Khảo sát biến thể giải phẫu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên bằng sử dụng x quang điện toán cắt lớp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

Dương Duy Khánh

KHẢO SÁT BIẾN THỂ GIẢI PHẪU CỦA TĨNH MẠCH MẠC TREO
TRÀNG TRÊN BẰNG SỬ DỤNG X-QUANG ĐIỆN TOÁN CẮT LỚP

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: NT 62 72 07 50

Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN VĂN HẢI

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018
.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ cơng trình

nào khác.

Tác giả luận văn

DƯƠNG DUY KHÁNH

.


.

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt

iv

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt Anh

v

Danh mục các bảng

vii

Danh mục các hình

viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 2

1.1

Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên. ............................................. 2

1.2

Nghiên cứu ngoài và trong nước về tĩnh mạch mạc treo tràng trên .... 5

1.2.1

Nghiên cứu ngoài nước .................................................................. 5

1.2.2

Nghiên cứu trong nước................................................................. 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................... 25

2.1

Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 25

2.2

Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 25
2.2.2 Phân tích các hình ảnh biến thể của tĩnh mạch mạc treo tràng trên. 25

2.2.3 Định nghĩa số liệu và xử lý thống kê ............................................... 26
2.3

Đạo đức của nghiên cứu ..................................................................... 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 28

3.1

Tĩnh mạch hồi kết tràng ...................................................................... 30

3.2

Tĩnh mạch đại tràng phải .................................................................... 31

3.3

Tĩnh mạch đại tràng phải trên ............................................................. 32

3.4

Tĩnh mạch đại tràng giữa .................................................................... 33

3.5

Thân Henle ......................................................................................... 36

3.6

Dạng của tĩnh mạch mạc treo tràng trên............................................. 45

3.7 Tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên liên quan với động mạch mạc treo
tràng trên … ................................................................................................. 45
3.8

Tĩnh mạch vị trái................................................................................. 46

.


.

3.9

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới .......................................................... 47

3.10 Tnh mạch quanh tụy ........................................................................... 49
3.10.1 Tĩnh mạch tá tụy trước trên .......................................................... 49
3.10.2 Tĩnh mạch tá tụy sau trên ............................................................. 49
3.10.3 Tĩnh mạch mỏm móc.................................................................... 50
3.10.4 Tĩnh mạch tá tụy trước dưới......................................................... 51
3.10.5 Tĩnh mạch tá tụy sau dưới ............................................................ 52
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN .................................................................................. 55

4.1

Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và phẫu thuật cắt đại tràng 55

4.1.1 Các nhánh tĩnh mạch từ đại tràng .................................................... 56
4.2.2 Thân Henle ....................................................................................... 57

4.2

Giải phẫu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và phẫu thuật tụy ............... 61

4.2.1 Giải phẫu TMMTTT và phẫu thuật cắt khối tá tụy với khối u xâm
lấn hội lưu TMMTTT và TMC .…… ....................................................... 61
4.2.2 Tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên và phẫu thuật tụy. .......................... 67
4.2.3 X quang cắt lớp điện tốn dựng hình tiền phẫu và phẫu thuật tụy .. 71
4.2.4 Tĩnh mạch tá tụy sau trên và phẫu thuật tụy .................................... 71
4.3

Hạn chế của nghiên cứu...................................................................... 72

KẾT LUẬN . ..................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………….......................….74

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TMMTTT

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

TMC

Tĩnh mạch cửa

TML

Tĩnh mạch lách

TM

Tĩnh mạch

XQCLĐT

X-quang cắt lớp điện toán

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Động mạch hỗng tràng đầu tiên

The first jejunal artery

Động mạch tá tụy dưới

The inferior pancreaticoduodenal artery

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa phía bên trái

The sinistral portal hypertension

Thân Henle

The Henle trunk

Thân hồi tràng

The ileal trunk

Thân hỗng tràng

The jejunal trunk

Thân hỗng tràng đầu tiên

The first jejunal trunk

Tĩnh mạch cửa

The portal vein

Tĩnh mạch đại tràng giữa

The middle colic vein

Tĩnh mạch đại tràng phải

The right colic vein

Tĩnh mạch đại tràng phải trên

The superior right colic vein

Tĩnh mạch hồi kết tràng

The ileocolic vein

Tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên

The first jejunal vein

Tĩnh mạch hỗng tràng thứ hai

The second jejunal vein

Tĩnh mạch hỗng tràng thứ ba

The third jejunal vein

Tĩnh mạch lách

The splenic vein

Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

The inferior mesenteric vein

Tĩnh mạch mạc treo tràng trên

The superior mesenteric vein

Tĩnh mạch mỏm móc

The ucinate vein

Tĩnh mạch tá tụy dưới

The inferior pancreaticoduodenal vein

Tĩnh mạch tá tụy sau dưới

The posterior inferior pancreaticoduodenal vein

.


