Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

-----------

NGUYỄN TIẾN TRIỂN

NGHI£N CøU BIếN ĐổI một số chỉ số HUYếT ĐộNG ĐO
BằNG phương pháp picco TRONG ĐIềU TRị BệNH NHÂN
SốC NHIễM KHUẩN ngoại khoa

Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH
TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trịnh Văn Đồng
.

Phản biện 1: GS.TS. Trịnh Hồng Sơn

Phản biện 2: PGS.TS. Mai Xuân Hiên

Phản biện 3: PGS.TS. Bế Hồng Thu

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện
vào hồi:

giờ

ngày

tháng

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108

năm


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là nguyên nhân nhập viện chủ yếu ở
các khoa hồi sức, đồng thời cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trong các khoa này. Đối với các bệnh nhân ngoại khoa, trong số các
bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân
cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn, và sốc nhiễm
khuẩn dẫn đến hậu quả biến chứng và tử vong cao.
Để có quyết định đúng trong hồi sức huyết động bệnh nhân
SNK, các bác sỹ hồi sức cần có các thơng số huyết động có giá trị tin
cậy cao. Trước đây có các phương pháp như đặt catheter SwanGanz,

siêu âm tim qua thực quản…tuy nhiên các phương pháp này xâm lấn
nhiều, gây nguy cơ nhiễm khuẩn và không đầy đủ các thông số cần
thiết cũng như không liên tục. Gần đây, phương pháp PiCCO (pulse
contour cardiac output) được ứng dụng có nhiều ưu điểm: ít xâm
nhập, đo chính xác nhiều thông số huyết động một cách liên tục. Để
đánh giá biến đổi các chỉ số huyết động và hiệu quả của truyền dịch và
thuốc vận mạch theo hướng dẫn của SSC trong điều trị sốc nhiễm
khuẩn ngoại khoa đo bằng thông số của PiCCO, chúng tôi thực hiện đề
tài “Nghiên cứu biến đổi một số chỉ số huyết động đo bằng phương
pháp PiCCO trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại
khoa” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng
nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.

2.

Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo
hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong
điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.


2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm sốc nhiễm khuẩn
- SNK: là một phân nhóm của NKN trong đó có sự hiện diện
của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hồn, chuyển hóa tế

bào. Trên lâm sàng, chẩn đốn SNK khi bệnh nhân NKN cần phải sử
dụng các thuốc vận mạch để duy trì HATB ≥ 65 mmHg và có nồng
độ lactat huyết thanh > 2 mmol/L (>18mg/dL) sau khi đã bù đầy đủ
thể tích tuần hồn.
- NK ngoại khoa: là các bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống (SIRS) do nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp
phẫu thuật hoặc bệnh nhân có SIRS do nhiễm khuẩn xuất hiện
trong vịng 14 ngày sau khi có can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu
thuật lớn được định nghĩa là phẫu thuật cần gây mê toàn thân
trên 1 giờ).
1.2. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn.
Rối loạn tuần hoàn ngoại biên.
Các rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: giãn mạch, tái phân
bố thể tích máu kèm theo hiện tượng ứ máu trong lòng mạch, vi
huyết khối và tăng tính thấm thành mạch. Các rối loạn vi tuần
hồn có thể do 3 cơ chế: giãn mạch, vi tắc mạch, tổn thương tế bào
nội mạc.
Rối loạn chức năng tim.
Ức chế cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, được mô tả là giãn
cả hai tâm thất kết hợp. Hậu quả là hạ HA do giãn mạch lan tỏa và
suy chức năng tim.
1.3. Hồi sức huyết động trong SNK.
* Truyền dịch
- Mục tiêu


3
Truyền dịch điều chỉnh theo các thông số lâm sàng như nhịp
tim, HA, CVP, lượng nước tiểu. Nếu chỉ đo được CVP, nên duy trì ở
mức 8-12mmHg. Cần phải tăng áp lực làm đầy cuối tâm trương tới

mức có thể để tăng CO. GEDV, SVV, PPV nếu có là thơng số đáng
tin cậy và cần duy trì mức bình thường.
- Các dung dịch được sử dụng trong hồi sức SNK: Tinh thể,
dịch keo (không nên dùng HES cho BN SNK), albumin.
*Thuốc vận mạch.
- Mục tiêu
Chỉ đ ịnh khi truyền dịch không đảm bảo được HA động mạch
hoặc cùng đồng thời với truyền dịch. Mục tiêu cần duy trì HATB ≥
65mmHg. SVR, CO nếu có là những thơng số có giá trị.
- Các thuốc vận mạch.
Dopamin: ngày nay không được sử dụng.
Noradrenalin: Thuốc ít làm tăng nhịp tim và CO, tác dụng làm
tăng sức cản ngoại vi SVR.
Vasopressin: được chỉ đ ịnh cho BN sốc giãn mạch không đáp
ứng với thuốc vận mạch noradrenalin và adrenalin.
Dobutamin: Dùng để điều trị SNK nhằm tăng cung lượng tim,
thể tích nhát bóp và phân phối oxy.
1.4. Phương pháp PiCCO
1.4.1. Nguyên lý của phương pháp PiCCO
Nguyên lý của PiCCO là sự kết hợp của phương pháp hịa lỗng
nhiệt qua phổi và phân tích sóng mạch, giúp đánh giá các thông số huyết
động trung ương mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải.
1.4.2. Chỉ định, chống chỉ định, hạn chế của phương pháp PiCCO
1.4.2.1. Chỉ định
+ Tình trạng huyết động khơng ổn định: Sốc, suy tim cấp.
+ Tổn thương phổi cấp , suy hô hấp tiến triển
+ Đa chấn thương, bỏng nặng, suy đa tạng.


