Bài giảng Tìm hiểu về bệnh ung thư máu

Ung thư máu là gì?
BS Trần Lý Lê, Chuyên Khoa Nội Thương và Khảo Cứu Ung Thư
Ung thư bạch cầu là loại ung thư khởi thủy từ những mô tạo ra máu. Trước khi tìm hiểu về ung thư, ta cần hiểu
vài điều căn bản về tế bào bình thường.
Tế bào máu bình thường
Mọi tế bào máu đều xuất phát từ tủy xương, gọi là tế bào « gốc » hay « stem cell ». Tủy xương chất nhão nằm
tại trung tâm của xương.
Tế bào gốc trưởng thành và trở thành nhiều loại tế bào máu. Mỗi loại có một nhiệm vụ riêng:
- Bạch huyết cầu (bạch cầu, white blood cell): trừ nhiễm trùng. Có nhiều loại bạch cầu.
- Hồng huyết cầu (hồng cầu, red blood cell): đưa dưỡng khí (oxygen) đi khắp mọi mô, mọi bộ phận trong cơ
thể.
- Tiểu cầu (platelet) giúp máu đông thành khối để ngừng chảy máu.
Bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu được tạo thành từ tế bào gốc khi cơ thể cần đến. Khi tế bào già lão hoặc bị hư
hoại, tế bào chết và được thay thế bởi tế bào mới.
Hình minh họa dưới đây cho thấy cách tế bào gốc trưởng thành và trở thành các loại bạch cầu. Đầu tiên, tế bào
gốc trở thành một tế bào gốc loại myeloid hoặc một tế bào gốc loại lymphoid:
• Tế bào gốc loại myeloid trởi thành một myeloid dang blast. Dạng blast có thể trở thành một hồng cầu, một tiểu
cầu hoặc một trong những loại bạch cầu.
• Tế bào gốc loại lymphoid trở thành một lymphoid, dạng blast. Dạng blast có thể trở thành một trong những
loại bạch cầu, như Tế bào B hoặc tế bào T.
Những bạch cầu xuất phát từ myeloid blast khác với những bạch cầu xuất phát từ lymphoid blast.
Xem hình vẽ :
Hầu hết tế bào máu trưởng thành tại tủy xương, sau đó vào mạch máu. Máu luân lưu khắp cơ thể và tim được
gọi là « peripheral blood » hay « máu ngoại biên ».
Tế bào ung thư bạch cầu
Khi bị ung thư bạch cầu, tủy xương chế tạo những bạch cầu bất thường, những tế bào bất thường là tế bào ung
thư bạch cầu.
Khác với cá tế bào máu bình thường, tế bào ung thư bạch cầu không chết như trật tự sẵn có. Những tế bào bất
thường này chen chúc, lấn chỗ của hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu khiến các tế bào bình thường không thể làm
công việc của chúng.
Các loại ung thư bạch cầu

Ung thư bạch cầu được xếp loại theo cách tăng trưởng (căn bệnh xuất phát và diễn tiến nhanh như thế nào). Ung
thư bạch cầu có thể mãn tính (diễn tiến chậm) hoặc cấp tính (diễn tiến nhanh).
• Ung thư bạch cầu mãn tính (chronic): Thoạt đầu, tế bào ung thư bạch cầu có thể làm nhiệm vụ của tế bào bình
thường. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng nào. Bác sĩ thường tìm ra bệnh trong những lần khám bệnh định
kỳ, trước khi bệnh nhân nhận ra triệu chứng bệnh tật. Dần dần ung thư bạch cầu mãn tính diễn tiến. Khi số tế
bào ung thư bạch cầu gia tăng, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng, như sưng hạch bạch huyết hoặc nhiễm trùng.
Khi triệu chứng mới xuất hiện, thường nhẹ, sau đó trở nên trầm trọng hơn.
• Ung thư bạch cầu cấp tính (acute): Tế bào ung thư bạch cầu không thể làm công việc của tế bào bình thường.
Số tế bào ung thư gia tăng cấp kỳ. Ung thư bạch cầu cấp tính diễn tiến rất nhanh.
