Đặc điểm hình thái gan, phổ doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GAN, PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH CỬA
TRÊN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI GAN, PHỔ DOPPLER TĨNH MẠCH
CỬA TRÊN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62.72.20.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ một cơng trình khoa học nào khác.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020
Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Huyền


ii

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này,
tơi đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè
đồng nghiệp và gia đình. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được
bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Ban giám hiệu, phòng Đào tạo bộ phận Sau đại học Trường Đại học Y
Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi trong q trình

học tập và hồn thành luận văn.
Ban giám đốc, ban lãnh đạo cùng tập thể khoa Tiêu hóa Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình
học tập và hồn thiện luận văn.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn PGS.
TS Dương Hồng Thái, người thầy đã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn tôi thực hiện
luận văn này. Thầy luôn hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi hồn thành luận văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Nội Trường
Đại học Y Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập và
hồn thiện luận văn.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và
bạn bè đã ln dành cho tơi sự động viên giúp đỡ trong q trình thực hiện đề
tài nghiên cứu.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2020
Tác giả

Nguyễn Thị Thanh Huyền


3

KÝ HIỆU VIẾT TẮT
A
A
S
B
N
B
V

C
IĐ
M
F
V
G
G
H
B
s
H
B
h/
cH
C
H
I
V
H
pt
M
E
M
R
S
G
S
G
T
A

T
I
P
T
M
T
M
T
M
T
M
P
IX
H
W
H

A
m
er
B
ệB
ệC
oĐ
ộF
lo
G
aH
e
p

H
eH
ội
H
eH
u
m
H
ạM
oM
aA
sA
la
T
ăT
ra
n
T
ĩn
T
ĩn
T
ĩn
T
ĩn
P
ul
X
uW
o

4

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ i
LỜI CẢM ƠN ...................................................................................................ii
KÝ HIỆU VIẾT TẮT.......................................................................................iii
MỤC LỤC........................................................................................................ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH .......................................................................................viii
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Đại cương về xơ gan .................................................................................. 3
1.2. Thay đổi hình thái gan và phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở bệnh
nhân xơ gan ..................................................................................................... 11
1.3. Vai trò của siêu âm trong chẩn đốn xơ gan............................................ 20
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ..................................... 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 25
2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu .......................................................... 25
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 26
2.6. Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá........ 28
2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán......................................................................... 38
2.8. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 41
2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 42
2.10. Sơ đồ nghiên cứu.................................................................................... 42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 43

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................... 43
3.2. Hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ......................... 46
3.3. Mối liên quan giữa đường kính, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm
với mức độ nặng theo thang điểm Child – Pugh ở bệnh nhân xơ gan............ 51
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 56


5

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan ........................... 56
4.2. Đặc điểm hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở đối
tượng nghiên cứu............................................................................................. 59
4.3. Bàn luận về liên quan............................................................................... 69
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 77
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
HỒ SƠ BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


6

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại Child – Pugh .................................................................. 11
Bảng 2.1. Phân loại mức độ xơ gan theo Child-Pugh..................................... 40
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi .......................................................... 43
Bảng 3.2: Tỷ lệ theo giới tính ......................................................................... 43
Bảng 3.3: Phân bố theo địa dư ........................................................................ 44
Bảng 3.4: Tỷ lệ theo nghề nghiệp bệnh nhân.................................................. 44
Bảng 3.5: Các yếu tố nguyên nhân liên quan đến xơ gan.............................. 44
Bảng 3.6: Mức độ nặng của xơ gan ................................................................ 45

Bảng 3.7: Mức độ giãn TMTQ ....................................................................... 45
Bảng 3.8: Kích thước gan phải........................................................................ 46
Bảng 3.9: Kích thước gan trái ......................................................................... 46
Bảng 3.10. Trị số trung bình của chiều cao gan theo các nhóm ngun nhân....
46
Bảng 3.11. Kích thước thùy đi .................................................................... 47
Bảng 3.12. Giá trị của tỷ lệ bề ngang thùy đuôi/bề ngang gan P.................... 47
Bảng 3.13. Giá trị của tỷ lệ bề dày thùy đuôi/bề dày gan T ........................... 48
Bảng 3.14. Cấu trúc nhu mô gan..................................................................... 48
Bảng 3.15. Nốt tân tạo ở bệnh nhân xơ gan.................................................... 48
Bảng 3.16. Hình thái bờ gan ........................................................................... 49
Bảng 3.17. Chiều dịng chảy TMC ở nhóm bệnh nhân xơ gan....................... 49
Bảng 3.18. Đường kính tĩnh mạch cửa ........................................................... 49
Bảng 3.19. Vận tốc dòng chảy tĩnh mạch cửa ................................................ 50
Bảng 3.20. Xác định hình dạng phổ Doppler TMC ở BN xơ gan có chiều
dịng chảy hướng gan ...................................................................................... 50
Bảng 3.21. Chỉ số ứ huyết CI.......................................................................... 50
Bảng 3.22. Lưu lượng dòng chảy TMC FV.................................................... 51
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa đường kính tĩnh mạch cửa và mức độ nặng của
xơ gan .............................................................................................................. 51


vii

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa chiều dòng chảy TMC và mức độ nặng của xơ
gan ................................................................................................................... 52
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa vận tốc tối đa tĩnh mạch cửa và mức độ nặng
của xơ gan ....................................................................................................... 53
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa vận tốc tối thiểu tĩnh mạch cửa và mức độ
nặng của xơ gan............................................................................................... 53