4

+ Ghép tạng, mổ tim mạch, mổ lớn ổ bụng …
1.4.2.2. Chống chỉ định
Liên quan đến chống chỉ định của đặt catheter ĐM và tĩnh mạch
như: Can thiệp phẫu thuật vào vùng bẹn hoặc bỏng nặng vùng bẹn hai
bên. Tuy nhiên có thể sử dụng các đường ĐM thay thế (ĐM nách,
cánh tay, quay).
1.4.3. Giá trị của phương pháp PiCCO
- Xác định chính xác cung lượng tim.
- Xác định tiền gánh.
- Đánh giá đáp ứng bù dịch.
- Đánh giá sức co bóp của cơ tim.
- Xác định phù phổi và tính thấm thành mạch phổi.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán sốc
nhiễm khuẩn ngoại khoa được điều trị sau phẫu thuật tại Trung
tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ
tháng 01 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn: theo tiêu chuẩn
của Surviving Sepsis Campaign (SSC).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có các chống chỉ định của PiCCO
- Bệnh nhân và gia đ ình bệnh nhân không đ ồng ý đ ặt
catheter theo dõi PICCO.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mơ tả cắt ngang, tiến cứu có can thiệp
và so sánh trước sau.

5
2.2.2. Cỡ mẫu
Áp dụng cỡ mẫu tính theo cơng thức của nghiên cứu ngang:
n=

Z2 
1

2

p(1  p)
2

Trong đó:
n: là cỡ mẫu.
Z: hệ số tin cậy. Với mức ý nghĩa thố ng kê mong muốn 95% ,
ta c ó Z = 1,96.
p: tỷ lệ bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn vào khoa cấp cứu, theo
Annane và cộng sự là 9,7%.
Δ: độ chính xác tuyệt đối mong muốn là 0,1.
Thay vào cơng thức tính được n = 34.
2.3. Phương tiện nghiên cứu
2.3.1. Hệ thống PiCCO
Chúng tôi sử dụng hệ thống P iCCO của hãng Pulsion –
CHLB Đức (Hình 2.1) trong nghiên cứu.
2.3.2. Các phương tiện khác: Monitor, máy thở, máy xét nghiệm
khí máu…

Hình 2.1. Monitor chính của hệ thống PiCCO (Pulsion-Đức) và
catheter PV8115 của Pulsion


6
2.4.4. Tiến hành nghiên cứu
2.4.4.1. Hồi sức tuần hoàn
- Bù thể tích tuần hồn:
+ Bù dịch được tiến hành khi CVP < 8mmHg (11cmH2 O).
+ Sử dụng dung dịch Gelafundin.
+ Liều 10ml/kg cân nặng, truyền nhanh trong 30 phút.
+ Trong quá trình bù nếu CVP tăng lên > 12mmHg
(16cmH2 O) thì dừng bù. Nếu bù hết liều trên mà CVP chưa đạt mục
tiêu thì tiếp tục bù một liều tương tự và được tính là bù lần 2.
- Sử dụng thuốc vận mạch:
+ Noradrenalin liều khởi đầu 0,05 µg/kg/phút, tăng dần liều
mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg sau khi bù đủ
dịch CVP >8mmHg mà huyết áp trung bình <65mmHg và/ hoặc
SVRI <1700 khi đã đặt PiCCO.
+ Sử dụng thêm Dobutamin khi có các biểu hiện suy cơ tim:
CI thấp (<2,5 l/min/m2), CVP >12mmHg, SVRI >2400 mà HATB <
65mmHg. Liều khởi đầu 5 µg/kg/phút tăng dần mỗi 10-15 phút đến
khi đạt huyết áp đích, tối đa khơng q 20 µg/kg/phút.
2.4.4.2. Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa:
Các BN trong NC được điều trị thống nhất theo phác đồ khuyến
cáo của SSC-2012.
2.5. Các thông số nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá.
2.5.1. Các thông số đánh giá trong nghiên cứu:
Các thông số chung của nhóm nghiên cứu:
- Tuổi; Giới; Đặc điểm nhiễm khuẩn; Một số thay đổi chức năng

các cơ quan; Điểm APACHE II, điểm SOFA.
Các thông số đánh giá cho mục tiêu 1:
Thông số nghiên cứu:
- Nhịp tim; Huyết áp; CVP.


7
- Các chỉ số của máy PiCCO:
Thời điểm đánh giá:
 Thời điểm 1 (T0): Thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
 Thời điểm 2 (T3): Tại thời đ iểm 3h sau thời đ iểm T0.
 Thời điểm 3 (T6): Tại thời đ iểm 6h sau thời đ iểm T0.
 Thời điểm 4 (T12): Tại thời đ iểm 12h sau thời đ iểm T0.
 Thời điểm 5 (T24): Tại thời đ iểm 24h sau thời đ iểm T0.
 Thời điểm 6 (T48): Tại thời đ iểm 48h sau thời đ iểm T0.
 Thời đ iểm 6 (T72): Tại thời điểm 72h sau thời đ iểm T0.
Các thông số đánh giá cho mục tiêu 2:
Thơng số nghiên cứu:
- Bù thể tích:
+ Thể tích dịch truyền.
+ Thời gian giữa các lần bù dịch.
+ Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau các lần bù dịch.
- Thuốc vận mạch sử dụng trong điều trị:
+ Số loại vận mạch sử dụng.
+ Liều thuốc vận mạch trung bình theo thời gian.
+ So sánh liều thuốc vận mạch giữa nhóm sống và nhóm tử vong.
+ Thay đổi SVRI, CI, GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch.
Thời điểm đánh giá:
* Đánh giá trước sau can thiệp bù thể tích và sử dụng vận
mạch: Thu thập số liệu trước và sau hồi sức dịch và vận mạch I, lần

II, lần III, lần IV, lần V: Trước bù thể tích và chỉnh liều vận mạch
bệnh nhân được ghi nhận các thông số nghiên cứu, và sau ghi nhận
sự thay đổi các chỉ số nghiên cứu. So sánh giá trị trước và sau bù
thể tích và chỉnh liều vận mạch.


