SUY DINH DUONG IN r

SUY dinh dỡng
Mục tiêu:
1. Các cách phân loại suy dinh dỡng, nêu u nhợc điểm của từng
phơng pháp.
2. Nguyên nhân và các biện pháp phòng bệnh suy dinh dỡng.
3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh suy dinh dỡng.
4. Điều trị bệnh suy dinh dỡng.
Đại cơng
- Suy dinh dỡng là tình trạng cơ thể thiếu protêin-năng lợng và
các vi chất dinh dỡng.
- Hay gặp ở trẻ < 3 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau,
ảnh hởng đến sự phát triển của trẻ.
- Trẻ SDD hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn, diễn biến bệnh thờng nặng và dẫn tới đến tử vong.

1.Phân loại SDD
- ở trẻ suy dinh dỡng, cân nặng bao giờ cũng thấp hơn trẻ bình
thờng.
- Có nhiều cách phân loại SDD, mỗi cách có u-nhợc điểm riêng.

1.1. Phân loại theo WHO (1981)
- Sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, dựa vào: độ lệch chuẩn
(SD) so với quần thể tham khảo NCHS (National Centre of
Health Statistics) để phân loại suy dinh dỡng:
- SDD độ I: Cân nặng dới -2SD đến -3SD tơng đơng với cân
nặng còn 70-80% so với cân nặng của trẻ bình thờng.
- SDD độ II: Cân nặng dới -3SD đến -4SD tơng đơng với cân
nặng còn 60-70% so với cân nặng của trẻ bình thờng.
- SDD độ III: Cân nặng dới -4SD tơng đơng với cân nặng còn
dới 60%.
*Ưu điểm:
1

- Đơn giản.
- Đánh giá nhanh các mức độ SDD.
- áp dụng đợc rộng rÃi trong cộng đồng.
*Nhợc điểm:
- Không phân biệt đợc SDD cấp tính hay mÃn tính.
- Không nêu đủ các thể SDD nặng.

1.2. Phân loại theo Waterlow (1976)
- Sử dung hai chỉ tiêu:

Cân nặng theo chiều cao.

Chiều cao theo tuổi.
-

Bảng phân loại:

Chiều cao theo

Cân nặng theo chiều cao

tuổi
(90%hay 2SD)
> 90%
< 90%
- Trong đó:

(80%

hay -2SD)
> 80%

< 80%

Bình thờng
Còi cọc

Gầy mòn
Gầy mòn - Còi cọc

Gầy mòn (Wasting): biểu hiện tình trạng SDD cấp.
Còi cọc (Sturning): biểu hiện tình trạng SDD trong
quá khứ.
Gầy mòn + Còi cọc: biểu hiện tình trạng SDD mạn
tính.
*Ưu điểm:
- Phân loại đợc SDD cÊp tÝnh, m·n tÝnh vµ suy dinh dìng trong
qua khứ.
- áp dụng đợc trong cộng đồng để bổ sung cho cách 1.
*Nhợc điểm:
- Không phân loại đợc các thể SDD nặng.
- Không đánh giá đợc mức độ SDD (I, II, III).
2


1.3. Phân loại theo Wellcome (1970)
- Sử dụng chỉ tiêu cân nặng theo tuổi, kết hợp trch phù để
phân loại thể SDD nặng

-

Bảng phân loại:

Phù

%Cân nặng/tuổi

Có

Không

60-80%

Kwashiokoz

Thiếu dinh dỡng

< 60%

MasasmusKwashiokoz

Marasmus

*Ưu điểm:
- Tiện lợi.
- Phân loại nhanh các thể SDD nặng.
*Nhợc điểm:
- Cha phân loại đợc SDD nhẹ và vừa.
- Cha phân loại đợc SDD cấp và mạn.

- ít đợc áp dụng ở cộng đồng.

2.Nguyên nhân
2.1. Thiếu kiến thức nuôi dỡng
-

Khi mẹ không có sữa hoặc thiếu sữa thờng nuôi con bằng nớc
cháo hoặc sữa bò pha loÃng.

-

Ăn bổ sung quá sớm hoặc quá muộn.

-

Thức ăn bổ sung không đảm bảo chất lợng, kiêng khem quá mức
khi trẻ bị bệnh.

-

Cai sữa sớm.

-

Ngoài ra, bà mẹ mang thai có chế độ dinh dỡng không phù hợp
gây suy dinh dỡng bào thai, khi trẻ sinh ra cịng dƠ bÞ suy dinh
dìng.???