Bảng 3.27. Mối liên quan giữa vận tốc trung bình TMC với mức độ nặng của
xơ gan .............................................................................................................. 54
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa chỉ số ứ huyết tĩnh mạch cửa và mức độ nặng
của xơ gan ....................................................................................................... 54
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa lưu lượng TMC và mức độ nặng của xơ gan......
55
Bảng 3.30. Mối liên quan biến đổi hình dạng phổ Doppler TMC và mức độ
nặng của xơ gan............................................................................................... 55


viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa: Hình A: Tĩnh mạch cửa; Hình B: Phổ Doppler của
TMC ............................................................................................................... 13
Hình 1.2: Biến đổi hình thái các thùy gan....................................................... 17
Hình 1.3 : Dạng sóng Doppler tĩnh mạch cửa bình thường có dạng uốn nhẹ ......
18
Hình 1.4: Chỉ số nhịp đập bình thường và bất thường của TMC . ................. 19
Hình 2.1: Bề dày gan trái được tính khoảng cách giữa hai điểm giao nhau giữa
tiếp tuyến bờ trái cột sống với gan (T) ........................................................... 32
Hình 2.2: Bề ngang thùy đi và bề ngang gan (P) ....................................... 33
Hình 2.3: Bờ gan khơng đều ........................................................................... 34
Hình 2.4: Cách đo vận tốc dịng chảy tĩnh mạch cửa ..................................... 37
Hình 2.5: Dạng sóng Doppler TMC bình thường ........................................... 37
Hình 2.6: Dạng phổ đập (pulsatile waveform) ............................................... 38
Hình 2.7: Dịng chảy chậm của TMC ............................................................. 38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ gan là một bệnh lý tương đối thường gặp, có ảnh hưởng lớn tới sức
khỏe cộng đồng, là nguyên nhân gây tử vong cao so với các loại bệnh tật khác
và là gánh nặng kinh tế lớn đối với nhiều quốc gia trên thế giới. Theo số liệu
của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2017, trên toàn cầu, xơ gan là nguyên
nhân gây tử vong của 1,32 triệu người trong năm 2017, chiếm 2,4% trong tất
cả các trường hợp tử vong [83].
Xơ gan với tình trạng tổn thương tế bào gan mạn tính đi kèm với tổ
chức xơ, nốt tân tạo phát triển lan tỏa khắp các tiểu thùy gan sẽ dẫn đến suy
giảm chức năng gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) [3],[82]. Theo
thời gian, TALTMC tạo ra các tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, thay đổi hình thái
của gan và cấu trúc tĩnh mạch cửa. Sự thay đổi này lại càng làm cho
TALTMC nặng nề hơn, gây ra các biến chứng như xuất huyết tiêu hóa do
giãn vỡ tĩnh mạch thực quản- dạ dày. Đây là một trong những biến chứng
trầm trọng, có tỷ lệ tử vong cao, việc điều trị là một thách thức lớn đối với
người thầy thuốc [30]. Tiên lượng xuất huyết tiêu hóa thay đổi tùy theo
nguyên nhân và tình trạng chức năng gan của bệnh nhân do vậy việc chẩn
đoán sớm và điều trị đúng, kịp thời giúp làm giảm tỷ lệ này [9].
Siêu âm chẩn đoán là phương pháp thăm dị khơng xâm lấn, đơn giản,
có giá trị trong việc chẩn đoán, tiên lượng và dự báo tình trạng tăng
TALTMC. Ngồi ra đây là phương pháp rẻ tiền, khơng gây hại và có độ nhạy
cao nên được sử dụng rộng rãi [24]. Qua siêu âm có thể phát hiện được sự
thay đổi hình thái gan, cấu trúc và phổ Doppler tĩnh mạch cửa, qua đó lựa
chọn phương pháp xử trí thích hợp, đặc biệt là phương án điều trị phịng ngừa
xuất huyết tiêu hóa hiệu quả, ít tốn kém, tránh được những biến chứng nặng
nề. Nhiều nghiên cứu cho thấy, ở bệnh nhân xơ gan, hình ảnh siêu âm của xơ
gan diễn biến theo sự tiến triển của bệnh, kích thước gan lớn hoặc teo nhỏ,

2

đường bờ gan không đều, nhu mô gan thô, thay đổi phổ Doppler tĩnh mạch
cửa so với người bình thường khá rõ [12], [93].
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ bệnh nhân xơ gan chiếm
17,6% các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa nội tiêu hóa năm 2017. Tỷ lệ
này là cao so với nghiên cứu khác, do vậy siêu âm chẩn đốn hình thái gan,
phổ Doppler tĩnh mạch cửa đã được áp dụng để góp phần chẩn đốn, tiên
lượng ở bệnh nhân xơ gan giúp phịng tránh biến chứng XHTH ở bệnh nhân
xơ gan.
Để đánh giá kết quả của phương pháp này chúng tôi thực hiện nghiên
cứu đề tài “Đặc điểm hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu
âm ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên” với hai
mục tiêu sau:
1. Mơ tả đặc điểm hình thái gan, phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu
âm ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa đường kính và phổ Doppler tĩnh mạch
cửa trên siêu âm với mức độ nặng theo thang điểm Child-Pugh ở bệnh nhân
xơ gan.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về xơ gan
1.1.1. Khái niệm
Xơ gan (cirrhosis) là hậu quả cuối cùng của tổn thương tế bào gan mạn
tính dẫn đến xơ hố và cục tân tạo (nodule) lan tỏa các thùy gan, làm đảo lộn
cấu trúc tiểu thùy và mạch máu gan một cách khơng hồi phục. Xơ hố