Ung thư bạch cầu cũng được xếp loại theo tế loại tế bào bạch cầu. Ung thư có thể xuất phát từ nhóm myeloid
hoặc nhóm lymphoid. Ung thư bạch cầu loại lymphoid có tên là « lymphoid », lymphocytic, hoặc lymphoblastic
leukemia. Ung thư bạch cầu loại myeloid có tên là myeloid, myelogenous, hoặc myeloblastic leukemia.
Có bốn loại ung thư bạch cầu thường thấy:
1. Chronic lymphocytic leukemia (CLL): loại ung thư này ảnh hưởng đến tế bào lymphoid và tăng trưởng chậm.
Hàng năm tại Hoa Kỳ, có khoảng 15 ngàn bệnh nhân CLL mới, bệnh nhân tuổi thường trên 55; chứng bệnh này
hầu như không bao giờ xuất hiện trong trẻ em.
2. Chronic myeloid leukemia (CML): loại ung thư này ảnh hưởng đến tế bào myeloid và lúc đầu thường tăng
trưởng rất chậm. Hàng năm tại Hoa Kỳ có khoảng 5 ngàn bệnh nhân mới, chứng bệnh thường chỉ xuất hiện ở
người lớn.
3. Acute lymphocytic leukemia (ALL) ảnh hưởng đến tế bào lymphoid và tăng trưởng rất nhanh. Có khoảng 5
ngàn bệnh nhân mới mỗi năm. Đây là loại ung thư thường thấy nhất trong trẻ em, và cũng ảnh hưởng đến người
lớn.
4. Acute myeloid leukemia (AML) ảnh hưởng đén tế bào myeloid và tăng trưởng rất nhanh. Có khoảng 13 ngàn
bệnh nhân mới hàng năm. Chứng bệnh này xuất hiện trong trẻ em và cả người lớn.
5. Hairy cell leukemia (HCL) là một loại ung thư bạch cầu mãn tính và rất hiếm thấy. Bản tài liệu này không đề
cập đến CHL hoặc những loại ung thư bạch cầu hiếm thấy khác. Loại ung thư bạch cầu hiếm thấy xảy ra trong 6
ngàn bệnh nhân hàng năm. Hãy liên lạc với the Cancer Information Service (1-800-4- CANCER) để lấy tài liệu
về các loại ung thư bạch cầu hiếm có này.
Những yếu tố gia tăng nguy cơ bị ung thư bạch cầu (risk factors)
Y học chưa biết rõ nguyên nhân của ung thư bạch cầu và cũng không thể giải thích tại sao người này bị ung thư

mà người khác không bị ung thư.
Thống kê cho thấy những yếu tố sau đây gia tăng nguy cơ bị ung thư bạch cầu:
• Phóng xạ: Những người bị nhiễm phóng xạ có nguy cơ bị ung thư bạch cầu loại AML, CML và ALL.
- Nổ bom nguyên tử: Một lượng phóng xạ cao xảy ra từ việc nổ bom nguyên tử (như tại Nhật Bản trong Đệ Nhị
Thế Chiến). Con người, nhất là trẻ em, sống sót sau vụ nổ thường chịu nguy cơ bị ung thư bạch cầu.
- Xạ trị: quang tuyến để chữa ung thư có thể gia tăng nguy cơ bị ung thư bạch cầu.
- Chẩn đoán bằng quang tuyến (X-ray): Những loại quang tuyến như việc chụp răng, CT scan… tạo ra một
lượng rất nhỏ phóng xa. Chưa có chứng cớ nào về việc một lượng quang tuyến nhỏ gia tăng nguy cơ bị ung thư
bạch cầu cho người lớn cũng như trẻ em.
• Hút thuốc lá gia tăng nguy cơ bị AML
• Benzene gia tăng nguy cơ bị AML, CML hoặc ALL. Benzene được sử dụng rất nhiều trong kỹ nghệ hóa chất,
và hiện diện trongkhoi1 thuốc lá và khói xăng.
• Hóa chất trị liệu: Bệnh nhân bị ung thư được chữa trị bằng hóa chất đôi khi về sau bị AML hoặc ALL. Loại
hóa chất trong nhóm “alkylating agent” hoặc “topoisomerase inhibitor” có liên quan đến ung thư bạch cầu cấp
tính.
