12. Điều trị khó thở trên người bệnh ung thư giai đoạn muộn

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (344.18 KB, 15 trang )

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ KHÓ THỞ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ GIAI
ĐOẠN MUỘN
Bs Lê Tuấn Trung
Mục tiêu:
1. Hiểu được sinh lý bệnh học cơ bản của triệu chứng khó thở ở các bệnh nhân ung
thư.
2. Chẩn đoán phân biệt ngun nhân của triệu chứng khó thở.
3. Điều trị tớt nhất cho triệu chứng khó thở dựa trên nguyên nhân thích hợp nhất và
mục tiêu điều trị của bệnh nhân.
NỘI DUNG
1. Tổng quan:
1.1. Khó thở là cảm nhận chủ quan của bệnh nhân với sự khó khăn khi thở hoặc
thở hổn hển
1.2. Sự đánh giá đáng tin cậy duy nhất là lời khai chủ quan của bệnh nhân. Tần số
thở, đo độ oxy hố máu, định lượng khí máu khơng nhất thiết tương quan với sự
khó thở.
2. Sinh lý bệnh của khó thở (xem Hình 1)
2.1. Cảm giác “gắng sức hô hấp” bắt nguồn từ một dấu hiệu được lan truyền từ
vùng vận động đến vùng cảm giác ở vỏ não và từ mệnh lệnh vận động đi đến các
cơ hơ hấp. Thân não phát tín hiệu đến vùng cảm giác có thể cũng góp phần đến
cảm giác gắng sức hơ hấp.
2.2. Các thụ thể hố học:Các thụ thể ở thân não nhận biết sự tăng CO 2 máu và sự
giảm O2 máu. Cảm giác “đói khơng khí” được cho là bắt nguồn từ hoạt động hô
hấp tăng lên trong thân não.
2.3. Các thụ thể cơ học:

•

Các thụ thể ở mặt và đường hô hấp trên: Các thụ thể này xuất hiện để thay đổi cảm
giác khó thở (Ví dụ các thụ thể ở vùng chi phới của dây thần kinh sinh ba có ảnh

hưởng đến mức độ khó thở.) Điều này có thể giải thích tại sao khơng khí mát lành
hoặc một cái quạt điện là có ích cho những bệnh nhân khó thở.

•

Các thụ thể ở phởi: khi bị kích thích các thụ thể thần kinh phế vị ở phởi có thể gây
ra cảm giác thít chặt lờng ngực, ngược lại sự kích thích những thụ thể co giãn của
phởi có thể làm giảm cảm giác khó thở.

•

Các thụ thể ở thành ngực: các thông tin hướng tâm từ thành ngực làm thay đổi
cường độ khó thở.
2.4. Khơng tương xứng hướng tâm: sự khơng tương xứng giữa các tín hiệu vận
động đi ra các cơ hô hấp và những thông tin hướng tâm đi vào. Nếu những thông
tin từ các thụ thể cơ học và những thụ thể cơ học này chỉ ra rằng cơ thể đáp ứng
khơng đầy đủ đường thở ra thì sẽ gây nên triệu chứng khó thở. Hình 1: Sinh lý
bệnh của triêu chứng khó thở (từ Manning H and Schwartzstein R. N Engl J Med
1995;333:1547-1553)

•
Tín hiệu hướng tâm

Tín hiệu ly tâm
Vùng vận động
ở vỏ não

Vùng cảm
giác ở vỏ não

Thụ thể hóa học
Đói khơng khí
Thân não
Đường hơ
hấp trên

Đường hơ
hấp trên

Xiết chặt
lồng ngực

Cơ hơ hấp

•

3. Ngun nhân của khó thở
Máu, mủ hoặc dịch phế nang
o Phù phởi
o Viêm phởi
o Sặc
o X́t hút phởi

•

Tắc nghẽn đường thở

Thành ngực

o Co thắt phế quản
o Các chất tiết cô đặc
o Các dị vật đường thở (như thức ăn)
o Khới u
•

Khới u
o Thâm nhiễm nhu mô phổi
o Viêm mạch bạch huyết lan vào trong các vách phế nang

•

Phởi hoặc lờng ngực không giãn nở
o Tràn dịch màng phổi
o Xơ phổi
o Yếu cơ ngực từ bệnh thần kinh, nhiễm trùng (bại liệt), th́c gây liệt