(fibrosis) khơng đồng nghĩa với xơ gan vì xơ hố chỉ có mơ xơ phát triển còn
các tiểu thuỳ vẫn nguyên vẹn. Ngược lại, sự biến đổi giống cục u nhỏ một
phần (partial nodular transformation) ở gan cũng như nốt tăng sản đơn độc
hay xơ gan cục bộ không được xem là xơ gan thực sự [3], [82].
1.1.2. Dịch tễ học
Xơ gan là bệnh khá phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, tuy
nhiên vẫn chưa có con số thống kê chính xác về tỷ lệ hiện mắc xơ gan vì bệnh
có thể tiến triển âm thầm nhiều năm, khơng có biểu hiện lâm sàng rõ rệt nên
dễ bỏ sót chẩn đốn. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì khoảng 10% dân
số thế giới có bệnh gan mạn tính, trong đó 20 triệu người mắc bệnh xơ gan
và/hoặc ung thư gan [37].
Xơ gan đang có xu hướng gia tăng. Một nghiên cứu thực hiện tại Ấn
Độ trên 9261 bệnh nhân xơ gan trong 10 năm (2004-2014) cho thấy tỷ lệ mới
mắc xơ gan tăng 69% (620 năm 2004 với 1045 vào năm 2014). Tỷ lệ này tăng
cao có ý nghĩa xét trên cả nguyên nhân do rượu và không do rượu [69].
Một nghiên cứu toàn cầu 2017 trên 7 vùng lớn, 21 khu vực và 195 quốc
gia cho thấy kết quả gia tăng đáng kể từ năm 1990-2017. Số ca xơ gan còn
bù/mất bù được phát hiện tăng lên từ 65,9 triệu / 5,2 triệu người lên đến 112
triệu / 10,6 triệu người từ năm 1990 đến 2017 [83].
Xơ gan là một trong các nguyên nhân gây tử vong cao so với các loại
bệnh tật khác. Xơ gan và các biến chứng của nó góp phần khiến nó trở thành


4

nguyên nhân gây tử vong xếp thứ 12 ở Mỹ [69]. Năm 2017, xơ gan là nguyên
nhân gây ra cái chết của 1,32 triệu người (440.000 phụ nữ và 883.000 nam
giới) trên tồn cầu, trong khi đó tỷ lệ này vào năm 1990 là 899.000 người. Tỷ
lệ chết do xơ gan chiếm 2,4% tổng số ca tử vong năm 2017, tăng so với năm
1990 là 1,9% [83]. Tại Mỹ, năm 2017 có 41.743 người chết vì xơ gan và các

bệnh gan mạn tính, với tỷ lệ 12,8 người / 100.000 dân [66].
1.1.3. Nguyên nhân xơ gan
Xơ gan có thể là hậu quả của quá trình nhiễm độc ngoại sinh, truyền
nhiễm, nhiễm độc dị ứng, miễn dịch- tự miễn hoặc bất thường trong chuyển
hóa bẩm sinh [91]. Trong đó, nguyên nhân do rượu và viêm gan virut là
thường gặp nhất [3].
Bệnh gan liên quan đến rượu là nguyên nhân chính của các bệnh gan
trên toàn thế giới [74]. Hơn nữa, rượu làm tổn thương gan trầm trọng hơn khi
cùng tồn tại với các yếu tố khác (như viêm gan virus). Theo WHO, khoảng 2
tỉ người tiêu thụ rượu trên toàn thế giới và trên 75 triệu người được chẩn đoán
AUDs (alcohol use disorder - rối loạn sử dụng rượu) [90]. Tiêu thụ rượu hàng
năm trên thế giới trong năm 2010 và 2016 là 6,4 lít rượu/ người trên 15 tuổi.
Năm 2004, 3,8% tỷ lệ chết toàn cầu là do rượu [75]. Trên toàn cầu, hơn 50%
tỷ lệ tử vong liên quan đến xơ gan là do rượu. Thêm vào đó, từ 4-25% gánh
nặng bệnh tật toàn cầu của các bệnh ung thư là do rượu [26],[68]. Tỷ lệ xơ
gan ở một quốc gia tỷ lệ thuận với việc tiêu thụ rượu [85].
Nhiễm virus viêm gan nhất là nhiễm virus viêm gan B (HBV) và virus
viêm gan C (HCV) cũng là nguyên nhân rất thường gặp gây xơ gan. Trên toàn
cầu, tỷ lệ nam giới xơ gan tử vong do viêm gan B là 31,5%, viêm gan virus C
là 25,5 %. Ở nữ giới, tỷ lệ này tương ứng là 24% và 26,7%. Xơ gan do HBV
và HCV gây hơn 720.000 người chết trên thế giới vào năm 2017 [83].


