GIÁO TRÌNH SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

PHẦN 1

GIẢI PHẪU
VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU

13


GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU
VÀ CƠ QUAN SINH DỤC NAM
Hệ tiết niệu và cơ quan sinh dục nam bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng
quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt, tinh hoàn và mào tinh hoàn, dương vật. Các tạng
này liên quan mật thiết với nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng.
1. Thận.
1.1. Hình thể và liên quan:

Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. Thận bên
phải thấp hơn thận bên trái. Cực trên thận ngang mức đốt sống D XI (bên trái
ngang bờ trên DXI, bên phải ngang bờ dưới DXI). Cực dưới thận ngang mức mỏm
ngang cột sống LIII (bên trái ngang bờ trên mỏm ngang LIII, bên phải ngang bờ
dưới mỏm ngang LIII). Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130 - 135 g, kích
thước trung bình 12 x 6 x 3 cm.
Thận nằm trong một ổ, được giới hạn bởi 2 lá: lá trước và lá sau, trong đó lá
trước được tăng cường bởi mạc Told; lá sau dính vào cột sống. Trong ổ thận có
lớp mỡ quanh thận.
Thận liên quan phía trước với phúc mạc và các tạng trong ổ bụng như đại
tràng lên, đoạn 2 tá tràng, gan (với thận phải); đại tràng xuống, đi tụy, lách
(với thận trái)
Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm 2 phần: tầng
ngực liên quan với phổi và khoang màng phổi; tầng bụng liên quan với thành
lưng. Do thận nằm một nửa tầng bụng, một nửa tầng ngực nên bình thường khi

khám thận chỉ sờ thấy cực dưới thận. Khi thận to vượt ra khỏi vịm hồnh thì
khám phát hiện thận dễ dàng hơn.
1.2. Cấu tạo của thận:

+ Thận là một tạng đặc, có nhu mơ dày 1,5 - 1,8 cm, bao phủ ngồi nhu mơ
thận là vỏ thận dai và chắc.
- Nhu mô thận được chia 2 vùng:
. Vùng tủy chứa các tháp Malpyghi, mỗi tháp Malpyghi tương ứng một đài
nhỏ, có đỉnh hướng về đài nhỏ, trong đó chứa hệ thống ống góp trước khi đổ vào
đài thận.
14


. Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron). Mỗi thận
chứa 1 - 1,5 triệu nephron, tập trung chủ yếu ở vùng vỏ, chỉ 10 - 20% số nephron
nằm vùng tủy thận.
+ 1/3 giữa của thận rỗng gọi là xoang thận, xoang thận chứa động mạch, tĩnh
mạch, hệ thống đài - bể thận, thần kinh và bạch huyết.
+ Rốn thận là nơi cuống thận đi vào thận, là nơi phẫu thuật vào trong thận.
Nếu rốn thận rộng, phẫu thuật thuận lợi hơn các trường hợp rốn thận hẹp.
+ Cuống thận: được tính từ bờ ngồi của động mạch chủ (bên trái) hay tĩnh
mạch chủ (bên phải) tới rốn thận, cuống thận dài từ 2 - 9 cm. Nằm trong cuống
thận bao gồm: động mạch thận, tĩnh mạch thận, thần kinh và bạch huyết; trong
đó tĩnh mạch nằm trước dưới động mạch.

Hình 1.1: Hình dạng, mạch máu và cấu tạo của thận.
A - Mặt trước thận phải,
B - Mặt sau thận phải.

15

Bình thường thận di động theo nhịp thở lên trên và xuống dưới, thận di động
1/2 thân đốt sống. Nếu cuống thận dài thì phẫu thuật thận dễ hơn, nhưng nếu
cuống thận dài quá mà các dây chằng giữ thận khơng tốt thì sẽ gây bệnh thận sa.
1.2. Phân chia động mạch thận:

+ Động mạch thận được bắt nguồn từ động mạch chủ bụng, ngang sụn liên
đốt sống LI - LII (98%). Thường mỗi thận có một động mạch tới cấp máu (67 78%).
+ Từ nguyên uỷ, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi trong cuống thận, sau
đó chia làm 2 ngành trước và sau bể thận, ngang mức rốn thận.
- Ngành động mạch trước bể thận chia 3 - 4 ngành bên và một ngành cùng
thường ở ngoài rốn thận, các ngành này che phủ kín mặt trước bể thận. Ngành
động mạch sau bể cũng tách ra 3 - 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ
che phủ một phần sau của bể thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy
hiểm hơn mặt trước bể thận. Các nhánh của động mạch sau bể thận và trước bể
thận là các động mạch phân thùy thận (segment), mỗi động mạch phân thùy tách
cho 6 - 10 động mạch thùy (lobe). Mỗi động mạch thùy đảm nhiệm một thùy
(hay một tháp Malpyghi) và vùng vỏ tương ứng.
- Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa động mạch trước và sau bể thận
thường nằm ở góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bờ ngoài thận dịch về sau
khoảng 1cm. Đó là vùng nhu mơ có ít mạch máu, thường được sử dụng trong
phẫu thuật có mở nhu mơ thận.
Động mạch thận khơng có sự nối thơng (động mạch tận), do đó khi tổn
thương một nhánh động mạch thì sẽ thiếu máu hoại tử cả một vùng nhu mơ cấp
máu. Nếu thiếu máu cấp tính cả động mạch thận hay nhánh lớn thì sẽ gây cơn
đau quặn thận.
1.3. Phân chia tĩnh mạch thận:

Máu từ mỗi tháp Malpyghi và vùng vỏ tương ứng đổ về tĩnh mạch thùy ở

đỉnh tháp, các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành một hệ thống mao
mạch quanh các cổ đài, sau đó chúng tập trung lại thành các tĩnh mạch phân thùy
đi vào trong xoang thận.
Tĩnh mạch phân thuỳ là các nhánh tĩnh mạch chính có thể tìm thấy xung
quanh rốn thận, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch chính để chập lại thành tĩnh
mạch thận xung quanh rốn thận.
Thường mỗi thận chỉ có 1 tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ bụng.
16


1.4. Phân chia hệ thống đài - bể thận:

+ Đài nhỏ dài 1cm, thường mỗi đài nhỏ nhận nhiều ống góp của một tháp
Malpyghi tại nhú thận. Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn, thường đài lớn trên
có ít đài nhỏ nhất (thường là 1 đài nhỏ), đài giữa và dưới có nhiều đài nhỏ. Các
đài nhỏ hợp với mặt phẳng chính diện những góc khác nhau tùy từng bên. Hướng
của các đài rất có giá trị trong việc chọc vào đài thận để dẫn lưu thận và lấy sỏi
thận qua da (PCNL).
+ Các đài lớn được nối vào bể thận, thường có 3 nhóm đài lớn đó là đài (lớn)
trên, giữa và đài dưới. Các đài lớn thường trải dài từ trên xuống dưới trên mặt
phẳng chính diện. Trong đó đài trên ổn định hợp với mặt phẳng ngang góc 45 0,
thường có 1 đài nhỏ. Đài dưới tương đối thay đổi và thường có nhiều đài nhỏ.
Kích thước và chiều hướng của các đài rất có ý nghĩa trong sử dụng các kỹ
thuật ít sang chấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) hay các phẫu
thuật nội thận khác

Hình 1.2: Phân chia đài - bể thận.
+ Bể thận hình phễu có dung tích khoảng 3 - 5 ml, nếu tăng áp lực đột ngột
trong bể thận hay đài thận thì sẽ gây cơn đau quặn thận. Bể thận chia 2 phần đó
17

là: bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang, ngăn cách giữa 2 phần đó chính
là rốn thận. Phẫu thuật phần bể thận ngoài xoang thường thuận lợi, trái lại phần
bể thận trong xoang bị nhu mô, động mạch và tĩnh mạch phân thùy che phủ kín
nên phẫu thuật bể thận trong xoang rất khó khăn.
Bể thận ngồi xoang nối với niệu quản ngang mức mỏm ngang LII đến mỏm
ngang LIII, gọi là khúc nối bể thận – niệu quản. Khúc nối bể thận – niệu quản,
hay bị hẹp làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận ứ niệu (thường do dị tật bẩm
sinh). Tất cả sự nối thơng từ đài thận đến bàng quang đều có cơ chế chống trào
ngược, không cho nước trào ngược từ dưới lên trên, do đó hạn chế tình trạng
nhiễm khuẩn ngược dịng.
1.5. Phân chia hệ thống phân thùy thận:

Có nhiều cách phân chia hệ thống phân thùy thận như: phân thùy động mạch,
phân thùy tĩnh mạch, phân thùy đài thận..., hiện nay đa số tác giả chia thận thành
các phân thuỳ dựa theo phân bố động mạch gọi là phân thùy động mạch (hay cịn
có tên là vùng cấp máu). Tùy theo quan điểm, có thể có 2, 3, 4, 5, 6, 8 phân thùy
động mạch. Trong đó quan điểm chia thận thành 5 phân thùy động mạch của
Graves hay được áp dụng và được quốc tế công nhận. 5 phân thùy (vùng cấp
máu) của thận bao gồm phân thùy đỉnh, phân thùy trên, phân thùy giữa, phân
thùy sau, phân thùy cực dưới.

Hình 1.3: Phân chia phân thùy thận (5 phân thùy động mạch).
2. Niệu quản.
18


Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài 25 - 30 cm,
Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang đốt sống L II - LIII.

Trước khi niệu quản đổ vào bàng quang, có một đoạn niệu quản đi trong
thành bàng quang và kết thúc bằng 2 lỗ niệu quản.
2.1. Cấu trúc niệu quản:

Niệu quản có đường kính ngồi 4 - 5 mm, đường kính trong 2 - 3 mm, nhưng
đường kính trong có thể căng rộng 7 mm, do đó những sỏi có đường kính  7
mm có thể điều trị nội khoa tống sỏi.
Niệu quản có cấu tạo từ ngồi vào trong gồm: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp
niêm mạc.
Lớp thanh mạc có đám rối mạch máu ni niệu quản
Cơ của niệu quản gồm 2 lớp: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, cơ niệu quản khá
dày và bền nên khó đứt và tạo nhu động tốt để tống nước tiểu xuống bàng quang.
Niêm mạc niệu quản là loại tế bào biểu mơ lát.

Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang cấu trúc niệu quản.
2.2. Niệu quản được nuôi bởi 3 nguồn mạch:

+ Niệu quản 1/3 trên nhận máu từ các nhánh bên của động mạch thận.
19


+ Niệu quản 1/3 giữa nhận máu từ các nhánh từ các động mạch thắt lưng,
đoạn này nuôi dưỡng kém nhất.
+ Niệu quản 1/3 dưới được nuôi từ các nhánh động mạch bàng quang và
động mạch trực tràng giữa.
2.3. Phân chia các đoạn niệu quản:

Niệu quản đoạn bụng (đoạn lưng) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu quản 1/3
trên:
Niệu quản này dài 9 - 11 cm, bắt đầu từ ngang mỏm ngang đốt sống LII - LIII

tới chỗ niệu quản bắt qua cánh chậu. Tại chỗ tiếp giáp với bể thận, do cơ niệu
quản tiếp giáp với bể thận nên thành niệu quản dày lên làm đường kính trong của
niệu quản hẹp lại, đây là chỗ hẹp sinh lý đầu tiên của niệu quản hay điểm niệu
quản trên và sỏi dừng ở vị trí này chiếm tỷ lệ cao nhất trên cả hệ tiết niệu.

Hình 1.5: Các đoạn hẹp và độ cong của niệu quản.
Đoạn niệu quản 1/3 trên nằm sau phúc mạc, liên quan với mỏm ngang các
đốt sống, đặc biệt với động mạch và tĩnh mạch sinh dục, tĩnh mạch chủ (bên
phải) và động mạch chủ (bên trái). Đây là những mốc quan trọng để tìm niệu
quản trong phẫu thuật nội soi cũng như phẫu thuật mở.
20


+ Niệu quản đoạn chậu (niệu quản hông) tương ứng lâm sàng là đoạn niệu
quản 1/3 giữa:
Niệu quản đoạn này từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo trên, dài 3 - 4 cm.
Tại vị trí niệu quản bắt chéo xương cánh chậu, niệu quản nằm trên xương cứng
nên có thể áp dụng trong nén khi chụp thận thuốc tĩnh mạch.
Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) và động mạch chậu ngoài
(bên phải) đều cách chỗ phân chia động mạch 1,5 cm, cách đường giữa 4,5 cm.
Khi phẫu thuật, mốc tìm niệu quản đoạn chính là động mạch chậu. Khi soi niệu
quản vượt qua chỗ bắt chéo động mạch cũng khó khăn và có thể nhìn thấy động
mạch đập qua thành niệu quản. Đây chính là điểm niệu quản giữa, là chỗ hẹp thứ
2 của niệu quản mà sỏi hay dừng lại.
+ Niệu quản đoạn chậu hông, và đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng
đoạn niệu quản 1/3 dưới:
Niệu quản có 2 chiều cong: lõm ra trước và lõm vào trong, nên khi đưa máy
soi niệu quản cứng qua cần sử dụng guide (dây dẫn đường) dẫn đường và thao
tác cần thận trọng tránh làm thủng niệu quản.
Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ 1cm, nhưng đây là đoạn hẹp, vị trí

hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám thấy qua
thăm âm đạo hay trực tràng. Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm các các thớ cơ dọc
nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang căng, không cho nước trào từ bàng
quang lên niệu quản trong cơ chế chống trào ngược.
Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi, các nhà nội soi chia niệu
quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần (proximal) từ chỗ nối bể thận – niệu
quản đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu và đoạn niệu quản xa (distal) từ chỗ bắt
chéo bó mạch chậu tới bàng quang.
3. Bàng quang.
Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu. Khi rỗng, bàng
quang nấp toàn bộ sau khớp mu, nhưng khi đầy nước tiểu nó vượt lên trên khớp
mu, có khi tới sát rốn.
Bàng quang được cấu tạo gồm 4 lớp, từ trong ra ngoài gồm: lớp niêm mạc,
lớp hạ niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc. Trong đó lớp hạ niêm mạc rất lỏng lẻo
làm cho lớp cơ và lớp hạ niêm có thể trượt lên nhau.
Cơ bàng quang gồm 3 lớp: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ chéo ở giữa và lớp cơ
dọc ở ngoài.
21


Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 300 - 500ml. Trong một số
trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang có thể tăng tới hàng lít lúc đó khám
lâm sàng thấy cầu bàng quang, hay dung tích bàng quang giảm chỉ cịn vài chục
mililít (bàng quang bé).
Lịng bàng quang được che phủ bởi một lớp niêm mạc. Bàng quang được nối
thông với bể thận bởi 2 niệu quản. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang một
tam giác, gọi là tam giác bàng quang (trigone). Đường gờ cao nối 2 lỗ niệu quản
là gờ liên niệu quản, một mốc giải phẫu quan trọng khi tìm lỗ niệu quản. Ở phía
dưới, bàng quang được mở thẳng ra ngồi bằng niệu đạo. Ở nam giới, niêm mạc
niệu đạo tuyến tiền liệt và niêm mạc bàng quang cùng bản chất.

3.1. Liên quan của bàng quang:

+ Với phúc mạc:
Mặt trên và phần đỉnh bàng quang được phúc mạc che phủ. Phúc mạc sau khi
phủ bàng quang sẽ phủ lên tử cung (ở nữ) hoặc túi tinh (ở nam) tạo nên túi cùng
bàng quang - sinh dục.

