Đánh giá mức độ tổn thương thận dựa vào cystatin c và creatinine trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

BỘ Y TẾ

HUỲNH NGUYỄN DUY LIÊM

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ
TỔN THƯƠNG THẬN DỰA VÀO
CYSTATIN C VÀ CREATININE TRÊN
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---oOo---

BỘ Y TẾ

HUỲNH NGUYỄN DUY LIÊM

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ
TỔN THƯƠNG THẬN DỰA VÀO
CYSTATIN C VÀ CREATININE TRÊN
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
CHUYÊN NGÀNH: NHI – HỒI SỨC
MÃ SỐ: CK 62 72 16 50

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. BS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tơi. Các số
liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
TP. Hồ Chí Minh, tháng 09 năm 2018
Tác giả

HUỲNH NGUYỄN DUY LIÊM

.

.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Nhiễm khuẩn huyết: .............................................................................................4
1.2. Độ lọc cầu thận: .................................................................................................19
1.3. Các nghiên cứu về cystatin C trong tổn thương thận cấp: .................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................30
2.1. Thiết kế nghiên cứu:...........................................................................................30
2.2. Đối tượng nghiên cứu: .......................................................................................30
2.3. Phương pháp chọn mẫu: .....................................................................................30
2.4. Các bước tiến hành:............................................................................................32
2.5. Biến số và định nghĩa biến số: ...........................................................................33
2.6. Kỹ thuật xét nghiệm: ..........................................................................................36
2.7. Xử lý số liệu: ......................................................................................................38
2.8. Y đức: .................................................................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................40
3.1. Đặc điểm bệnh nhân: ..........................................................................................40
3.2. Lâm sàng: ...........................................................................................................41
3.3. Cận lâm sàng: .....................................................................................................43
3.4. Xét nghiệm chẩn đoán tổn thương thận cấp: .....................................................46
3.5. Điều trị: ..............................................................................................................52

3.6. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan tử vong: ..............................................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................58

.


.

4.1. Đặc điểm bệnh nhân: ..........................................................................................58
4.2. Lâm sàng: ...........................................................................................................60
4.3. Cận lâm sàng: .....................................................................................................62
4.4. Xét nghiệm creatinine huyết thanh và cystatin C huyết thanh trong chẩn đoán tổn
thương thận: ..............................................................................................................69
4.5. Điều trị: ..............................................................................................................75
4.6. Tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan: ...............................................................82
KẾT LUẬN ..............................................................................................................84
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
VIẾT ĐẦY ĐỦ

VIẾT TẮT

NGHĨA TIẾNG VIỆT
Tổn thương thận cấp

- AKI

Acute Kidney Injury

- AP

Alkaline phosphatase

- α - GST

α - glutathione S - transferase

- ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp

- BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

-C

Clearance

Độ thanh lọc

- Cre

Creatinine

Xét nghiệm creatinine

- CRP

C – Reactive Protein

Phân tử phản ứng C

- CVP

Central Venous Pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

- ESRD

End - stage renal disease

Bệnh thận giai đoạn cuối

- GFR

Glomerular filtration rate

Độ lọc cầu thận

- GGT

Gammaglutanyl transpeptidase

- IL – 18

Interleukin – 18

- K/ul

Kilo/micro liter

1000/mm3

- KIM - 1

Kidney injury molecule - 1

Phân tử chấn thương thận-1

- L-FABP

Liver - fatty acid binding protein

Protein liên kết acid béo – gan

- NAG

N – acetyl – β - D - glucosaminidase

- NGAL

Neutrophil gelatinase-associated

Lipocalin liên kết gelatinase

Lipocalin

với neutrophil

- π - GST

Π - glutathione s - transferase

- pRIFLE

pediatric Risk Injury Failure Loss

Các giai đoạn tổn thương thận

End stage renal disease

ở trẻ em theo RIFLE

- SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

- SIRS

Systamic

- UO

Inflammator

Response Hội chứng đáp ứng viêm toàn

Syndrome

thân

Urine output

Lượng nước tiểu

.


.

ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TÊN ĐẦY ĐỦ

TÊN VIẾT TẮT
BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

Bil GT

Bilirubin gián tiếp

Bil TP

Bilirubin toàn phần

Bil TT

Bilirubin trực tiếp

Cs

Cộng sự

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

ĐTL

Độ thanh lọc

HA

Huyết áp

HSTC – CĐ

Hồi sức Tích cực – Chống độc

HT

Huyết thanh

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NST

Nhiễm sắc thể

NTBV

Nhiễm trùng bệnh viện

SDD

Suy dinh dưỡng

SHH

Suy hơ hấp

SNK

Sốc nhiễm khuẩn

TB ± ĐLC

Trung bình ± độ lệch chuẩn

TC

Tiểu cầu

TPHCM

Thành Phố Hồ Chí Minh

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 1.1: Nhịp tim, nhịp thở, huyết áp (HA) tâm thu và số lượng bạch cầu theo tuổi
.....................................................................................................................................5
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận theo pRIFLE .........................................12
Bảng 1.3: Chọn kháng sinh dựa trên nhiễm khuẩn thường gặp ................................16
Bảng 1.4: Độ thanh lọc bình thường theo tuổi ..........................................................20
Bảng 1.5: Các xét nghiệm chẩn đoán tổn thương thận .............................................21
Bảng 2.1: Nhịp tim, nhịp thở, huyết áp tâm thu và số lượng bạch cầu theo tuổi......31
Bảng 2.2: Biến số và định nghĩa biến số ...................................................................33
Bảng 2.3: Chức năng đông máu dựa theo tuổi ..........................................................35
Bảng 2.4: Hệ số K theo độ tuổi và giới .....................................................................38
Bảng 2.5: Độ lọc cầu thận theo tuổi ..........................................................................38
Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi ......................................................................................40
Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng ..............................................................................41
Bảng 3.3: Số ngày điều trị tại Khoa ..........................................................................41
Bảng 3.4: Công thức máu..........................................................................................43
Bảng 3.5: Chức năng đông máu ................................................................................44
Bảng 3.6: Giá trị CRP, lactate, glucose, AST, ALT .................................................44
Bảng 3.7: Giá trị ion đồ .............................................................................................45
Bảng 3.8: Khí máu động mạch ..................................................................................45
Bảng 3.9: Giá trị trung bình của GFR theo creatinine và cystatin C huyết thanh ở trẻ
có và khơng có tổn thương thận ................................................................................49
Bảng 3.10: Giá trị trung bình của GFR theo creatinine và cystatin C huyết thanh ở

từng thời điểm ...........................................................................................................49
Bảng 3.11: So sánh giá trị trung bình giữa GFR creatinine và cystatin C ở từng thời
điểm ở trẻ có sốc và khơng sốc: ................................................................................50

.


.

iv

Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình giữa GFR creatinine và cystatin C ở từng thời
điểm ở trẻ có lọc máu và không lọc máu: .................................................................50
Bảng 3.13: So sánh giá trị trung bình giữa GFR creatinine và cystatin C ở từng thời
điểm ở trẻ sống và tử vong: .......................................................................................51
Bảng 3.14: So sánh giá trị trung bình của GFR theo creatinine và cystatin C huyết
thanh ở từng thời điểm dựa theo giới tính .................................................................51
Bảng 3.15: So sánh giá trị trung bình của GFR creatinine và cystatin C ở từng thời
điểm dựa theo tình trạng dinh dưỡng ........................................................................52
Bảng 3.16: Thuốc vận mạch và tăng sức co bóp cơ tim ...........................................54
Bảng 3.17: Số lượng dịch truyền và thời gian truyền dịch chống sốc ......................54
Bảng 4.1: Bảng so sánh với các nghiên cứu khác về đặc điểm bệnh nhân ...............58
Bảng 4.2: Bảng so sánh với các nghiên cứu khác về đường vào NKH ....................61
Bảng 4.3: So sánh công thức máu với nghiên cứu khác ...........................................63
Bảng 4.4: So sánh sử dụng thuốc vận mạch và tăng sức co bóp cơ tim với các nghiên
cứu khác ....................................................................................................................79

.

.

v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính...........................................................................40
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo địa dư ..............................................................................41
Biểu đồ 3.3: Tổn thương cơ quan..............................................................................42
Biểu đồ 3.4: Đường vào nhiễm khuẩn huyết ............................................................43
Biểu đồ 3.5: Mức độ tổn thương thận .......................................................................46
Biểu đồ 3.6: Số lần lọc máu ......................................................................................52
Biểu đồ 3.7: Kết quả điều trị .....................................................................................55

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc phân tử cystatin C. ......................................................................24

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là hội chứng lâm sàng biểu hiện bởi tình trạng đáp ứng
viêm tồn thân do nhiễm khuẩn gây nên [49], [60], [91]. Tỉ lệ tử vong ở trẻ em hiện
nay do nhiễm khuẩn huyết khá cao, theo dữ liệu nghiên cứu trên thế giới ở trẻ em
dưới 5 tuổi, tử vong do nhiễm khuẩn huyết chiếm tỉ lệ gần 60% trong tất cả các
nguyên nhân [115]. Weiss và cộng sự (cs) nghiên cứu về nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em
được tiến hành tại 128 địa điểm ở 26 quốc gia trên thế giới, cho rằng tỷ lệ tử vong do
nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 25% [112]. Theo Hoàng Trọng Kim và cs nghiên cứu
những yếu tố tiên lượng nặng ở trẻ em trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi
sức Cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2005, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ nhũ nhi
chiếm 30% (tử vong 33,3%) [3].
Nguyên nhân tử vong ở trẻ nhiễm khuẩn huyết thường do sốc kéo dài, suy gan
nặng, xuất huyết do rối loạn đông máu nặng, suy thận cấp, suy hô hấp cấp...Trong đó
tổn thương thận góp phần khơng nhỏ làm gia tăng tỷ lệ tử vong, nhưng tổn thương
thận cấp nếu được chẩn đốn sớm có thể có các biện pháp điều trị cho kết quả tốt.
Theo Vachvanichsanong P và cs, nguyên nhân tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn
huyết có 68 trẻ (21,4%) [106]. Theo Nguyễn Minh Tiến và cs, nghiên cứu về sốc
nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức – Tích cực - Chống độc năm 2014 cho thấy tổn thương
thận 39,1%, tổn thương đa cơ quan 32,2% và tử vong 23% [13].
Hiện nay có nhiều phương pháp đánh giá tổn thương thận cấp bao gồm: creatinine
huyết thanh, Lipocalin liên kết gelatinase với neutrophil (NGAL), các interleukin (6,
8, 18), cystatin C trong huyết thanh và nước tiểu…Từ lâu, creatinine huyết thanh
chiếm vị trí quan trọng trong theo dõi và đánh giá GFR vì rẻ tiền, dễ đo, thơng dụng
nhưng lại khơng nhạy trong phát hiện tổn thương thận giai đoạn sớm và creatinine
huyết thanh bị ảnh hưởng do sự thay đổi khối lượng cơ, tuổi, giới tính... [72].
Có những nghiên cứu tính độ lọc cầu thận dựa vào cystatin C huyết thanh nhận
định rằng cystatin C huyết thanh không khác nhau giữa những cá thể, ít bị ảnh hưởng