8
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến hành trên 40 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
ngoại khoa. Trong đó có 14 bệnh nhân tử vong và có 26 bệnh nhân
sống sót sau thời gian nghiên cứu.
- Tuổi trung bình là 55,43±21,04 tuổi. Tuổi cao nhất là 86 tuổi,
tuổi thấp nhất là 17 tuổi.
- Có 17 nữ chiếm 42,5% và 23 nam chiếm 57,5%, sự khác biệt
khơng có ý nghĩa.
- NK tiên phát hay gặp nhất là đường tiêu hóa (60%), sau đó đến
đường hơ hấp (30%).
- Nhiễm E.Coli hay gặp nhất chiếm 31,7%. Acinetobacter thứ
hai tỷ lệ 22,2%.
- Tại thời điểm nhập viện, PaO2 TB là 168,06 ± 89,25. Lactat
TB là 4,46 ± 2,87. Bạch cầu TB là 17,86 ± 8,73/mm3 . Nồng độ PCT
máu đều cao ở cả hai nhóm.
- Điểm APACHE II và SOFA khi nhập viện cao (22,8 ± 3,1 và
13,7 ± 2,6), các giá trị này giảm dần trong quá trình điều trị (thời
điểm T6 là 19,5 ± 3,2 và 12,8 ± 2,6).
3.2. Sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài
mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn ngoại khoa.

3.2.1. Biến đổi CI theo thời gian
Từ giờ thứ 3, giá trị chung bình của chỉ số tim cao hơn so với
T0 có ý nghĩa thống kê với p <0,05.
3.2.2. Biến đổi GEDVI theo thời gian
Chỉ số GEDVI tăng dần sau thời gian và dần đạt giá trị trên
800ml/m2 từ giờ thứ 6, tuy nhiên sự khác biệt so với T0 khơng có ý
nghĩa thống kê với p >0.05.


9
3.2.3. Biến đổi SVRI theo thời gian
Chỉ số SVRI tăng dần sau thời gian và dần đạt giá trị trên 1700
dyne.s.cm-5.m-2 từ giờ thứ 3, sự khác biệt so với T0 có ý nghĩa thống
kê với p >0,05 bắt đầu từ giờ thứ 3.
3.2.4. Biến đổi SVI theo thời gian
SVI thay đổi khơng đáng kể, sự khác biệt có khơng ý nghĩa.
3.2.5. Biến đổi SVV theo thời gian
SVV giảm trong những giờ tiếp theo so với T0, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê với p<0,05.
3.2.6. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi theo thời gian
Bảng 3.1. Biến đổi lượng nước ngồi mạch phổi theo thời gian
EVLWI (ml/kg)

Thơng số
n
Thời điểm

X ± SD

T0

40

14,69 ± 11,72

T1

40

15,53 ± 14,82

T3

40

13,67 ± 5,42

T6

40

13,54 ± 4,95

T12

39

13,70 ± 5,08

T24

39

13,49 ± 4,82

T48

39

11,70 ± 4,28

T72

23

11,07 ± 5,02

Nhận xét: EVLWI khá cao ở T0 và có xu hướng giảm dần.


10
3.3. Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo
hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong
điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.
3.3.1. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần I
Bảng 3.2. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần I
Thời điể m
Thơng số

CVP

(mmHg)

Nhóm
BN

Trước bù
(Min - max)

Sau bù
(Min - max)

Chung

5,48 ± 1,63
(4,2 – 8,0)
6,79 ± 1,60
(4,8 – 8,0)
7,12 ± 1,04
(4,2 – 8,0)
3,16 ± 1,24
(2,36– 6,24)
3,04 ± 1,27
(2,38– 6,24)
3,12 ± 1,04
(2,36– 6,13)
537,55±169,35
(426 - 834)
696,55±176,22
(521 – 834)
657,55±192,07

(426 – 818)
15,13±7,26
(4 - 36)
14,76±8,52
(6 - 36)
16,56±7,11
(4 - 33)

10,43± 3,60
(8,3 – 12,0)
10,51 ± 3,42
(8,3 – 11,7)
10,39 ± 3,87
(8,6 – 12,0)
4,52 ± 0,87
(3,43–7,98)
4,43 ± 1,36
(3,46– 7,26)
4,71 ± 1,25
(3,43– 7,98)
826,3±246,06
(773 - 921)
833,71±169,23
(826 – 921)
813,55±168,76
(773 – 884)
13,76±8,65
(3 - 42)
13,13±6,38
(3 - 34)

16,11±6,25
(3 - 42)

Sống
Tử
vong
Chung

CI
(l/phút/m2 )

Sống
Tử
vong
Chung

GEDVI
(ml/m2 )