Hình 1.6: Liên quan của bàng quang, tinh hoàn, đường dẫn tinh, niệu đạo và
dương vật.
+ Với các tạng lân cận:
22


Mặt trên bàng quang liên quan với ruột non và đại tràng sigma, ở nữ bàng
quang còn liên quan với thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng. Trong khi
cắt u bàng quang nội soi, thủng bàng quang tại vị trí này sẽ thủng vào trong ổ
bụng và có thể gây tổn thương ruột.
Mặt sau bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh và trực tràng (nam
giới), với thành trước âm đạo, cổ tử cung (nữ giới). Phúc mạc lách giữa bàng
quang và các tạng sinh dục tạo thành cân niệu - sinh dục ngăn cách giữa bàng
quang và các tạng sinh dục. Khi phẫu thuật tổn thương thủng bàng quang tại vị trí
này có thể gây tổn thương trực tràng, âm đạo gây rò bàng quang - trực tràng, rò
bàng quang - âm đạo.
Mặt trước bàng quang liên quan với xương mu, khớp mu và đám rối tĩnh
mạch Santorini trong khoang Retzius.
Ở 2 bên, bàng quang liên quan tới 2 hố bịt và dây thần kinh bịt. Khi cắt u
bàng quang nội soi ở vị trí mặt bên hay kích dây thần kinh này và gây ra hiện
tượng giật chân trong mổ nhất là khi bàng quang căng, dễ gây thủng bàng quang.
3.2. Động mạch nuôi bàng quang:

+ Bàng quang được cấp máu bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch chậu
trong (động mạch hạ vị).
- Động mạch bàng quang trên cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên bàng quang.
- Động mạch bàng quang dưới cung cấp máu cho phần sau mặt dưới - bên
của bàng quang và tuyến tiền liệt.
- Nhánh động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy bàng quang.
Ở nữ giới, đáy bàng quang cũng được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm
đạo.
+ Ngồi ra, cung cấp máu cho bàng quang cũng có các nhánh của động mạch
thẹn trong và động mạch bịt.
3.3. Tĩnh mạch bàng quang:

Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành:
+ Hai tĩnh mạch trước bàng quang chạy song song đổ về đám rối Santorini.
+ Hai tĩnh mạch bên đổ vào đám rối bàng quang tuyến tiền liệt.
+ Một tĩnh mạch sau đổ vào đám rối túi tinh rồi đám rối bàng quang - tuyến
tiền liệt.
23


Các đám rối này đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
4. Niệu đạo.
Niệu đạo là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, niệu đạo nam
giới đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh).
Ở người trưởng thành, niệu đạo nam giới dài từ 14 - 16 cm, được chia ra làm
hai phần:
+ Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu đạo
màng (1 - 1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương
chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương. Niệu đạo tuyến tiền liệt thường chỉ bị tổn
thương trong các thủ thuật nội soi tiết niệu.

+ Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu
đạo bìu, niệu đạo tầng sinh mơn. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn
thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều, hay để lại di chứng hẹp
niệu đạo hơn niệu đạo sau.
Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm, tương ứng như niệu đạo sau ở nam giới, liên
quan chặt chẽ với thành trước âm đạo.
5. Tuyến tiền liệt.
Tuyến tiền liệt là một tuyến hình tháp đảo ngược, nằm ngay dưới bàng
quang, bao quanh niệu đạo tuyến tiền liệt. Ở nam giới trưởng thành, tuyến tiền
liệt có trọng lượng khoảng 20 - 25 g, có vỏ xơ bọc quanh tuyến.
5.1. Cấu trúc giải phẫu bên trong:

+ Tuyến tiền liệt gồm nhiều tuyến nhỏ dạng nang, các tuyến nằm ở lớp hạ
niêm mạc của niệu đạo sát cổ bàng quang. Các tuyến này đổ vào các ống chính,
thường có khoảng 25 ống tuyến đổ vào niệu đạo quanh ụ núi.
+ Mc.Neal, chia tuyến tiền liệt thành các vùng:
- Vùng trung tâm: là phần nhu mô tuyến tiền liệt mà các ống xuất tiết đổ vào
phần trên ụ núi (vùng này chiếm khoảng 20 - 26%).
. Vùng ngoại vi: bao gồm tất cả các phần nhu mô tuyến tiền liệt mà các ống
xuất tiết đổ vào phần dưới ụ núi (vùng này chiếm khoảng 70%).
. Vùng chuyển tiếp: là vùng mà các ống xuất tiết đổ vào phần giữa ụ núi
(chiếm khoảng 5%).
. Vùng quanh niệu đạo: chiếm gần 1% tổ chức tuyến nằm ở xung quanh niệu
đạo tuyến tiền liệt đoạn gần.
24


. Vùng tổ chức tạo ra mặt trước tuyến tiền liệt là tổ chức xơ cơ khơng có
tuyến.
Các hiện tượng phì đại tuyến tiền liệt phát triển ở phần đầu tuyến tiền liệt,

còn ung thư tuyến tiền liệt thường phát sinh ở phần sau tuyến tiền liệt.
5.2. Động mạch cấp máu tuyến tiền liệt:

Chi phối cho tuyến tiền liệt là các nhánh động mạnh chậu trong:
+ Động mạch sinh dục bàng quang: bắt nguồn từ nhánh trước động mạch
chậu trong hoặc là nhánh chung với động mạch thẹn trong, chạy ở hố chậu xuống
dưới ra trước và vào trong phân chia.
- Động mạch túi tinh, động mạch thừng tinh: chạy ở trong lớp cân
Dénonvilliers để phân nhánh vào túi tinh và phần cuối của ống dẫn tinh và một
phần cho tuyến tiền liệt.
- Nhánh động mạch chạy trong rãnh bàng quang – tuyến tiền liệt: phân nhánh
cho bàng quang.
- Nhánh động mạch chính chạy vào tuyến tiền liệt ở phía dưới và ở trong góc
sau ngồi tuyến tiền liệt.
- Nhánh khơng thường xun ở phía sau tuyến tiền liệt.
+ Động mạch trực tràng giữa.
6. Dương vật.
Dương vật là tạng di động được cấu tạo gồm 2 vật hang và vật xốp, đều là
xoang chứa máu. Trong vật xốp cịn có niệu đạo dương vật. Vật hang dính vào 2
ngành ngồi - mu bởi 2 cơ ngồi - mu do đó bảo đảm dương vật giữ thẳng khi
cương. Dương vật còn dính với xương mu bởi dây chằng treo dương vật. Ở một
số người có dương vật ngắn, người ta có thể cắt một phần dây chằng này, giải
phóng để dương vật dài ra thêm.

25


Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang dương vật.
6.1. Động mạch cấp máu cho dương vật:

+ Các động mạch nông: tách từ động mạch thẹn ngoài, cấp máu cho các lớp
cân và da dương vật.
+ Các động mạch sâu: cấp máu cho các tạng cương, tách từ động mạch thẹn
trong, gồm 4 nhánh:
- Động mạch hang đi chính giữa thể hang.
- Động mạch hành niệu đạo đi trong vật xốp.
- Động mạch hành xốp: cấp máu cho hành xốp sau niệu đạo.
- Động mạch lưng (mu) dương vật.
6.2. Tĩnh mạch dương vật:

Các tĩnh mạch nông đổ về tĩnh mạch lưng (mu) dương vật nông và tĩnh mạch
sâu đổ về tĩnh mạch lưng dương vật sâu, cuối cùng đổ về đám rối Santorini sau
xương mu trước bàng quang.
7. Bìu và tinh hồn.
Trong thời kỳ phơi thai, tinh hồn nằm ở vùng thắt lưng, sau đó tinh hồn dần
dần dịch chuyển xuống dưới và cuối cùng nằm ở bìu. Trong quá trình di chuyển
từ vùng thắt lưng xuống bìu, nó kéo theo lá thành phúc mạc xuống, trong đó một
phần bọc lấy tinh hoàn (khoang phúc tinh mạc), và ống phúc tinh mạc (bít lại gọi
là dây chằng Clocqué).

26


Hình 1.8: Tinh hồn, khoang phúc tinh mạc và thừng tinh đi trong ống bẹn.
+ Từ ngồi vào trong, bìu có 7 lớp (da, cơ trơn bám da, lớp tế bào dưới da,
lớp cân nơng, lớp cơ bìu, lớp cân sâu, lớp tinh mạc) nhưng các lớp mỏng nên khi
khám dễ dàng sờ thấy các thành phần có trong bìu.
+ Tinh hồn người trưởng thành có khối lượng 15 - 25 gram, kích thước
khoảng 4 x 3 cm. Mỗi tinh hồn có 300 - 500 tiểu thuỳ, mỗi tiểu thùy có 1 - 4
ống sinh tinh.

27


Hình 1.9: Cấu tạo tinh hồn và đường dẫn tinh tại bìu.
+ Từ các ống sinh tinh, tinh trùng được dẫn ra các ống lưới tinh (mạng tinh),
tiếp tục qua các ống xuất (nón xuất) rồi ra các ống của mào tinh hoàn để rồi vào
ống dẫn tinh (tinh quản), tiếp đó tinh trùng vào túi tinh rồi ra ống phóng tinh.
+ Tinh quản dài 45 cm, là ống dẫn tinh từ mào tinh hồn đến ống phóng tinh
gồm 5 đoạn:
- Đoạn mào tinh hoàn, nối với ống mào tinh hoàn.
- Đoạn trong thừng tinh.
- Đoạn trong ống bẹn.
- Đoạn chậu hơng.
- Đoạn sau bàng quang, cuối đoạn này phình to thành ống phóng tinh để đổ ra
2 bên ụ núi (sau khi đã nối với túi tinh).
28


+ Tinh hồn và mào tinh hồn nằm trong bìu đi kèm với nó là động mạch,
tĩnh mạch, thần kinh và bạch huyết đi dọc thừng tinh.
- Động mạch nuôi tinh hoàn xuất phát từ động mạch chủ bụng ngang đốt
sống LII - LIII, sau khi tách từ động mạch chủ, nó chạy sau phúc mạc song song
niệu quản, qua ống bẹn đi xuống bìu
- Tĩnh mạch tinh: có 2 đám rối tĩnh mạch tinh:
. Đám rối tĩnh mạch tinh trước mang máu tinh hoàn và phần đầu của mào tinh
hoàn thường đổ vào tĩnh mạch chủ bụng (với bên phải), tĩnh mạch thận (với bên
trái).
. Đám rối tĩnh mạch tinh sau đổ vào tĩnh mạch chậu trong.
Nếu có giãn tĩnh mạch tinh, bệnh thường xảy ra ở đám rối tĩnh mạch tinh

trước bên trái (90%).
Tinh hoàn là một tuyến vừa có chức năng nội tiết, vừa có chức năng ngoại
tiết. Chức năng nội tiết là sản xuất hormon sinh dục nam (testosteron), chức năng
ngoại tiết là sản xuất tinh trùng.