• Hội chứng Down và một số bệnh di truyền có thể gia tăng nguy cơ bị ung thư bạch cầu
• Myelodysplastic syndrome và một số chứng bệnh máu có thể gia tăng nguy cơ bị ung thư bạch cầu
• Human-T-cell leukemia virus type I (HTLV-I): những người bị nhiễm trùng bởi THLV-I có nguy cơ bị ung
thư bạch cầu, loại rất hiếm có tên adult T-cell leukemia. Mặc dù HTLV-I gây nhiễm trùng nhưng “adult T-cell
leukemia” không lây từ người này sang người khác.
• Thân nhân bị ung thư bạch cầu: Những người có thân nhân bị ung thư bạch cầu có nguy cơ bị ung thư cao
hơn, thường là loại CLL. Tuy nhiên CML cũng xuất hiện trong một số gia tộc.
Chịu một hoặc nhiều yếu tố gia tăng nguy cơ bị ung thư bạch cầu không có nghĩa là sẽ bị chứng bệnh này.
Nhiều người có các yếu tố kể trên không bị ung thư bạch cầu.
Triệu chứng
Như tất cả mọi loại tế bào máu, tế bào ung thư bạch cầu cũng luân lưu khắp nơi trong cơ thể. Triệu chứng tùy
thuộc vào số tế bào ung thư bạch cầu và vị trí nơi các tế bào ung thư bạch cầu tích tụ.
Bệnh nhân bị ung thư bạch cầu mãn tính có thể không có triệu chứng nào. Bác sĩ tìm thấy bệnh trong khi khám
bệnh định kỳ.
Bệnh nhân bị ung thư bạch cầu cấp tính đi khám bệnh vì cảm thấy đau yếu. Nếu não bộ ảnh hưởng, thường bị

nhức đầu, ói mửa, lẫn lộn, mất sự kiểm soát các bắp thịt, hoặc làm kinh. Ung thư bạch cầu có thể ảnh hưởng
đến các bộ phận khác trong cơ thể như bộ máy tiêu hóa, thận, phổi, tim hoặc tinh hoàn.
Những triệu chứng thường thấy bao gồm;
• Hạch bạch huyết sưng nhưng không đau (nhất là tại cổ và nách)
• Sốt hoặc tháo mồ hôi ban đêm
• Nhiễm trùng thường xuyên
• Cảm thấy mệt mỏi mất sức
• Chảy máu hoặc bầm tím dễ dàng (chảy máu nướu răng, chấm li ti tím sẫm dưới da)
• Bụng sưng to khó chịu (do sưng trướng gan hoặc lá lách)
• Xuống ký không nguyên cớ
• Đau khớp xương hoặc xương
Bình thường, đây không phải là những triệu chứng đặc biệt riêng cho ung thư; mà có thể do những chứng bệnh
thông thường khác, như nhiễm trùng, cũng có thể tạo các triệu chứng tương tự. Khi có những triệu chứng kể
trên, nên đi khám bệnh để tìm nguyên nhân, càng sớm càng tốt.
Chẩn đoán
Đôi khi, bác sĩ tìm thấy bệnh khi khám định kỳ. Nếu có những triệu chứng kể trên bác sĩ sẽ tìm kiếm nguyên
nhân và đặt những câu hỏi để lập bệnh sử kể cả các câu hỏi về sức khỏe của thân nhân. Ngoài ra bác sĩ có thể
dùng những loại thử nghiệm sau;
Khám bệnh tìm kiếm dấu vết của sưng hạch bạch huyết, lá lách hoặc gan.
• Thử máu: đo lường số bạch cầu, hồng cầu và tiểu cầu. Ung thư bạch cầu tạo ra một lượng rất lớn số bạch cầu
và có thể gây sút giảm số hồng cầu và tiểu cầu.
• Trích mô: Bác sĩ lấy mô trong cơ thể để tìm dấu hiệu bất thường của ung thư. Trích mô là cách chẩn đoán
chính xác để tìm ung thư bạch cầu trong tủy xương. Bác sĩ dùng thuốc tê để giảm đau tại chỗ đâm kim, thường
là xương hông hoặc các xương lớn khác. Bác sĩ bệnh lý quan sát xem xét các mẫu mô dưới kính hiển vi để tìm
dấu hiệu của ung thư.
