Khảo sát hiệu quả của việc sử dụng ampicilin và amoxicilin dự phòng trong ối vỡ non tại bệnh viện từ dũ

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH

HỒNG THỊ VINH

KHẢO SÁT HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG AMPICILIN
VÀ AMOXICILIN DỰ PHÒNG TRONG ỐI VỠ NON
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Luận văn thạc sĩ
Chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng

TP. Hồ Chí Minh - 2017


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH

HỒNG THỊ VINH

KHẢO SÁT HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG AMPICILIN

VÀ AMOXICILIN DỰ PHÒNG TRONG ỐI VỠ NON
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số: 60 72 04 05
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. NGUYỄN TUẤN DŨNG

TP. Hồ Chí Minh - 2017


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả
trình bày trong luận văn là hồn tồn trung thực và chưa từng có ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Hồng Thị Vinh


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

KHẢO SÁT HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG AMPICILIN
VÀ AMOXICILIN DỰ PHÒNG TRONG ỐI VỠ NON
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Tóm tắt
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thai phụ vỡ ối non ở tuổi thai dưới 34 tuần kéo dài thời
gian tiềm thời (thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc sinh) ≥ 48 giờ và ≥ 7 ngày khi sử dụng
ampicilin và amoxicilin, tỷ lệ biến chứng trên trẻ sơ sinh và các yếu tố liên quan đến
việc kéo dài thời gian tiềm thời ≥ 48 giờ và ≥ 7 ngày
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trên các thai phụ ối vỡ non dưới 34 tuần tuổi
thai được chỉ định ampicilin và amoxicilin từ đầu tháng 1 đến cuối tháng 6 năm
2017 tại bệnh viện Từ Dũ.
Kết quả: Có 122 thai phụ tham gia nghiên cứu và 135 trẻ được sinh ra. 84,4% thai
phụ có thời gian tiềm thời ≥ 48 giờ và 41,0% thai phụ có thời gian tiềm thời ≥ 7
ngày. Có 5 trẻ tử vong sau sinh và 130 trẻ được tiếp tục theo dõi. Tỷ lệ các biến
chứng trên trẻ sơ sinh: 50% trẻ bị suy hô hấp; 13,3% trẻ phải dùng surfactant; 10%
trẻ bị nhiễm trùng huyết; 23% trẻ phải điều trị oxy > 21% từ 48 giờ trở lên và 3%
trẻ phải điều trị oxy từ 14 ngày trở lên; 27% trẻ bị viêm phổi; 38,5% trẻ bị nhiễm
trùng sơ sinh. Sử dụng progesteron làm tăng khả năng kéo dài thời gian tiềm thời ≥
48 giờ và tuổi thai lúc nhập viện từ 30 đến 34 tuần làm giảm khả năng kéo dài thời
gian tiềm thời ≥ 7 ngày.

Kết luận: 84,4% thai phụ có thời gian tiềm thời ≥ 48 giờ và 41,0% thai phụ có thời
gian tiềm thời ≥ 7 ngày Sử dụng progesteron và tuổi thai lúc nhập viện là những yếu
tố ảnh hưởng đến thời gian tiềm thời.
Từ khóa: ối vỡ non, kháng sinh dự phịng, thời gian tiềm thời.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

EFFECT OF AMPICILLIN AND AMOXICILLIN PROPHYLAXIS IN
PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE AT TU DU HOSPITAL
Summary
Objective: Determine the percentage of pregnancies under 34 weeks prescribed

ampicillin and amoxicillin prolonged latency period (time interval between the
rupture of membranes and delivery) ≥ 48 hours and ≥ 7 days, percentage of
newborn with complication; factors associate with latency period ≥ 48 hours and ≥
7 days.
Method: A cross-sectional study was conducted on pregnancies under 34 weeks
with premature rupture of membrane, prescribed ampicillin and amoxicillin
prophylaxis from January to June 2017 at Tu Du hospital.
Result: The study comprised 122 pregnant women and 135 newborns. 84,4%
pregnancies prolonged latency period ≥ 48 hours and 41,0% pregnancies prolonged
latency period ≥ 7 days. There were 5 newborn deaths and 130 cases were followed
up

continuously. Percentage of newborns complication: 50%

complicated with respiratory distress syndrome; 13,3%

newborns were

were treated with

exogenous surfactant; 10% with sepsis, 23% and 3% in > 21% oxygen for 48 hours
and 14 days and more respectively; 27% with pneumonia; 38,5% with neonatal
sepsis. Progesterone usage was associated with latency period ≥ 48 hours and fetal
age at admission from 31 to 34 weeks associated with latency period ≥ 7 days.
Conclusion: 84,4% pregnancies prolonged latency period ≥ 48 hours and 41,0%
pregnancies prolonged latency period ≥ 7 days. 50% newborns were complicated
with respiratory distress syndrome; 13,3% were treated with exogenous surfactant;
10% with sepsis, 23% and 3% in > 21% oxygen for 48 hours and 14 days and more
respectively; 27% with pneumonia; 38,5% with neonatal sepsis. Progesterone usage
is the related factor to latency period ≥ 48 hours and fetal age at admission from 31