•

Nghẽn mạch phởi

•

Thiếu máu

•

Chủn hố
o Toan máu

o Giảm photphoric máu

•

Các vấn đề tâm lý xã hội
o Lo lắng
o Vấn đề gia đình

o Vấn đề tài chính
o Vấn đề luật pháp
o Tinh thần hoặc nỗi phiền muộn đang tồn tại
4. Đánh giá khó thở
4.1. Điều trị cần phải dựa trên kết quả của chẩn đốn phân biệt để nhận tìm ra
ngun nhân phù hợp nhất của khó thở.
4.2. Đánh giá chủ quan: mức độ của khó thở chỉ có thể đánh giá chính xác bởi
người đang chịu đựng sự khó thở này. Khi hỏi bệnh sử của bệnh nhân hỏi bệnh
nhân mức độ tới thiểu của hoạt động mà gây nên tình trạng thở hổn hển.
4.3. Dùng thang đánh giá thị giác (Hình 2) là 1 đường thẳng đứng hoặc nằm ngang
được neo ở 2 đầu bởi cụm từ mô tả như “Khơng có khó thở” đến “Khó thở khủng
khiếp”. Bệnh nhân sẽ đánh dấu lên đường thẳng tại điểm chỉ ra mức độ khó thở mà
bệnh nhân cảm thấy. Điều quan trọng là phải chỉ ra cụ thể khung thời gian mà
ḿn bệnh nhân đánh giá mức độ khó thở của mình. Ví dụ như “bệnh nhân chấm
mức độ khó thở mà bệnh nhân cảm thấy hiện tại" hoặc “bệnh nhân chấm mức độ
khó thở mà bệnh nhân cảm thấy trong vịng 24 giờ vừa qua". Những thay đởi của
khó thở có thể được đánh giá bởi áp dụng cùng một thang đánh giá như nhau tại
những thời điểm khác nhau.

**********************************************************
Hình 2: Thang đánh giá thị giác cho triệu chứng thó thở

Sử dụng thang: yêu cầu bệnh nhân đánh dấu lên đường thẳng để đo lường mức độ
khó thở của bệnh nhân từ “khơng có gì” đến “tệ khủng khiếp”
Khơng có

Khó thở

khó thở ________________________________________ khủng khiếp
**********************************************************
4.4. Đánh giá khách quan: các dấu hiệu quan sát được có thể cung cấp thêm cho sự
đo lường gián tiếp của triệu chứng khó thở nhằm để so sánh với việc tự đánh giá
chủ quan của bệnh nhân hoặc để ước
lượng mức độ khó thở nếu như bệnh nhân không thể giao tiếp được. Các triệu
chứng quan sát được đi kèm với khó thở bao gờm:
•

Tăng nhịp thở: thơng thường ≥ 20 nhịp/phút chỉ báo rằng khó thở ở người trưởng
thành. Tuy nhiên một vài bệnh nhân sẽ thở nhanh nhưng nơng mà khơng có khó
thở.

•

Co rút lờng ngực

•

Thở dớc sức

•

Vã mờ hơi

•

Há mờm thở

•

Thở khị khè

•

Thở hởn hển

•

Ho

•

Nói ngắt qng

•

Thở qua lưỡi

•

Da tái

•

Bất động
5. Điều trị khó thở (xem Bảng 1)

5.1. Điều trị nguyên nhân cơ bản nếu có thể và phù hợp với mục tiêu điều trị của
bệnh nhân. Ví dụ, điều trị viêm phởi hoặc lao phởi bằng kháng sinh, điều trị thiếu
máu nặng bằng truyền máu, sử dụng các thuốc lợi tiểu trong phù phổi, chọc dịch
màng phởi trong tràn dịch màng phởi.
5.2. Khó thở do bất kỳ ngun nhân gì đều có thể giảm bằng opioid. Đôi khi oxy,
các thuốc giải lo âu và các biện pháp can thiệp khơng dùng th́c cũng có hiệu quả.

5.3. Sử dụng opioid trong quản lý điều trị khó thở
•

Các opioid làm giảm sự khớn khở vì khó thở cho nhiều bệnh nhân mà khơng kèm
theo một hiệu quả có đo lường được về nhịp thở và độ tập trung khí máu.

•

Các opioid hoạt động ở cả ngoại vi lẫn trung ương.