Sống
Tử
vong
Chung

SVV
(% )

Sống
Tử
vong

n

p
(T-S)*

40

<0,05

26

<0,05

14

<0,05

40

<0,05

26

<0,05

14

<0,05

40

<0,05

26

<0,05

14

<0,05

40

<0,05

26

<0,05

14

<0,05


11
3.3.2. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần II
Bảng 3.3. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần II
Thời điểm
Nhóm

Trước bù
Sau bù
n
p(T-S)
BN
(Min - max)
(Min - max)
Thông số
6,12 ± 1,34
11,26 ± 2,54
Chung
30
<0,05
(6,5 – 8,0 )
(8,4 – 14,3)
CVP
6,87 ± 1,31
12,57 ± 1,55
Sống
16
<0,05
(mmHg)
(6,6– 7,8 )
(8,5 – 14,3 )
5,81 ± 1,56
11,15 ± 1,37
Tử vong
14
<0,05
(6,5 – 8,0 )

(8,4 – 14,2 )
3,84±1,78
4,61 ±1,24
Chung
30
<0,05
(3,16– 6,76)
(4,22–6,89)
CI
3,71±1,35
4,24±2,74
Sống
16
<0,05
2
(l/phút/m )
(3,56– 5,75)
(4,26– 6,89)
3,87±1,94
4,64±2,15
Tử vong
14
<0,05
(3,28– 6,76)
(4,22– 6,36)
767,5±245,12 809,65±216,06
Chung
30
<0,05
(627 - 923)

(733-926)
GEDVI
754,85±231,30 837,25±235,10
Sống
16
<0,05
2
(ml/m )
(627 - 913)
(727 - 926)
781,13±265,42 795,56±345,18
Tử vong
14
<0,05
(621 - 923)
(733 - 923)
14,12±5,43
12,67±7,35
Chung
30
<0,05
(4 - 31)
(3 - 46)
SVV
13,57±6,85
11,36±7,24
Sống
16
<0,05
(%)

(4 - 30)
(3 - 44)
15,64±7,27
12,48±6,87
Tử vong
14
<0,05
(5 - 31)
(3 - 46)


12
3.3.3. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần III
Bảng 3.4. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù thể tích lần III
Thời điểm
Trước bù
Sau bù
Nhóm
n
p(T-S)
BN
(Min - max) (Min - max)
Thông số

CVP
(mmHg)

CI
(l/phút/m2 )

GEDVI
(ml/m2 )

SVV
(%)

Chung

8,65 ± 2,59
(7,2 – 8,2 )

9,56 ± 3,45
(7,6 – 16,3)

24

<0,05

Sống

7,45 ± 2,11
(7,2 – 7,6)

9,92 ± 3,45
(7,6 – 15,4)

11

<0,05

Tử
vong

8,62 ± 2,45
(7,3 – 8,2)

9,27 ± 3,52
(8,8 – 16,3)

13

<0,05

Chung

4,62±2,04
(3,97–7,06)

4,69 ± 1,95
(4,3 –6,53)

24

>0,05

Sống

4,53 ± 1,86
(3,97 –6,21)

4,67 ± 1,21
(4,5 –6,53)

11

>0,05

Tử
vong

4,21 ± 1,37
(3,3 –7,06)

4,19 ± 2,87
(4,3 –6,14)

13

>0,05

Chung

817,23±190,22 873,12±206,39
(713 - 917)
(847 - 984)

24

<0,05

Sống

815,12±213,26 875,12±216,14
(757 - 917)
(847 - 984)

11

<0,05

Tử 803,12±216,23 871,12±256,42
vong
(713 - 914)
(856 - 952)

13

<0,05

Chung

12,36±7,45
(5 - 36)

10,62±5,61
(2 - 36)

24

<0,05

Sống

11,62±7,53
(5 - 36)

9,71±8,13
(2 - 36)

11

<0,05

Tử
vong

12,62±9,51
(8 - 36)

10,81±6,64
(8 - 35)

13

<0,05


13
3.3.4. Thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù lần IV
Bảng 3.5. Sự thay đổi CVP, CI, GEDVI, SVV sau bù lần IV

Thời điể m
Thơng số

Nhóm
BN
Chung

CVP

Sống

(mmHg)
Tử
vong
Chung
CI
2

Sống

(l/phút/m )
Tử
vong
Chung
GEDVI
2

Sống

(ml/m )

Tử
vong
Chung
SVV

Sống

(% )
Tử
vong

Trước bù

Sau bù

(Min - max)

(Min - max)

7,04 ± 2,34

7,87 ± 3,17

(7,1 – 8,0 )

(7,4 – 14,3)

7,13 ± 2,17

8,87 ± 2,56

(7,1 – 8,0)

(8,47 – 12,3)

6,87 ± 3,17

6,74 ± 3,71

(7,3 – 8,0)

(7,4 – 14,3)

3,84±2,78

4,14 ±2,24

(3,68–7,21)

(4,14–7,22)

4,18 ±3,96

4,24 ±2,23

(3,68–6,52)

(4,14–7,12)

4,12 ±2,18

4,10 ±2,58

(3,51–7,21)

(4,21–7,22)

834,67±285,45

856,47±219,25

(826-1067)

(884-1243)

827,25±226,72

841,12±221,37

(831-1067)

(887-1197)

839,47±224,31

858,14±312,97

(826-1012)

(884-1243)

13,42±7,78

11,24±6,44

(2 - 38)

(2 - 29)

11,31±8,32

9,34±6,57

(5 - 36)