Có hai cách trích mô tủy xương. Một số bệnh nhân được chẩn bệnh bằng cả hai cách:
• Bone marrow aspiration: Bác sĩ dùng một kim lớn, rỗng để trích mô
• Bone marrow biopsy: Bác sĩ dùng kim lớn, rỗng để lấy tủy xương và cả một mảnh xương.
Những loại thử nghiệm khác: Bác sĩ dùng các loại thử nghiệm khác tùy theo triệu chứng và loại ung thư bạch
cầu.

• Cytogenetics: mẫu mô được xét nghiệm nhiễm sắc thể (chromosome) của tế bào máu, tế bào tủy hoạt tế bào
hạch bạch huyết. Khi tìm thấy nhiễm sắc thể bất thường, bác sĩ có thể phân loại và xác định loại ung thư bạch
cầu. Thí dụ, chứng CML thường có nhiễm sắc bất thường có tên Philadelphia chromosome.
• Lấy nước tủy sống (spinal tap): Bác sĩ dùng kim dài châm vào khoảng cách giữa hai đốt xướng sống, lấy mẫu
nước tủy sống để thử nghiệm. Bệnh nhân cần nằm trên mặt phẳng nghỉ ngơi vài tiếng trước khi di chuyển để
tránh nhức đầu.
• Chụp quang tuyến phổi để tìm dấu vết sưng của hạch bạch huyết hoặc những bất thường khác trong lồng
ngực.
Quý vị có thể đặt những câu hỏi sau trước khi bác sĩ trích mô (làm sinh thiết) tủy xương:
• Bác sĩ chọn xương hông hay nơi nào khác để trích mô?
• Tôi có phải ở lại bệnh viện không? Nếu có, thì bao nhiêu lâu?
• Tôi có phải làm gì để sửa soạn không?
• Việc trích mô kéo dài bao nhiêu lâu? Tôi sẽ thức trong khi làm sinh thiết? Có đau đớn lắm không?
• Làm sinh thiết có rủi ro không? Tôi có bị xuất huyết không? Nhiễm trùng?
• Bao nhiêu lâu thì tôi sẽ hồi phục?
• Chừng nào thì tôi biết kết quả? Ai sẽ là người giải thích kết quả cho tôi hiểu?
• Nếu tôi bị ung thư, ai sẽ là người nói chuyện với tôi về những bước sắp tới? Và bao giờ?
Chữa trị
Ung thư bạch cầu có nhiều cách chữa trị, bao gồm việc theo dõi định kỳ, hóa chất trị liệu, targeted therapy, sinh
hóa trị liệu, xã trị và cả ghép tế bào gốc. Nếu lá lạch sưng trướng, bác sĩ sẽ cắt bỏ. Đôi khi bác sĩ có thể dùng
cách trị liệu cùng lúc.
Việc chữa trị tùy thuộc vào những yếu tố sau:
• Loại ung thư bạch cầu (cấp tính hay mãn tính)
• Tuổi tác
• Ung thư bạch cầu đã lan đến não bộ chưa (dấu vết tế bào ung thư trong nước tủy sống).
Cách chữa trị cũng tùy thuộc vào những yếu tố riêng của loại tế bào ung thư bạch cầu, triệu chứng và tình trạng
sức khỏe toàn diện của bệnh nhân.
Bệnh nhân bị ung thư bạch cầu cấp tính cần được chữa trị ngay. Mục đích là hủy diệt các tế bào ung thư và
giảm triệu chứng. Khi thành công, ta nói là căn bệnh “in remission”. Sau khi « in remission », bệnh nhân có thể
tiếp tục chữa trị để ngăn việc tái phát hay « relapse ». Cách chữa trị này gọi là « consolidation therapy » hoạt «

maintenance therapy ». Nhiều bệnh nhân bị ung thư bạch cầu mãn tính chữa trị thành công.
Nếu bị ung thư bạch cầu mãn tính mà không có triệu chứng nào, bác sĩ và bệnh nhân có thể chọn cách « theo
dõi » định kỳ và chỉ bắt đầu cuộc trị liệu khi triệu chứng xuất hiện.