5

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán xơ gan
1.1.4.1. Các triệu chứng lâm sàng
Xơ gan là giai đoạn cuối cùng của mọi bệnh gan mạn tính. Diễn biến tự
nhiên của nó được đặc trưng bởi một thời kỳ không triệu chứng gọi là giai
đoạn xơ gan cịn bù, sau đó là một giai đoạn tiến triển nhanh đánh dấu bởi sự

xuất hiện các biến chứng của TALTMC và/hoặc suy chức năng gan (giai đoạn
xơ gan mất bù) [33].
* Xơ gan còn bù
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân xơ gan cịn bù thường mờ nhạt và
khơng đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, ăn khó tiêu, đau tức hạ sườn phải
thống qua, bệnh nhân vẫn có thể làm việc bình thường do đó ít đi khám bệnh
để được chẩn đoán sớm. Khám kỹ người bệnh trong giai đoạn này có thể thấy
da niêm mạc phớt vàng, sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son, gan to chắc.
Trong giai đoạn còn bù áp lực tĩnh mạch cửa có thể bình thường hoặc
dưới mức ngưỡng cho sự hình thành các búi giãn tĩnh mạch hoặc cổ trướng
(TALTMC có ý nghĩa trên lâm sàng), vì vậy những biểu hiện của hội chứng
TALTMC trên lâm sàng cũng ít gặp (có thể chỉ thấy lách mấp mé dưới bờ
sườn trái, khơng có cổ trướng hoặc thường rất ít và có thể xuất hiện sau một
yếu tố thúc đẩy như xuất huyết, nhiễm trùng do đó dịch ổ bụng biến mất sau
đó, nội soi tĩnh mạch thực quản khơng giãn hoặc chỉ giãn nhẹ).
Siêu âm ổ bụng chẩn đoán xơ gan trong giai đoạn này có độ đặc hiệu
thấp [92]. Các hình ảnh tổn thương là gan tăng kích thước, nhu mơ thơ, tăng
âm, tĩnh mạch cửa có thể giãn.
* Xơ gan mất bù
Xơ gan cịn bù có thể tồn tại nhiều năm, bệnh nhân vẫn sinh hoạt và lao
động bình thường. Tuy nhiên khi bệnh tiến triển áp lực tĩnh mạch cửa tăng và
chức năng gan suy giảm dẫn đến hình thành cổ trướng, chảy máu tiêu hóa do
tăng áp cửa, bệnh não gan và vàng da. Sự xuất hiện bất kỳ một trong các biến


6

chứng này là dấu hiệu xơ gan chuyển từ giai đoạn cịn bù sang giai đoạn mất
bù. Vì vậy, xơ gan mất bù thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề với biểu
hiện rõ 3 hội chứng: suy chức năng gan, TALTMC và thay đổi hình thái gan.

- Hội chứng suy tế bào gan
+ Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, sợ mỡ, có hiện tượng táo bón hoặc ỉa lỏng
bất thường, đầy hơi, chướng bụng…khả năng làm việc giảm sút. Các triệu
chứng tiêu hóa là phổ biến trong bệnh xơ gan và sinh lý bệnh của chúng có
thể liên quan đến các yếu tố liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh
gan, rối loạn tâm lý và rối loạn chức năng đường ruột [38].
+ Phù: lúc đầu kín đáo ở 2 chi dưới, sau nặng dần có thể gây phù toàn
thân và lúc này thường kèm theo cổ trướng to.
+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc: biểu hiện như chảy máu cam, chân
răng, hoặc dưới da thành từng đốm. Ở giai đoạn nặng chảy máu ở các đoạn
nối cửa chủ.
+ Hiện tượng nổi các sao mạch ở cổ vai, lưng các mơ đầu chi, khi có
biểu hiện ở các đầu ngón tay người ta gọi là “hội chứng bàn tay son”.
+ Vàng da: thường nhẹ (trừ trường hợp xơ gan mật hoặc giai đoạn
muộn của xơ gan), các biểu hiện tăng lên ở các đợt tiến triển.
+ Các rối loạn chuyển hóa gluxit, protit, lipit và các rối loạn nội tiết
khác gây nên các triệu chứng: giảm glucose máu, suy giảm sức khỏe và khả
năng lao động, giảm trí nhớ, chức năng sinh dục.
+ Ở giai đoạn muộn khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản
phẩm trong máu tăng cao tạo ra các dẫn truyền thần kinh giả, bệnh nhân rơi
vào tình trạng giảm trí tuệ thần kinh hoặc hôn mê.
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) [3]
+ Cổ trướng: thường cổ trướng trung bình hoặc nhiều, dịch thấm. Trên
lâm sàng thấy bụng to bè hoặc sẽ về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp nhăn có
thể lồi lên, đơi khi thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ dương