.

Tĩnh mạch tá tụy sau trên

The posterior superior pancreaticoduodenal vein

Tĩnh mạch tá tụy trước dưới

The anterior inferior pancreaticoduodenal vein

Tĩnh mạch tá tụy trước trên

The anterior superior pancreaticoduodenal vein

Tĩnh mạch vị mạc nối phải

The right gastroepiploic vein

Tĩnh mạch vị trái

The left gastric vein

Thân tụy tràng

The colo-pancreatic trunk

Thân vị tràng

The gastro-colic trunk

Thân vị tràng của Henle

The gastrocolic trunk of Henle

Thân vị tụy

The gastro-pancreatic trunk

Thân vị tụy tràng

The gastro-pancreato-colic trunk

X quang cắt lớp điện toán

Computed tomography scan

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại, danh pháp của thân Henle............................................... 14
Bảng 1.2 Phân loại các dạng thân Henle theo Miyazawa ............................... 16
Bảng 3.1 Nguyên nhân chụp XQCLĐT .......................................................... 28
Bảng 3.2 Tóm tắt kết quả biến thể giải phẫu của TM đại tràng...................... 35
Bảng 3.3 Tóm tắt kết quả biến thể giải phẫu của thân Henle ......................... 41
Bảng 3.4 Tóm tắt kết quả các dạng biến thể của thân Henle .......................... 42
Bảng 3.5 Tóm tắt kết quả biến thể giải phẫu của TMMTTT .......................... 48
Bảng 3.6 Tóm tắt kết quả biến thể giải phẫu của TM quanh tụy .................... 54

.


.i

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 TMMTTT và các nhánh ..................................................................... 3
Hình 1.2 Các nhánh của TMMTTT và TM mạc treo tràng dưới ...................... 4
Hình 1.3 TMMTTT và các nhánh. .................................................................... 6
Hình 1.4 TM hồi kết tràng................................................................................. 7

Hình 1.5 Các nhánh TM của đại tràng phải. ..................................................... 8
Hình 1.6 TM đại tràng phải trên ....................................................................... 9
Hình 1.7 Phân loại thân Henle theo Ionut Negoi............................................ 11
Hình 1.8 Tiếp cận thân Henle trong phẫu thuật cắt khối tá tụy ...................... 13
Hình 1.9 Các dạng thân Henle theo Miyazawa............................................... 16
Hình 1.10 Phân loại các dạng thân hỗng tràng đầu tiên.................................. 19
Hình 1.11 TM tá tụy sau trên. ......................................................................... 20
Hình 1.12 TM mỏm móc. ................................................................................ 21
Hình 1.13 Biến đổi giải phẫu của TM tá tụy dưới .......................................... 23
Hình 1.14 Các vị trí đổ của TM mạc treo tràng dưới (Trịnh Hồng Sơn) ........ 24
Hình 1.15 Các vị trí đổ của TM mạc treo tràng dưới (Nguyễn Phước Vĩnh) . 24
Hình 2.1 Minh họa một giao diện đọc phim tái tạo đa mặt phẳng.................. 26
Hình 2.2 Minh họa một giao diện đọc phim dựng hình thể tích. .................... 26
Hình 3.1 TM hồi kết tràng đổ vào TMMTTT. ................................................ 30
Hình 3.2 TM hồi kết tràng đổ vào thân Henle. ............................................... 30
Hình 3.3 Vị trí đổ của TM đại tràng phải........................................................ 31
Hình 3.4 TM đại tràng phải trên đổ vào thân Henle. ...................................... 32
Hình 3.5 TM đại tràng phải trên đổ vào TMMTTT. ....................................... 32
Hình 3.6 Một trường hợp có hai TM đại tràng giữa ....................................... 33
Hình 3.7 Một trường hợp có ba TM đại tràng giữa. ....................................... 33
Hình 3.8 TM đại tràng giữa đổ vào TMMTTT… …. ..................................... 34
Hình 3.9 TM đại tràng giữa đổ vào thân Henle…… .......................... ………34
Hình 3.10 TM đại tràng giữa đổ vào TM mạc treo tràng dưới. ..................... 34
Hình 3.11 TM đại tràng giữa đổ vào TML………………………. ................ 34
Hình 3.12 Thân Henle là thân vị tràng hợp lại bởi TM vị mạc nối phải và TM
đại tràng phải trên............................................................................................ 36
Hình 3.13 Thân Henle là thân vị tràng hợp lại bởi TM vị mạc nối phải, TM
đại tràng phải trên và TM đại tràng giữa. ....................................................... 37
Hình 3.14 Thân Henle là thân vị tràng hợp lại bởi TM vị mạc nối phải, TM
đại tràng phải và TM đại tràng giữa. ............................................................... 37