29


CHỨC NĂNG THẬN
VÀ HOẠT ĐỘNG SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU
1. Chức năng thận.
Thận là một cơ quan cặp đôi, vừa có chức năng nội tiết và vừa có chức năng
ngoại tiết.
+ Thận đảm nhiệm các chức năng:
- Đào thải các sản phẩm chuyển hoá như ure, creatinin, axit uric và các chất
độc nội và ngoại sinh.
- Điều hoà cân bằng nội môi: nước, các ion, cân bằng kiềm - toan.
- Điều hồ huyết áp thơng qua renin và angiotensinogen.
- Kích thích sản suất hồng cầu thơng qua erythoproetin.
- Điều chỉnh q trình hấp thu canxi phospho tại ruột thơng qua 1,25
dihydrocholecalciferol.
- Sản xuất một số nội tiết tố khác như prostaglandin.
+ Thận thực hiện các chức năng trên thông qua:
- Chức năng lọc của cầu thận.
- Chức năng bài tiết và tái hấp thu ở ống thận.
- Các yếu tố nội tiết.
- Bài xuất và tống nước tiểu.
Trong các chức năng (nhiệm vụ) đó, chức năng lọc của cầu thận là quan trọng
nhất.
1.1. Chức năng lọc của cầu thận:

Quá trình hình thành nước tiểu được thực hiện bắt đầu từ cầu thận bởi hiện
tượng siêu lọc các chất trong huyết tương (trừ protein có trọng lượng phân tử
lớn) qua lớp nội mạc của mao mạch là một màng có những kẽ nhỏ đường kính
100 Ăngstron và màng nền của khoang Bowmann .
Hiện tượng siêu lọc được thực hiện do áp lực của máu trong tiểu cầu thận (P C)
thông thường bằng 2/3 – 1/2 áp lực động mạch (70 mmHg), cao hơn áp lực của
các phân tử lớn trong huyết tương (P K = 30 mmHg) và áp lực thủy tĩnh trong
khoang Bowmann (P N = 5 mmHg). Áp lực lọc tính bằng cơng thức:
P L = P C – (P K + P N)
30


Trong đó:
P L : Áp lực lọc của cầu thận.
P c : Áp lực trong tiểu cầu thận, giảm khi huyết áp hạ như trường hợp shock
mất máu.
P K : Áp lực lọc keo của máu, tăng khi máu cô đặc.
PN
niệu

:

Áp lực lọc thủy tĩnh trong khoang Bowmann, tăng khi có ứ tắc đường

Trung bình mỗi phút có khoảng 120 ml huyết tương lọc qua cầu thận, trong
24 giờ có khoảng 160 lít huyết tương lọc qua cầu thận đến khoang Bowmann,
đây chính là số lượng nước tiểu đầu, nhưng cuối cùng chỉ có 1500 ml nước tiểu
mà bệnh nhân đái ra hằng ngày. Có được sự chệnh lệch đó là nhờ chức năng tái
hấp thu của ống thận.

1.2. Chức năng tái hấp thu của ống thận:
1.2.1. Tái hấp thu chủ động:

+ Tái hấp thu glucose: glucose lọc qua cầu thận vào ống thận, glucose tái hấp
thu vào lại trong các mao mạch quanh ống thận.
Bình thường glucose được tái hấp thu hết, nếu nồng độ glucose trong máu
tăng vượt ngưỡng (>7 mol/l) thì glucose khơng được tái hấp thu hết, lúc đó
glucose sẽ bài tiết theo nước tiểu.
+ Tái hấp thu nước, Na+, K+: Khoảng 90% Na+ được tái hấp thu vào hệ thống
mao mạch quanh ống thận (80% ở ống lượn gần và 20% ở ống lượn xa) do kích
thích của nội tiết tố chống bài niệu (ADH), kéo theo tái hấp thu K +.
1.2.2. Tái hấp thu thụ động:

Tái hấp thu ure: Khi nước được tái hấp thu, nồng độ chất hoà tan trong ống
thận tăng (trong đó có ure) dẫn tới ure tái hấp thu thụ động về mao mạch quanh
ống thận (40% ure được tái hấp thu).
+ Tái hấp thu canxi, phosphat: khoảng 30 - 40% canxi (Ca2+) kết hợp với
albumin của huyết tương nên khơng lọc qua cầu thận; phần Ca2+ cịn lại (Ca2+ tự
do) được lọc qua cầu thận dưới dạng sulfat, phosphat hay carbonat và tái hấp thu
cùng Na+.
Ngoài ra các chất arginin, lysin cũng tái hấp thu theo Na+.
1.3. Chức năng bài tiết của ống thận:

31


Một số chất không những bị lọc qua cầu thận, mà còn bị bài tiết qua ống thận
như phenosulfophthalein (PSP), paraaminohippurat (PAH), acid hippuric…
1.4. Chức năng điều hoà kiềm - toan và muối - nước:
1.4.1. Chức năng điều hoà kiềm - toan:

Thận duy trì nồng độ ion bicarbonat (

) của huyết tương và dịch gian

bào bằng 3 cách:
+ Cách 1: tái hấp thu bicarbonat ở ống thận:
Toàn bộ

lọc qua cầu thận được tái hấp thu ở ống thận (70% hấp thu

chủ động và 30% nhờ men AC - anhydrase carbonic).
Tái hấp thu

liên quan tới tái hấp thu của Na+. Nồng độ Cl -, K+ cao làm

tăng tái hấp thu

. Khi NaHCO3 trong cơ thể nhiều,

không tái hấp

thu hết sẽ đưa ra nước tiểu, dẫn đến nước tiểu kiềm.
Lòng ống thận

Tế bào ống thận

Máu (huyết tương)