.

.

2

về giới tính, độ tuổi, tình trạng bệnh lên độ lọc cầu thận so với creatinine huyết thanh
[63], [93]. Theo Ramanathan Kumaresan [66], Roos và cs so sánh giá trị của cystatin
C huyết thanh và creatinine huyết thanh trong chẩn đoán tổn thương thận cấp ở trẻ
em và người lớn cho rằng cystatin C huyết thanh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn
creatinine huyết thanh [95].
Ở Việt Nam nghiên cứu về cystatin C huyết thanh ở người lớn. Nguyễn Thị Lệ kết
luận rằng độ nhạy, độ đặc hiệu của cystatin C huyết thanh cao hơn creatinine huyết
thanh do đó cystatin C huyết thanh đánh giá GFR tốt hơn creatinine huyết thanh [5].
Theo Mai Phương Thảo đánh giá độ lọc cầu thận bằng phương pháp định lượng
cystatin C huyết thanh trên bệnh nhân người lớn bệnh phổi tắc ngãn mãn tính năm
2013 cho rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của cystatin C huyết thanh đều cao hơn
creatinine huyết thanh trong việc đánh giá chức năng thận [11].
Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về cystatin C huyết thanh trong
chẩn đoán tổn thương thận cấp ở trẻ em nhiễm khuẩn huyết, vì những lý do trên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá mức độ tổn thương thận dựa vào creatinine và
cystatin C ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhằm chẩn đoán tổn thương thận cấp giai
đoạn sớm từ đó có hướng điều trị, theo dõi bệnh chính xác, kịp thời tránh biến chứng
tổn thương đa cơ quan nhằm giảm tỉ lệ tử vong.
Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu với xét nghiệm cystatin C huyết thanh và
creatinine huyết thanh cùng thời điểm lúc bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực chống
độc với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sau 24 giờ nhằm so sánh mức độ
tổn thương thận dựa vào cystatin C và creatinine huyết thanh, giá trị của 2 xét nghiệm
này trong chẩn đoán tổn thương thận.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Mức độ tổn thương thận dựa vào cystatin C và creatinine trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết khác nhau như thế nào?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Đánh giá mức độ tổn thương thận dựa vào cystatin C và creatinine huyết thanh
trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tại khoa Hồi sức – Tích cực – Chống độc Bệnh
viện Nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh từ tháng 08 năm 2017 đến tháng 05 năm 2018.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỉ lệ về các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và các biện pháp
điều trị trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
2. Xác định độ lọc cầu thận theo công thức Larsson dựa vào cystatin C huyết thanh
và theo công thức Schwartz dựa vào creatinine huyết thanh.
3. Xác định tỷ lệ về tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE dựa vào công thức
Larsson và công thức Schwartz.
4. So sánh độ lọc cầu thận theo creatinine và cystatin C ở nhóm có sốc, lọc máu và
tử vong.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn huyết:
Định nghĩa và chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết:
Năm 2017 Hội Nghị Quốc tế về nhiễm khuẩn đã thống nhất các định nghĩa và các
tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em như sau [61]:
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic Inflammatory Responese Syndrome
- SIRS): có ít nhất 2 trong các biểu hiện sau, trong đó phải có tiêu chuẩn về thân nhiệt
hay bạch cầu trong máu:
* Nhiệt độ > 38,50C hay < 360C.
* Nhịp tim nhanh so với tuổi > 2SD hoặc nhịp tim chậm ở trẻ > 1 tuổi nếu <
10 percentile so với tuổi.
* Nhịp thở nhanh > 2 SD so với tuổi (hoặc PaCO2 < 32 mmHg).
* Bạch cầu tăng > 12000 tế bào/mm3 hay giảm < 4000 tế bào/mm3 hay bạch
cầu non > 10%.
- Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn nghi ngờ hay đã rõ (qua cấy dương tính, nhuộm hay
PCR) do bất kỳ tác nhân nào hay hội chứng lâm sàng có nhiều khả năng do nhiễm
khuẩn. Bằng chứng của nhiễm khuẩn được phát hiện qua lâm sàng, thực hiện các xét
nghiệm.
- Nhiễm khuẩn huyết (NKH): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn
nghi ngờ hay đã rõ gây nên.
- Nhiễm khuẩn huyết nặng: NKH kèm với rối loạn chức năng tim mạch hay hội
chứng suy hô hấp hay rối loạn chức năng hai hay nhiều cơ quan.