(3 - 24)

18,65±7,23

16,27±8,56

(2 - 38)

(5 - 29)

n

p(T-S)

28

>0,05

15

<0.05

13

>0,05

28

>0,05

15

>0,05

13

>0,05

28

>0,05

15

>0,05

13

>0,05

28

<0,05

15

<0,05

13

<0,05


14
3.3.5. Thay đổi SVRI sau điều chỉnh liều vận mạch
Bảng 3.6. Thay đổi SVRI sau điều chỉnh liều vận mạch
Thời điểm
Nhóm

p
Trước

Sau

n

Chung

1309,8 ± 540,6

1327,4 ± 623,7

40

<0,05

Sống

1356,5 ± 675,8

1443,3 ± 725,1

26

<0,05

Tử vong

917,4 ± 542,7

1012,2 ± 548,7

14

<0,05

Chung

1391,9 ± 511,4

1652,6 ± 364,6

40

<0,05

Sống

1522,6 ± 317,2

1687,8 ± 364,7

26

<0,05

Tử vong

821,6 ± 356,5

939,5± 411,6

14

<0,05

Chung

1613,6 ± 415,3

1854,8 ± 296,3

36

<0,05

Sống

1821,8 ± 256,3

2093,6 ± 284,7

22

<0,05

Tử vong

844,7 ± 451,6

915,8 ± 316,5

14

<0,05

Chung

1784,1 ± 526,8

1776,4 ± 318,1

30

<0,05

Sống

1987,2 ± 356,4

2156,2 ± 327,3

17

<0,05

Tử vong

556,4 ± 313,1

587,4 ± 395,7

13

<0,05

Chung

1605,1 ± 363,9

1717,5 ± 483,6

18

<0,05

Sống

1937,5 ± 483,6

2237,5 ± 421,3

8

<0,05

Tử vong

523,5 ± 451,9

531,5 ± 412,8

10

>0,05

BN

(T-S)

SVRI

Lần I

Lần II

Lần III

Lần IV

Lần V


15
3.3.6. Thay đổi CI sau điều chỉnh liều vận mạch

Bảng 3.7. Thay đổi CI sau điều chỉnh liều vận mạch
Thời điểm

Nhóm

Trước

Sau

n

p(T-S)

Chung

3,63 ± 1,17

4,51 ± 0,87

40

<0,05

Sống

3,28 ± 2,13

4,62 ± 0,76

26

<0,05

Tử vong

3,71 ± 1,95

4,41 ± 0,89

14

<0,05

Chung

3,74±1,73

4,61 ±1,24

40

<0,05

Sống

3,81 ± 1,82

4,62 ± 1,57

26

<0,05

Tử vong

3,64 ± 1,85

4,55 ± 1,22

14

<0,05

Chung

4,11±1,56

4,36 ± 0,97

36

<0,05

Sống

4,24 ± 0,98

4,51 ± 0,87

22

<0,05

Tử vong

3,41 ± 1,87

3,23 ± 1,10

14

<0,05

Chung

3,98±2,16

4,59 ± 1,95

30

<0,05

Sống

4,16 ± 1,82

4,65 ± 1,88

17

<0,05

Tử vong

2,51 ± 2,54

2,83 ± 2,76

13

<0,05

Chung

4,16±2,34

4,71±1,82

18

<0,05

Sống

4,54 ± 1,83

4,96 ± 1,97

8

<0,05

Tử vong

2,64 ± 2,17

2,61 ± 2,56

10

>0,05

BN

CI

Lần I

Lần II

Lần III

Lần IV

Lần V


16
3.3.7. Thay đổi GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch
Bảng 3.8. Thay đổi GEDVI sau điều chỉnh liều vận mạch
Thời điểm
GEDVI
Lần I

Lần II

Lần III

Lần IV

Lần V

Nhóm
BN

Trước

Sau

n

p(T-S)

Chung

770,5±203,3 773,3±253,6

40

>0,05

Sống

768,3±225,7 770,3±261,7

26

>0,05

Tử vong

775,3±212,4 778,3±251,3

14

>0,05

Chung

758,5±238,1 817,7±226,6

40

<0,05

Sống

744,3±243,6 836,5±233,7

26

<0,05

Tử vong

763,3±263,6 813,3±223,8

14

<0,05

Chung

753,4±187,3 830,3±201,7

36

<0,05

Sống

746,5±267,1 854,7±212,4

22

<0,05

Tử vong

751,2±283,6 832,3±216,7

14

<0,05

Chung

821,7±215,5 856,3±226,2

30

<0,05

Sống

813,3±213,6 874,3±224,4

17

<0,05

Tử vong

823,3±226,2 816,3±212,8

13

>0,05

Chung

856,3±226,2 841,4±215,5

18

>0,05

Sống

833,2±253,6 843,3±224,6

8

>0,05

Tử vong

863,3±253,6 852,4±213,5

10

>0,05

CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 55,43±21,04 tuổi. Tỉ
lệ nam giới (57,5%), nữ giới (42,5%).
Vị trí nhiễm khuẩn hay gặp nhất là đường tiêu hóa (60%), sau
đó đến đường hơ hấp (30%). Trong đó, nguyên nhân chủ yếu là E.
Coli (31,7%), Acinetobacter (22,2%).