NaHCO3

Na+

+ H+

Na+

Na+

H+
H2CO3

H2 CO3
AC

H20 + CO2

CO2 + H2O
CO2

+ Cách 2: tái tạo bicarbonat mất đi trong quá trình chuyển hố
32

CO2


Q trình chuyển hố các chất trong cơ thể sản sinh ra một số acid mạnh:
Acid sulfuric: sản phẩm của acid amin với lưu huỳnh.
Acid phosphoric: sản phẩm của phospholipid.
Acid uric: sản phẩm của purin.
Các H+ của các acid này được trung hoà bởi

mất đi và được bù lại bằng sự tái tạo

, làm cho một số

ở ống thận.

+ Cách 3: đào thải các acid bay hơi (RH, NH4, H2 PO4...) ra ngoài nước tiểu.
1.4.2. Điều hoà thăng bằng muối - nước.

Các muối vơ cơ đóng vai trị quyết định áp lực thẩm thấu của máu (Na +, K+,
Ca2+, Cl-,
,
). Ngồi ra cịn có các yếu tố nội tiết điều hoà như: nội
tiết tố chống bài niệu (vasopressin hay ADH) của tuyến yên, aldosteron của
tuyến thượng thận tác động lên sự bài tiết và tái hấp thu các ion Na +, K+ ở ống
thận.
Thận có nhiều chức năng, trong lâm sàng thường chỉ đánh giá một số chức
năng chính của thận. Để đánh giá chức năng thận trong lâm sàng thường sử dụng
một số xét nghiệm cơ bản, trong đó chia ra:
+ Xét nghiệm đánh giá chức năng của cả 2 thận:
- Ure và creatinin huyết thanh (máu).
- Hệ số thanh thải creatinin nội sinh gián tiếp đánh giá mức lọc cầu thận.
- Hồng cầu và huyết sắc tố.
- Điện giải đồ.
- Dự trữ kiềm.
- Ure và creatinin nước tiểu.
- Tỷ trọng nước tiểu...
+ Xét nghiệm đánh giá chức năng của từng thận:
- Phim chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV).
- Xét nghiệm đồng vị phóng xạ với 2 phương pháp: xạ hình và xạ ký thận.

- Soi bàng quang thuốc màu.
- Siêu âm Doopler đánh giá dòng nước tiểu phun từ lỗ niệu quản xuống bàng
quang hoặc đánh giá dòng máu tưới máu cho thận.
- Sinh thiết thận.
33


2. Sinh lý đường tiết niệu trên (thận và niệu quản).
2.1. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu:

Nước tiểu mới đầu được thu gom bằng những giọt nhỏ từ ống góp đi vào đài
thận, rồi chuyển động giãn cách từng đoạn do hoạt động co bóp, đi từ đài thận
qua bể thận, niệu quản xuống bàng quang theo một phương thức.
2.1.1. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại đài thận:

Bình thường lịng đài thận xẹp, cơ thắt cổ đài thận đóng lại, cơ thắt ống góp
mở, nước tiểu từ ống góp vào đài thận nhờ sự hút nước tiểu vào đài thận.
Khi hình thành giọt nước tiểu đầu thu gom tại đài thận, đài thận co bóp, cơ thắt
ống góp đóng lại, khơng cho nước tiểu trào vào ống góp, cơ thắt cổ đài mở đẩy nước
tiểu vào bể thận.
Đài thận mỗi phút có 10 - 12 nhịp co bóp, nên sự chuyển động từ đài thận vào
bể thận có tần số 10 – 12 nhịp chuyển động/phút.
2.1.2. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại bể thận:

Khi nước tiểu từ đài thận vào trong bể thận, cơ thắt tại khúc nối bể thận - niệu
quản đóng, các cơ bể thận giãn và như có áp lực âm tính tăng cường cho hút
nước tiểu từ đài thận vào bể thận.
Khi bể thận đủ đầy nước tiểu, kích thích trương lực cơ bể thận, tạo thành lực
co bóp nhịp nhàng với tần số 3 - 6 lần/phút đẩy nước tiểu xuống niệu quản. Lúc
này cơ tại khúc nối bể thận - niệu quản mở, cơ thắt cổ đài đóng khơng cho nước

tiểu trào lên đài thận.
Nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản theo nhịp 3 – 6 lần/phút với áp lực 15
cm H20.
2.1.3. Tính chất co bóp và sự chuyển động của nước tiểu tại niệu quản:

Ngay sau khi giọt nước tiểu được đẩy xuống niệu quản, khúc nối bể thận niệu quản đóng lại. Sóng nhu động của niệu quản đẩy giọt nước tiểu đi xuống
nhưng ln ln tạo ra một đoạn lịng niệu quản khép lại ở phía trên để ngăn
khơng cho nước tiểu trào ngược lên trên, và cứ thế, một nhu động khác tiếp tục
đưa giọt nước tiểu khác xuống. Tốc độ di chuyển giọt nước tiểu trong niệu quản
khoảng 2 - 6 cm/phút.
Sự chuyển động nước tiểu càng xuống dưới, tần số co bóp giảm dần và áp lực
nước tiểu cũng giảm.
34


Sự chuyển động ở niệu quản giãn cách từng đoạn với tốc độ 2 – 6 cm/phút,
khi tới đoạn nối niệu quản – bàng quang, áp lực nước tiểu tăng tới 40 cm H20 để
đẩy nước tiểu xuống bàng quang và tăng dần.

