCTT có vịng đời ngắn hạn, thời gian bán huỷ là 6-7 giờ trong máu tuần hồn và
1-4 ngày trong mơ liên kết, nơi chúng sẽ chết tế bào sinh lý. BCTT thực bào chủ

động VK và các vật lạ.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

13

1.3.2 Bạch cầu trung tính trong phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch,
ngầm:
Chức năng chính của BCTT là thực bào [8]. Trong vịng một vài giờ sau khi mơ
bị tổn thương, các BCTT di chuyển về vùng bị tổn thương. Một globuglin được gọi
là yếu tố gia tăng bạch cầu được phóng thích vào các mơ bị tổn thương. Yếu tố này
khuếch tán nhanh chóng vào máu và đến tuỷ xương, tại tuỷ xương nó phát huy 2 tác
dụng. Thứ nhất là kích thích tuỷ xương phóng thích các tế bào đa nhân ra khỏi nơi
dự trữ trong tuỷ xương vào máu, mà đặc biệt là BCTT. Thứ hai là làm tăng tốc độ
sản xuất các bạch cầu đa nhân ở tuỷ xương. Một số lượng lớn đại thực bào được huy
động, tập trung tới vùng bị tổn thương bằng cử động amip, để chống đỡ với VK.
Những tế bào này là hàng rào chống đỡ đầu tiên của cơ thể trong vịng giờ đầu,
nhưng với số lượng khơng nhiều. Trong những giờ sau, BCTT giữ vai trị chính từ 6
đến 12 giờ. Đồng thời trong thời gian này một lượng lớn mono bào từ máu vào mô
và thay đổi đặc tính của chúng. Trong vịng vài giờ đầu, chúng bắt đầu phình to, gia
tăng chuyển động amip về hướng mô bị tổn thương. Cuối cùng một nguồn lớn đại
thực bào từ mono bào xâm nhập vào vùng mô bị tổn thương vào khoảng giờ thứ
10-12, như vậy giai đoạn sau của hiện tượng viêm, các BCTT khơng cịn hiệu quả
thực bào như các đại thực bào nữa. BCTT và các đại thực bào sau khi thực bào VK,
mô hoại tử, chúng bị nhiễm độc và chết dần dần.

Bình thường nước bọt chứa rất nhiều BCTT. Chúng hiện diện ở khe nướu lành
mạnh và trong bệnh lý. Trong môi trường miệng chúng có chức năng loại bỏ VK
qua cơ chế thực bào. Khi có sự hiện diện của vật lạ, các tế bào này sẽ bám dính vào
thành mạch máu, xuyên mạch, hoá ứng động và thực bào [1]. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới cho thấy tổn thương mô sau giai đoạn viêm nhiễm cấp không chỉ do VK gây
ra mà còn do các enzym được sản xuất bởi các tế bào BCTT [31], [71]. Khi có sự
giảm thiểu về số lượng hay chức năng của BCTT thì sẽ làm giảm khả năng chống cự
của cơ thể đối với sự tấn cơng của vật lạ và lúc đó nhiều tình trạng bệnh lý có nhiều
tiềm năng xuất hiện.
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.

14

1.3.3 Phương pháp định lượng bạch cầu trung tính trong nước bọt:
Xét nghiệm định lượng BCTT trong nước bọt là một kỹ thuật khơng xâm lấn và
có thể thực hiện được bằng nhiều phương pháp khác nhau để xác định tình trạng
nhiễm trùng trong miệng. Chính vì vậy mà ngày càng có nhiều nghiên cứu được
thực hiện đánh giá vai trò của xét nghiệm này so với các xét nghiệm định lượng
thường quy khác [32], [43], [45], [56], [74].
1.3.3.1 Phương pháp nhuộm bệnh phẩm và quan sát dưới kính hiển vi:
a) Phương pháp nhuộm Acrydine Orange:
Trong nghiên cứu của Wright DG và các cộng sự, 1986 [74], nghiên cứu về
phương pháp đếm số lượng BCTT trên bệnh nhân suy giảm bạch cầu trung tính,
bệnh phẩm được nhuộm bằng phẩm nhuộm Acrydine Orange (AO) sau đó BCTT
được đếm bằng buồng đếm Haemocytometer dưới KHV quang học. BCTT được