17
Giá trị PaO2 là 168,06 ± 89,25. Chỉ số lactat khi tiếp nhận tại
phòng hồi sức vẫn cao (4,46 ± 2,87), đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân tử
vong (6,41 ± 2,82), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
4.2. Sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng nước ngoài

mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn ngoại khoa.
* Biến đổi chỉ số tim CI
Chỉ số tim trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn mức bình
thường tại thời điểm nhập viện với CI là 4,52 ± 1,17 l/phút/m2 , CI
tăng lên trong các giờ sau và sự khác biệt so với T0 có ý nghĩa từ giờ
thứ 3 trở đi. Kết quả này tương đồng kết quả nghiên cứu của Bùi
Văn Tám, Nguyễn Hữu Quân, Phạm Tuấn Đức. Tương tụ, kết quả
nghiên cứu này phù hợp với kết quả mà Parker và cộng sự công bố,
các bệnh nhân tử vong thường có CI thấp và SVRI giảm hơn bệnh
nhân sống. Nhưng cũng giống như kết quả của chúng tôi, ngay cả khi
bệnh nhân sắp tử vong mức CI thấp này cũng được coi là cao hơn
người bình thường do hậu quả của giảm SVRI.
* Biến đổi chỉ số GEDVI
GEDVI tại thời điểm T0 có mức trung bình 770,55±203,35
ml/m2 . Những thời điểm sau, GEDVI đều tăng đáng kể, đến giờ thứ
3 đã đạt > 800 ml/m2 và duy trì ở mức này. Tuy nhiên, sự khác biệt
so với T0 khơng có ý nghĩa với p>0,05, phải đến giờ 72 thì sự khác
biệt này mới có ý nghĩa. So với kết quả của nghiên cứu khác trên
bệnh nhân SNK nội khoa, thì chỉ số GEDVI bắt đầu nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn có lẽ do BN đã được truyền dịch trong mổ. GEDV
đã được chứng minh không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố có thể dẫn
đến sai số có thu được về giá trị khi ta sử dụng CVP và PAOP trên
thực tế. Có tác giả thấy rằng GEDVI < 611 thì tỉ lệ đáp ứng với test
truyền dịch tới 77%, trong khi nếu GEDVI> 811 thì tỉ lệ tăng cung
lượng tim sau truyền dịch chỉ là 23%.


18
* Biến đổi chỉ số SVRI

Trong nghiên cứu của chúng tôi, SVRI lúc nhập viện là
1309,8±540,6 dynes/sec/cm-5 m2 . Kết quả này cao hơn so với kết
quả nghiên cứu của Bùi Văn Tám, trên nhóm SNK có chỉ định lọc
máu liên tục SVRI thấp 714 ± 243dynes/sec/cm-5 m2 mặc dù các
bệnh nhân đang được sử dụng noradrenalin với liều trung bình là
0,91 ± 0,69 µg/kg/phút. Tương tự, ở thời đ iểm nhập viện, Nguyễn
Hữu Quân thấy rằng, SVRI là 832 ± 292 dynes/sec/cm-5 m2 ở
nhóm bệnh nhân sống và 797 ± 195 dynes/sec/cm-5 m2 ở nhóm
bệnh nhân tử vong. Trong suốt quá trình điều trị, SVRI của BN
đều tăng dần về bình thường và ổn định từ T6. So với T0, sự khác
biệt SVRI có ý nghĩa từ giờ thứ 3.
* Biến đổi SVI theo thời gian điều trị
Nhìn chung, SVI có biến đổi theo thời gian khơng có ý nghĩa ở
những giờ sau so với T0. Thể tích nhát bóp (SVI – Stroke volume
index) là thể tích máu được bơm ra từ tim đến hệ động mạch. Về các
ứng dụng lâm sàng của nó, sự biểu hiện của có thể giúp những Bác
sỹ hồi sức hiểu rõ hơn về sự thay đổi sinh lý bệnh lý phức tạp, và từ
đó tránh được tác dụng bất lợi của bù dịch gây phù nề. Xét trên SVI,
“đáp ứng” với truyền dịch có nghĩa là tăng thể tích nhát bóp và
“khơng đáp ứng” thì khơng thấy tác dụng này.
* Biến đổi SVV theo thời gian điều trị
Biến thiên thể tích nhát bóp nói chung đều giảm so với T0, sự
khác biệt có ý nghĩa với p<005. Kết quả này thể hiện đáp ứng của
bệnh nhân với truyền dịch. Khi thể tích tuần hồn được bù đáng kể,
SVV giảm cho thấy tình trạng thiếu thể tích tuần hồn của bệnh nhân
thời đ iểm T0. SVV đại diện cho biến thiên (tính theo phần trăm) của
SV trong chu kỳ SVV, SPV và PPV rất nhạy trong việc dự đoán khả
năng đáp ứng dịch trong các điều kiện này. Do đó, các thơng số tiền