7

tính ... Đơi khi kèm theo tràn dịch màng phổi. Nếu cổ trướng tái phát nhanh, ít

đáp ứng với lợi tiểu thì cịn do suy tế bào gan nặng.
+ Tuần hoàn bàng hệ: kiểu cửa chủ, xuất hiện vùng rốn, nhìn rõ khi cho
bệnh nhân ngồi dậy.
+ Lách to: thường lách to độ 1 hoặc độ 2. Ít khi to quá rốn, lách to chia
làm 4 độ: Quá bờ sườn 2cm; Quá bờ sườn 4cm; Ngang rốn; Quá rốn.
+ Giãn tĩnh mạch vịng nối cửa chủ: tuần hồn bàng hệ, giãn tĩnh mạch
hậu mơn gây trĩ, xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản - dạ dày.
Một số trường hợp chảy máu còn do tổn thương niêm mạc dày.
1.1.4.2. Các triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu ngoại vi thường có thiếu máu, đặc trưng bởi giảm số
lượng hồng cầu và huyết sắc tố, số lượng tiểu cầu giảm.
- Sinh hóa máu:
+ Bilirubin: bình thường Bilirubin máu < 17 µmol/l, trong đó Bilirubin
gián tiếp chiếm 2/3 và 1/3 là Bilirubin trực tiếp. Trong xơ gan Bilirubin toàn
phần tăng và tăng chủ yếu loại trực tiếp.
+ Albumin: bình thường từ 35-45 g/l. Trong xơ gan Albumin giảm
nhiều hay ít phụ thuộc mức độ tổn thương của tế bào gan. Albumin máu
không phải là xét nghiệm đặc hiệu đối với các bệnh gan mạn tính vì nó có thể
giảm do suy dinh dưỡng, do mất qua đường tiêu hóa (rối loạn hấp thu) và
đường tiểu (bệnh lí cầu thận).Tỷ lệ A/G <1.
+ Thời gian Prothrombin: q trình đơng máu là kết quả của một loạt
các phản ứng enzyme phức tạp, liên quan đến ít nhât 13 yếu tố đông máu mà
gan tổng hợp ra 11 yếu tố. Thời gian Prothrombin của Quick được sử dụng
khá phổ biến, khi thời gian Quick kéo dài tương ứng với tỉ lệ Prothrombin
giảm (Prothrombin bình thường trên 70% tương đương với thời gian Quick từ
9-11 giây).


8

+ Aminotransferase: Gồm 2 loại Serum glutamic pyruvic transaminase
(SGPT) chủ yếu có ở gan và Serum glutamic oxaloacetic transaminase
(SGOT) có nhiều ở gan, tim, cơ vân, tụy, xương thận, tế bào máu. Cả 2 có
nồng độ bé hơn 37 và 40 UI/L. SGPT và SGOT tăng khi có sự hủy hoại tế bào
gan, tăng tinh thấm tế bào gan làm cho 2 enzym này thoát khỏi màng tế bào
vào huyết tương.
+ GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện
rượu hoặc vàng da.
+ Một số enzyme khác: Glutamate dehydrogenase, Isocitrate
dehydrogennase, Lactate dehydrogenase… Các enzyme này đều tăng khi có
hủy hoại tế bào gan nhưng kém nhạy và kém đặc hiệu hơn so với SGPT và
SGOT nên không được sử dụng rộng rãi.
+ Cholesterol ester giảm.
+ Amoniac máu tăng.
* Siêu âm: là thăm dị hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất. Trong xơ
gan, có thể có những hình ảnh bất thường như:
- Gan: Kích thước thay đổi, to hoặc nhỏ hơn bình thường, đặc biệt phân
thùy đi thường hay phì đại; Bờ gan: khơng đều hoặc mấp mô; Gan tăng
sáng với đậm độ siêu âm đều hoặc khơng đều, có thể giảm âm phía sau. TMC:
giãn to > 13 mm.
- Chiều dọc lách > 13 cm, tĩnh mạch lách giãn to > 10 mm. Tuy nhiên,
giá trị của siêu âm trong chẩn đốn xơ gan cịn nhiều hạn chế do độ nhạy và
độ đặc hiệu không cao.
Siêu âm ngồi phát hiện lách tăng kích thước, dịch tự do ổ bụng thì
những thay đổi huyết động mạch máu gan (tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch
gan (ĐMG), tĩnh mạch gan (TMG)) cũng rất có giá trị chẩn đốn TALTMC ở
bệnh nhân xơ gan [60]. Siêu âm đánh giá thay đổi huyết động mạch máu gan
còn giúp đánh giá hiệu quả của một số liệu pháp điều trị hạ áp lực TMC [34].