.


.

5

Bảng 1.1: Nhịp tim, nhịp thở, huyết áp (HA) tâm thu và số lượng
bạch cầu theo tuổi [49]
Nhóm tuổi

Nhịp tim

Nhịp thở

HA tâm thu Số lượng bạch
(mmHg)

cầu x103

> 50

< 65

> 34

< 100

> 40

< 75

> 19,5 -< 5

< 90

> 34

< 100

> 17,5 -< 5

> 140

> 22

< 94

> 15,5 -< 6

6 - 12 tuổi

> 130

> 18

< 105

> 13,5 -< 4,5

13 -< 18 tuổi

> 110

> 14

< 117

> 11 -< 4,5

Nhanh

Chậm

< 1 tuần

> 180

< 100

1 tuần -< 1 tháng

> 180

1 tháng -< 1 tuổi

> 180

2 - 5 tuổi

Chẩn đốn vị trí nhiễm khuẩn:
Vị trí nhiễm khuẩn có thể từ:
- Nhiễm khuẩn da và mơ mềm, vết thương bỏng, vết mổ.
- Nhiễm khuẩn vùng đầu mặt cổ như viêm xoang.

- Nhiễm khuẩn trong lồng ngực: Viêm nội tâm mạc, viêm phổi…
- Nhiễm khuẩn ổ bụng: Abces gan, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn
đường tiêu hóa, viêm đài bể thận.
- Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bỏng: Bệnh nhân bỏng dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn
cao do vết thương bỏng, mô bên dưới dễ tiếp xúc và bị nhiễm khuẩn. Các dụng cụ
can thiệp như đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), catheter động mạch, đặt nội khí
quản…Tất cả có thể là ngõ vào của nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân này. Ở bệnh
nhân bỏng, miễn dịch tế bào giảm, số lượng neutrophil thường giảm, chức năng của
neutrophil cũng giảm, niêm mạc ruột tăng tính thấm. Tất cả các yếu tố này góp phần
tăng tính dễ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bỏng [96].

.


.

6

Xét nghiệm trong chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em:
1.1.3.1. Công thức máu:
Tăng bạch cầu, tăng neutrophil, tăng tỷ lệ bạch cầu non (band neutrophile) là
những kết quả thường gặp khi trẻ nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên xét nghiệm này có
độ chuyên và độ nhạy thấp, do đó chỉ có tác dụng gợi ý nhiễm khuẩn, khơng giúp
khẳng định hay loại trừ chẩn đốn. Nhiễm khuẩn huyết cũng có thể có bạch cầu và
neutrophil giảm. Phết máu có thể Dohle, hạt độc, khơng bào thì tăng khả năng chẩn
đoán do nhiễm khuẩn [80].
1.1.3.2. C - Reactive Protein (CRP):
Là một protein phản ứng trong giai đoạn cấp, nồng độ tăng hầu hết ở bệnh nhân có
tình trạng viêm, nhiễm khuẩn hay tổn thương mơ. Q trình tổng hợp CRP ở tế bào
gan (phần lớn) và đại thực bào phế nang chịu ảnh hưởng của các cytokine (chủ yếu

là IL – 1β, IL – 6 và TNF – α). Khi có tình trạng viêm, sự tổng hợp CRP tăng trong
4 – 6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35 – 60 giờ. Nếu quá trình
viêm chưa chấm dứt, CRP tiếp tục tăng, nhưng một khi tình trạng viêm giảm thì nồng
độ CRP giảm nhanh chóng vì thời gian bán hủy ngắn (4 – 7 giờ).
CRP nhằm đánh giá và theo dõi trong bệnh viêm, phát hiện nhiễm trùng (nhất là
sau phẫu thuật). Có 2 loại phản ứng đo CRP, loại bình thường phát hiện CRP ở
ngưỡng 0,3 – 20 mg/dl và loại CRP nhạy cảm cao, phát hiện với ngưỡng 0,01mg/dl
dùng trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp. Giá trị bình thường của CRP < 8 mg/l [67].
Không thể dùng CRP để phân biệt tình trạng viêm do nhiễm khuẩn hay khơng do
nhiễm khuẩn hay hội chứng đáp ứng viêm tồn thân do nhiễm khuẩn hay không do
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên CRP hữu ích trong theo dõi điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng
sinh [40].
1.1.3.3. Procalcitonin:
Là một peptide với 116 amino acid, tiền chất của calcitonin – một hormone điều
hòa thăng bằng calci. Procalcitonin liên quan đến đáp ứng miễn dịch trong nhiều

.