to 34 weeks is the related factor to latency period ≥ 7 days.
Key words: premature rupture of membrane, antibiotic prophylaxis, latency period.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục từ viết tắt tiếng Việt
Danh mục từ viết tắt tiếng Anh
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1
Chương 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU ................................................. 4
1.1. Đại cương về ối vỡ non........................................................................................ 4
1.2. Kháng sinh dự phòng trong OVN ...................................................................... 12
1.3. Khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng trong OVN ................................ 18
1.4. Tổng quan về ampicilin và amoxicilin .............................................................. 20
Chương 2 . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 32
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 32
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ......................................................................................... 32
2.4. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................................. 32
2.5. Cỡ mẫu ............................................................................................................... 32
2.6. Cách tiến hành ................................................................................................... 33
2.7. Các biến số khảo sát........................................................................................... 34
2.8. Thu thập, xử lý, phân tích số liệu ...................................................................... 38

2.9. Vấn đề y đức ...................................................................................................... 39


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

ii

Chương 3 . KẾT QUẢ ................................................................................................. 40
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ........................................................................... 41
3.2. Đặc điểm sản khoa tại thời điểm nhập viện ....................................................... 42
3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện ............................ 43
3.4. Đặc điểm sử dụng thuốc .................................................................................... 44
3.5. Đặc điểm lâm sàng trong quá trình điều trị ....................................................... 46
3.6. Kết cục điều trị ................................................................................................... 46
3.7. Các yếu tố liên quan đến việc kéo dài thời gian tiềm thời................................. 50
Chương 4 . BÀN LUẬN .............................................................................................. 58
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................................. 58
4.2. Kết cục của thai phụ........................................................................................... 62
4.3. Thời gian tiềm thời ............................................................................................ 63
4.4. Kết cục thai nhi .................................................................................................. 65
4.5. Các yếu tố liên quan với việc kéo dài thời gian tiềm thời ≥ 48 giờ và ≥ 7 ngày ....
................................................................................................................................... 66
4.6. Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 67
Chương 5 . KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................. 68
5.1. Kết luận .............................................................................................................. 68
5.2. Kiến nghị........................................................................................................... 68
5.3. Hướng đi tiếp theo của đề tài ............................................................................. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

iii

Phụ lục 2
Phụ lục 3
Phụ lục 4
Phụ lục 5
Phụ lục 6


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

iv

Danh mục chữ viết tắt tiếng Việt
Tên viết tắt

Ý nghĩa

CTC

Cổ tử cung

NKSS

Nhiễm khuẩn sơ sinh

OVN

Ối vỡ non

KSDP

Kháng sinh dự phòng


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

v

Danh mục chữ viết tắt tiếng Anh
Tên viết tắt

Tên đầy đủ

Ý nghĩa

ACOG

The American College of

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

Obstetricians and Gynecologists
CI

Confidence interval

Khoảng tin cậy

CRP

C- reactive protein

Protein phản ứng C

GBS

Group B Streptococcus

Streptococcus nhóm B

IV

Intravenous

Đường tĩnh mạch

IL- 6

Interleukin 6

Interleukin 6

NICU

Neonatal intensive care unit

Đơn vị chăm sóc tích cực trẻ
sơ sinh

NICHD

National Institute of Childhealth and Viện Quốc gia về Sức khỏe trẻ
Human Development

em và sự phát triển con người

OR

Odds ratio

Tỷ số chênh

P

P-value

Trị số P

PO

Per os

Đường uống

SOCG

The Society of Obstetricians and Hiệp hội sản phụ khoa Canada
Gynaecologists of Canada

RCOG

WHO

Royal College of Obstetricians

Hiệp hội sản phụ khoa hoàng

& Gynaecologists

gia Anh

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

vi

Danh mục bảng
Bảng 2.1. Các biến số khảo sát ...................................................................................... 34
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của thai phụ ........................................................................ 41
Bảng 3.2. Đặc điểm sản khoa tại thời điểm nhập viện ................................................... 42
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện ........................ 43
Bảng 3.4. Số ngày sử dụng kháng sinh .......................................................................... 44

Bảng 3.5. Chỉ địnhcorticosteroid theo tuổi thai ............................................................. 44
Bảng 3.6. Loại corticosteroid và liều dùng tương ứng................................................... 45
Bảng 3.7. Đặc điểm sử dụng progesteron ...................................................................... 45
Bảng 3.8. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị ........................... 46
Bảng 3.9. Kết cục điều trị của thai phụ .......................................................................... 46
Bảng 3.10. Thời gian tiềm thời ...................................................................................... 48
Bảng 3.11. Kết cục của bào thai/trẻ sơ sinh ................................................................... 48
Bảng 3.12. Phân bố các đặc điểm của thai phụ theo thời gian tiềm thời ....................... 51
Bảng 3.13. Phân bố các đặc điểm sản khoa theo thời gian tiềm thời............................. 52
Bảng 3.14. Phân bố các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện theo thời
gian tiềm thời ................................................................................................................. 53
Bảng 3.15. Phân bố các đặc điểm sử dụng thuốc theo thời gian tiềm thời .................... 55
Bảng 3.16. Liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ kéo dài thời gian tiềm thời ≥ 48 giờ .... 56
Bảng 3.17. Liên quan giữa các yếu tố với tỷ lệ kéo dài thời gian ≥ 7 ngày ................... 56
Bảng4.1. So sánh kết quả các nghiên cứu về yếu tố liên quan đến thời gian tiềm thời . 64