9

* Thay đổi hình thái gan:
- Khám gan có thể gan to, bờ sắc, bề mặt không đều nhưng cũng có thể
gan teo. Thường giai đoạn cuối gan teo nhỏ.
- Siêu âm gan trong giai đoạn bệnh mất bù có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao phát hiện những hình ảnh bất thường hình thái giúp chẩn đốn xơ gan như
gan tăng âm dạng nốt rõ, bờ gan không đều [27]. Những hình ảnh này đi cùng
với lách to, dịch ổ bụng, TMC giãn và tốc độ dịng chảy chậm...thì gần như
chắc chắn xơ gan.
* Soi ổ bụng và sinh thiết gan:
Đây là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đốn xơ gan, đặc biệt ở giai
đoạn xơ gan cịn bù.
Hình ảnh đại thể khi soi ổ bụng thấy hình ảnh đại thể gan nhạt màu,
loang lổ, bờ gan sắc vểnh lên để lộ một phần mặt dưới gan với cục tân tạo và
các nang xơ bao quanh). Hình ảnh vi thể khi sinh thiết gan thấy tổn thương tế
bào gan thối hóa hạt và hoại tử, xơ gan tăng sinh lan tỏa cùng với tái tạo tế
bào gan thành hạt, tổn thương gan lan tỏa và đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan.
Khi lâm sàng và cận lâm sàng thể hiện đủ và rõ hội chứng suy chức
năng gan, hội chứng TALTMC và thay đổi hình thái gan thì cho phép chẩn
đoán xác định xơ gan. Việc soi ổ bụng hoặc sinh thiết gan lúc này là không
cần thiết và thậm chí trong một số trường hợp cịn có thể gây nguy hiểm cho
bệnh nhân (khi tỷ lệ Prothrombine máu giảm, tiểu cầu giảm) [3], [82], [91].
* Siêu âm đàn hồi mơ
Ngày càng có nhiều địi hỏi tìm những phương pháp mới để đánh giá
xơ hóa gan, đặc biệt là những phương pháp đánh giá xơ hóa gan khơng xâm
lấn, trong đó siêu âm đàn hồi mơ. Khi gan bị viêm, mô gan phản ứng và thay
đổi cấu trúc mô học, tế bào xơ làm cho mô gan cứng hơn, nên độ đàn hồi của
mô gan sẽ thay đổi. Đo độ đàn hồi gan là một thủ thuật không xâm lấn, khơng
gây đau, thực hiện nhanh chóng và khách quan để định lượng xơ hóa gan.

10

Giai đoạn xơ hóa gan trên siêu âm đàn hồi:
- Giai đoạn 0: khơng có xơ gan và khơng có tổn thương gan.
- Giai đoạn 1: bắt đầu có tổn thương gan, tổn thương với vài xơ hóa
khoảng cửa quanh các mạch máu rải rác, không nối với nhau.
- Giai đoạn 2: tổn thương gan trung bình, xơ hóa khoảng cửa quanh các
mạch máu và chưa nối với nhau.
- Giai đoạn 3: xơ hóa gan nặng, xơ hóa lan tỏa, các vùng xơ nối với
nhau.
- Giai đoạn 4: Tổn thương gan giai đoạn cuối, gan tổn thương nặng và
khơng cịn chức năng.
Mặc dù siêu âm đàn hồi chỉ định tốt trong các bệnh lý như:
- Xác định mức độ xơ hóa gan, trong bệnh lý nhu mơ gan mạn tính do
viêm gan virus: đặc biệt là viêm gan virus B và C.
- Viêm gan do rượu. Gan thối hóa mỡ.
- Theo dõi diễn biến phục hồi của bệnh lý gan nhằm xác định mức độ
xơ hóa gan, điều này rất hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng trong chẩn đoán
cũng như trong điều trị và theo dõi điều trị.
Tuy nhiên cần trang bị máy đàn hồi mô tương đối đắt tiền và bác sĩ cần
được đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật đo đàn hồi mơ để chẩn đốn mức độ xơ
hóa gan. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thất bại trong đo độ đàn
hồi của gan 4,5% và kết quả độ đàn hồi của gan có thể bị ảnh hưởng bởi tăng
men gan ALT, béo phì [15].
1.1.5. Đánh giá mức độ và tiên lượng xơ gan theo thang điểm Child – Pugh
Xơ gan khi đã đến thời kỳ các triệu chứng lâm sàng rõ rệt, đã có biểu
hiện mất bù, thường có tiên lượng dè dặt. Nếu chẩn đốn được sớm và tìm ra
được nguyên nhân để loại bỏ hoặc điều trị thì khả năng làm cho xơ gan trở lại

thời kỳ ổn định hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh.
Bảng tiêu chuẩn của Child hay được sử dụng trong đánh giá tiên lượng
của xơ gan: cho điểm 1, 2, 3 theo mức độ của bilirubin, albumin huyết thanh,
cổ trướng, rối loạn tâm thần kinh và sức khoẻ toàn thân [11].


11

Bảng 1.1. Phân loại Child – Pugh [8], [72]
T 1 2 3
i đ đ đ
C K
N
ổ
h
h
H KT H
ội h i
ô
A
2
lb 35 8
B
3
ili 34 4
T
h
ời
(Thời gian Prothrombin kéo dài thêm từ 4 – 6 giây tương ứng với tỷ lệ
Prothrombin 54 – 44%).