•

Ở những bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid, những liều thấp có thể có tác
dụng. Ví dụ, morphine 2-4mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần
khi cần.

•

Điều trị khó thở bằng opioid (và giớng như điều trị giảm đau) là thích hợp với thực
hành y học tốt, và nếu được sử dụng một cách hợp lý, nó dường như khơng thể
thúc đẩy cái chết hoặc dẫn tới nghiện.
5.4. Kê đơn opioid mẫu
• Khó thở nhẹ (ở bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid): morphine 5mg uống

mỗi 4 giờ khi cần hoặc cho liều theo giờ nếu khó thở tờn tại dai dẳng. Nếu
cho liều theo giờ thì liều cứu hộ cũng được cho để điều trị các cơn khó thở
đột xuất: 5mg ́ng mỡi 2 giờ khi cần.
• Khó thở nặng (ở bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid):
o Morphine 5-10mg uống hoặc 2-4mg tiêm tĩnh mạch/hoặc tiêm dưới da mỗi
2-4 giờ khi cần. Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da thì được ưa chuộng hơn
khi khó thở nặng vì nó có tác dụng nhanh hơn đường ́ng.
o Nếu khó thở tồn tại dai dẳng, cho liều theo giờ mỗi 4 giờ và cho liều cứu hộ
cho mỗi 15 phút khi cần với liều bằng 5% đến 10% tổng liều hàng ngày.

• Khó thở nặng (ở bệnh nhân đang điều trị opioid theo lịch cố định):
o 5% đến 10% tổng liều hàng ngày có thể được cho mỡi 15 phút khi cần cho

đến khi triệu chứng khó thở được kiểm sốt. Sau đó tăng liều cho theo giờ
bằng cách cộng thêm liều cứu hộ cần để giảm khó thở vào trong tổng liều 24
giờ.
5.5. Sử dụng các thuốc giảm lo âu trong quản lý điều trị khó thở
•

Các th́c giảm lo âu như benzodiazepines không nên là chỉ định ban đầu cho khó
thở. Thường thường lo âu sẽ hết một khi khó thở được kiểm sốt bằng opioid.

•

Các th́c giảm lo âu có thể hữu ích khi bệnh nhân có các rới loạn lo âu mà nó giúp
phân biệt do từ khó thở hoặc từ các bệnh tiềm tàng dẫn đến khó thở.

•

Các th́c giảm lo âu có thể được sử dụng an toàn khi kết hợp với opioid mặc dù
điều này có thể làm tăng sự an thần.

•

Phác đờ điều trị mẫu: Lorazepam 0,5-2mg uống, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da
mỗi 1 giờ khi cần cho đến khi bệnh nhân trấn tỉnh, sau đó cho liều thường quy mỡi
4-6 giờ để duy trì tình trạng trấn tỉnh của bệnh nhân.
5.6. Sử dụng oxy trong quản lý điều trị khó thở

•

Liệu pháp oxy thường làm giảm một vài loại khó thở nhẹ. Tuy nhiên, liệu pháp oxy
hiếm khi có hiệu quả hồn tồn ở bệnh nhân khó thở nặng và nó cũng khơng cần
thiết để làm giảm khó thở ở bệnh nhân sắp chết. Opioid thì có hiệu quả hơn nhiều.

•

Một vài bệnh nhân và gia đình sẽ u cầu liệu pháp oxy bởi vì nó là biểu tượng của
chăm sóc y tế ngay cả khi nó khơng cần thiết cho việc giảm triệu chứng. Bệnh
nhân, gia đình và một vài thầy th́c lâm sàng có một niềm tin khơng đúng về liệu
pháp điều trị oxy. Một vài người có thể u cầu liệu pháp oxy khi nó khơng cần
cần thiết hoặc từ chới liệu pháp này khi nó có thể có ích. Trong những tình h́ng

này, chúng ta nên tìm hiểu nguyên nhân của những yêu cầu này và xem nó có liên
quan đến các tín ngưỡng văn hóa hay tôn giáo.