2.2. NhiƠm khn
-

Suy dinh dỡng còn gặp ở
3


Những trẻ bị các bệnh nhiễm khuẩn mạn tính, kéo dài nh
viêm phổi, tiêu chảy, lao, giun sán...
Trẻ biếng ăn, nôn trớ và khi bị các bệnh NK thì sự tiêu hao
Protein tăng gấp 2-3 lần.
-

Nhiễm trùng và suy dinh dỡng là vòng soắn bệnh lý: SDD làm
tăng tính cảm thụ với nhiễm khuẩn. Trẻ dễ bị nhiễm khuẩn và
điều trị nhiễm khuẩn cũng kéo dài. Ngợc lại, nhiễm khuẩn
cũng làm nặng thêm suy dinh dỡng.

2.3. Thiếu ăn.
-

ở những gia đình nghèo, kinh tế khó khăn. Thức ăn thiếu cả
chất và lợng.

-

ở nớc ta tình trạng này còn nhiều.

2.4. Các yếu tố nguy cơ (7)
-

Trẻ đẻ thấp cân < 2500g.

-

Trẻ bị các dị tật bẩm sinh: tim bẩm sinh, sứt môi, hở hàm ếch

-

Trẻ bị bệnh lí đờng tiêu hoá: tắc mật, megacolon

-

Trẻ không đợc bú sữa mẹ.

-

Mẹ trẻ thiếu kiến thức.

-

Gia đình đông con, kinh tế khó khăn.

-

Phân biệt đối xử nam nữ*.

-

Dịch vụ chăm sóc y tế kém.

-

Môi trờng vệ sinh kém.

3.phòng bệnh
Việc phòng suy dinh dỡng phải đợc bắt đầu ngay từ trong
bụng mẹ và tiếp tục trong những năm đầu đời.

3.1. Chăm sóc trẻ từ trong bụng mẹ
-

Mẹ cần đi khám thai định kỳ, để theo dõi sự tăng trởng của
thai (trung bình bà mẹ tăng từ 10-12 kg trong 9 tháng).

-

Đảm bảo đủ dinh dỡng, bổ sung các yếu tố vi lợng: sắt, VTM.
4


-

Không kiêng khem.

-

Lao động và nghỉ ngơi hợp lí.

3.2. Nuôi con bằng sữu mẹ và ăn bổ sung đúng
cách
-

Trẻ bú sớm ngay sau đẻ.

-

Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, sau đó mới ăn bổ sung.

-

Bú kéo dài từ 18 đến 24 tháng.

-

Ăn bổ sung hợp lý theo ô vuông thức ăn, ăn từ lỏng tới đặc, từ ít
tới nhiều.

3.3. Tắm nắng cho trẻ
-

Tắm nắng sớm từ tuần thứ 2 sau đẻ.

-

Tắm nắng vào lúc sáng trớc 8h, thời gian tăng dần.

-

Để chân, tay, lng, bụng lộ ra ngoài.

-

Trẻ lớn: cho trẻ chơi ngoài trời vào thời gian thích hợp.

3.4. Phòng ngừa những bệnh dễ dẫn đến SDD
-

Thực hiện tiêm chủng theo lịch.

Tuổi
1 Trong thời gian mang

Loại Vaccin
Tiêm chủng uốn ván cho mẹ (2 mũi vào

.

3 th cuối nếu mẹ cha tiêm chủng, 1

thai

2 Sau đẻ

mũi nếu đà tiêm)
BCG

.
3 1 tháng

Tam liên 1, Bại liệt 1.

.
4 2-3 tháng

Tam liên 2, Bại liệt 2.

.
5 Sau 9 tháng

Tam liên 3, Bại liệt 3, sởi.

.
6 Bắt đầu đi học

BCG, BH, UV, BL nhắc lại

.
-

Ngoài ra, chẩn đoán và điều trị sớm các bƯnh nhiƠm khn.
5


3.5. Theo dõi cân nặng của trẻ
-

Để phát hiện sớm suy dinh dỡng cần theo dõi cân nặng của trẻ.

-

Trẻ < 1tuổi mỗi tháng cân trẻ 1 lần.

-

Trẻ < 2 - 5 tuổi 3tháng cân trẻ 1 lần.

3.6. Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch.
-

Tránh đẻ dày, đẻ nhiều.

-

Mỗi gia đình chỉ nên có 1-2 con để đảm bảo chăm sóc tốt.

-

Bên cạnh đó phải kết hợp các mô hình phát triển kinh tế.

3.7. Giáo dục sức khoẻ: cho các bà mẹ biết cách nuôi dỡng và
chăm sóc trẻ.

4.Triệu chứng của các thể SDD
4.1. Triệu chứng lâm sàng: tuỳ theo mức độ SDD
4.1.1. SDD nhẹ
-

Cân nặng còn 70-80% (-2SD đến -3SD)

-

Líp mì díi da bơng máng.

-

Thêng cha cã biĨu hiƯn RLTH, trẻ vẫn thèm ăn.