Hình 3.15 Thân Henle là thân vị tụy hợp lại bởi TM vị mạc nối phải và TM tá
tụy trước trên. .................................................................................................. 38

.


.

Hình 3.16 Thân Henle là thân tụy tràng hợp lại bởi TM tá tụy trước trên và
TM đại tràng phải trên..................................................................................... 38
Hình 3.17 Thân Henle là thân vị tụy tràng hợp lại bởi TM vị mạc nối phải,
TM tá tụy trước trên, TM đại tràng phải trên.................................................. 39
Hình 3.18 Thân Henle là thân vị tụy tràng hợp lại bởi TM vị mạc nối phải,
TM tá tụy trước trên, TM đại tràng phải trên, TM đại tràng giữa. ................ 39
Hình 3.19 Thân Henle là thân vị tụy tràng hợp lại bởi TM vị mạc nối phải,
TM tá tụy trước trên, TM hồi kết tràng, TM đại tràng phải trên. ................... 40
Hình 3.20 Tỉ lệ các dạng biến thể thân Henle theo phân loại của Ionut Negoi,
tỉ lệ từ cao xuống thấp. .................................................................................... 44
Hình 3.21 Dạng của TMMTTT....................................................................... 45
Hình 3.22 Vị trí của TM hỗng tràng đầu tiên ................................................. 45
Hình 3.23 Vị trí đổ của TM vị trái. ................................................................. 46
Hình 3.24 Vị trí đổ của TM mạc treo tràng dưới. ........................................... 47
Hình 3.25 Vị trí đổ của TM tá tụy trước trên. ................................................. 49
Hình 3.26 TM tá tụy sau trên đổ vào TMC..................................................... 49
Hình 3.27 TM tá tụy sau trên đổ vào TMMTTT . .......................................... 50
Hình 3.28 TM mỏm móc đổ vào TMC. .......................................................... 50
Hình 3.29 TM tá tụy trước dưới đổ vào TM hỗng tràng đầu tiên . ................. 51
Hình 3.30 TM tá tụy trước dưới đổ vào TM hỗng tràng thứ hai. ................... 51
Hình 3.31 TM tá tụy trước dưới đổ vào TMMTTT. ....................................... 52
Hình 3.32 TM tá tụy sau dưới đổ vào TM hỗng tràng đầu tiên. ..................... 52

Hình 3.33 TM tá tụy sau dưới đổ vào TM hỗng tràng thứ hai ....................... 53
Hình 3.34 TM tá tụy sau dưới đổ vào TMMTTT. .......................................... 53
Hình 4.1 Giới hạn vùng D3 với các bờ. .......................................................... 56
Hình 4.2 Dẫn lưu máu TM sau cắt nối hội lưu TMMTTT và TMC bảo tồn
TM vị trái và TM đại tràng giữa . ................................................................... 62
Hình 4.3 Dẫn lưu máu TM sau cắt nối hội lưu TMMTTT và TMC không bảo
tồn TM vị trái và TM đại tràng giữa. .............................................................. 62
Hình 4.4 Dãn TM trong đường dãn TM ......................................................... 63
Hình 4.5 Hội lưu của TM viền đại tràng ngang và TM đại tràng phải trên. ... 64
Hình 4.6 Dãn TM ở đại tràng góc gan và miệng nối tụy hỗng tràng . ............ 64
Hình 4.7 Dãn TM thực quản và dãn TM miệng nối vị tràng . ........................ 65
Hình 4.8 Cách xử trí các trường hợp u tụy xâm lấn các nhánh TM đầu tiên của
TMMTTT ........................................................................................................ 70