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

vii

Danh mục biểu đồ, sơ đồ
Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................. ... 29
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ phân loại đối tượng nghiên cứu ........................................................... 40


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ối vỡ non (OVN) là tình trạng vỡ màng ối trước khi có chuyển dạ. OVN xảy ra ở 1-3%
các lần mang thai và chiếm một phần ba trong tất cả các trường hợp sinh non [1],[2].
OVN có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng trên người mẹ và thai nhi. Khoảng một
phần ba các thai phụ bị vỡ ối non có nguy cơ bị nhiễm trùng nặng, ví dụ như viêm
màng ối, viêm nội mạc tử cung, hoặc nhiễm khuẩn huyết. Thai nhi và trẻ sơ sinh có
nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan đến OVN cao hơn người mẹ. Phần lớn những
thai phụ bị OVN sẽ sinh non và sinh trong vòng một tuần kể từ khi vỡ ối. Trẻ sinh non
đặc biệt dễ bị mắc các bệnh như bệnh màng trong, xuất huyết não thất, nhiễm trùng và
viêm ruột hoại tử [29].
Nhiễm trùng đường sinh dục là yếu tố nguy cơ thường gặp nhất trong trường hợp
OVN[10],[17]. Cơ chế giả định là có sự xâm nhập của vi khuẩn vào tử cung, kích hoạt
tế bào biểu mơ nội mạc tử cung và màng bào thai sản xuất các cytokin tiền viêm, từ đó
dẫn đến việc giải phóng các prostaglandin, metalloprotease, và các chất có hoạt tính
sinh học khác. Các prostaglandin kích thích tử cung co bóp,và các metalloprotease làm
mềm cổ tử cung, gây ra vỡ ối [37].
Dựa trên mối liên hệ mạnh mẽ giữa nhiễm trùng và OVN, việc nghiên cứu tập trung
vào vấn đề sử dụng kháng sinh trong OVN với mục tiêu làm giảm các biến chứng liên
quan đến nhiễm trùng. Liệu pháp kháng sinh có thể cải thiện kết cục lâm sàng theo hai
cách: một là, việc ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm trùng có thể làm giảm bệnh suất trên
mẹ hoặc thai nhi/trẻ sơ sinh; hai là, bằng cách điều trị hoặc ngăn ngừa sự nhiễm trùng
từ dưới lên, liệu pháp kháng sinh có thể kéo dài thai kỳ và trì hỗn sự tiến triển đến
sinh non [28].
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của kháng sinh điều trị dự
phòng trong OVN được cơng bố. Bên cạnh đó, cũng có một số nghiên cứu xác định


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

2

những vi khuẩn đường niệu - sinh dục phân lập được từ những trường hợp OVN và
tính nhạy cảm với kháng sinh của những vi khuẩn này. Kết quả của những nghiên cứu
này cho thấy tỷ lệ các chủng vi khuẩn cũng như tính đề kháng thay đổi tùy theo từng
vùng địa lý [18],[19],[21], [40]. Như vậy, để kháng sinh dự phòng phát huy được hiệu
quả, cần lựa chọn loại kháng sinh có phổ kháng khuẩn và tính nhạy cảm phù hợp cho
từng vùng.
Bệnh viện Từ Dũ cũng đã xây dựng qui định về kháng sinh dự phòng nhiễm trùng ối
trong ối vỡ non và đã được đưa vào thực hiện. Có nhiều phác đồ được đề nghị, trong
đó phác đồ chủ yếu được sử dụng hiện tại là khởi đầu bằng ampicilin 2 g (tiêm) mỗi 6
giờ trong 48 giờ, sau đó amoxicilin 500mg 1 viên x 3 lần (uống) trong 5 ngày.Tuy
nhiên, tính đến nay, tại bệnh viện Từ Dũ, ngoài dữ liệu từ nghiên cứu của Nguyễn Thị
Từ Vân và Bùi Thị Thu Hương vào năm 2009 về tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B
âm đạo trực tràng trên thai kỳ sanh non [9], hiện chưa có dữ liệu đầy đủ về vi sinh ở
những trường hợp OVN. Mặt khác, trong bối cảnh của nước ta hiện nay, kháng sinh bị
lạm dụng trong cộng đồng và trong chăn nuôi, dẫn đến sự đề kháng kháng sinh ngày
càng gia tăng, nhiều liệu pháp kháng sinh được khuyến cáo trong các tài liệu hướng
dẫn điều trị đã khơng cịn hiệu lực [5]. Vì vậy, việc sử dụng ampicilin và amoxicilin dự
phịng trong những trường hợp OVN có phù hợp với tình hình đề kháng kháng sinh
trong dân số và mang lại lợi ích cho người mẹ và trẻ sơ sinh hay không là vấn đề đáng
quan tâm. Đó là lí do nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả
của việc sử dụng ampicilin và amoxicilin dự phòng trong ối vỡ non tại bệnh viện Từ
Dũ”
Câu hỏi nghiên cứu
Tỷ lệ kéo dài thời gian tiềm thời (thời gian từ khi ối vỡ đến khi sinh) ≥ 48 giờ và ≥ 7
ngày ở những thai phụ OVN dưới 34 tuần tuổi thai được chỉ định phác đồ ampicilin và