Hình 1.10: Biên độ, tần số nhu động co bóp và áp lực của hệ tiết niệu.

35


Hình 1.11: Sự di chuyển của giọt nước tiểu tại niệu quản.
(A. Bình thường, B. Giọt nước giọt nước tiểu liền nhau, C. Giọt nước tiểu liên tục khi
cho lợi tiểu).

2.2. Hấp thu của thành đường dẫn niệu:

Thành ống dẫn niệu từ ống góp xuống được cấu tạo bởi lớp tế bào biểu mơ
(urothelium), có độ hấp thu khác nhau theo từng đoạn để tái hấp thu nước và một
số chất trước khi thành nước tiểu.
2.3. Hoạt động điều khiển và trương lực cơ thành ống dẫn:

+ Nước tiểu được đẩy dần từ trên xuống dưới nhờ sự co bóp nhịp nhàng từ trên
xuống dưới (từ ống góp đến bàng quang) là do có hoạt động co bóp của cơ thành
ống dẫn và hệ thống cơ thắt.
Hoạt động co bóp lan truyền từ tế bào cơ trơn này đến tế bào cơ trơn khác,
như một bộ máy tạo nhịp và điều nhịp (pacemaker), bắt đầu từ vùng tiếp nối gai
thận - đài thận. Hệ thần kinh tự động này biểu hiện: niệu quản thận ghép tách khỏi
thần kinh trung ương vẫn co bóp đều. Đoạn niệu quản ghép vẫn hoạt động từ trên
xuống. Chấn thương cột sống không ảnh hưởng tới co bóp của niệu quản.
+ Hệ thống tiết niệu có những thụ thể với sự giải phóng adrenalin hay cholin: khi
kích thích giải phóng adrenalin thì tăng tần số nhu động và áp lực thành ống dẫn.
Khi tần số co bóp tăng, khối lượng nước tiểu tăng nhưng tốc độ di chuyển
không thay đổi. Nếu tăng lợi tiểu, giọt nước tiểu to lên thành ống giãn rộng, nước
36


tiểu khơng cịn chuyển động theo nhịp sóng nhưng sự co bóp vẫn tồn tại, biểu
hiện các nếp nhỏ trên thành niệu quản.
3. Sinh lý bàng quang.
3.1. Tính chất sinh cơ học của bàng quang:

Bàng quang có khả năng đàn hồi, giãn dần tăng thể tích do cấu tạo cơ bàng
quang và cấu trúc collagen của tổ chức liên kết. Thành phần collagen chiếm
khoảng 50% thành phần thành bàng quang, tỷ lệ collagen/cơ bảo đảm bàng quang
có tính đàn hồi và co bóp tốt, thể tích bàng quang có thể tăng 200% nhưng áp lực
bàng quang không thay đổi.

Khi tỷ lệ collagen tăng như trường hợp bàng quang người già, bàng quang bị
tắc nghẽn lâu ngày... thì tính đàn hồi tăng, sức co bóp bàng quang giảm.
3.2. Tính chất co bóp của cơ bàng quang:

+ Khi bàng quang đầy nước tiểu, bàng quang co bóp nhờ co bóp của cơ trơn
(50%) dưới sự điều khiển của hệ thần kinh, để đẩy nước tiểu ra ngoài.
Hoạt động tiểu tiện của bàng quang chịu sự điều khiển của trung tâm S 2 - S4,
liên quan đến thần kinh đoạn tuỷ sống D12 và L1.
. Thương tổn đoạn tủy sống D12 - L1 hoặc thấp hơn: bàng quang nhẽo.
. Thương tổn đoạn tủy sống cao trên D12 - L1: bàng quang co cứng.
3.3. Hiện tượng đi tiểu:
Sự đi tiểu bắt đầu từ co bóp bàng quang: thoạt đầu lớp cơ ở nền đáy chậu
giãn, cơ thắt niệu quản giãn, cổ bàng quang hé mở, 1 giọt nước tiểu rơi xuống
kích thích vùng tam giác bàng quang (trigone), khi bàng quang co bóp đóng 2 lỗ
niệu quản ngăn nước tiểu không trào lên niệu quản và thận. Áp lực bàng quang
tăng dần, mở rộng cổ bàng quang, cơ thắt trong bàng quang mở.
Khi bàng quang co, áp lực trong bàng quang khoảng 30 – 40 cm H20 > áp lực
niệu quản, tống nước tiểu xuống niệu đạo. Khi bàng quang rỗng, cổ bàng quang
đóng lại, trương lực cơ tầng sinh mơn trở lại bình thường, 2 lỗ niệu quản mở ra,
cổ bàng quang đóng lại kết thúc một quá trình đi tiểu.
4. Sinh lý niệu đạo:
Niệu đạo là cơ quan để nước tiểu từ bàng quang thốt ra ngồi. Độ chun giãn
của niệu đạo có giới hạn, do đó độ mềm mại và cứng chắc của niệu đạo có ảnh
hưởng tới tốc độ và khối lượng dịng tiểu.
+ Niệu đạo khơng mở rộng (hẹp niệu đạo), giảm tốc độ dòng chảy.
+ Niệu đạo phụ nữ, trẻ em đàn hồi tốt, nước tiểu thoát tốt.
37