.

7

nguyên nhân gây viêm như chấn thương, sốc tim, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, phỏng.
Ức chế chất này cải thiện tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong ở động
vật thực nghiệm bị nhiễm khuẩn huyết. Procalcitonin giúp chẩn đốn sớm tình trạng
nhiễm khuẩn, cùng với lâm sàng và các xét nghiệm khác làm tăng tính chính xác của
chẩn đoán nhiễm khuẩn [40].
Nồng độ procalcitonin tương quan với bảng điểm suy cơ quan trong nhiễm khuẩn
huyết. Nồng độ tăng cao kéo dài là yếu tố tiên lượng xấu trong nhiễm khuẩn tại khoa

săn sóc tích cực. Hiên nay Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Mỹ đã chấp nhận sử dụng
procalcitonin cùng với các xét nghiệm khác và dấu hiệu lâm sàng để đánh giá nguy
cơ diễn tiến tới nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân nặng
trong ngày đầu nhập khoa săn sóc tích cực. Cũng theo cơ quan này thì khi
Procalcitonin > 2 ng/ml là có nguy cơ cao và khi < 0,5 ng/ml là có nguy cơ thấp [40].
1.1.3.4. Khí máu động mạch:
Là xét nghiệm cần thiết để đánh giá tình trạng toan kiềm của bệnh nhân. Khởi đầu
bệnh nhân có thể bị kiềm hơ hấp, khi tình trạng giảm tưới máu cơ quan tiếp tục, bệnh
nhân có toan chuyển hóa do tăng acid lactic hay do suy chức năng thận. Khi BE < 5 mEq/l chứng tỏ có toan chuyển hóa trong sốc nhiễm khuẩn.
Theo khuyến cáo năm 2008, khơng cần điều chỉnh tình trạng toan của bệnh nhân
khi pH > 7,15. Khi pH trên ngưỡng này dùng bicarbonate không làm giảm nhu cầu
dùng thuốc vận mạch và cải thiện huyết động. Dùng bicarbonate có thể tăng Na+ máu,
quá tải dịch, giảm Ca++ ion hóa [36].
Khí máu giúp đánh giá tình trạng oxy hóa máu của bệnh nhân, nhằm giúp cung
cấp FiO2 thích hợp. Khi PaO2/FiO2 < 300 và khơng bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh
phổi trước đó chứng tỏ bệnh nhân có tổn thương phổi do NKH.
1.1.3.5. Lactate máu:
Là xét nghiệp giúp chẩn đốn tình trạng thiếu máu mơ, lactate máu cịn giúp theo
dõi q trình điều trị sốc. Các nguyên nhân làm tăng lactate máu:

.


.

8

- Chuyển hóa hiếm khí:
Giảm cung cấp oxy mơ: Khi oxy cung cấp cho mô giảm, lactate máu tăng cao
trong thực nghiệm và lâm sàng. Trong sốc nhiễm khuẩn, giảm tưới máu một vùng

hay cơ quan có thể làm tăng lactate máu.
- Chuyển hóa hiếu khí:
Tăng ly giải đường, tăng tạo pyruvate vượt quá khả năng của pyruvate
dehydrogenase. Rối loạn chức năng ty lạp thể, giảm hoạt tính của pyruvate
dehydrogenase trong nhiễm khuẩn huyết, suy chức năng gan, bệnh lý phổi, kiềm
chuyển hóa làm tăng lactate từ nội bào ra ngoại bào [59].
Lactate máu bình thường được tạo bởi cơ (25%), da (25%), não (20%), ruột (10%),
hồng cầu (20%). Được chuyển hóa bởi gan (60%) và thận (30%). Lactate máu có giá
trị bình thường < 2 mmol/l [73].
Trong nhiễm khuẩn huyết, tăng lactate máu là do tình trạng chuyển hóa yếm khí.
Chuyển hóa yếm khí có thể xảy ra trước khi giảm huyết áp do giảm tưới máu vì giảm
sức co bóp cơ tim, giảm thể tích tuần hồn tương đối, tăng nhu cầu chuyển hóa, rối
loạn điều hịa trương lực mạch máu. Tuy nhiên tăng lactate có thể do rối loạn hoạt
động ty thể của tế bào, cũng như có thể do chuyển hóa oxy của một số cơ quan hay
một vùng nào đó (chẳng hạn gan và ruột tăng nhạy cảm với giảm oxy mô hơn các cơ
quan khác). Bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết có nồng độ
lactate máu > 4 mmol/l có tỷ lệ tử vong cao [75].
1.1.3.6. Chức năng gan:
Rối loạn chức năng gan ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ trung bình là
39,9%, thấp hơn tỷ lệ rối loạn chức năng hô hấp, thận và thần kinh và gần bằng tỷ lệ
rối loạn chức năng tim mạch, chiếm tỷ lệ 8,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Tỷ lệ
suy gan thấp hơn so với các cơ quan khác có thể do khả năng gan có thể thích nghi
được tình trạng tổn thương và khả năng tái tạo cao, nhưng bị suy giảm ở những bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết cũng bị suy gan [113].