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

3

amoxicilin dự phòng tại bệnh viện Từ Dũ là bao nhiêu? Những yếu tố nào liên quan
đến việc kéo dài thời gian tiềm thời ≥ 48 giờ và ≥ 7 ngày?
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát hiệu quả ampicilin và amoxicilin điều trị dự phòng trên sản phụ vỡ ối non tại
bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ thai phụ bị vỡ ối non dưới 34 tuần kéo dài thời gian tiềm thời
≥ 48 giờ và ≥ 7 ngày được chỉ định ampicilin và amoxicilin dự phòng.
2. Xác định tỷ lệ biến chứng trên thai và trẻ sơ sinh ở sản phụ bị vỡ ối non dưới 34
tuần được được chỉ định ampicilin và amoxicilin dự phòng.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến việc kéo dài thời gian tiềm thời ≥ 48 giờ và
≥ 7 ngày.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

4

Chương 1 . TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
1.1. Đại cương về ối vỡ non
1.1.1. Định nghĩa
Ối vỡ sớm là ối vỡ trong lúc chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở trọn. Ối vỡ non là ối
vỡ trước khi có chuyển dạ. Nếu một giờ sau khi ối vỡ mà chuyển dạ vẫn chưa tự khởi
phát thì gọi là ối vỡ non [1],[10].
Một khi ối vỡ sớm, 50% các thai phụ sẽ đi vào chuyển dạ trong vòng 24 - 48 giờ và
70% - 90% đi vào chuyển dạ trong vịng 7 ngày [28].
Thời gian tính từ khi ối vỡ đến khi sinh dường như tỷ lệ nghịch với tuổi thai

[10],[17],[29].
Về mặt thực tế lâm sàng, ối vỡ non có tầm quan trọng đặc biệt hơn vì có thể đưa đến
những hậu quả, biến chứng nguy hiểm cho cả người mẹ lẫn thai nhi. Vì vậy tất cả
những trường hợp ối vỡ non đều phải được đánh giá cẩn thận, theo dõi sát để có hướng
xử trí thích hợp [1].
1.1.2. Tần suất
Nguyên nhân tử vong chu sinh hàng đầu ở các nước phát triển là sinh non (sinh trong
khoảng 20 - 37 tuần của thai kỳ). Tỷ lệ sinh non từ 5 - 9% ở Châu Âu, 12 - 13% ở Hoa
Kỳ, 7 - 8% ở Canada. Khoảng 30 - 35% các trường hợp sinh non do mẹ hoặc thai nhi
có bệnh lý, tuy nhiên, 40 - 45% các trường hợp sinh non do chuyển dạ sớm tự phát và
25 - 30% do vỡ ối sớm [10],[25],[39]. Ở Hoa Kỳ, ối vỡ sớm xảy ra ở khoảng 3% các
trường hợp mang thai, chỉ có khoảng 1% các trường hợp mang thai bị vỡ ối trước khi
thai có thể sống [10].
1.1.3. Nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến vỡ ối, trong đó nhiễm trùng đường sinh dục là yếu tố
nguy cơ thường gặp nhất [28],[31]. Ba tuyến bằng chứng dịch tễ học ủng hộ mạnh mẽ


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

5

mối liên hệ này: (1) những thai phụ bị OVN có nhiều khả năng có các vi sinh vật gây
bệnh trong nước ối hơn so với những thai phụ còn nguyên màng ối, (2) những thai phụ
bị OVN có tỷ lệ nhiễm trùng ối cao hơn đáng kể so với những thai phụ sinh non không
bị OVN, (3) tần số OVN cao hơn đáng kể ở những phụ nữ bị một loại nhiễm trùng
đường sinh dục dưới nào đó (đặc biệt là viêm âm đạo do vi khuẩn) so với phụ nữ
không bị nhiễm trùng [25].
Mối liên quan giữa sự xâm nhập của vi khuẩn đường sinh dục và OVN không phải là
điều đáng ngạc nhiên. Nhiều trong số các vi sinh vật ở đường sinh dục dưới có khả