phân biệt với các tế bào khác thơng qua tính phát màu huỳnh quang đặc trưng.
Nghiên cứu còn cho thấy ở những bệnh nhân suy giảm BCTT, việc định lượng
BCTT trong nước bọt có thể cho biết thông tin về mức độ BCTT phân bố trong mơ
mà trong máu khơng tìm thấy được.
b) Phương pháp nhuộm Giemsa:
Trong nghiên cứu của Maryam Seyedmajidi và các cộng sự, 2015 [64], nghiên
cứu đánh giá mối tương quan giữa số lượng BCTT trong nước bọt với mức độ sâu
răng ở trẻ em, bệnh phẩm được nhuộm bằng Giemsa sau đó được quan sát dưới
KHV quang học để phát hiện BCTT thơng qua hình dạng tế bào phân nhiều thuỳ. Số
lượng BCTT được đếm liên tục từ vùng trái qua phải trên vi trường. Kết quả nghiên
cứu cho thấy số lượng BCTT trong nước bọt khơng có liên quan đến sâu răng ở trẻ
em.
c) Phương pháp nhuộm Methylviolet:
Trong nghiên cứu của Richard Pink và các cộng sự, 2009 [57], nghiên cứu khảo
sát mức độ BCTT trong nước bọt trong việc định lượng BCTT xâm lấn ở bệnh nhân
ung thư máu được điều trị bằng ASCT (Autologous Stem Cell Transplantation), số
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

15

lượng BCTT được đếm bằng buồng đếm Fusch-Rosenthal dưới KHV quang học sau
khi mẫu nghiên cứu được nhuộm bằng phẩm nhuộm methylviolet. BCTT được phân
biệt các các tế bào khác thơng qua hình dạng tế bào có nhiều thuỳ. Kết quả nghiên
cứu cho thấy việc định lượng BCTT trong nước bọt có thể xem như là một phương
pháp thay thế thích hợp cho những kỹ thuật định lượng khác.

d) Phương pháp nhuộm Benzidine:
Trong nghiên cứu của Cardoso EML và các cộng sự, 2015 [25], về kỹ thuật phát
hiện BCTT trong nước bọt của bệnh nhân có bệnh lý về thận, mẫu bệnh phẩm được
nhuộm bằng Benzidine sau đó đem quan sát dưới KHV quang học. Tế bào BCTT
được đếm dựa trên tổng số tế bào bạch cầu bắt màu nâu của phẩm nhuộm thông qua
buồng đếm Neubauer. Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể đếm được số lượng
BCTT trong nước bọt thông qua kỹ thuật nhuộm này.
1.3.3.2 Phương pháp đổi màu dung dịch:
Trong nghiên cứu của Michael Glogauer, 2007 [32], mô tả kỹ thuật xác định
mức độ BCTT trong nước bọt để đánh giá mức độ viêm nha chu ở người có bệnh
này, số lượng BCTT được xác định bằng cách đánh giá sự thay đổi màu của hoá
chất trong dung dịch nước bọt. Kỹ thuật này đơn giản và nhanh chóng cho kết quả
trong vịng 30 giây sau khi lấy bệnh phẩm trong miệng. Tác nhân hoá học được
thêm vào, sau đó lượng BCTT được xác định tuỳ theo mức độ đậm nhạt màu sắc của
dung dịch.
1.4 AMOXICILLIN TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM
DƯỚI LỆCH, NGẦM:
Amoxicillin là kháng sinh được sử dụng rộng rãi. Amoxicillin là kháng sinh
thuộc họ β-lactam. β-lactam là chất diệt khuẩn [4]. β-lactam gắn vào thụ thể chuyên
biệt trên màng bào tương, ức chế transpeptidase là enzym thành lập các mối nối giữa
các peptidoglycan, hoạt hoá enzym tự phân giải làm tổn thương thành tế bào VK ,
qua đó ức chế tổng hợp thành VK. Amoxicillin có tác dụng kháng khuẩn với hầu hết
các VK Gram + cocci và một số VK Gram - hiếu khí và kỵ khí. Trong số các VK
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.