.


.

9

Rối loạn chức năng gan và suy gan có liên quan đến các biến chứng nặng trong
nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết với rối loạn chức
năng gan hoặc suy gan dao động từ 54% đến 68%, cao hơn tỷ lệ tử vong của bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết với rối loạn chức năng hô hấp hoặc suy hô hấp [30], [25],
[20]. Điều này cho thấy gan đóng một vai trị quan trọng trong sự sống còn của bệnh
nhân và phục hồi sau khi bị nhiễm khuẩn huyết.
1.1.3.7. Đơng máu tồn bộ:
Đơng máu tồn bộ đánh giá tình trạng đơng máu của bệnh nhân, trong NKH thì rối
loạn đơng máu thường gặp là DIC (Disseminated Intravascular Coagulation). Trong
nghiên cứu trên 1690 bệnh nhân người lớn NKH nặng, tăng D - dimer (trong 99,7%)
là dấu hiệu tiên lượng nặng và tử vong. Ngược lại giảm D - dimer cho thấy bệnh nhân
cải thiện và đáp ứng điều trị rối loạn đông máu [80].
1.1.3.8. Đường huyết:
Tăng đường huyết do stress là hậu quả của tình trạng tăng đề kháng insulin, tăng
ly giải đường và tăng tân tạo đường do tăng catecholamin, tăng cortisol và tăng
glucagon. Trong nhiễm khuẩn huyết tăng cytokin gây viêm như IL – 6 và TNF – α
thúc đẩy tăng đường huyết [104]. Tăng các hormon, tăng các cytokin gây viêm và
thối hóa lipid, chức năng tế bào của tụy bị ảnh hưởng, tất cả làm giảm sản xuất
insulin, hậu quả là đường huyết tăng cao. TNF – α là chất làm ly giải lipid máu, làm
tăng acid béo tự do, chất này có tác dụng ức chế mạnh q trình phóng thích insulin,
kết quả làm tăng sinh đường và tăng tạo glucose bởi gan [31].
Rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết:
1.1.4.1. Rối loạn chức năng tuần hoàn trong nhiễm khuẩn huyết:
Đặc điểm rối loạn chức năng tim trong nhiễm khuẩn huyết (NKH):
Trong NKH ở trẻ em, cung lượng tim thường giảm trong khi người lớn kháng lực
mạch máu thường giảm. Ở trẻ em, thường giảm thể tích tuần hồn vì vậy bù dịch là
quan trọng [88].

.


.

10

Hiện nay khơng có loạn nhịp tim nào được ghi nhận chuyên biệt cho sốc nhiễm
khuẩn. Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ quan và khơng có rối loạn chức
năng cơ quan cũng khơng ghi nhận có sự khác biệt về tỷ lệ nhịp nhanh trên thất hay
nhịp nhanh thất. Ghi nhận hội chứng đáp ứng viêm tồn thân hay nhiễm khuẩn là yếu
tố kích thích nhịp tim nhanh tại các đơn vị săn sóc hậu phẫu [114].
Đặc điểm bệnh cơ tim cấp trong sốc nhiễm khuẩn:
- Suy bơm:
+ Suy bơm so với kháng lực mạch thấp do dãn mạch: Chỉ số tim không tăng,
phân suất tống máu thất trái, thất phải và thể tích nhát bóp khơng tăng hay giảm, thể
tích cuối tâm trương thấp.
+ Rối loạn co bóp khu trú hay tồn thể.
+ Bất thường trong co và dãn.
+ Tăng độ đàn hồi của thất.
+ Tim dãn, dãn động mạch vành, rối loạn vi tuần hoàn mạch vành.
- Thất phải suy và dãn do ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).
- Tổn thương tim do thiếu oxy.
- Cytokin gây viêm bên cạnh ức chế tim cịn kích thích tim tạo cytokin kháng viêm.
- Kích thích quá mức thụ thể adrenergic do IL – 6.
- Giảm khả năng tự điều chỉnh: Nội độc tố ức chế chủ nhịp và đáp ứng với kích
thích giao cảm vì vậy khơng tăng nhịp tim, đáp ứng giảm cung lượng tim và giảm
khả năng tăng nhịp tim tương ứng độ nặng của tổn thương cơ quan [114].
1.1.4.2. Rối loạn hô hấp trong nhiễm khuẩn huyết:
Tổn thương phổi trong ARDS là tổn thương lan tỏa, tăng tính thấm thành mạch

gây thốt dịch giàu protein. Trong giai đoạn sớm của bệnh, có tình trạng co mạch
máu phổi, phù mô kẽ, thuyên tắc mạch máu phổi, áp lực động mạch phổi tăng; tất cả

.


.