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kỹ thuật “cắt toàn bộ mạc treo
đại tràng và thắt mạch máu trung tâm” và phẫu thuật tụy với cắt nối tĩnh mạch
mạc treo tràng trên (TMMTTT) hiện nay thì khá phổ biến trên thế giới. Thực
hiện an tồn hai loại phẫu thuật này đòi hỏi phải nắm rõ các biến thể giải phẫu
của TMMTTT.
Khi phẫu tích ở rễ mạc treo, xung quanh TMMTTT phẫu thuật viên
thường gặp rất nhiều khó khăn do sự phức tạp của giải phẫu của mạch máu
vùng này. Gần đây sự tiến bộ của hình ảnh học, X-quang cắt lớp điện tốn
(XQCLĐT) với tái tạo đa mặt phẳng và dựng hình thể tích đã giúp khảo sát

các mạch máu nội tạng dễ dàng hơn, trong đó có TMMTTT và các nhánh của
nó. Những thơng tin trước mổ này sẽ giúp các phẫu thuật viên tiên lượng được
những khó khăn có thể gặp trong mổ.
Mặc dù có các báo cáo về giải phẫu TMMTTT bằng XQCLĐT nhưng
các nghiên cứu dựa trên XQCLĐT về TMMTTT còn ít. Câu hỏi đặt ra là tần
suất các dạng thường gặp cũng như các biến thể của TMMTTT và thân Henle
là bao nhiêu? Hai cấu trúc này liên quan mật thiết đến phẫu thuật đại tràng phải
và phẫu thuật vùng đầu tụy. Mục tiêu của nghiên cứu này là:
- Xác định tần suất các biến thể TMMTTT và các nhánh
- Xác định tần suất các biến thể của thân Henle
Từ hai mục tiêu trên, phân tích ý nghĩa của các biến thể TMMTTT đối
với phẫu thuật.

.


.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu TMMTTT.
Giải phẫu của TMMTTT và tĩnh mạch cửa (TMC) rất phức tạp, hiện tại
trong các sách giáo khoa hiện hành chưa có một miêu tả chi tiết tương ứng với
thực hành phẫu thuật.
Trong sách giáo khoa giải phẫu học đại cương của đại học y dược thành
phố Hồ Chí Minh của tác giả Nguyễn Quang Quyền [1], TMMTTT được miêu
tả gồm các nhánh: tĩnh mạch (TM) hỗng và hồi tràng, TM hồi kết tràng, các
TM tá tụy, các TM tụy, TM đại tràng phải, TM đại tràng giữa. Ngồi ra cịn

nhận thêm TM vị mạc nối phải. TMMTTT lên đến phía sau thân tụy hợp với
TM lách tạo thành TM cửa (chi tiết các nhánh này không được miêu tả)
Trong sách giải phẫu của Gray miêu tả TMMTTT (hình 1.1) (hình 1.2)
dẫn lưu cho ruột non, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang. TMMTTT
bắt đầu từ bên dưới phải của mạc treo ruột non do hội lưu của các nhánh TM
của đoạn cuối hồi tràng, manh tràng và ruột thừa hợp lại. Nó đi lên trong mạc
treo ruột non về phía bên phải của động mạch mạc treo tràng trên. TMMTTT
bắt ngang qua phía trước của niệu quản phải, TM chủ dưới, D3 tá tràng và mỏm
móc của tụy và hợp với tĩnh mạch lách (TML) phía sau cổ tụy để tạo thành
TMC. TMMTTT nhận các nhánh TM: TM hỗng tràng, TM hồi tràng, TM hồi
kết tràng, TM đại tràng phải, TM đại tràng giữa.

.


.

Hình 1.1 TMMTTT và các nhánh
(Nguồn hình: Susan Standring (2004), Gray's Anatomy [21])
Sách giải phẫu của Gray [21] miêu tả TM hồi kết tràng là một TM gồm
hai nhánh trên và dưới và chạy dọc theo động mạch hồi kết tràng dưới phúc
mạc của mạc treo hồi kết tràng đổ vào TMMTTT. Nhánh dưới hội lưu từ TM
ruột thừa, nhánh trước và sau manh tràng và TM hồi tràng, nhánh trên dẫn lưu
từ TM viền đại tràng lên (hình 1.2).
TM đại tràng phải thường đổ vào TMMTTT, đôi khi không có TM này,
hoặc TM này hợp với TM vị mạc nối phải hoặc TM tá tụy dưới để tạo thành
“ thân vị tràng” và đổ vào TMMTTT .
TM đại tràng giữa đổ vào TMMTTT, trước chỗ nối của TMMTTT với
TML, hoặc trực tiếp vào TMC. Có thể có một hoặc nhiều TM đại tràng giữa.
TM vị trái dẫn lưu cho phần phía trên của thân vị và đáy vị. Nó đi lên

dọc theo bờ cong nhỏ tới chỗ nối của dạ dày với thực quản, tại đây TM vị trái
nhận vài TM thực quản dưới.
TM mạc treo tràng dưới dẫn lưu cho trực tràng, đại tràng sigma, đại tràng
xuống và đoạn xa của đại tràng ngang). Nó bắt đầu từ TM trực tràng trên, từ
đám rối trực tràng, qua đám rối này nó kết hợp với TM trực tràng giữa và TM

.