năng sản xuất phospholipase, có thể kích thích sự sản xuất prostaglandin và do đó dẫn
đến sự khởi phát cơn co tử cung. Ngoài ra, phản ứng miễn dịch của ký chủ đối với sự
xâm nhập của vi khuẩn vào cổ trong tử cung và/hoặc màng ối dẫn đến việc sản xuất
nhiều chất trung gian gây viêm có thể gây suy yếu màng ối tại chỗ và dẫn đến OVN.
Ngoài yếu tố nhiễm trùng, cổ tử cung ngắn, ra huyết trong quý II và quý III của thai kỳ,
suy dinh dưỡng, chỉ số khối cơ thể (BMI) < 19,8; hút thuốc, tình trạng kinh tế thấp
cũng liên quan đến OVN. Tiền sử OVN trong thai kỳ trước làm tăng nguy cơ tái phát
ở thai kỳ sau [10],[29].
1.1.4. Chẩn đốn
- Kiểm tra bằng cách đặt mỏ vịt vơ trùng, vỡ màng ối có thể được chẩn đốn nếu thấy
có dịch ối đọng lại ở thành sau âm đạo hoặc thấy rõ nước ối chảy ra từ kênh cổ tử cung
[1],[10],[16]. Nên đánh giá độ mở và độ xóa của cổ tử cung [1].
- Mặc dù một vài test chẩn đốn vỡ ối đã được khuyến cáo, khơng có phương pháp
nào đáng tin cậy hồn tồn [10]. Nếu chẩn đốn vẫn chưa chắc chắn, có thể dùng
phương pháp dựa trên pH dịch âm đạo (Nitrazin test). Trong thai kỳ pH của âm đạo
khoảng từ 4,0 đến 4,7, trong khi đó dịch ối mang tính kiềm hơn, với pH trong khoảng
7,1-7,3. Giấy thử sẽ từ màu vàng trở thành màu xanh đậm khi pH > 6,5; Nitrazin test là
phương pháp rẻ tiền và khá đáng tin trong chẩn đoán vỡ ối. Tuy nhiên, thử nghiệm có


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

6

thể cho kết quả dương tính giả trong trường hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas,
dịch nhầy cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nước tiểu [1],[10],[15].
- Chứng nghiệm kết tinh hình lá dương xỉ: dùng que riêng biệt lấy dịch từ túi cùng sau
và thành bên âm đạo phết lên một phiến kính. Một khi dịch được để khơ trên phiến
kính, có thể thấy hình ảnh dương xỉ dưới kính hiển vi. Sự hình thành tinh thể là do sự
hiện diện của natri clorid, các protein và carbohydrat trong dịch ối [15]. Sự hiện diện

hình ảnh dương xỉ giúp chẩn đốn xác định vỡ ối non với độ nhạy khoảng 96%. Điều
quan trọng là máu có thể làm che mờ hình ảnh lá dương xỉ và cho kết quả dương tính
giả nếu như quẹt dịch nhầy ở cổ ngồi hoặc có lẫn tinh dịch. Âm tính giả xảy ra trong
trường hợp que gịn q khơ, lẫn với máu với tỷ lệ 1:1 hoặc không để đủ thời gian cho
dịch khô trên lame kính [1].
- Định lượng fibronectin thai với độ nhạy rất cao (98%) nhưng độ đặc hiệu thấp, cho
thấy fibronectin thai trong dịch tiết cổ tử cung - âm đạo có thể là dấu hiệu của chuyển
dạ ngay cả khi khơng có vỡ màng ối thật sự [1],[10].
- Siêu âm: được sử dụng rộng rãi một khi nghi ngờ ối vỡ non. Trong trường hợp dịch
ối rỉ ra trước khi vỡ màng ối một thời gian, siêu âm đánh giá chỉ số ối (AFI) sẽ cho
thấy thiểu hoặc vô ối. Ngồi ra, siêu âm cịn giúp ước lượng cân nặng thai nhi, xác định
ngơi thai, vị trí dây rốn và những bất thường nếu có của thai nhi. Nếu chưa siêu âm
trong quý đầu, cần xác định tuổi thai chính xác [1].Tuy nhiên, siêu âm không phải là
một phép chẩn đốn [10].
- Trong những trường hợp nghi ngờ có ối vỡ non nhưng khám trên lâm sàng không
phát hiện bất thường hoặc có sự mâu thuẫn giữa tiền sử và các test chẩn đốn ( ví dụ :
tiền sử gợi ý nhiều đến vỡ ối non, thử nghiệm Nitrazine (+) trong khi chứng nghiệm
dương xỉ lại âm tính), có thể bơm vào buồng ối chất chỉ thị màu indigo carmine
[1],[10],[15]. Tuy nhiên đây là một thử nghiệm xâm lấn và độ chính xác trong chẩn
đốn của thử nghiệm này chưa được xác định, do đó chỉ sử dụng trong những trường


