HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C.Những điểm cần lưu ý trong thực hành lâm sàng.TS.BS LÊ MẠNH HÙNG.

I. ĐẠI CƯƠNG
Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị VGVR C – Bộ Y Tế
• Là tài liệu chun mơn
được áp dụng tại các cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh
công lập và ngồi cơng lập


• Là cơ sở để giám định,

thanh tốn chi phí khám
bệnh, điều trị bệnh viêm
gan vi rút C theo chế độ
BHYT.

Tuân thủ và vận dụng linh
hoạt Hướng dẫn trong thực
hành lâm sàng là yêu cầu
đối với BS tham gia điều trị
VGVR C.


II. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP
1. Chẩn đoán xác định

• Thời gian bệnh < 6 tháng;
• Lâm sàng: có thể bình thường (# 80% trường hợp)
• Xét nghiệm:

- AST, ALT: bình thường hoặc tăng
- Chuyển huyết thanh: anti HCV (-)  (+)
- HCV RNA (+), anti-HCV (-).


Tình huống lâm sàng
• BN nam, nhân viên y tế, 36 tuổi. Cư ngụ: Bình Tân/TPHCM
• Bệnh sử:
– N1- 5: sốt ớn lạnh, đau mình, chán ăn. Tự uống

Paracetamol 500 mg x 4 /ngày + Multivitamin.
– N 6 – 7: hết sốt, vàng da vàng mắt, buồn nôn, đau HS P
 Khám BV

Kết quả XN:
- ALT: 745; AST: 148 (U/L); Bil TP: 6,4, TT: 5,2 (mg/dL)
- Anti HAV IgM (-); HBsAg (-), Anti HBc IgM (-); Anti HCV (-);
Anti HEV IgM (-); Anti CMV IgM (-).
- SA bụng: gan to; loại trừ tắc mật ngồi gan.
• Tiền căn: uống 1 lon bia/ngày, thỉnh thoảng uống ít rượu tiệc.


Tình huống lâm sàng
Câu hỏi 1:
Chẩn đốn nào phù hợp nhất ?
A. Viêm gan do thuốc / nhiễm siêu vi.

B. Viêm gan siêu vi cấp.
C. Viêm gan cấp chưa rõ nguyên nhân.
D. Viêm gan do bia – rượu

Tình huống lâm sàng
Câu hỏi 2:
Xét nghiệm nào nên đề nghị tiếp
A. ANA, LKM1
B. Anti HCV IgM

C. Anti EBV IgM
D. HCV RNA


Nhiễm HCV cấp

HCV RNA

HCV Ag

Anti HCV

Giai đoạn cửa sổ
Ngày
0

10

20

30

40

50

HCV RNA (+)

60

70

80

90

Anti HCV (+)

Anti HCV (-)  (+) / 6 tháng:

nhiễm HCV cấp

Anti HCV (-) và HCV RNA (+):

nhiễm HCV cấp / gđ cửa sổ

Anti HCV (+) và HCV RNA (+):

nhiễm HCV cấp hoặc mạn

180

Anti HCV IgM có giúp chẩn đốn nhiễm HCV cấp?
Nhiễm HCV

Tỷ lệ Anti HCV IgM (+)

Cấp

50 - 93 %

Mạn

50 -70 %
Hepatitis C, WHO 2015

 Anti HCV IgM không đáng tin cậy để chẩn đốn nhiễm
HCV cấp.

 Khó phát hiện, khó chẩn đoán VGVR C cấp / lâm sàng.


II. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP
• Lâm sàng: VG cấp nghi do vi rút
• ± Dịch tễ liên quan nhiễm vi rút qua đường máu

trước khởi bệnh 2 tuần – 6 tháng.
• XN huyết thanh: Anti HCV (-) và kháng thể IgM
các vi rút viêm gan khác (-).

 Xét nghiệm HCV RNA

Tình huống lâm sàng
• N 8 – 14: BN được điều trị hỗ trợ; vàng da giảm; ALT: 106

U/L; HCV RNA: 424.000 IU/mL
 Chẩn đoán: Viêm gan siêu vi C cấp
Câu hỏi 3:

BN cần được xử trí:
A. Điều trị ngay với Peg IFN
B. Xét nghiệm Genotype để quyết định điều trị
C. Tiếp tục điều trị nâng đỡ; 11 tuần sau XN định lượng
HCV RNA.
D. Cả A và B


II. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP
2. Điều trị VGVR C cấp
• Bệnh có thể tự khỏi (15 – 45 % trường hợp).