.

trực tràng dưới. TM trực tràng trên rời khung chậu và bắt ngang qua bó mạch
chậu chung bên trái, nó chạy bên trong của niệu quản bên trái và tiếp tục lên
trên tiếp nối với TM mạc treo tràng dưới. TM mạc treo tràng dưới nằm bên trái
của động mạch mạc treo tràng trên, chạy lên trên phía sau của phúc mạc, trước
cơ thắt lưng chậu bên trái. Nó có thể chạy ngang qua bó mạch sinh dục hoặc
chạy lên phía trong của bó mạch này, sau đó chạy lên phía trên hoặc phía sau
của góc tá hỗng tràng. TM mạc treo tràng dưới thường dẫn lưu vào TML, nhưng
đôi khi nó đổ vào hội lưu TMMTTT và TMC hoặc trực tiếp vào TMMTTT.
Nếu hố tá tràng và hố cạnh tá tràng tồn tại, TM mạc treo tràng dưới thường
chạy phía trước thành của hố này. TM mạc treo tràng dưới nhận các nhánh từ
TM đại tràng sigma, TM đại tràng giữa và TM đại tràng trái.

Hình 1.2 Các nhánh của TMMTTT và TM mạc treo tràng dưới
(Nguồn hình: Susan Standring (2004), Gray's Anatomy [21])

.


.

1.2 Nghiên cứu ngoài và trong nước về TMMTTT
1.2.1 Nghiên cứu ngoài nước
Trên thế giới các nghiên cứu về giải phẫu TMMTTT đã được thực hiện
trên xác, hình ảnh học và phẫu thuật. Những nghiên cứu có thể là miêu tả đơn
thuần trên XQCLĐT như của tác giả Vedantham [22], Hongo [5], Ishikawa [6],
Kim[7], Mori[8].
Phẫu thuật nội soi có nhược điểm là hạn chế về cảm giác cầm nắm cũng
như giảm tầm nhìn của phẫu trường nên biết được giải phẫu TMMTTT trước
phẫu thuật có thể hỗ trợ cho phẫu thuật viên trong mổ. Tác giả Ogino nghiên
cứu XQCLĐT khảo sát TMMTTT trước phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải.
Nghiên cứu này cho thấy XQCLĐT cho rất nhiều thông tin về giải phẫu trước
mổ cho phẫu thuật viên [9].
Một số tác giả nghiên cứu về biến thể của TMMTTT đồng thời đánh giá
hiệu quả của XQCLĐT trước phẫu thuật tụy. Tác giả Sagakuchi nghiên cứu chi
tiết các nhánh của TMMTTT trước phẫu thuật tụy cho thấy hiệu quả trong việc
giảm thời gian mổ, cũng như lượng máu mất [10]. Tác giả Miyazawa nghiên
cứu về biến thể của thân Henle đồng thời đánh giá hiệu quả của XQCLĐT trước
phẫu thuật cắt khối tá tụy [11]. Tác giả Nakamura đánh giá giải phẫu của TM
hỗng tràng đầu tiên bằng XQCLĐT trước phẫu thuật cắt khối tá tụy cho thấy
hiệu quả trong giảm lượng máu mất trong mổ [12].
Gần đây nhất tác giả Ionut Negoi đã thực hiện nghiên cứu tổng quan hệ
thống và phân tích gộp nhằm khảo sát các biến thể của TMMTTT trong phẫu
thuật tụy và phẫu thuật đại tràng [13].
Thường TMC xuất phát ở phía sau phần trên của cổ tụy từ hội lưu của
TMMTTT và TMC. TMMTTT (hình 1.3) nằm hơi phía trước và hơi lệch sang
phải so với động mạch mạc treo tràng trên và có hai nhánh ở mức mạc treo đại
tràng ngang là TM đại tràng giữa và thân Henle. Thân Henle dẫn lưu một vài
nhánh nhỏ hơn bao gồm: TM vị mạc nối phải, TM đại tràng phải trên và TM tá

.