16

này, Streptococcus viridans là 1 cocci Gram + cũng nhạy cảm với kháng sinh này.
VK này thuộc hệ tạp khuẩn trong miệng nhưng được tìm thấy thường xuyên trong
các sang thương nhiễm trùng ở vùng miệng mặt và là tác nhân hàng đầu gây nhiễm
trùng sau phẫu thuật nhổ răng khơn [16], [44]. Amoxicillin với mục đích phịng
ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khơn có thể được sử dụng theo cả 2 liệu
pháp: liệu pháp 1 liều trước phẫu thuật, gọi tắt là Amoxicillin 1 liều (1L) hay liệu
pháp nhiều liều sau phẫu thuật, gọi tắt là Amoxicillin nhiều liều (NL).
1.4.1 Amoxicillin trong liệu pháp nhiều liều sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới lệch, ngầm:
Theo bảng xếp loại vết thương của Altemeier dựa vào mức độ nguy cơ nhiễm
trùng trong phẫu thuật, các phẫu thuật trong miệng được xếp vào loại II, nghĩa là
phẫu thuật sạch nhưng có nguy cơ nhiễm trùng. Nguy cơ nhiễm trùng của phẫu thuật
trong miệng có thể lên đến 5-15% nếu khơng dùng kháng sinh, dưới 7% nếu có dùng
kháng sinh. [68]. Amoxicillin NL được dùng với mục đích phịng ngừa nhiễm trùng
[41]. Trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch, ngầm, Amoxicillin được chỉ
định để phòng ngừa nhiễm trùng xảy ra hay để duy trì việc kiểm sốt nhiễm trùng đã
có sẵn từ trước khi phẫu thuật. Liều lượng kháng sinh được sử dụng trong trường
hợp này ở người lớn là từ 5 đến 7 ngày, mỗi ngày 3 lần, mỗi lần 1 viên 500 mg, tuỳ
theo nguy cơ nhiễm khuẩn [5]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều khẳng định hiệu
quả phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật của Amoxicillin.
- Nghiên cứu của Maestre JR. và các cộng sự, 2005 [47], 100% Streptococcus
viridans nhạy cảm với Aminopenicillin.
- Nghiên cứu của AH. Fakhraei và các cộng sự, 2005 [30], về việc xác định khả
năng tập trung của Amoxicillin tại xương ổ răng sau phẫu thuật nhổ răng cho thấy
mức độ tập trung của Amoxicillin cao gấp 10 lần so với nồng độ ức chế tối thiểu
MIC.
- Nghiên cứu của Bresco - Salinas và các cộng sự, 2006 [60], về mức độ nhạy cảm
của VK với các loại kháng sinh khác nhau. Nghiên cứu cho thấy kết quả rất tốt của

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

17

Amoxicillin ở thử nghiệm in-vitro trong việc kiểm soát hầu hết các dạng VK được
xác định, với độ kháng thuốc dưới 10%. Tác giả cũng nhấn mạnh Amoxicillin là lựa
chọn hàng đầu trong việc điều trị nhiễm trùng trong các thủ thuật phẫu thuật trong
miệng.
- Nghiên cứu của José L.López-Cedrún và các cộng sự, 2011 [26], nghiên cứu hiệu
quả của Amoxicillin trong việc phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng
khôn hàm dưới so với việc không dùng thuốc sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy
có 5 bệnh nhân tham gia nghiên cứu phát sinh nhiễm trùng xương ổ răng và 5 bệnh
nhân này đều thuộc nhóm khơng dùng thuốc sau phẫu thuật.
- Nghiên cứu của Fernando Iglesias-Martin và các cộng sự, 2014 [36], so sánh hiệu
quả của Amoxicillin và Amoxicillin clavulanate sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới cho thấy Amoxicillin có hiệu quả tương đương với Amoxicillin clavulanate
trong việc phòng ngừa nhiễm trùng sau nhổ răng, thậm chí Amoxicillin clavulanate
cịn gây khó chịu cho dạ dày hơn Amoxicillin.
Tuy nhiên, với sự phát triển ngày càng mạnh của các loại VK hiện nay, nhiều chủng
VK kháng thuốc ra đời làm cho hiệu quả của việc điều trị bằng Amoxicillin khơng
phải lúc nào cũng có hiệu quả. Nghiên cứu của Munish Kohli và các cộng sự, 2008
[40], nghiên cứu về mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng VK được phân lập
từ nhiễm trùng trong miệng cho thấy trong 17 chủng VK Streptococci kỵ khí phân
lập được, 94,1% đề kháng với Amoxicillin, và 50% số VK Gram - được phân lập
nhạy cảm với Amoxicillin. Nghiên cứu này còn cho thấy trong các loại kháng sinh