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

7

hợp nghi ngờ, khó xác định ối vỡ non hay không [1]. Lưu ý rằng nước tiểu của thai phụ
cũng sẽ có màu xanh và khơng nên nhầm lẫn với dịch ối [10].
Chẩn đốn phân biệt [1]
Són tiểu: thường không ra nước nhiều và cũng không ra rỉ rả liên tục. Ngồi ra, nước

tiểu có mùi khai và pH acid.
Khí hư: đơi khi nhiều và lỗng dễ lầm với nước ối. Phân biệt bằng cách hỏi kỹ bệnh sử
và khám lâm sàng cẩn thận.
Dịch nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc khi bắt đầu có chuyển dạ, cổ tử
cung hé mở sẽ tống xuất niêm dịch ở cổ tử cung ra ngoài. Trong trường hợp này dịch
cổ tử cung nhầy, dai và thường có lẫn ít máu hồng.
1.1.5. Hậu quả
1.1.5.1. Hậu quả trên mẹ
Khoảng một phần ba số phụ nữ OVN bị nhiễm trùng nghiêm trọng, chẳng hạn như
nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung, hoặc nhiễm khuẩn huyết [10].
Nhiễm trùng ối
Nhiễm trùng ối là một dạng nhiễm trùng liên quan đến tình trạng viêm ở bất kỳ bộ
phận nào của dịch ối, nhau thai, bào thai, màng ối hoặc màng rụng [10].
Nhiễm trùng ối thường do nhiều loại vi khuẩn gây ra, hay gặp các loại vi khuẩn hiếu
khí và yếm khí, và thường có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn âm đạo.
Nhiễm trùng ối có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của OVN. Nhiễm trùng ối xảy ra ở
15-20% các thai phụ bị OVN và thường gặp trên những trường hợp ối vỡ ở ba tháng
giữa thai kỳ hơn là những trường hợp không bị vỡ ối sinh ở tuổi thai tương tự.
Phần lớn các tác giả đều báo cáo rằng thời gian ối vỡ dài có liên quan với sự gia tăng
nhiễm khuẩn ở mẹ và bào thai [16]. Sốt là yếu tố chỉ thị duy nhất đáng tin cậy để chẩn
đoán nhiễm trùng ối trên lâm sàng. Bạch cầu mẹ tăng đơn thuần chưa được chứng
minh là đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm trùng ối. Để phục vụ cho nghiên cứu lâm


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

8

sàng, việc chẩn đoán nhiễm trùng ối thường dựa trên sự hiện diện của triệu chứng mẹ
sốt trên 38°C và ít nhất hai trong các điều kiện sau [26]:

-

Bạch cầu trong máu mẹ tăng (> 15.000/mm3)

-

Mạch mẹ nhanh (> 100 nhịp/phút)

-

Tim thai nhanh (> 160 nhịp/phút)

-

Tử cung mềm đau

-

Nước ối hôi

Những hậu quả khác
Viêm nội mạc tử cung hậu sản xảy ra ở 15-20% các trường hợp OVN [10]. Viêm nội
mạc tử cung phổ biến hơn sau mổ lấy thai so với sinh ngả âm đạo [17].
Nhau bong non xảy ra ở 2-5% các trường hợp OVN [10].
1.1.5.2. Những biến chứng trên trẻ sinh non
Trước đây, trẻ sinh non được định nghĩa là những trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 2500gr.
Hiện nay, trẻ sinh non được định nghĩa là những trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi
[16].
Phân loại mức độ sinh non dựa trên cân nặng lúc sinh:
-

Trẻ nhẹ cân: < 2500gr

-

Rất nhẹ cân: < 1500gr

-

Cực nhẹ cân: < 1000gr

Phân loại mức độ sinh non theo tuổi thai lúc sinh:
-

Sinh non muộn: 34 - < 37 tuần

-

Sinh non: 28 - < 34 tuần

-

Sinh cực non: < 28 tuần

Trẻ sinh non là đối tượng nhạy cảm với nhiều loại biến chứng y khoa nghiêm trọng
trong giai đoạn sơ sinh cũng như các loại bệnh tật trong giai đoạn về sau. Những biến
chứng này chủ yếu là hậu quả của việc các cơ quan chưa đủ trưởng thành do thai kỳ bị
rút ngắn. Biến chứng chủ yếu là suy hô hấp.

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

9

Hội chứng suy hô hấp:
Hội chứng suy hơ hấp trước đây cịn được gọi là bệnh màng trong. Nguyên nhân hàng
đầu là do thiếu chất hoạt diện (surfactant) ở phổi do sinh non. Surfactant được sinh ra
bởi các tế bào biểu mô đường hô hấp ở thời điểm 28 - 34 tuần của thai kỳ. Ngoài sinh
non, một số nguyên nhân khác có thể làm tăng nguy cơ mắc hội chứng suy hô hấp như:
đa thai, mẹ đái tháo đường, sinh mổ trước khi vào chuyển dạ, ngạt chu sinh, tiền sử
gia đình, bé trai [21],[47].
Tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp thay đổi tùy theo tuổi thai: 91% ở tuổi thai 23 - 25
tuần, 88% ở tuổi thai 26 – 27 tuần, 74% ở tuổi thai 28 - 29 tuần, và 52% ở tuổi thai 30
- 31 tuần [21].
Có thể ngăn ngừa hội chứng suy hô hấp bằng cách sử dụng corticosteroid trước sinh
cho người mẹ. Trong những năm gần đây, tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của hội chứng
suy hô hấp được mong đợi giảm xuống với sự gia tăng sử dụng corticoid trước sinh
[42]. Phác đồ hiện tại của bệnh viện Từ Dũ khuyến cáo sử dụng corticoid hỗ trợ phổi
cho thai nhi với tuổi thai từ 28 - 33 tuần 6 ngày của thai kỳ và cân nhắc đối với tuổi
thai từ 26 - 28 tuần [2].
Sử dụng surfactant thay thế: Sau khi sử dụng surfactant ngoại sinh, tỷ lệ sống sót sau
hội chứng suy hơ hấp là trên 90%. Trong kỷ nguyên surfactant, hội chứng suy hô hấp
chỉ chiếm dưới 6% trong nguyên nhân gây tử vong sơ sinh [47].