.

tụy trước trên. Giải phẫu học của các TM này biến đổi rất đa dạng. TM hỗng
tràng đầu tiên thường băng ngang phía sau động mạch mạc treo tràng trên để
dẫn lưu đoạn đầu của ruột non [14]. TM mạc treo tràng dưới đổ vào TML nhưng
cũng có thể đổ thẳng vào TMMTTT phía dưới hội lưu TMMTTT và TMC.
Theo nghiên cứu của Ionut Negoi và cộng sự [38] TMMTTT có một thân chính
trong 92,5% số ca; thân chính biến mất với hai nhánh TM ruột non đổ vào TML
trong 7,5% số ca.

Hình 1.3 TMMTTT và các nhánh.
(Nguồn hình:Katz, Fleming [14])

.


.

1.2.1.1 TM hồi kết tràng
TM hồi kết tràng (hình 1.4) theo Yamaguchi và cộng sự [15] định nghĩa
là một TM hội lưu từ TM viền của hồi manh tràng. TM hồi kết tràng là TM có
tính hằng định nhất, theo Ionut Negoi và cộng sự tỉ lệ xuất hiện của TM hồi kết
tràng là 99,7%. TM hồi kết tràng đổ vào TMMTTT trong 97,6% số ca, vào thân
Henle trong 1,9% số ca, vào TM hỗng tràng đầu tiên trong 0,5% số ca. Sự hằng
định của TM hồi kết tràng có thể ứng dụng trong việc chọn mốc để bắt đầu
phẫu tích dọc TMMTTT trong kỹ thuật cắt tồn bộ mạc treo đại tràng và thắt
mạch máu trung tâm ở phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải [13].

Hình 1.4 TM hồi kết tràng.
(Nguồn hình: Orfaniotis, Sacak [16]
1.2.1.2 TM đại tràng phải
Yamakuchi và cộng sự [15] định nghĩa TM đại tràng (hình 1.5) phải là
TM dẫn lưu từ mạch viền của đại tràng lên. Theo Ionut Negoi và cộng sự [13],
TM đại tràng phải hiện diện trong 59,1% số ca. TM đại tràng phải đổ vào thân
Henle, TMMTTT, TM hồi kết tràng trong 50,3%; 49%; và 0,7% số ca.

.


.

Hình 1.5 Các nhánh TM của đại tràng phải.
(Nguồn hình: Yamaguchi, Kuroyanagi [15])
1.2.1.3 TM đại tràng phải trên
TM đại tràng phải trên (hình 1.6) theo Ionut Negoi và cộng sự [13] là
TM dẫn lưu cho TM viền của đại tràng góc gan. Theo Ionut Negoi và cộng sự
[13] TM đại tràng phải trên hiện diện ở 73,9% số ca. TM đại tràng phải trên đổ
vào thân henle, TMMTTT, TM đại tràng giữa và TM đại tràng phải trong 94,1%,
3,6%; 1,5%; 0,8% số ca. Thông tin về giải phẫu TM đại tràng phải trên hữu ích
trong phẫu thuật cắt khối tá tụy có cắt nối hội lưu TMMTTT và TMC kèm với
thắt TML, việc bảo tồn được TM đại tràng phải trên trong phẫu thuật này giúp
giảm biến chứng tăng áp lực TMC phía bên trái [17].

.


.

Hình 1.6 TM đại tràng phải trên
(Nguồn hình: Yamaguchi, Kuroyanagi [15]).
1.2.1.4 TM đại tràng giữa
Theo Yamakuchi [15] TM đại tràng giữa (hình 1.5) được định nghĩa là
TM dẫn lưu cho TM viền của đại tràng ngang. Theo Ionut Negoi [13] TM đại
tràng giữa hiện diện trong 96,7% số ca. Tần suất có một, hai hoặc ba TM đại
tràng giữa lần lượt là 69,7%; 25,9% và 4,4% trong số bệnh phẩm. TM đại tràng
giữa đổ vào TMMTTT trong 83,2% số ca, vào thân Henle trong 11,6% số ca,
vào TM mạc treo tràng dưới trong 1,9% số ca, vào TM hỗng tràng đầu tiên
trong 1,8% và vào TML trong 1,5% số ca.
Trong phẫu thuật cắt đại tràng phải với kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại
tràng và thắt mạch máu trung tâm việc xác định được vị trí TM đại tràng giữa
đổ vào hệ thống TMC và TMMTTT tiền phẫu có giá trị trong việc giảm các tai
biến do tổn thương TMMTTT [18].