19
gánh được coi là quan trọng trong việc hướng dẫn điều trị bằng chất
lỏng và catecholamine ở những bệnh nhân nguy kịch.
4.3. Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi EVLWI
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy EVLWI tương đối
cao. Ở thời điểm T0, giá trị trung bình của EVLWI là 14,69±11,72
ml/kg. EVLWI có xu hướng giảm dần theo thời gian với độ lệch
chuẩn khá lớn. Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của
Nguyễn Hữu Quân, có lẽ do BN của chúng tơi đã được bù dịch
nhiều trong quá trình phẫu thuật. Một số tác giả ngồi nước cho
rằng, có thể coi bất kỳ BN nặng do hậu quả của các trường hợp
shock và thiếu máu tổ chức với quá trình hồi sức bù dịch dai dẳng,
như là một đối tượng giá trị của kiểm soát EVLW. Kết quả nghiên
cứu cho thấy, ở T0, chỉ số EVLWI ở hai nhóm là tương đương
(14,64 ± 6,62ml/kg ở nhóm tử vong và 14,72 ± 13,84ml/kg ở nhóm
sống; p=0,985). Đến T6, nhóm tử vong EVLWI đã cao hơn ở nhóm
sống, tuy sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (15,0 ± 6,19ml/kg
và 12,81 ± 4,14ml/kg; p=0,198). Những giờ sau ở nhóm sống thì
EVLWI giảm dần và trở về bình thường, cịn ở nhóm tử vong,
EVLW liên tục tăng.
Tuy nhiên, trước đây rất khó để tính được lượng dịch trong phổi
tại giường bệnh. Khám lâm sàng, chụp XQ ngực và khí máu đã cho
thấy sự giới hạn trong việc xác định phù phổi. Tại các bệnh nhân
ICU, cần thiết kiểm soát EVLWI. Kirov và cộng sự cũng thấy rằng,
EVLWI tăng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao trên các bệnh nhân
nặng, X. Monnet và cộng sự nhận xét EVLWI cung cấp thơng tin
tiên lượng hữu ích liên quan đến tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị bệnh
nghiêm trọng nói chung, ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc sốc
nhiễm trùng và ở bệnh nhân mắc ARDS.

20
4.4. Đánh giá hiệu quả của truyền dịch và thuốc vận mạch theo
hướng dẫn của SSC 2012 đo bằng phương pháp PiCCO trong
điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.
4.4.1. Sự thay đổi sau liệu pháp bù dịch
 Sự thay đổi CI:
Trước bù dịch, CI đều ở mức giá trị bình thường và cao (đều
trên 2,5l/min/m2 ), chúng tơi phải tiến hành bù dịch vì ở những bệnh
nhân này có CVP <8mmHg. Sau khi bù dịch, CI đều tăng lên, tuy
nhiên chỉ sau bù dịch lần I và lần II thì giá trị CI tăng lên có ý nghĩa
so với trước bù dịch. Kết quả này gợi ý rằng, ở giai đoạn đầu của sốc
nhiễm trùng, liệu pháp bù dịch là quan trọng và có hiệu quả cao đối
với tăng cung lượng tim. Mặc dù các bệnh nhân đều có CVP dưới
mức mục tiêu, nhưng ở mỗi giai đoạn thì hiệu quả bù dịch là khác
nhau nếu đánh giá CI, ở những giờ sau, giá trị CVP thấp không chắc
bù dịch sẽ làm CI tăng lên có ý nghĩa. Trong nghiên cứu của
Ronald J Trof và cộng sự cũng thấy rằng, sau liệu pháp bù dịch, CI
đều có phản ứng tăng cao hơn so với trước bù dịch, nhưng sự tăng
lên của CI khơng có ý nghĩa thống.
 Sự thay đổi GEDVI:
Trong nghiên cứu này, trước khi tiến hành bù dịch, chỉ có ở lần
bù thứ nhất là GEDVI trung bình của nhóm nghiên cứu thấp dưới
mức bình thường, cịn ở các lần sau thì GEDVI đều nằm trong
khoảng giá trị bình thường hoặc hơi cao. Sau khi bù dịch, GEDVI có
xu hướng tăng ở tất cả các lần bù dịch, tuy nhiên chỉ ở lần I; II; III thì
sự khác biệt GEDVI trước và sau bù dịch có ý nghĩa thống. Truyền
dịch thất bại trong mục tiêu duy trì mức tiền gánh thoả đáng chính là
yếu tố tiên lượng xấu trong điều trị bệnh nhân SNK. Khi truyền dịch,
rất nhanh chóng dẫn tới tình trạng dịch ăng trong khoảng kẽ. Hiện

tượng tích luỹ dịch làm tăng nguy cơ suy hô hấp, phù phổi tổn
thương và tăng tỉ lệ tử vong. GEDVI tăng cao hơn trước khi bù dịch


21
dựa theo CVP, nhưng khơng có ý nghĩa thống kê cũng được báo cáo
trong nghiên cứu năm 2013 ở những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn của
Ronald J Trof.
 Sự thay đổi SVV
Sau các lần bù dịch, chỉ số SVV đều giảm có ý nghĩa. SVV có
giá trị trong đánh giá đáp ứng truyền dịch. Cả CVP và SVV đều có
giá trị trong đánh giá thể tích tuần hồn, nhưng chỉ SVV có giá trị dự
đốn đáp ứng với truyền dịch. SVV là một biến tốt hơn trong việc
đánh giá trạng thái thể tích tuần hồn so với HR, MAP, CVP và
SVR. SVV từ 9,5% trở lên có thể dự đốn mức tăng SVI ≥25% là
phản ứng truyền dịch với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 57,1%, phù
hợp với kết quả từ hệ thống PiCCO. SVV sẽ thay đổi khi tăng áp lực
đường thở hoặc bệnh nhân chống máy, tăng PEEP.
4.2. Sự thay đổi sau điều chỉnh liều vận mạch
 Sự thay đổi SVRI
Sau điều chỉnh liều vận mạch, SVRI đều tăng cao so với trước
chỉnh liều. Có thể thấy, trong những lần điều chỉnh vận mạch ban
đầu, chỉ số SVRI là khá thấp và dần tăng dần tới giá trị bình thường
ở lần điều chỉnh về sau. Kết quả này cũng phù hợp với những nghiên
cứu khác khi bệnh nhân SNK vào viện với tình trạng giãn mạch rầm
rộ gây tụt HA và giảm SVRI nặng nề.
Hiệu quả của thuốc vận mạch trên tăng SVRI sau khi chỉnh liều
thể hiện đáp ứng của tim mạch với điều trị, và vì vậy, các khuyến cáo
về điều trị SNK ln đề cao liệu pháp này như một giải pháp sớm và
quan trọng để phục hồi tưới máu mô ngay sau liệu pháp phục hồi thể