được nghiên cứu thì Amoxicillin là thuốc có tỉ lệ kháng thuốc cao nhất với 92,85%.
Như vậy, mặc dù hiệu quả điều trị của Amoxicillin là không thể phủ nhận, nhưng đề
kháng thuốc lại là một vấn đề đáng để chú ý.
Ngoài ra, Amoxicillin còn được sử dụng như kháng sinh dùng tại chỗ như trong
nước súc miệng chứa Amoxicillin. Nghiên cứu của Vergis EN. và cộng sự, 2001
[72], về kháng sinh phòng ngừa tại chỗ sau nhổ răng. Kết quả nghiên cứu cho thấy
có sự giảm VK của nhóm sử dụng thuốc so với nhóm khơng sử dụng. Tuy nhiên,
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.

18

hiệu quả điều trị của dạng đường dùng này lại kém hơn rất nhiều so với kháng sinh
đường uống sau phẫu thuật nhổ răng.
1.4.2 Amoxicillin trong liệu pháp 1 liều trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm
dưới lệch, ngầm:
1.4.2.1 Liệu pháp kháng sinh 1 liều trước phẫu thuật:
Kháng sinh được sử dụng trước các phẫu thuật thủ thuật để phòng ngừa nhiễm
trùng tại chỗ hay hệ thống sau phẫu thuật. Kháng sinh trước khi phẫu thuật trong
miệng được chỉ định để phịng ngừa một ổ nhiễm trùng đã có trước đó hay ngừa một
ổ nhiễm trùng mới ở một thể tạng suy yếu [5]. Tuỳ theo nguy cơ nhiễm trùng nhẹ
hay nặng, tình trạng bệnh nhân bình thường hay có các bệnh lý liên quan mà chỉ
định một trong những biện pháp từ nhẹ đến nặng.
Kháng sinh trước phẫu thuật thường được chỉ định ở các bệnh nhân có nguy cơ
nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân do cơ địa như một liệu pháp phịng ngừa. Những
bệnh nhân có nguy cơ bao gồm bệnh nhân suy giảm miễn dịch bẩm sinh, do thuốc,

do miễn dịch, hay bệnh nhân mắc bệnh mạn tính khơng kiểm sốt được như tiểu
đường khơng ổn định, nhiễm trùng mạn tính. Ngồi ra những bệnh nhân uống rượu,
nghiện ma tuý cũng thường được chỉ định kháng sinh trước phẫu thuật do tình trạng
dinh dưỡng kém [5]. Tuy nhiên, kháng sinh trước phẫu thuật được chỉ định nhiều
nhất trong phẫu thuật miệng là để đề phòng nhiễm trùng xa ở những bệnh nhân tim
mạch [23]. Trong một số trường hợp, phẫu thuật miệng có thể gây nhiễm trùng
huyết, nhất là với những bệnh nhân có tình trạng răng vệ sinh răng miệng kém từ
trước. VK thường gặp trong mơi trường miệng là Streptococcus viridans, có nguy cơ
gây bệnh thấp tim. Nhiễm trùng huyết có thể ghép vào những di chứng mà bệnh đã
để lại ở các van và lỗ tim gây viêm nội tâm mạc [5]. Vì vậy, trước khi phẫu thuật
nhổ răng phải phòng ngừa cho bệnh nhân bằng cách dùng thuốc kháng sinh 1 giờ
trước khi can thiệp và 6 giờ sau đó.
Đối với những bệnh nhân khỏe mạnh, kháng sinh được chỉ định trước các can
thiệp phẫu thuật để đề phòng nguy cơ nhiễm trùng trong phẫu thuật [44]. Trong
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