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

10

Nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) có thể phân làm hai loại: Nhiễm khuẩn khởi phát sớm
(trước 7 ngày tuổi) và nhiễm khuẩn khởi phát muộn.
Các biểu hiện lâm sàng để chẩn đoán NKSS sớm thường không nhạy và đặc hiệu. Theo
CDC, NKSS sớm được định nghĩa là kết quả cấy máu và/hoặc dịch não tủy khẳng định
có nhiễm khuẩn xảy ra ở trẻ sơ sinh trước 7 ngày tuổi. Tuy nhiên các xét nghiệm vi
sinh thường không đủ nhạy; mặt khác, một khi bệnh cảnh lâm sàng thật rõ ràng thì tình
trạng bệnh của trẻ thường đã nặng. Do đó, cần có chẩn đốn dựa trên các yếu tố khác
để có thể bắt đầu điều trị kháng sinh sớm cho trẻ.
Hannah chia NKSS thành 2 loại: xác định và nghi ngờ. NKSS xác định được định
nghĩa có dấu hiệu lâm sàng nhiễm khuẩn cộng thêm một hoặc nhiều xét nghiệm chẩn
đoán xác định (cấy máu, nước tiểu, dịch não tủy dương tính, nhuộm gram dịch não tủy
dương tính; phát hiện được kháng nguyên từ máu, dịch não tủy hoặc nước tiểu; hoặc
phim X-quang ngực hoặc chẩn đốn mơ học gợi ý viêm phổi. Chẩn đốn NKSS nghi
ngờ khi các kết quả cấy âm tính, nhưng có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn và một
(hay nhiều hơn) các dấu hiệu sau: huyết đồ có bạch cầu tăng cao hay giảm thấp, tỉ số
bạch cầu non cao, dịch não tủy có bạch cầu tăng, protein tăng, hoặc glucose giảm [27].
Thiểu ối sớm, kéo dài, nghiêm trọng có thể có mối liên hệ với thiểu sản phổi, biến dạng
khn mặt, và bất thường chỉnh hình. Những biến chứng này có nhiều khả năng xảy ra
khi màng ối vỡ trước 23 tuần của thai kỳ [10].
1.1.6. Xử trí OVN [2]
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của mẹ và tình trạng sức khỏe của thai nhi.
Tùy vào tình trạng của thai phụ (dấu hiệu chuyển dạ, dấu hiệu nhiễm trùng, tuổi thai),
có thể có những hướng xử trí khác nhau.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

11

Nguyên tắc chung

Hạn chế khám âm đạo, trừ khi cần đánh giá tiến triển CTC và ngôi thai theo biểu đồ
chuyển dạ hoặc đánh giá chỉ số Bishop trước khi quyết định phương pháp chấm dứt
thai kỳ.
Cố gắng sinh đường âm đạo. Tuy nhiên, khi việc khởi phát chuyển dạ hay sinh chỉ huy
không thuận tiện hoặc khơng tiến triển tốt thì phải mổ lấy thai.
Khởi phát chuyển dạ dựa trên chỉ số Bishop.
Chấm dứt thai kỳ
Việc chấm dứt thai kỳ cần thực hiện trong các trường hợp:
-

Sa dây rốn ;

-

Thai suy ;

-

Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC > 3cm không thể chặn cuộc chuyển dạ ;

-

Có nhiễm trùng ối trên lâm sàng và/ hoặc cận lâm sàng ;

-

Đã vào chuyển dạ thực sự với CTC < 3cm nhưng dùng thuốc giảm gị khơng
hiệu quả ;

-

Thai đã đủ trưởng thành với tuổi thai ≥ 37 tuần.

Điều trị mong đợi [2],[10]
Nếu tình trạng mẹ và thai nhi ổn định, có thể cân nhắc điều trị mong đợi đối với những
trường hợp tuổi thai dưới 34 tuần.
Thai phụ được theo dõi định kỳ các dấu hiệu nhiễm trùng, bong nhau thai, chèn ép
cuống rốn, tình trạng thai nhi và dấu hiệu chuyển dạ.
Kháng sinh được sử dụng nhằm kéo dài thai kỳ, làm giảm nhiễm trùng ở mẹ và con, và
giảm bệnh suất liên quan đến tuổi thai ở trẻ sơ sinh.
Corticosteroid được khuyến cáo sử dụng nhằm hỗ trợ phổi cho thai nhi.


