Mau don MAU04 xin ho tro hoc phi

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

<b>---ĐƠN XIN HƯỞNG CHẾ ĐỘ HỖ TRỢ HỌC PHÍ NĂM HỌC 20….-20….</b>

(Dành cho HSSV là người dân tộc sống ở vùng núi- cao- hải đảo- sâu)

Kính gởi: <b> ỦY BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG/XÃ ……….</b>
<i><b>Đồng kính gửi: ƠNG HIỆU TRƯỞNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ TP.HCM</b></i>

Tơi tên là (1):……….Nam (Nữ):………..
Ngày sinh:………../……../…….. …………..Nơi sinh……….
MS HSSV:…………..……Lớp:………..Khoá học: ..…..………
Khoa:………Ngành học: ………..………
Hộ khẩu thường trú (2):………..
………
Địa chỉ liên lạc(3):………...
………
Điện thoại liên lạc:……….
Theo chế độ ưu đãi đối với học sinh, sinh viên của trường, tơi thuộc diện:

- Là người DÂN TỘC:………Sống tại vùng:………Từ năm: ……….
- Hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn, mức thu nhập bình qn đầu người khoảng:……...
Nay tơi xin nhà trường xem xét cho tôi được hưởng chế độ hỗ trợ học phí năm học
20…-20…..

Tơi xin hứa sẽ cố gắng học tập và rèn luyện tốt, nghiêm chỉnh chấp hành nội quy, quy chế
để xứng đáng với chính sách ưu đãi của nhà trường.

Ngày……tháng……năm 200..
Ký tên

Họ tên:……….

<b>Xác nhận của UBND phường, xã</b>

(Về hoàn cảnh học sinh, sinh viên)

<b>Ghi chú: </b>

- (1): Ghi rõ họ tên bằng chữ in hoa có dấu.

- (2), (3): Ghi rõ địa chỉ cụ thể: thôn (số nhà, đường phố), xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố).

<i><b>Đính kèm: (nếu là HSSV mới nộp hồ sơ lần đầu):</b></i>

- Giấy chứng nhận dân tộc thiểu số do UBND quận huyện cấp (Mẫu số 4)
- Bản sao hộ khẩu của gia đình

</div>

<!--links-->