• Điều trị đặc hiệu thuốc kháng virus: làm giảm
nguy cơ viêm gan C cấp chuyển thành mạn tính
 Điều trị đặc hiệu khi:
- Thời gian chờ bệnh tự khỏi kết thúc
mà
-

HCV RNA vẫn còn trên ngưỡng phát hiện.

II. VIÊM GAN VI RÚT C CẤP
2. Điều trị VGVR C cấp
• Thời gian chờ: 12 tuần sau khởi bệnh
• Thuốc: IFN hoặc PegINF ± Ribavirin.
• Thời gian điều trị: 12 - 24 tuần


Tình huống lâm sàng
• Xét nghiệm của vợ BN sau khi biết chồng VGSV C cấp:
– ALT: 84 AST: 42 (U/L)
– Anti HCV (+); HCV RNA: 512.000 IU/mL.
– APRI: 1,02
– Khơng rõ tiền căn phơi nhiễm HCV.
Câu hỏi 4:
Chẩn đốn nào phù hợp nhất ?
A. Viêm gan siêu vi C cấp
B. Viêm gan siêu vi C mạn
C. Viêm gan siêu vi C cấp hoặc mạn
D. Nhiễm HCV cấp do chồng lây


III. VIÊM GAN VI RÚT C MẠN

1. Chẩn đoán xác định
− Anti HCV (+), HCV RNA (+)

− Thời gian mắc bệnh > 6 tháng
hoặc có biểu hiện xơ gan (> F2) - Phụ lục 1
mà không do căn nguyên khác

Vấn đề lâm sàng:

• HCV RNA (+): định tính hay định lượng ?
• Bệnh > 6 tháng # Anti HCV (+) > 6 tháng ?


Tình huống lâm sàng
• BN vợ được giới thiệu đến BV chuyên khoa để điều trị VGSV
C theo chế độ BHYT.
Câu hỏi 5:

BS tại đây sẽ xử trí như thế nào ?
A. XN Genotype và điều trị kháng vi rút khi có kết quả.
B. Điều trị nâng đỡ, 6 tháng sau kiểm tra lại HCV RNA (+)

mới đặc trị.
C. XN Gynotype, nếu cùng Genotype với chồng thì có khả
nănng mới bị chồng lây nên sẽ trị như viêm gan C cấp.

D. Kiểm tra độ đàn hồi bằng Fibroscan để quyết định điều trị
ngay hoặc trì hỗn.


Phụ lục 1
1. FibroScan
F0: 1 – 5
F1: 5 – 7
F2: 7,1- 8,6
F3: 8,7-14,5
F4: > 14,6

kPa
kPa
kPa
kPa
kPa

2. APRI (AST platelet ratio index)
F0 - F2: < 1,45

AST x 100 / AST (ULN)

APRI =

Tiểu cầu

(109/L)

F4: > 2

AST x 10 / 4

=

Tiểu cầu (109/L)

AST x 10

=

Tiểu cầu (109/L) x 4


2. Điều trị VGVR C mạn
a. Mục tiêu
• Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể; điểm cuối của điều trị là đáp
ứng virus bền vững (SVR: Sustained virological response).
• Giảm, tiến tới ngăn chặn tiến triển xơ gan, K gan; Cải thiện
chất lượng cuộc sống, kéo dài tuổi thọ.

b. Chuẩn bị điều trị
• BN cần được XN trước điều trị (Phụ lục 2); XN định týp

• Tư vấn cho BN: phác đồ điều trị, hiệu quả, các tác dụng
không mong muốn và tuân thủ điều trị.


PHỤ LỤC 2: Các XN trước điều trị
1. Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ
2. Đánh giá chức năng gan (AST, ALT, GGT, bilirubin, albumin,
AFP, tỷ lệ prothrombin, INR)
3. X-Quang tim phổi thẳng
4. Nội tiết: FT4, TSH

5. Tim mạch: điện tâm đồ
6. Siêu âm ổ bụng
7. Đánh giá tình trạng xơ hóa gan (sinh thiết gan hoặc Fibrotest
hoặc Fibroscan hoặc APRI)
8. HBsAg, anti-HIV
9. Test định tính thử thai với bệnh nhân nữ.