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

12

Việc sử dụng thuốc giảm gò trong trường hợp OVN cịn có nhiều tranh cãi.
ACOG khuyến cáo sử dụng magne sulfat nhằm bảo vệ thần kinh cho bào thai ở những
thai phụ vỡ ối trước 32 tuần có khả năng sắp sinh [10].
1.2. Kháng sinh dự phịng trong OVN
1.2.1. Khái quát về kháng sinh dự phòng
Trong thực hành lâm sàng, kháng sinh dự phòng được sử dụng nhằm đạt được nồng độ
điều trị ở thời điểm trước hoặc ngay khi nhiễm khuẩn xảy ra. Khác với kháng sinh điều
trị, kháng sinh dự phòng chỉ được dùng trong một thời gian ngắn (thường trong vòng
24 giờ). Kháng sinh được chọn lựa để dự phòng phải thuộc loại diệt khuẩn, có phổ bao
trùm hầu hết các loại vi khuẩn gây bệnh cần dự phòng, giá thành chấp nhận được và ít
có tác dụng phụ.
Đối với những trường hợp OVN, vấn đề sử dụng kháng sinh dự phòng được đặt ra từ
những năm 1960. Việc chọn lựa kháng sinh trong trường hợp này có nhiều khó khăn

hơn. Kháng sinh được lựa chọn phải diệt được hầu hết các vi khuẩn kỵ khí, trực khuẩn
gram âm đường ruột thuộc hệ vi khuẩn âm đạo nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng ối. Để
ngăn ngừa NKSS sớm, kháng sinh phải qua được hàng rào nhau thai, và không gây tác
dụng bất lợi cho thai nhi. Tetracyclin làm men răng có màu vàng nâu. Nhóm
aminoglycosid có thể gây điếc do tổn thương dây thần kinh sọ số VIII. Nhóm quinolon
có thể gây tổn thương sụn khớp không hồi phục [22].
Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng cần phải căn cứ vào dữ liệu vi sinh tại chỗ về
nhiễm khuẩn ối và NKSS sớm. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt
Nam, đây là một thử thách do cịn thiếu thơng tin tồn diện về hệ vi khuẩn cũng như
mức độ đề kháng của vi khuẩn ở những trường hợp OVN. Hướng dẫn quốc gia về các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cũng chỉ đề cấp đến việc sử dụng kháng sinh trong
những trường hợp OVN dưới 34 tuần mà không nêu cụ thể loại kháng sinh. Tại bệnh


Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

13

viện Hùng Vương, kháng sinh được khuyến cáo là erythromycin 250mg uống 3 lần
mỗi ngày trong 5 ngày [4].
1.2.2. Một số nghiên cứu về kháng sinh dự phịng trong OVN
Có nhiều nghiên cứu xác định hiệu quả của kháng sinh trong OVN. Đa phần là những
nghiên cứu nhỏ, tuy nhiên, có hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn. Nghiên cứu
đầu tiên là thử nghiệm của mạng lưới các đơn vị sức khoẻ bà mẹ - thai nhi thuộcViện
sức khoẻ trẻ em và sự phát triển con người (NICHD) bao gồm 614 phụ nữ bị OVN từ
tuần 24 đến tuần 32 của thai kỳ. Một thử nghiệm khác là thử nghiệm ORACLE I, bao
gồm 4826 phụ nữ. Ngồi ra cịn có một số bài tổng quan hệ thống của Kenyon và cộng
sự.
1.2.3. Nghiên cứu của NICHD [35]
Trong nghiên cứu thứ nhất, các thai phụ được phân chia ngẫu nhiên vào nhóm dùng

kháng sinh (314 thai phụ) hoặc giả dược (300 thai phụ) trong 7 ngày. Giai đoạn đầu,
các thai phụ được chỉ định ampicilin 2g IV và erythromycin 250mg PO mỗi 6 giờ. Sau
48 giờ, thai phụ được chuyển sang amoxicilin 250mg uống mỗi 8 giờ và erythromycin
333mg uống mỗi 8 giờ. Những thai phụ nhiễm Streptococcus nhóm B (GBS) được xác
định và điều trị. Thuốc giảm gị và corticosteroid khơng được sử dụng. Tập hợp chỉ tiêu
lâm sàng chính bao gồm những thai kỳ xảy ra ít nhất một trong những biến cố sau: thai
chết hoặc trẻ sinh ra tử vong, suy hô hấp, xuất huyết não thất nặng, viêm ruột hoại tử
giai đoạn 2 hoặc 3, hoặc nhiễm khuẩn huyết trong vòng 72 giờ sau sinh.
Trên toàn bộ dân số nghiên cứu, chỉ tiêu lâm sàng chính giảm từ 53% xuống cịn 44%
(p = 0,04). Điều trị kháng sinh cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh phụ thuộc tuổi
thai bao gồm hội chứng suy hô hấp (40,5%so với 48,7%, p = 0,04), viêm ruột hoại
tửgiai đoạn 3 - 4 (2,3% so với 5,8%, p = 0,03).