Dựa vào tổng số điểm xếp loại bệnh nhân thành Child-Pugh A từ 5 – 6
điểm, Child-Pugh B từ 7 – 9 điểm và Child-Pugh C từ 10 – 15 điểm.
Cho đến hiện nay, thang điểm Child-Pugh vẫn là phương pháp đơn giản
được sử dụng rộng rãi để đánh giá mức độ xơ gan và tiên lượng nguy cơ tử
vong tương đối ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A có 90%
cơ hội sống sót trên 5 năm. Những bệnh nhân xơ gan Child-Pugh B cơ hội
sống sót trên 5 năm khơng q 80% và hơn 1/3 số bệnh nhân xơ gan ChildPugh C có nguy cơ tử vong trong vòng 1 năm. Trong khi nếu được ghép gan,
cơ hội sống thêm trên 5 năm là trên 80%. Do vậy, hội ghép tạng và hội nghiên
cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đã chọn điểm Child-Pugh bằng 7 là tiêu
chuẩn nhỏ nhất để đưa bệnh nhân vào danh sách chờ ghép gan [67].
1.2. Thay đổi hình thái gan và phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở
bệnh nhân xơ gan
1.2.1. Hình thái gan bình thường trên siêu âm
Hình dạng và kích thước gan thay đổi ít nhiều theo thể tạng, nhìn chung
thì gan có dạng hình chêm mà phần nhọn tương ứng với bờ trước và bên trái
của gan.
Đường bờ gan: Trên thiết bị ghi hình cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính,
cộng hưởng từ) thì phân giới giữa bề mặt gan với cấu trúc xung quanh tạo nên


12

đường bờ gan, do được bao bọc bởi bao xơ Glisson có đặc tính phản hồi âm
mạnh nên trên hình ảnh siêu âm đường bờ gan là đường tăng hồi âm tương
đối "sáng”, mảnh và trơn láng, đường bờ này uốn lượn theo hình dạng bên
ngồi của gan.
Nhu mơ gan bình thường là những mẫu hồi âm đồng nhất xen kẽ hồi
âm của những cấu trúc ống- là những nhánh của TMC và thành phần đi kèm,
những nhánh của TMG.
Siêu âm ổ bụng là một phương pháp chính xác để ước tính kích thước

gan, được xác định tại đường giữa và trong điều kiện bình thường là dưới 16
cm [55]. Siêu âm cịn đánh giá kích thước thùy phải, thùy trái, thùy đi và có
thể đánh giá cơ hồnh, dịch màng phổi [73].
Mặt cắt ngang trục được dùng để đo bề dày ngang gan phải và thùy
đuôi, bề dày thùy đuôi và gan trái. Mặt cắt dọc đứng được dùng để đo chiều
cao gan phải và gan trái.
Thơng thường có sự tương quan giữa thùy đi và các thùy cịn lại,
chẳng hạn trên mặt cắt ngang qua rốn gan bề ngang thùy đuôi thường nhỏ hơn
2/3 bề ngang của thùy phải và bề dày của thùy đuôi thường nhỏ hơn một nửa
bề dày thùy gan trái [12].
1.2.2. Huyết động tĩnh mạch cửa bình thường trên siêu âm Doppler
TMC là sự hợp thành của TM lách, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và
tĩnh mạch mạc treo tràng trên. TMC dẫn lưu máu hướng vào gan, khi đến rốn
gan nó phân chia thành TMC phải và TMC trái, thành TMC tạo hồi âm mạnh
và sắc nét, khẩu kính đo ở vị trí hợp dòng TM lách - TM mạch treo tràng trên
thường khoảng 11 mm, thay đổi tùy theo thể tạng và nhịp thở. Kỹ thuật
Doppler cho phép khảo sát huyết động TMC, với hướng đầu dò từ kẽ sườn là
hướng khảo sát lý tưởng vì lúc này góc giữa TMC với tia Doppler nhỏ hơn
60o, vận tốc TMC từ 20 cm/giây đến 30 cm/giây và có dạng dao động theo
nhịp thở [12], [25].


13

Hình 1.1: Tĩnh mạch cửa: Hình A: Tĩnh mạch cửa; Hình B: Phổ Doppler
của TMC [12].
1.2.2. Thay đổi hình thái gan và phổ Doppler tĩnh mạch cửa trên siêu âm ở
bệnh nhân xơ gan
1.2.2.1. Biến đổi hình thái gan
Hình ảnh siêu âm của xơ gan diễn biến theo sự tiến triển của bệnh,

những dấu hiệu sớm cho thấy kích thước gan lớn, nhất là trong thể xơ gan do
rượu, kèm những biến đổi về hình ảnh cấu trúc gan gợi ý một bệnh lý nhu mô
gan lan tỏa, khi bệnh tiến triển dần sẽ gây các biến đổi trên hình siêu âm đặc
hiệu hơn [12], [93].
- Mẫu hồi âm không cịn đồng nhất, sự hiện diện những dải xơ, tích tụ
mỡ và các nốt xen kẽ nhau, tạo cho hình ảnh của nhu mô gan thô ráp, không
đều, đôi khi bắt gặp dạng hạt do các nốt hình thành, hình ảnh các nốt này có
thể thấy hằn rõ trên thành các TMG. Tuy nhiên mẫu hình ảnh này cũng có thể
gặp trong một số bệnh cảnh như ung thư gan thâm nhiễm và viêm gan mạn.
Những cấu trúc ống mạch bên trong nhu mơ gan trở nên khó nhận biết là do:
(1) Sự “chèn ép” bởi nhu mô gan trở nên rắn chắc hơn do hiện tượng
xơ, tích mỡ, các nốt, viêm [93].
(2) Sự thuyên tắc từng phần của các ống mạch này – TMG và TMC –
nhất là ở vùng ngoại vi của gan[12], [93].