•

Đo độ oxy hóa máu khơng phải là một chỉ sớ hữu ích của khó thở. Kết quả đo
lường này thấp có xu hướng kích động nhân viên và gia đình và khơng tương quan
với kinh nghiệm chủ quan của bệnh nhân. Kết quả đo lường này bình thường thì
cũng khơng có nghĩa rằng bệnh nhân khơng có khó thở.
5.7. Những can thiệp khơng dùng th́c đới với khó thở
• Một chiếc quạt điện hay cơn gió nhẹ mát lành từ việc mở cửa sở phịng có thể

•
•
•
•
•
•
•

làm giảm nhẹ triệu chứng. Những nghiên cứu về sự khó thở được gây ra trên
những người bình thường chỉ ra rằng các thụ thể ở vùng chi phối của dây
thần kinh sinh ba có ảnh hưởng đến mức độ khó thở.
Giảm nhiệt độ phịng, nếu có thể.
Hạn chế sớ lượng người trong phịng.
Loại bỏ những kích thích từ mơi trường (như khói th́c lá và bụi) càng nhiều
càng tớt.
Giữ tầm nhìn hướng ra bên ngồi, nếu có thể
Tìm tư thế dễ chịu nhất cho từng bệnh nhân. Thông thường tư thế ngồi thẳng.

Một vài bệnh nhân có lợi từ việc thay đởi tư thế thường xuyên.
Làm yên lòng, làm dịu bớt sự lo lắng cho bệnh nhân.
Điều trị bằng hành vi: bệnh nhân có thể học các kỹ thuật thư giãn bao gồm làm
sao nhãng, thôi miên và các kỹ thuật thở thư giãn.
o Kỹ thuật thư giãn:
Trong một môi trường yên lặng, mặc quần áo rộng rãi và trong một tư
thế thoải mái, dễ chịu, bệnh nhân nên tưởng tượng về một sự việc cá nhân
hoặc một từ hoặc lập lại trong khi hít sâu, chậm rãi bằng bụng và thở ra
chậm rãi, từ từ.
o Kỹ thuật thở
Người chăm sóc có thể hướng dẫn bệnh nhân thở từng bước, bắt đầu
theo nhịp thở nhanh và hổn hển của bệnh nhân và sau đó từ từ kéo dài nhịp thở
ra, làm chậm dần nhịp thở và trấn an dần bệnh nhân
Thở bằng cách mím mơi/thở phù: Hít bình thường qua mũi khoảng 3
giây. Mím mơi giớng như đang thởi sáo và thở ra từ từ trong vòng 6-7 giây.
Thời gian thở ra khoảng gấp đơi thời gian hít vào.

Thở từng bước/Paced breathing: liên kết việc thở với các hoạt động.
Hít vào trong lúc đang nghỉ ngơi; thở ra chầm chậm trong khi thực hiện các
hoạt động (ví dụ như trèo cầu thang, nâng một vật). Đừng giữ hơi thở.
• Dùng những nhóm chun ngành liên quan để làm giảm sự cô đơn, khám phá các
vấn đề về thuyết hiện sinh hoặc tinh thần, cung cấp sự tư vấn và để giải qút
những vấn đề gia đình, tài chính hoặc những vấn đề khác có thể góp phần gây ra sự
đau khở.

Bảng 1: Các ngun nhân của khó thở và điều trị thuốc (từ Hướng dẫn của Bộ Y
Tế Việt Nam về chăm sóc giảm nhẹ cho những bệnh nhân ung thư, nhiễm
HIV/AIDS và các bệnh đe dọa sự sống khác, 2006)
Các nguyên nhân Những điều trị thuốc được khún cáo

của khó thở
Viêm phởi

Điều trị bằng kháng sinh nếu phù hợp với mục đích của
bệnh nhân (có thể khơng phù hợp với những bệnh nhân
đang hấp hối).
Bệnh nhân chưa có tiền sử dùng opioid: Morphine 5-10
mg ́ng hoặc 2-4 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da
2-4 giờ một lần theo nhu cầu.
Nếu vẫn khó thở, dùng liều thường xuyên theo giờ 4 giờ
một lần kèm theo một liều đột xuất bằng 5% tổng liều
điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo nhu cầu. Khi cần
thiết có thể tăng đến 33% mỗi liều.

Phù phổi do tim

Lợi tiểu bằng furosemide.
Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4
mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần
theo nhucầu.
Nếu khó thở vẫn cịn, cho liều thường xun theo giờ 4
giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều

điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần
có thể tăng đến 33% mỡi liều.
Phù phởi khơng do Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4
tim
mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần
theo nhucầu.