19

trường hợp này được chỉ định ngắn hạn, giới hạn trong giai đoạn trước mổ và không
quá 48 giờ, thường là 1giờ trước can thiệp. Kháng sinh liệu pháp 1 liều trước phẫu
thuật ở người khoẻ mạnh trong phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới cho thấy những
hiệu quả phịng ngừa tương đương với liệu pháp nhiều liều sau phẫu thuật [10], [22],
[43]. Không những thế, việc sử dụng kháng sinh 1L còn giúp giảm tổng liều lượng
kháng sinh và hạn chế được việc sử dụng thuốc kéo dài sau phẫu thuật.
1.4.2.2 Amoxicillin trong liệu pháp 1 liều trước phẫu thuật nhổ răng khôn hàm

dưới lệch, ngầm:
Amoxicillin là kháng sinh thường được chỉ định trước phẫu thuật ở những bệnh
nhân có nguy cơ để phịng ngừa viêm nội tâm mạc mà Streptococcus viridans là tác
nhân chính. Amoxicillin được sử dụng trong trường hợp này với liều lượng 50
mg/kg, uống 1 giờ trước khi phẫu thuật và 25mg/kg, uống mỗi 6 giờ sau liều đầu
tiên. Ngoài ra, dùng kháng sinh Amoxicillin trước phẫu thuật cịn có tác dụng phịng
ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ răng khôn [5]. Lượng thuốc kháng sinh sử
dụng liệu pháp này phải với 1 liều lượng cao hơn liều lượng bình thường để trong
thời gian ngắn, thuốc có thể đi đến vùng cần tác dụng với 1 liều lượng vừa đủ [47].
Amoxicillin được sử dụng trong trường hợp này với liều lượng 2g trong vòng 1 giờ
trước khi phẫu thuật [66].
Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy hiệu quả phòng ngừa
nhiễm trùng của Amoxicillin 1L so với không dùng thuốc [48], [66]. Một số nghiên
cứu khác so sánh hiệu quả của Amoxicillin 1L và NL trong phẫu thuật nhổ răng
khôn hàm dưới lệch, ngầm [10], [26], [51]. Các nghiên cứu này phần lớn đã cho kết
quả rằng sử dụng Amoxicillin 1L nhổ răng khôn hàm dưới cho hiệu quả ngăn ngừa
biến chứng hậu phẫu tương tự như đối với sử dụng Amoxicillin NL. Ngoài ra, nhiều
nghiên cứu khác cũng được thực hiện để so sánh hiệu quả phòng ngừa của
Amoxicillin với các loại kháng sinh khác [17], [19], [32], [37], [38].
Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu ở trên đều đánh giá hiệu quả kiểm sốt nhiễm
khuẩn thơng qua triệu chứng biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng, cụ thể như:
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