14

- Đường bờ gan không đều tạo nên do các nốt và dải xơ co rúm xung
quanh, biểu hiện này được thấy trên bề mặt của gan xơ, dấu hiệu này nên
được đánh giá bởi đầu dò thẳng với tần số cao và lưu ý điều chỉnh hội tụ
chùm tia ở vùng nơng, có thể đánh giá dấu hiệu này ở mặt trước – trên và mặt
dưới (mặt tạng) của gan, hình ảnh đường bờ của gan dễ dàng thấy rõ trong
những trường hợp dịch cổ trướng hiện diện trên bề mặt gan.
- Có ba dạng nốt có thể thấy trên gan xơ: Nốt xơ tương đương với một
nốt thoái hố lành tính khơng bất thường tế bào, kích thước thường dưới 3
mm. Nốt loạn sản đặc trưng bởi có mặt các tế bào khơng điển hình gồm các tế
bào lớn hoặc nhỏ, kích thước lớn hơn nốt xơ nhưng khơng q 2 cm, khơng
đồng đều, thường gọi là thối hố nốt lớn. Xơ gan loại hỗn hợp thì vừa có nốt
nhỏ, vừa có nốt lớn.

- Biến đổi hình thái: Giai đoạn đầu của xơ gan không thấy thay đổi hình
thái của gan. Sau đó là teo một số phân thuỳ gan do phá huỷ tế bào, trong khi
đó các phân thuỳ khác có xu hướng phì đại. Thường thấy là phì đại thuỳ trái
và phân thuỳ IV, trong khi đó thuỳ phải giảm kích thước rõ rệt hoặc teo phân
thuỳ IV hoặc phì đại phân thuỳ I (thùy đi). Giai đoạn tiến triển hơn, bờ gan
trở lên lồi lõm do teo không đều giữa các vùng khác nhau.
Phức hợp teo-phì đại gan được cho là đáp ứng của sự mất tế bào gan để
kiểm soát sự phục hồi nhu mơ gan. Teo nhu mơ có thể do nhiều loại tổn
thương như: độc tố, thiếu máu, tắc mật, phì đại gan xảy ra khi thể tích nhu mơ
gan cịn lại nhỏ nhưng cần phải đảm bảo chức năng gan. Cơ chế của hình
thành phức hợp teo-phì đại gan là quá trình thay đổi về giải phẫu, mơ học, tế
bào và phân tử.
* Phức hợp teo-phì đại gan xảy ra trong nhiều bệnh lý khác nhau
- Do tắc nghẽn đường mật:
Khi tắc mật một bên gan nhu mô gan bên bị tắc teo lại, phì đại nhu mơ
gan xảy ra ở bên còn lại. Trong trường hợp tắc mật, phức hợp ngoài các đặc


15

tính thay đổi như mơ tả là biến đổi giải phẫu, mơ học, tế bào và phân tử cịn
có tổn thương ống mật và viêm ống mật, tổn thương tĩnh mạch quanh ống mật
tăng sinh ống mật, giãn rộng các xoang và cuối cùng tiến tới xơ hóa vách và
thay đổi hạch bạch huyết.
Những nghiên cứu trên động vật thấy rằng nếu chỉ tắc nghẽn ống mật
đơn thuần là không đủ để gây ra phức hợp teo-phì đại nhu mơ gan, các
nguyên nhân khác của tắc mật có liên quan: ung thư đường mật rốn gan (u
klastkin), hẹp đường mật sau cắt túi mật, viêm xơ đường mật nguyên phát,
viêm đường mật mủ trong sỏi mật tái phát, khối u lành đường mật
(papillomas, u nang tuyến, và u tế bào hạt), và nhiễm ký sinh trùng đường mật

(sán lá gan và giun đũa), tổn thương u gan lớn gây chèn ép, kết hợp với tắc
nghẽn đường mật và tắc TMC có thể gây ra phức hợp teo-phì đại nhu mơ gan.
- Do tắc TMC
Tắc TMC ở các nhánh phân thùy hay hạ phân thùy có thể dẫn đến phức
hợp teo-phì đại nhu mô gan do thiếu máu cục bộ. Các khối u gan ác tính là
nguyên nhân chủ yếu gây tắc TMC như: ung thư đường mật rốn gan, di căn
ung thư đại trực tràng, ung thư nguyên bào gan, ung thư tụy, các khối u xâm
lấn vào rốn gan gây tắc TMC, hoặc các nguyên nhân khác cũng có thể gặp: do
tăng đông máu, sỏi trong gan…
- Do tắc tĩnh mạch gan
Phức hợp teo-phì đại nhu mơ gan có thể gặp trong hội chứng BuddChiari khi có ít nhất hai trong số ba tĩnh mạch gan bị tắc, tắc tĩnh mạch gan
gây ra tăng áp lực TMC, thiếu máu hoại tử trung tâm tiểu thùy và xơ hóa
muộn, tắc nghẽn tĩnh mạch gan có thể do trạng thái tăng đông chủ yếu là rối
loạn tăng sinh tủy xương, đột biến yếu tố V Leiden, kháng thể kháng
cardiolipin, và bệnh Behỗet, chốn ộp tnh mch gan t cỏc tn thng gan là
nguyên nhân trong 5% các trường hợp tắc tĩnh mạch gan. Do các tĩnh mạch