tích tuần hồn. Baumgartner và cộng sự nhận thấy rằng bệnh nhân có
CI rất cao (> 7,0 l/phút /m2) và SVR thấp đã có một kết quả hồi phục
kém. Groeneveld và cộng sự kiểm tra lại dữ liệu từ bệnh nhân SNK
phát hiện ra rằng, đối với CI tương đương, các bệnh nhân tử vong có


22
mức SVRI hơn thấp hơn người sống sót và kết luận rằng SVRI có
liên quan chặt chẽ đến kết quả điều trị trong sốc nhiễm trùng.
 Sự thay đổi CI
Thay đổi của chỉ số tim CI cho thấy CI đều tăng lên có ý nghĩa
so với trước chỉnh liều. Ngay từ trước lần chỉnh liều đầu tiên, nói
chung, CI đều ở mức bình thường và cao mặc dù HATB thấp. Điều
này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác khi thấy rằng
sốc nhiễm khuẩn là sốc tăng cung lượng.
Bản chất CI là đáp ứng lại với tốc độ chuyển hoá và stress trong
sốc nhằm đảm bảo dịng máu tới các mơ cơ thể. Từ những năm 1970,
Parrilo và cộng sự đưa ra khái niệm về yếu tố ức chế cơ tim ở BN
SNK. Nghiên cứu trong ống nghiệm lấy tế bào cơ tim từ động vật
gây SNK bằng nội độc tố, thấy yếu tố ức chế co cơ cũng giống như
đo trong cơ thể mặc dù khơng tiếp xúc trực tiếp với huyết tương.
Điều đó chứng minh rằng cơ chế tại cơ tim có vai trị gây rối loạn
chức năng tim do SNK dù có hay không sự hiện diện của chất ức chế
cơ tim trong hệ thống tuần hoàn. Một số nghiên cứu về sốc nhiễm
khuẩn thấy rằng sau khi bù đủ dịch thì CI có xu hướng bình
thường hoặc cao.
 Sự thay đổi GEDVI
Ở lần điều chỉnh thứ I và thứ V, GEDVI tăng lên khơng có ý
nghĩa, nhưng lại tăng lên có ý nghĩa ở các lần còn lại. GEDVI được
sử dụng để đánh giá tiền gánh trong nhiều tình huống lâm sàng như

sốc, phẫu thuật…Nghiên cứu trên sốc nhiễm khuẩn cũng cho kết quả
rất đáng tin cậy khi sử dụng GEDVI trong đánh giá tiền gánh, có mối
tương quan chặt chẽ với CI và SVI. GEDVI,CVP, SVI và CI tăng rõ
rệt sau khi bù dịch và sự thay đổi của GEDVI có mối tương quan với
sự thay đổi của SVI (r = 0.72, p < 0.001), trong khi CVP thì khơng là
kết luận được Michard và cộng sự đưa ra sau khi nghiên cứu 36 BN
sốc nhiễm khuẩn thấy có sự tăng lên của GEDVI và CVP sau khi


23
truyền dịch và test Dobutamin. Dựa vào GEDV như một thơng số
chính để điều chỉnh huyết động so với sử dụng HATB và CVP trên
các bệnh nhân phẫu thuật tim cũng thấy rằng, ở nhóm dựa vào
GEDV thời gian sử dụng catecholamine và vasopressin, thời gian thở
máy và thời gian nằm phịng hồi sức đều ngắn hơn so với nhóm dựa
vào HATB và CVP.
KẾT LUẬN
1. Nghiên cứu sự biến đổi một số chỉ số huyết động và lượng
nước ngoài mạch phổi theo phương pháp PiCCO ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn ngoại khoa.
- Ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu: nhịp tim cao, CVP cao,
HATB thấp <65mmHg. BN tử vong HATB thấp hơn BN sống.
- Từ giờ thứ 3, CI cao hơn so với T0 có ý nghĩa. BN sống có CI
tương đối ổn định và ở mức cao cao hơn BN tử vong từ giờ thứ 12.
- GEDVI tăng dần sau thời gian, đạt trên 800ml/m2 từ giờ thứ 6,
tuy nhiên khơng có sự khác biệt GEDVI có ý nghĩa giữa BN sống và
BN tử vong.
- Chỉ số SVRI tăng dần sau thời gian. BN sống, SVRI sau điều
trị cao hơn BN tử vong ở tất cả các thời điểm
- SVI thay đổi không đáng kể sau thời gian. SVI ở BN sống cao

hơn BN tử vong.
- SVV giảm trong những giờ tiếp theo so với T0.
- EVLWI ở mức khá cao khi bắt đầu nghiên cứu, có xu hướng
giảm dần theo thời gian. EVLWI ở BNsống có xu hướng giảm dần,
ngược lại, BN tử vong có xu hướng tăng cao. Khơng thấy sự tương quan
có ý nghĩa thống kê giữa EVLWI với CVP. EVLWI tương quan nghịch
với liều thuốc vận mạch EVLWI tương quan thuận với nồng độ lactat và
với nồng độ PCT.