20

- Nghiên cứu của Masoud A và cộng sự, 2007 [47], đánh giá các dấu hiệu lâm sàng
của nhiễm trùng bao gồm mủ, sốt, hạch và viêm tại vị trí phẫu thuật.
- Nghiên cứu của Monaco G. và cộng sự, 2009 [48], đánh giá các dấu hiệu lâm sàng
là đau, sưng, nhiễm trùng tại chỗ và thân nhiệt.
- Nghiên cứu của Olunsanya AA và cộng sự, 2011 [51], đánh giá các triệu chứng
lâm sàng là đau, sưng, khít hàm, nhiễm trùng tại chỗ và viêm ổ răng khô.
- Nghiên cứu của L. López.Cedrún và cộng sự, 2011 [26], đánh giá các kết quả lâm
sàng bao gồm đau, khít hàm, nhiệt độ, sưng bên trong và ngồi miệng, khó nuốt sau
phẫu thuật.
- Nghiên cứu của Lê Thị Thu Trang, 2014 [10], đánh giá nhiễm trùng gián tiếp
thông qua biến số nhiệt độ cơ thể, tình trạng viêm đỏ tại vùng ổ răng nhổ, sự xuất
hiện của mủ tại ổ răng và tình trạng viêm ổ răng khơ sau nhổ răng.
Nhiễm trùng là sự tăng hơn mức bình thường của chủng VK gây bệnh và các
triệu chứng lâm sàng là hậu quả của nhiễm trùng gây nên. Như vậy, những bệnh
nhân thực sự có nhiễm trùng thì có thể có hay khơng có biểu hiện những triệu chứng
này. Trong trường hợp có sự tăng lên của VK và sau đó được kiểm sốt hồn tồn
thì hậu quả sẽ khơng xảy ra. Nhìn chung, đánh giá nhiễm trùng thông qua những
biểu hiện lâm sàng thực chất chỉ thống kê được những bệnh nhân chưa được kiểm
sốt nhiễm trùng chứ khơng phải những bệnh nhân thực sự có nhiễm trùng.
Mặt khác, phương pháp đánh giá các triệu chứng lâm sàng đều chỉ thông qua ý
kiến chủ quan của người đánh giá hay bệnh nhân. Trong nghiên cứu của Lê Thị Thu
Trang, 2014 [10], đánh giá mức độ đau thông qua cảm nhận của bệnh nhân bằng
thang đo Likert 7 điểm. Mức độ đau của bệnh nhân được diễn tả bằng những từ
“không đau” cho đến “đau không thể tưởng tượng nổi”. Nhược điểm của phương
pháp này là khơng đủ nhạy, khơng có sự mơ tả trung gian giữa các điểm và các mức
độ, khoảng cách giữa 2 điểm xem như bằng nhau. Một số triệu chứng khác được
đánh giá một cách khách quan nhưng bản thân của các triệu chứng này cũng chịu
ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Mức độ cứng khít hàm được đánh giá thông qua độ há
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

21

miệng tối đa của bệnh nhân nghĩa là được đo đạc một cách khánh quan. Tuy nhiên,
ngoại trừ yếu tố bệnh nhân bị khít hàm thật sự do nhiễm trùng, biến số này có nhiều
yếu tố gây nhiễu đặc biệt là yếu tố tâm lý như bệnh nhân không dám vận động hàm
sợ đau… Vì vậy, việc đánh giá thơng qua những triệu chứng lâm sàng cho kết quả
không thật chính xác.
Bên cạnh đó, một nghiên cứu của Hanife A. và cộng sự, 2006 [12], cho thấy
khơng có sự khác biệt về hiệu quả kiểm sốt nhiễm trùng giữa nhóm có sử dụng
Amoxicillin 1L và nhóm khơng sử dụng kháng sinh. Vì vậy, hiệu quả của
Amoxicillin 1L vẫn chưa được cơng nhận hồn tồn.

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


22

.

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
2.1.1 Mẫu nghiên cứu:
Chọn mẫu thuận tiện gồm những bệnh nhân đến nhổ răng khôn hàm dưới mọc

lệch, ngầm, từ 20 đến 30 tuổi tại bộ môn Phẫu Thuật Miệng, khoa Răng Hàm Mặt,
trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
2.1.2 Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu chọn được tính theo cơng thức:

N  Z

2
1





 (1   )

2

d

2

N: cỡ mẫu nghiên cứu cho răng trước và sau điều trị.
α: Mức ý nghĩa thống kê, α được xác định là 0,05 ứng với độ tin cậy 95%.
Z: Hàm phân vị của phân phối bình thường. Với độ tin cậy 95%:

Z 2   Z 2 0 , 05  1,96 2  3 ,84
1

2

1

2

Sai số biên cho phép d= 0,05
 : Tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật nhổ rng khụn theo nghiờn cu ca Franỗois