Khi cần chữa trị ung thư bạch cầu mãn tính, mục đích thường là ngăn sự diễn tiên của cơn bệnh và giảm triệu
chứng. Bệnh nhân có thể được chữa trị bằng « maintenance therapy » ; ung thư bạch cầu mãn tính thường
không trị được tuyệt gốc bằng hóa chất trị liệu. Tuy nhiên, ghép tế bào gốc có thể dẫn đến việc việc trị liệu tuyệt
gốc chưng ung thư bạch cầu mãn tính. Bác sĩ có thể giải thích cặn kẽ chương trình trị liệu, tỷ lệ thành công, và
các phản ứng phụ. Bệnh nhân và bác sĩ cần thảo luận để lựa cách trị liệu thích hợp nhất.
Bệnh nhân có thể thảo luận với bác sĩ về các chương trình thử nghiệm lâm sàng, các loại thử nghiệm tìm kiếm
cách chữa trị hữu hiệu nhất.
Bác sĩ có thể chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa, hoặc bệnh nhân có thể thảo luận và yêu cầu bác sị
chuyển bệnh. Những chuyên gia chữa trị ung thư bạch cầu bao gồm bác sĩ chuyên về máu (hematologist), bác sĩ
chuyên về ung thư (medical oncologist), và bác sĩ xạ trị (radiation oncologist). Bác sĩ nhi khoa chuyên về ung
thư (pediatric oncologist) và bác sĩ chuyên về máu (hematologist) chữa các chứng ung thư bạch cầu trong trẻ
em. Nhóm chuyên viên có thể bao gồm cả điều dưỡng / y tá chuyên về ung thư (oncology nurse) và chuyên viên
dinh dưỡng (registered diatician).
Khi có thể, bệnh nhân nên đến các trung tâm y khoa nơi các bác sĩ chuyên môn hành nghề. Nếu không thể, bác
sĩ riêng có thể thảo luận và lấy ý kiến từ các bác sĩ chuyên môn.
Trước khi trị liệu, nên hỏi bác sĩ về phản ứng phụ, ảnh hưởng của việc trị liệu đến đời sống hàng ngày. Trị liệu
ung thư thường ảnh hưởng đến cáctế bào mạnh khỏe nên phản ứng phụ thường xảy ra. Phản ứng xuất hiện
không đồng nhất trong mọi bệnh nhân, và có thể thay đổi từ lần trị liệu này sang lần trị liệu khác.
Trước khi bắt đầu việc chữa trị, quý vị nên đặt câu hỏi với bác sĩ để được giải thích tường tận:
• Tôi bị ung thư bạch cầu loại nào? Tôi có thể lấy bản tường trình từ bác sĩ bệnh lý ?
• Có những cách chữa trị nào cho căn bệnh của tôi? Bác sĩ nghĩ rằng cách trị liệu nào thích hợp nhất? Lý do?
• Tôi có được chữa trị bằng nhiều phương cách hay không?
• Lợi ích của mỗi cách chữa trị này là những gì?
• Phản ứng phụ và những rủi ro của mỗi cách chữa trị này bao gồm những gì? Ta có thể giảm thiểu phản ứng
phụ hay không?
• Tôi có cần làm gì để sửa soạn cho việc chữa trị không? Việc chữa trị có ảnh hưởng đến đời sống hàng ngày
hay không ?

• Tôi có cần ở lại bệnh viện không? Nếu có, bao nhiêu lâu?
• Việc chữa trị có tốn kém lắm không? Bảo hiểm của tôi có trang trải những phí tổn này không?
• Thử nghiệm lâm sàng có phải là cách chữa trị cho tôi không?
• Sau khi trị liệu, tôi có phải khám bệnh đình kỳ thường xuyên không?
Theo dõi định kỳ
Chứng CLL cho đến khi gây triệu chứng mới cần chữa trị. Sự chờ đợi và theo dõi bệnh trạng giúp giảm thiểu
phản ứng phụ và biến chứng cho bệnh nhân.
Khi bệnh nhân và bác sĩ đồng ý rằng nên chờ đợi, bệnh nhân cẩn được theo dõi kỹ lưỡng theo định kỳ, mỗi 3
tháng. Cuộc trị liệu bắt đầu khi triệu chứng xuất hiện.
Một số bệnh nhân chọn việc chữa trị ngay với hy vọng ngăn chặn chứng ung thư bạch cầu.
Trước khi quyết định chờ đợi, quý vi có thể đặt câu hỏi với bác sĩ:
• Nếu tôi quyết định hoãn việc chữa trị, tôi có thể đổi ý không?