Nếu khó thở vẫn cịn, cho liều thường xuyên theo giờ 4
giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều
điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần
có thể tăng đến 33% mỡi liều.
X́t hút phởi

Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4
mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần
theo nhucầu.
Nếu khó thở vẫn còn, cho liều thường xuyên theo giờ 4
giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều
điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần
có thể tăng đến 33% mỡi liều.

Thiếu máu nặng

Trùn máu nếu thích hợp với mục tiêu của bệnh nhân
(có thể không phù hợp cho những bệnh nhân đang hấp
hối).
Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4
mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần
theo nhucầu.
Nếu khó thở vẫn cịn, cho liều thường xun theo giờ 4
giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều
điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo u cầu. Khi cần
có thể tăng đến 33% mỡi liều.

Các chất tiết đường Hyoscine butylbromide uống 20 mg/lần , 2 giờ một lần
hô hấp/“Tiếng nấc hoặc tiêm dưới da 0,4mg/ lần, 2 giờ một lần theo nhu
hấp hối”

cầu.

Bệnh nhân khơng có tiền sử dùng opioid: Morphine 2-4
mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ một lần
theo nhucầu.
Nếu khó thở vẫn cịn, cho liều thường xun theo giờ 4
giờ một lần kèm theo liều đột xuất bằng 5% tổng liều
điều trị hàng ngày 15 phút một lần theo yêu cầu. Khi cần
có thể tăng đến 33% mỗi liều.
Bệnh gây tác động
đến đường thở (hen,
Điều trị chuẩn
bệnh phởi tắc nghẽn
mạn tính)

5.8. Xử trí khó thở ở trẻ em
•

Morphine 0,1mg/kg ́ng (giải phóng ngay lập tức) hoặc 0,05mg/kg tiêm tĩnh
mạch hoặc tiêm dưới da 2-4 giờ/lần theo nhu cầu.

•

Lorazepam 0,025-0,1mg/kg ́ng hoặc tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch 2-4 giờ/
lần theo nhu cầu.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Một bệnh nhân khó thở mà chưa có dùng opioid trong qua

khứ nên cho liều như thế nào?
a) 10 – 20 mg uống mỗi 8 giờ khi cần
b) 10 – 20 mg uống mỗi 4 giờ khi cần
c) 05 – 10 mg uống mỗi 4 giờ khi cần
d) 02 – 04 mg uống mỗi 4 giờ khi cần
2. Khó thở có thể là nguyên nhân của?
a) Phù phổi.
b) Rối loạn tâm lý.
c) Viêm phổi.
d) Yếu cac cơ.
e) Tất cả cac nội dung trên.
3. Liệu phap oxy là biện phap chủ yếu để giảm tất cả cac loại

khó thở?
a) Đúng.
b) Sai.
4. Liều cứu hộ của morphine trong khó thở nên là ___% đến ___

% của tổng liều morphine hàng ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Manning H, Schwartzstein R. Pathophysiology of dyspnea. N Engl J Med
1995;333:1547-1553.
Weil JV, McCullough RE, Kline JS, et al. Diminished ventilatory response to
hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engl J Med
1975;292:1103-1106.
Tài liệu tham khảo được sử dụng cho bài viết
American Medical Association. Education of Physicians in End-of-Life Care

(EPEC) Trainer’s Guide,
Module 10: Common

Physical

Symptoms,

1999.

Available

from

Doyle D, Hanks G, Cherny N, and Calman K (eds.). Oxford Textbook of Palliative
rd
Medicine. 3 Edition. Oxford: Oxford University Press, 2004.
Kvale PA, Salesky PA, Prakash UB, American College of Chest Physicians.
Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice-guidelines,
nd
2 edition. Chest 2007;132:368S – 403S.
Manning H, Schwartzstein R. Pathophysiology of dyspnea. N Engl J Med
1995;333:1547-1553.

Ministry of Health of Vietnam. Guidelines on Palliative Care for Cancer and AIDS
Patients. Hanoi: Medical Publishing House, 2006.
Weil JV, McCullough RE, Kline JS, et al. Diminished ventilatory response to
hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engl J Med
1975;292:1103-1106.

12. Điều trị khó thở trên người bệnh ung thư giai đoạn muộn

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về