.


.

Trong phẫu thuật cắt khối tá tụy TM đại tràng giữa có thể được bảo tồn
hay khơng phụ thuộc vào vị trí của nó đổ vào hệ thống TMC và TMMTTT.
XQCLĐT tiền phẫu có thể xác định được vị trí của TM đại tràng giữa trước
phẫu thuật cắt khối tá tụy[11].
1.2.1.5 Thân Henle
Thân Henle có một cấu trúc giải phẫu rất phức tạp và có rất nhiều biến
thể. Năm 1868 Henle [19] miêu tả cấu trúc này là một hội lưu TM hợp lại bởi
TM vị mạc nối phải và TM đại tràng phải trên. Năm 1912, Descomps và De
Lalaubie [20] thêm vào yếu tố thứ ba là TM tá tụy trước trên. Từ đó đến nay đã

có nhiều phân loại của thân Henle và gần đây nhất là của tác giả Ionut Negoi
(3/2018) [13]. Thân Henle theo Ionut Negoi và cộng sự định nghĩa là bất kỳ
hội lưu TM nào giữa TM của dạ dày, tụy, hoặc đại tràng đổ vào TMMTTT,
có tỉ lệ xuất hiện là 89,7% số ca. Tác giả cũng đề nghị phân loại các dạng
biến thể của thân Henle thành 6 típ (hình 1.7) (bảng 1.1) đồng thời cũng đề
nghị danh pháp chuẩn cho các dạng biến thể của thân Henle gồm thân vị tụy
tràng, thân vị tụy, thân vị tràng và thân tụy tràng. Hơn nữa, phân nhóm giải
phẫu của thân Henle theo số lượng các TM của đại tràng đi vào thân Henle.
Bảng phân loại này dựa trên kết quả phân tích gộp tỉ lệ các dạng biến thể của
thân Henle trong 45 nghiên cứu trên xác, hình ảnh học, trong phẫu thuật.
Cịn có nhiều bảng phân loại khác về thân Henle. Cụ thể, năm 2015,
tác giả Miyazawa [11], đã dựa vào một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên có nhóm chứng, dựng hình thân Henle bằng chụp XQCLĐT trước phẫu
thuật cắt khối tá tụy. Bảng phân loại này chia các biến thể của thân Henle thành
4 típ dựa vào số lượng các TM đại tràng đổ vào thân Henle như là: TM đại
tràng phải trên, TM đại tràng phải và TM đại tràng giữa (hình 1.9) (bảng 1.2).
Típ 0 được định nghĩa là típ khơng có TM đại tràng nào đổ vào thân Henle. Ở
típ 0, thân Henle hợp lại bởi sự hội lưu của TM tá tụy trước trên và TM vị mạc

.


.

nối phải. Típ I được định nghĩa là thân TM gồm ba nhánh TM vị mạc nối phải,
TM tá tụy trước trên và TM đại tràng phải trên. Ở típ I một TM đại tràng đổ
vào thân Henle. Típ II được định nghĩa là thân TM mà TM đại tràng phải trên
và TM đại tràng phải hoặc TM đại tràng giữa đổ vào thân Henle. Ở típ II hai
TM đại tràng đổ vào thân Henle. Típ III được định nghĩa là thân TM mà TM
đại tràng phải trên, TM đại tràng phải và TM đại tràng giữa đổ vào thân Henle.

Ở típ III, ba TM đại tràng đổ vào thân Henle

Hình 1.7 Phân loại thân Henle theo Ionut Negoi. Tỉ lệ các dạng của thân
Henle tương ứng.
(Nguồn hình: Negoi, Beuran [13])

.


.

