Bài giảng Sa sút trí tuệ ở bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ dạng thể Lewy

Sa sút trí tuệ ở bệnh Parkinson
và sa sút trí tuệ dạng thể Lewy
Jean-Philippe Azulay
Bệnh viện công cộng của Marseille
Đại học Aix-Marseille


Diễn tiến tự nhiên của bệnh Parkinson
•
•
•
•
•
•

Giai đoạn tiền sinh lý
Giai đoạn tiền lâm sàng
Giai đoạn tiền vận động
Khi bắt đầu có dấu hiệu vận động
Giai đoạn tuần trăng mật
Giai đoạn biến chứng: bệnh / điều trị
– Mất ổn định vận động
– Mất ổn định không phải vận động (đau, TKTV, tâm
thần)
– Rối loạn vận động
• Giai đoạn muộn:
– Dấu hiệu trục (té ngã, co cứng)
– Dấu hiệu không phải vận động: sa sút trí tuệ, sự thờ
ơ vơ cảm, rối loạn TKTV, lú lẫn, ảo giác ...

-10y -6y

Chứng chậm vận động,
Tăng trương lực,
Run khi nghỉ
(+ triệu chứng không vận động)

0

2y

PD giai
đoạn cuối

PD tiến
triển

PD trung kỳ (ổn định)

Chẩn đốn PD - kiểu hình vận động

PD sớm

Khởi đầu của PD lâm sàng – kiểu hình
vận động

PD chưa biểu hiện

mất khứu giác
RBD, táo bón

lo âu, trầm cảm
Các chỉ dấu:
đột biến gen,
mức alpha-syn,
bất thường hình ảnh học

Biến chứng vận động: triệu chứng không vận động:
Tắt / loạn vận động,
Suy giảm nhận thức/
Ảnh hưởng dáng đi và cân Sa sút trí tuệ, loạn thần,
bằng,
Rối loạn TK tự chủ,
Dị dạng trục,
Rối loạn ngủ-thức
Loạn vận ngơn / khó nuốt

5y

10Y

15y


Tiến triển của tổn thương:
giả thuyết Braak


Các triệu chứng sớm khơng phải vận động
Bằng chứng mạnh
• Giảm khứu giác

• Táo bón
• Rối loạn giấc ngủ (EDS, RBD)
• Trầm cảm
Gợi ý có liên quan
• Rối loạn chức năng TK tự chủ (ví dụ,
tim)
• Lo âu
• Rối loạn thị giác
• Thay đổi về nhận thức
• Hội chứng chân khơng n
• Thờ ơ
• Mệt mỏi


Giai đoạn tiền vận động
• Một số nghiên cứu đã cho thấy có suy
giảm nhận thức (Thaler et al, 2012; Ross et al, 2012;
Hawkins et al, 2010):

• Mặc dù phương pháp tiếp cận rất khác nhau:
– rối loạn các chức năng vận hành (trí nhớ cơng việc, sự trơi
chảy trong lời nói, giảm tập trung)

• Sự hiện diện của rối loạn hành vi giấc ngủ REM
(RBD): chiếm 50% các bệnh lý tích tụ synucléin sau
12 năm
– rối loạn tương tự + rối loạn trí nhớ và khơng gian-thị giác
– + Nguy cơ cao tiến triển đến suy giảm nhận thức nghiêm
trọng

Suy giảm nhận thức nhẹ
(Nhóm Chun gia, The Lancet 2006)

• Được định nghĩa là một chứng rối loạn nhận thức ở
người cao tuổi và trình độ học vấn xã hội nhưng
khơng ảnh hưởng đáng kể tới sinh hoạt hằng ngày
• 3-19% dân số> 65 tuổi
• Diễn tiến
– Ổn định
– Tiến tới sa sút trí tuệ
• Áp dụng đối với bệnh Parkinson:
– Xác định suy giảm nhận thức mà chưa phải là
sa sút trí tuệ
– Xác định các rối loạn mang 'nguy cơ cao'


Những vùng nào bị ảnh hưởng đầu tiên?
Foltynie et al, 2004, Levin và katzen, 2005; Muslimovic et al, 2005;
Levy et al, 2002; Mahieux et al, 1998

• Các khiếm khuyết thường gặp nhưng
không đồng nhất ở giai đoạn đầu
– Hội chứng rối loạn vận hành
– Sự trơi chảy lời nói
– Khiếm khuyết khơng gian - thị giác
– Trí nhớ và ngơn ngữ

• Bất thường nào có thể tiên đốn diễn
tiến tới sa sút trí tuệ?