11

có thể phục hồi hồn tồn. Sau vài tuần mơ sợi phát triển, tăng áp động mạch phổi
trong giai đoàn này không hồi phục [43].
Sinh lý bệnh của sốc nhiễm khuẩn gây ARDS là phức tạp, đây chính là quá trình
viêm của tồn thân khơng kiểm sốt. Nhiều nghiên cứu về các tương tác giữa các chất
trung gian thể dịch hay tế bào, các cytokine, chemokin gây tổn thương phổi. Các
nghiên cứu cho thấy các mức độ khác nhau của các chất trung gian trong bệnh sinh
của tổn thương phổi [43].
1.1.4.3. Tổn thương gan và ống tiêu hóa trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm
khuẩn:
Otto Clemmesen đánh giá chuyển hóa ở những bệnh nhân suy gan và NKH, kết
quả cho thấy [32]:
- Lưu lượng máu nội tạng tăng trong suy gan và NKH. Vì vậy giao oxy cho
nội tạng khơng giảm trong trường hợp này, giảm oxy có thể do tăng tiêu thụ.
- Tình trạng oxy hóa mơ trong ổ bụng là đủ trong suy gan và NKH. Tuy nhiên
cung cấp oxy có thể khơng tăng khi sự tiêu thụ tăng, nhưng gan có thể lấy oxy rất lớn
nên được bảo vệ trong trường hợp có giảm oxy.
Tế bào Kupffer, tế bào gan và tế bào nội mạc là những tế bào đáp ứng trực tiếp của
gan với tình trạng viêm trong NKH. Nội độc tố kích hoạt tế bào Kupffer, khi tế bào
này được hoạt hóa, chúng là nguồn tạo ra chất trung gian gây viêm trong NKH bao
gồm cytokine gây viêm (IL – 1, IL – 6, IL – 12 và TNF – α), NO, sản phẩm oxy hóa.

Tổn thương tế bào nội mạc, huyết khối fibrin gây giảm tuần hoàn qua gan và cuối
cùng gây hoại tử tế bào gan.
NKH cũng gây nên những thay đổi tế bào ống mật. TNF – α, IL – 1, IL – 6 và NO
làm giảm tiết chlor và bicarbonate của tế bào ống mật qua trung gian AMP vòng.
Ứ mật trong NKH gây vàng da là hậu quả của sự suy giảm tuần hoàn gan thận và
ruột gan. Vàng da thường biểu hiện một vài ngày sau nhiễm khuẩn, vàng da thường

.


.

12

không kèm theo ngứa. Gan to trong 50% trường hợp và nộng độ bilirubin trực tiếp từ
2 – 10 mg/dL, men trasaminase tăng mức độ trung bình [47].
1.1.4.4. Tổn thương thận trong nhiễm khuẩn huyết:
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng thận theo Hội nghị Quốc tế về NKH:
Nồng độ creatinine ≥ 2 lần giới hạn trên theo tuổi hay ≥ 2 giá trị cơ bản trước đó [49].
Năm 2007, Akcan-Arikan A., Zappitelli M. và cộng sự (cs) đưa ra định nghĩa tiêu
chuẩn tổn thương thận cấp dựa vào nộng độ creatinine huyết thanh và thể tích nước
tiểu, thuật ngữ pRIFLE định nghĩa cho từng mức độ suy thận ở trẻ em.
Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận theo pRIFLE [17]
Tiêu chuẩn độ lọc cầu thận
Nguy cơ (Risk)

Creatinine > 1,5 lần hay
GFR giảm > 25%

Tổn thương

Creatinine > 2 lần hay

(Injury)

GFR giảm > 50%
Creatinine > 3 lần hay > 4

Suy (Failure)

mg% hay tăng cấp > 0,5
mg% hay giảm > 75%

Mất chức năng
(Loss)

Tiêu chuẩn thể tích nước tiểu
UO < 0,5 ml/kg/giờ x 8 giờ

UO < 0,5 ml/kg/giờ x 16 giờ

UO < 0,3 ml/kg/giờ x 24 giờ
hay vô niệu > 24 giờ

Suy thận cấp kéo dài = mất chức năng thận ≥ 4 tuần

Bệnh thận giai
đoạn cuối
(ESRD)

Bệnh thận giai đoạn cuối

Phân loại pRIFLE giúp đánh giá mức độ tổn thương thận, phân loại này cũng giúp
tiên lượng bệnh khi có tổn thương thận. Li Wan nghiên cứu sinh lý bệnh của thận
trong NKH, tác giả có những nhận xét sau về thận trong nhiễm trùng huyết [110]:
* Tưới máu thận giảm có thể gây tổn thương thận, tuy nhiên có những nghiên
cứu cho thấy dịng máu thận khơng giảm trong NKH. Thay đổi dòng máu trong NKH
cần được nghiên cứu thêm.

.


.