Blondeau v Nach G. Daniel, 2007 (2,2%) [20].
Theo cơng thức trên, chúng tơi tính được cỡ mẫu của mỗi nhóm là n ≥ 34 bệnh nhân.
Như vậy, tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 68 bệnh nhân.
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Bệnh nhân có răng khơn hàm dưới lệch ngầm có độ khó thuộc loại II, III và độ
sâu A, B, C dựa theo phân loại của Pell và Gregory, 1933.
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân dị ứng với bất kỳ thuốc nào thuộc nhóm β- lactam.
- Bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ một loại thuốc nào khác trong thời gian nghiên cứu
hay bệnh nhân đã sử dụng một loại kháng sinh tồn thân trong vịng 2 tuần trước khi
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.

23

sử dụng thuốc trong nghiên cứu hoặc sử dụng một loại thuốc kháng sinh đường tiêm
có tác dụng kéo dài như Penicillin G Benzathine trong vòng 4 tuần trước khi sử
dụng thuốc trong nghiên cứu.

- Bệnh nhân có bệnh tồn thân: tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường…
- Bệnh nhân có thai hoặc cho con bú.
- Bệnh nhân đang có tình trạng nhiễm trùng tại chỗ.
- Bệnh nhân khơng thể hoặc không chịu hợp tác trong việc cung cấp những thông tin
cần thiết theo yêu cầu của nghiên cứu hay theo các chỉ định của phẫu thuật viên.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn:
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:
2.2.2.1 Vật liệu nghiên cứu:
- Amoxicillin 500mg dạng viên nang
- Ibuprofen 200mg dạng viên nén
2.2.2.2 Mẫu bệnh phẩm: Dung dịch nước bọt.
2.2.2.3 Xét nghiệm bạch cầu trung tính:
- Máy quay ly tâm Centrifuge 5702
- Lọ vô khuẩn
- Ống quay ly tâm 15 ml
- Eppendorf 2 ml
- Dung dịch nước muối sinh lý 0.9%
- Micropipette 1 ml, 10 μl
- Buồng đếm Neubauer
- Phẩm nhuộm AO
- KHV huỳnh quang.
2.2.2.4 Xét nghiệm vi sinh:
- Đĩa thạch máu (Blood agar)
Thông tin kết quả nghiên cứu

.

.

24

- Que cấy 1 μl
- Tủ ủ 37oC
- Ống chân không
- Kim tiêm 1ml, 5ml
- Ống nghiệm vô khuẩn 12 ml
- Pipette nhựa 1 ml tiệt trùng
2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU:
2.3.1 Phân nhóm nghiên cứu:
- Nhóm A (Nhóm 1L): Nhóm sử dụng Amoxicillin 2 g 1 giờ trước phẫu thuật.
- Nhóm B (Nhóm NL): Nhóm sử dụng Amoxicillin 500 mg mỗi 6 - 8 giờ trong 5
ngày sau phẫu thuật, bắt đầu uống sau phẫu thuật 6 giờ.
2.3.2 Quy trình nghiên cứu:
- Ngày 1: (Ngày thực hiện phẫu thuật)
+ Nhóm A: được lấy nước bọt trước khi dùng thuốc.
+ Nhóm B: được lấy nước bọt trước khi tiến hành phẫu thuật.
- Ngày 2:
+ Nhóm A và nhóm B: được lấy nước bọt 2 ngày sau phẫu thuật nhổ răng
khôn hàm dưới.
- Ngày 7:
+ Nhóm A và nhóm B: được lấy nước bọt 7 ngày sau phẫu thuật nhổ răng
khôn hàm dưới.
2.3.3 Các bước tiến hành trước phẫu thuật:
- Bệnh nhân được khám tổng quát, chụp phim toàn cảnh, xét nghiệm thường quy.
- Bệnh nhân đủ điều kiện tham gia nghiên cứu được giải thích, thơng báo đầy đủ về
mục đích nghiên cứu, bệnh nhân đồng ý hợp tác để thực hiện nghiên cứu và ký tên
vào mẫu đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được bốc thăm ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm
nghiên cứu.
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.