Phân tích gộp cohort
Aarsland et al (2010):

– 1346 bệnh nhân chia làm 8 nhóm
– 1 lĩnh vực cho 1,5 DS: trí nhớ lời nói, chức
năng thị giác-khơng gian, khả năng tập
trung/vận hành
– Trí nhớ (13,3%)> thị giác-khơng gian
(11%)> vận hành (10,1%)
– 25,8% suy giảm nhận thức nhẹ (MCI)
– YTNC: tuổi, giới tính nam, trầm cảm, độ
nặng của chức năng vận động, điểm H&Y


Suy giảm nhận thức nhẹ và
bệnh Parkinson
• Nhiều nghiên cứu cohort
• CamPalGN-Study (Williams-Gray et al:
Brain (2009) trong 5 năm và JNNP (2013) trong 10
năm
– 5 năm theo dõi: 17% có SSTT do Parkinson, với 3 YTNC: tuổi > 72,
độ trôi chảy ngữ nghĩa <20 trong 90s, dựng lại hình ngũ giác (OR
88) = suy giảm nhận thức của bệnh Parkinson?
– MAPT H1/H1 (OR 12,1) và tương quan với bệnh Parkinson thể Tau

• Kim et al, Neurology 2014
• Nghiên cứu Icicle-PD Neurology 2014
– 40% bệnh nhân có suy giảm nhận thức nhẹ > trí nhớ

tương quan với nồng độ thể amyloid beta thấp hơn


Sơ đồ minh họa của các con đường nguyên nhân trên giả thuyết dẫn đến rối loạn chức năng nhận
thức ở bệnh Parkinson sớm và mối quan hệ của chúng đối với sự xuất hiện của SSTT 5 năm sau
đó. Khiếm khuyết chức năng vận hành ở thùy trán ở giai đoạn sớm có lẽ là một hệ quả của tình
trạng giảm dopaminergic trong vỏ não trán trước, mà tình trạng đó lại được điều hịa bởi kiểu gen
COMT và các thuốc dopaminergic.

Williams CH-Grey et al. Brain 2009; 132: 2958-2969


SSTT trong bệnh Parkinson
• Từ lâu được định nghĩa là
SSTT dưới vỏ / Bệnh Alzheimer
• Tác động đáng kể đến
– Chất lượng cuộc sống (Schrag et al, 2000)
– Tiên lượng và nhập viện (Aarsland et al,
2000)
– Tác động kinh tế (Finley et al, 2003)


Tiêu chuẩn của STTT của MDS :
Emre et al, 2007
1. Mắc bệnh Parkinson
2. Các dấu hiệu vận động xuất hiện trước rối loạn nhận
thức
3. Suy giảm nhận thức toàn bộ: MMSE <26 (<80 tuổi,
nghiên cứu 10 năm)
4. Tác động đến cuộc sống hàng ngày

5. Tổn thương nhiều hơn 1 vùng nhận thức
• a) Sự chú ý (trừ MMSE, tháng của năm về trước)
• b) Chức năng vận hành: sự trơi chảy từ vựng (chữ S 60s
<9m, test đồng hồ)
• c) Chức năng dựng hình thị giác (sao chép hình ngũ giác)
• d) Bộ nhớ: nhớ 5 từ MMSE


Sa sút trí tuệ trong Bệnh
Parkinson
•
•
•
•

Tỷ lệ: 15 đến 20% (Brown và Marsden 1984)
4% tất cả các SSTT
10% bệnh nhân mỗi năm (X 4-6)
Aarsland et al (2001):
–
–
–
–

171 bệnh nhân ban đầu khơng có SSTT
Sa sút trí tuệ: 25% sau 4,2 năm diễn tiến:
Nguy cơ sa sút trí tuệ x 6 so với nhóm chứng
Các yếu tố dự đốn: tuổi trung bình, HY> 2; MMS
<29