Một số lưu về các XN trước điều trị - Phụ lục 2
- Là các XN đánh giá tình trạng sức khỏe của BN
- Kiểm tra các bệnh lý, cơ địa có chống chỉ định với
thuốc điều trị; bệnh đi kèm.
- Không đủ: đường máu, ANA,...?
- Không bắt buột phải thực hiện hết.
- Xét nghiệm: HCV RNA định lượng; kiểu gen của HCV

cần thực hiện trước điều trị .
- XN nội tiết: không làm FT3


c. Chỉ định điều trị: khi có đủ các điều kiện
• HCV RNA (+)

• Chức năng gan cịn bù
• Khơng có các chống chỉ định.
• XN về huyết học và sinh hóa ở giá trị chấp nhận:
- Hb > 13g ở nam, > 12g ở nữ;
- N > 1.500/mm3;
- Tiểu cầu > 75.000/mm3;
- Creatinin/máu < 1,5mg/dL;
Lưu ý: không thỏa các giá trị trên cũng là Chống chỉ định

tương đối (Hướng dẫn 2014 - WHO) nên vẫn có thể xem
xét điều trị cho BN.

d. Chống chỉ định
- Xơ gan mất bù.
- Trầm cảm nặng;

- Thay tạng đặc;
- Bệnh gan tự miễn hoặc các bệnh tự miễn khác;
- Bệnh lý tuyến giáp không được kiểm sốt;
- Có thai;
- Các bệnh nội khoa nặng: tăng huyết áp nặng, suy tim,
bệnh mạch vành, đái tháo đường khơng kiểm sốt,
bệnh phổi tắc nghẽn;
- Có tiền sử dị ứng với thuốc điều trị.


đ. Các thuốc điều trị
Bảng 1. Các thuốc điều trị viêm gan vi rút C
Liều dùng

Thuốc

Interferon
(IFN)
tiêm

IFN a-2a

3

IFN a-2b

vị x 3 lần/tuần

triệu

Pegylated IFN a- 3 triệu đơn
lần/tuần
dưới 2a

da

Tác dụng không mong muốn
đơn
Hội chứng giả cúm (sốt cao, đau đầu,

vị

x

3

Pegylated IFN a- 180 mcg x 1 lần/tuần
2b

đau cơ, mỏi mệt), thiếu máu, giảm
tiểu cầu, giảm bạch cầu, trầm cảm,
thay đổi hành vi, nôn, ỉa chảy, rối loạn
chức năng tuyến giáp,...

1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần
+ Týp 1,4,6:

Ribavirin

Ribavirin

15mg/kg/ngày

Thiếu máu, viêm khớp, ngứa ngoài

( 75kg:1000mg/ngày,

da, ho khan, đau ngực, trầm cảm, ỉa

> 75kg: 1200mg/ngày). chảy, khó tiêu.
+ Týp 2, 3: 800mg/ngày.
Thuốc ức

Boceprevir

800 mg x 3 lần/ngày

chế
protease

Thiếu máu, giảm bạch cầu, phát ban,

RL tiêu hóa, RL vị giác, buồn nôn,
Telaprevir

750 mg x 3 lần/ngày

nhức đầu


e. Điều trị
 Phác đồ
• Phác đồ chuẩn: Interferon (IFN) + Ribavirin
• Phác đồ chuẩn + Boceprevir / Telaprevir
Chỉ định: viêm gan C týp 1 đã có thất bại điều trị
với phác đồ chuẩn trước đây.
Lưu ý:
- Thứ tự các thuốc IFN ở Bảng 1 khơng phải là trình tự ưu tiên.

- IFN bao gồm: IFN và Peg IFN
- Phác đồ chuẩn thường để chỉ: Peg IFN + RBV


e. Điều trị
 Thời gian điều trị: phụ thuộc vào týp và đáp ứng vi
rút
+ Typ 1, 4, 6: 48 tuần hoặc dựa trên sơ đồ 1

+ Typ 2, 3: 24 tuần hoặc dựa trên sơ đồ 2
 Trường hợp không xác định được týp:
Điều trị như týp 1 hoặc 6