13

* Có thể có sự tái phân bố dịng máu giữa vỏ và tủy thận, thiếu máu tủy thận
có thể đóng vai trị trong gây tổn thương thận.
* Các cytokine, các chất chuyển hóa gây dãn mạch, các chất tạo huyết khối
góp phần gây tổn thương thận trong NKH.
* Những thay đổi trong nước tiểu ở bệnh nhân NKH: Các nghiên cứu cho thấy
các xét nghiệm nước tiểu không giúp chẩn đoán, tiên lượng giữa tổn thương cấu trúc
và tổn thương chức năng do nguyên nhân trước thận.
Theo Joseph A. Carcillo, suy thận xảy ra khi giảm tưới máu kéo dài > 60 phút;
trong 60 phút này hệ thống thần kinh và hormone tiết angiotensin, aldosterone và
vasopressin làm giảm lợi tiểu và tăng thể tích tuần hồn. Biểu hiện lâm sàng là thiểu
niệu hay vô niệu. Khi hồi sức, cải thiện tình trạng tưới máu nhanh làm tăng thể tích
nước tiểu > 1ml/kg/giờ. Khi giảm tưới máu kéo dài > 1 giờ, ATP giảm làm các tế bào
biểu mô bị bong ra ngoài và gây tắc nghẽn sau thận, gây suy thận do tổn thương ống
thận. Thời gian để tế bào ống thận tái sinh khoảng 6 tuần – 3 tháng [27].

Co và dãn động mạch đến và đi giúp điều hòa lượng máu đến thận. Dãn tiểu động
mạch thận bị suy giảm khi có nội độc tố. Vì vậy tưới máu thận tùy thuộc vào áp lực
tưới máu cơ quan (MAP – IAP). Để duy trì tưới máu thận, cần cải thiện áp lực tưới
máu bằng dịch, vận mạch, thuốc tăng sức co bóp tim và giảm áp lực ổ bụng. Lợi tiểu
có thể dùng để tránh quá tải. Khi thiểu niệu hay vô niệu không đáp ứng với điều trị
lợi tiểu cần chạy thận liên tục hay ngắt quãng [27].
Nghiên cứu ở 113 trẻ bệnh nặng cho thấy trẻ có q tải ít dịch được lọc máu liên
tục có tiên lượng tốt, nhất là trẻ có rối loạn chức năng của 3 hay 4 cơ quan. Điều trị
thay thế thận nên được thực hiện cho trẻ có thiểu niệu hay vơ niệu trước khi có q
tải dịch nhiều xảy ra. Một nghiên cứu cho thấy lọc máu liên tục làm giảm nhu cầu
vận mạch và tăng sức có bóp ở trẻ sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên ảnh hưởng có lợi này
vẫn chưa rõ, có thể do tăng đào thải lactate và các acid, ngăn ngừa quá tải dịch và loại
bỏ chất gây viêm, phục hồi q trình đơng máu hay kết hợp nhiều yếu tố này [36].

.


.

14

Sử dụng vận mạch trong nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn:
Một số nguyên tắc khi dùng vận mạch:
- Sốc nhiễm khuẩn là một quá trình mà trương lực mạch máu và sức co bóp cơ
tim thay đổi theo diễn tiến bệnh vì vậy việc chọn các thuốc vận mạch và tăng sức co
bóp cơ tim và liều của chúng phải được điều chỉnh theo diễn tiến của bệnh đảm bảo
tưới máu cơ quan đầy đủ [24].
- Dopamine và epinephrine là lựa chọn đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn khi
không đáp ứng với dịch. Dopamine có thể dùng để duy trì huyết áp ngay cả khi chưa
đạt đủ thể tích nội mạch.

- Trẻ có thể có cung lượng tim thấp, kháng lực mạch máu hay cung lượng tim
cao, kháng lực mạch máu thấp hay cả cung lượng tim và kháng lực mạch máu đều
thấp. Thay đổi về cung lượng tim và kháng lực mạch máu xảy ra trong quá trình điều
trị. Vì vậy dùng thuốc vận mạch hay tăng co bóp cơ tim tùy vào từng tình trạng lâm
sàng cụ thể.
- Khi sốc không đáp ứng với dopamine (không duy trì huyết áp được bằng
dopamine) chỉ định dùng norepinephrine.
- Khi cung lượng tim thấp, kháng lực mạch máu cao (chi lạnh, phục hồi da kéo
dài, thể tích nước tiểu giảm, huyết áp bình thường) chỉ định dùng dobutamine.
- Khi bệnh nhân có cung lượng tim thấp và kháng lực mạch máu tăng kéo dài
sau khi bù dịch và dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim, thuốc dãn mạch có thể có hiệu
quả.
- Khi huyết áp bình thường, cung lượng tim thấp, kháng lực mạch máu ngoại
biên cao, chỉ định dùng chất ức chế phosphodiesterase.
Theo Ceneviva, nghiên cứu 50 trẻ sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với dịch và
dopamine, tác giả nhận thấy 58% có cung lượng tim thấp và kháng lực mạch máu
cao, 22% có cung lượng tim thấp và kháng lực mạch máu thấp, 20% có cung lượng
tim cao và kháng lực mạch máu cao và diễn tiến này thay đổi trong 48 giờ đầu. Thuốc

.