Tỷ lệ bệnh SSTT do Parkinson
Tiêu chí

Thời gian
bệnh tính
theo năm

Sa sút trí tuệ

Aarsland 2003

DSM-III-R

9

78,2%

Papapetropoulos
2005

Hồ sơ bệnh án

12

50,7%

Sydney
Cohort - 15 năm

Test tâm thần kinh

15

48,5%

Coelho 2010

DSM-IV

18

50%

Kempster 2007

Hồ sơ bệnh án

10-18

55,6%

Katzenschlager
2008

MMS, DSM-IV

19

18%, 29%

Sydney
cohort - 20 năm

Test tâm thần kinh

20

83%


Rối loạn nhận thức trong Bệnh Parkinson
MDS: Goetz, Emre và Dubois (2008)

• Khiếm khuyết khả năng tập trung biến động
nhiều
• Rối loạn trí nhớ:
– 67% than phiền về trí nhớ
– Trí nhớ ngắn hạn
– Lời nói, khơng phải lời nói v th giỏc
Ci thin vi ch du (indiỗage)
Trớ nhớ ngầm ít bị ảnh hưởng
• Rối loạn thị giác khơng gian> bệnh Alzheimer
• Rối loạn dựng hình thị giác


Rối loạn nhận thức trong
Bệnh Parkinson
• Rối loạn ngơn ngữ < Bệnh Alzheimer
• Hội chứng rối loạn vận hành:

– Chức năng thùy trán: trí nhớ làm việc, lập
kế hoạch, các nhiệm vụ tập trung, khái
niệm, chuyển đổi, làm chậm
– Thiếu hụt dopaminergic trong các đường
dẫn truyền trán – thể vân

• Sự trôi chảy: ngữ nghĩa > âm vị

(Thùy thái dương, Henry et Crawford, 2004)


Chẩn đốn thường dùng trên LS
Dujardin et al, 2010 (nhóm nghiên cứu điều hành)

• Cơng cụ nhanh
– Sàng lọc suy giảm nhận thức nhẹ MCI
– Sàng lọc cho SSTT trong Bệnh Parkinson
• Đánh giá ngắn hạn >> Đánh giá lâu dài
• 13/188 bệnh nhân: SSTT Parkinson sau bước 1
• 41/188 sau bước 2
• Độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 94,5%
• MMS <27; lặp lại 5 từ ngay lập tức, sự trôi chảy âm vị
<= 7 trong 60 giây, sinh hoạt hằng ngày do "thuốc",
Tuổi > 69 năm


Dujardin et al, Rev Neurol (2016


Dujardin et al, Rev Neurol (2016)

SSTT thể Lewy và
SSTT bệnh Parkinson: Một bệnh?
Sự khác biệt: Các dấu hiệu và trình tự thời
gian
• Các dấu hiệu vận động và nhận thức xuất hiện
trong cùng một năm
• Không khác biệt trên bệnh học thần kinh: các
nhánh và thể Lewy lan tỏa (+ thối hóa sợi thần
kinh do tuổi già + tổn thương mạch máu)


Sa sút trí tuệ thể Lewy
• SSTT thối hóa thứ 2 sau bệnh Alzheimer
(4,2% của tất cả SSTT)
• Bệnh thể Lewy, Bệnh Parkinson, bệnh sa
sút trí tuệ do bệnh Parkinson: 3 biểu hiện
cùng trong phổ bệnh thể Lewy


Tiêu chuẩn Mc Keith (2005)
• Sa sút trí tuệ + ít nhất 2 tiêu chí (dạng
có khả năng) hoặc 1 (dạng có thể)
1. Biến động về nhận thức, ý thức chú ý
2. Dấu hiệu vận động dạng parkinson
3. Ảo giác có cấu trúc mà khơng điều trị với
dopaminergic

Hội chứng SSTT
➢ Hội chứng rối loạn vận hành đáng kể
➢ Rối loạn khả năng chú ý trầm trọng
➢ Rối loạn thị giác khơng gian (vẽ đồng hồ, sao
chép hình ..)
➢ Biến động các hoạt động (giả lú lẫn) trong 60
đến 70% các trường hợp