Khi TM đại tràng phải trên, TM đại tràng phải hoặc TM đại tràng giữa
đổ vào thân Henle, hàng loạt các biến thể của TM đại tràng đổ vào thân Henle
khiến cho việc thao tác xung quanh thân Henle rất khó khăn. Mặt khác, đơi khi
việc định vị thân Henle trong phẫu trường rất khó khăn khi khu vực xung quanh
thân Henle được che phủ bởi một lớp mô mỡ dày, đặc biệt là ở bệnh nhân béo
phì. Đánh giá tiền phẫu số lượng các TM đại tràng đổ vào thân Henle bằng
XQCLĐT có thể giúp đỡ phẫu thuật viên rất nhiều trong việc tiếp cận thân
Henle. Tác giả Miyazawa đánh giá biến thể của thân Henle bằng XQCLĐT
trước phẫu thuật cắt khối tá tụy cho nhiều thông tin hữu ích cho phẫu thuật viên
trong mổ [11].
Biến thể thường gặp nhất theo các tác giả Ionut Negoi và Miyazawa là
thân Henle hợp lại bởi TM đại tràng phải trên, TM tá tụy trước trên và TM vị
mạc nối phải [11], [13]. Trong phẫu thuật cắt khối tá tụy trình tự các bước
phẫu tích quanh vùng thân Henle theo tác giả Miyazawa (hình 1.8) : bước
đầu tiên thắt TM đại tràng phải trên, tiếp theo là thắt TM tá tụy trước trên,
tiếp theo mơ mỡ phía dưới của thân Henle được phẫu tích lấy sạch để lộ ra
tồn bộ thân Henle với TM đại tràng phải trên đã được thắt, sau đó thân Henle
được thắt, cuối cùng đường hầm được tạo giữa mặt trước TMMTTT và tụy
[11].

.


.

Hình 1.8 Tiếp cận thân Henle trong phẫu thuật cắt khối tá tụy
(Nguồn hình: Miyazawa, Kawai [11])

.


.

Bảng 1.1 Phân loại, danh pháp của thân Henle và tỉ lệ từng dạng biến thể theo
Ionut Negoi và cộng sự. [13]
Phân

TM tạo thành

loại

thân Henle

Típ I

Tỉ lệ

TM vị mạc nối phải

TM vị mạc nối phải

TM tá tụy trước trên

38,6 % TM tá tụy trước trên

TM đại tràng phải trên
Típ II

TM vị mạc nối phải
TM tá tụy trước trên
TM tá tụy trước trên
TM đại tràng phải

26,7 %

9,5 %

TM vị mạc nối phải
TM đại tràng phải trên

Thân vị tụy tràng

TM vị mạc nối phải
5,9 %

TM tá tụy trước trên

Thân vị tụy tràng

1 TM đại tràng

TM đại tràng phải
Típ V

TM tá tụy trước trên
2 TM đại tràng

TM vị mạc nối phải
TM tá tụy trước trên

Thân vị tụy

TM vị mạc nối phải

TM đại tràng phải trên

Típ IV

Thân vị tụy tràng

1 TM đại tràng

TM vị mạc nối phải
Típ III

Phân nhóm theo giải phẫu

5,4 %

Thân vị tràng

TM vị mạc nối phải
TM tá tụy trước trên
TM đại tràng phải

TM vị mạc nối phải
2,7 %

TM đại tràng phải trên

TM tá tụy trước trên

Thân vị tụy tràng

3 TM đại tràng

TM đại tràng giữa
Típ VI

TM vị mạc nối phải
TM tá tụy trước trên
TM đại tràng phải
TM đại tràng giữa

TM vị mạc nối phải
2,6 %

TM tá tụy trước trên
2 TM đại tràng

.

Thân vị tụy tràng


.

TM vị mạc nối phải

TM vị mạc nối phải

TM tá tụy trước trên
TM đại tràng phải trên

2,3 %

TM đại tràng giữa
TM vị mạc nối phải
TM tá tụy trước trên

TM tá tụy trước trên

Thân vị tụy tràng

2 TM đại tràng
TM vị mạc nối phải

2,1 %

TM đại tràng giữa

TM tá tụy trước trên

Thân vị tụy tràng

1 TM đại tràng

TM vị mạc nối phải
TM tá tụy trước trên
TM đại tràng phải

TM vị mạc nối phải
1,2 %

TM đại tràng phải trên

TM tá tụy trước trên

Thân vị tụy tràng

3 TM đại tràng

TM hồi kết tràng
TM tá tụy trước trên
TM đại tràng phải trên

1,1 %

TM vị mạc nối phải

TM tá tụy trước trên
TM đại tràng phải

TM vị mạc nối phải
1,0 %

TM vị mạc nối phải

TM hồi kết tràng

TM tá tụy trước trên

Thân vị tụy tràng

2 TM đại tràng

TM hồi kết tràng
TM tá tụy trước trên

Thân tụy tràng

TM vị mạc nối phải
0,9 %

TM tá tụy trước trên
1 TM đại tràng

.

Thân vị tụy tràng