• Chứng ung thư bạch cầu có trở nên khó trị về sau không?
• Bao nhiêu lâu thì tôi cần thăm bệnh định kỳ?
• Giữa những lần thăm bệnh, những triệu chứng nào thì tôi cần báo tin cho bác sĩ?
Hóa chất trị liệu
Chứng ung thư bạch cầu được chữa trị bắng hóa chất; hóa chất diệt tế bào ung thư.
Tùy theo loại ung thư bạch cầu, bệnh nhân có được chữa trị với một hoặc nhiều loại hóa chất (dược phẩm). Hóa
chất trị liệu có thể được dùng bằng nhiều cách:
• Thuốc uống
• Thuốc chích vào tĩnh mạch (intravenous, IV)
• Thuốc truyền qua ống nhựa (catheter): Ống nhựa dẻo được đặt vào tĩnh mạch lớn, tại ngực, tiện lợi cho bệnh
nhân cần được chữa trị nhiều lần. Y tá / điều dưỡng chuyển thuốc vào ống nhựa thay vì trực tiếp vào tĩnh mạch.
Việc làm này tránh gây hư hoại tĩnh mạch và da.
• Thuốc truyền vào nước não tủy: Nếu tế bào ung thư xuất hiện trong nước não tủy, bác sĩ cần chuyển thuốc
men đến đây, cách chữa trị có tên “intrathecal chemotherapy”. Bác sĩ có thể dùng một trong hai cách:
Chích thuốc vào nước não tủy (qua tủy sống)
• Đặt ống dưới da đầu: Trẻ em và người lớn được chữa trị qua một ống nhựa có tên Ommaya reservoir. Ống này
đặt dưới da đầu, một đầu dẫn đến não qua lỗ hổng trên sọ; đầu kia mở ra tại da đầu. Bác sĩ chích thuốc vào ống
tại da đầu.

• Intrathecal therapy được sử dụng vì nhiều loại thuốc chuyển vào tĩnh mạch hoặc uống không hấp thụ qua hệ
thống màng mạch máu tại não bộ, hệ thống này có tên “blood-brain-barrier”.
Hóa chất trị liệu thường được sử dụng theo chu kỳ, giữa những lần chữa trị là một thời gian “nghỉ ngơi”. Phản
ứng phụ tùy thuộc vào loại thuốc và lượng thuốc sử dụng. Hóa chất tiêu diệt tế bào ung thư nên sẽ ảnh hưởng
đến những tế bào tăng trưởng nhanh chóng:
• Tế bào máu: Khi hóa chất chữa ung thư hạ thấp số tế bào máu khỏ mạnh, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng, bầm
tím hoặc chảy máu dễ dàng, và mệt mỏi, mất sức. Bác sĩ cần thử máu để đo lường số tế bào máu. Khi lượng tế
bào xuống thấp, bác sĩ có thể dùng thuốc kích thích tủy xương chế tạo tế bào mới nhanh chóng hơn hoặc sẽ
được truyền máu.
• Tế bào bọc quanh chân tóc: Hóa chất gây rụng tóc. Tóc sẽ mọc trở lại sau khi chữa trị, tóc mới có thể khác
màu hoặc thay đổi thể dạng.
• Tế bào lót các bộ phận tiêu hóa: Hoá chất có thể gây kém ăn, buồn nôn và ói mửa, tiêu chảy, lở miệng.
• Tinh trùng hoặc tế bào noãn sào: Một số hóa chất có thể gây hiếm muộn (mất khả năng sinh sản)
- Trẻ em: Hầu hết trẻ em được chữa trị sẽ bình thường khi khôn lớn. Tuy nhiên tùy theo loại và lượng hóa chất
sử dụng và tuổi tác của đứa trẻ, một số trẻ em có thể mất khả năng sinh sản khi trưởng thành.
- Phái nam: Hóa chất có thể hủy hoại tinh trùng. Cơ thể bệnh nhân có thể ngưng sản xuất tinh trùng. Sự thay đổi
tại tinh trùng có thể vĩnh viễn nên một số bệnh nhân lấy tinh trùng, giữ đông lạnh để lưu trữ trước khi bắt đầu
chữa bệnh.