4.1.2. SDD vừa
-

Cân nặng còn 60-70% (-3SD đến -4SD)

-

Mất lớp mỡ dới da bụng, mông, má.

-

RLTH từng đợt.

-

Thờng biếng ăn.

4.1.3. SDD nặng
a/ Thể Marasmus
-

Cân nặng/tuổi còn < 60% (<-4SD).

-

Gầy đét, da bọc xơng, mắt kết lớp mỡ dới da ở mông, chi, má.

-

Cơ nhẽo, da khô.

-

Tinh thần mệt mỏi, hay quấy khóc, không chịu chơi.

-

Ăn kém, hay rối loạn tiêu hoá, phân lỏng hoặc phân đói .
6


-

Gan không to hoặc hơi to.
b/ Thể Kwashiozkoz

-

Cân nặng/tuổi còn từ 60-80% (-2SD đến -4SD).

-

Trẻ phù chân đến mặt rồi phù toàn thân (phù trắng mềm và ấn
lõm).

-

Cơ nhẽo đôi khi che lÊp do phï.

-

Líp mì díi da mÊt Ýt.

-

Do khô, trên do có thể xuất hiện các mảng sắc tè lë lt ë bĐn,
®ïi.

-

Tãc tha, dƠ rơng.

-

¡n kÐm, hay nôn, thở ỉa lỏng, phân nhầy mỡ.

-

Gan to do thoái hoá mỡ.

Cân
nặng/tuổi
Phù

Lớp mỡ DD

a/ Thể Marasmus
< 60% (<-4SD)
Không

Da

Mất hết lớp mỡ dới da ở
mông, chi, má. Gầy đét,
da bọc xơng
Da khô

Cơ

Cơ nhẽo

Tóc móng
Tinh thần

b/ Thể Kwashiozkoz
60-80% (từ -2SD đến
-3SD)
Phù chân đến mặt rồi
phù toàn thân (phù trắng
mềm và ấn lõm)
Lớp mỡ dới da mất ít

Da khô, có thể xuất hiện
các mảng sắc tố lở loét

ở bẹn, đùi
Cơ nhẽo đôi khi che lấp
do phù
4.1.3.1.1.
Tóc
tha,
dễ rụng

Mệt mỏi, hay quấy khóc,
không chịu chơi
RLTH
Phân lỏng, sống thờng
Phân lỏng, sống có nhày
xuyên, Kém ăn hoặc
mỡ, Kém ăn
thèm ăn
Gan
Không to hoặc hơi to
Gan to do thoái hoá mỡ
c/ Thể phối hợp Marasmus - Kwashiozkoz
-

Cân nặng còn < 60% (<-4SD).
7


-

Trẻ có phù nhng cơ thể gầy đét.

-

Ăn kém, hay rối loạn tiêu hoá.

-

Tất cả các thể SĐ nặng đều có thiếu máu, thiếu vitamin nhất là
vitamin A có thể dẫn đến mù vĩnh viễn.

* Các triệu chứng kèm theo trong SDD nặng:
-

Thiếu máu: thơng mức độ trung bình.

-

Thiếu VTM, đặc biệt VTM A, có thể dẫn đến khô mắt.

-

Hay bị nhiễm khuẩn: viêm đờng hô hấp cấp, Tai giữa, NK ngoài
da.

4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Máu
-

Hb giảm, HCT giảm.

-

Protein máu giảm ít hoặc bình thờng ở trẻ bị Marasmus.
giảm nhiều trong thĨ Kwashiozkoz.

-

Albumin hut thanh gi¶m râ ë thĨ phï.

-

ChØ sè WhiteHead: Acid amin ko cÇn thiÕt/ acid amin cÇn thiết
tăng cao ở trẻ bị Kwashiozkoz (bình thờng: 0,8 - 2)

4.2.2. Nớc tiểu
-

Số lợng nớc tiểu ít, màu vàng, có thĨ cã Ýt Albumin.

-

Tû lƯ ure/creatinin gi¶m.

-

ChØ sè Hydroxyprolin niƯu giảm (bình thờng 2-5).

4.2.3. Phân
-

Cặn d phân: có thể thấy các chất cha tiêu hoá nh tinh bột, sợi

có, hạt mỡ trung tính.

-

Tìm trứng giun, KST trong phân.

4.2.4. Dịch tiêu hoá
-

Dịch vị, dịch tá tràng, dịch mật đều giảm.

-

Độ toan giảm.

4.2.5. X quang
-

Điểm cốt hoá xuất hiện muộn
8


4.2.6. Miễn dịch
-

Miễn dịch dịch thể có thể bình thờng.

-

Miễn dịch tế bào tổn thơng rõ rệt, tế bào lympho T giảm.

-

Miễn dịch tại chỗ IgA tiết giảm.

5.Điều trị
5.1. Suy dinh dỡng nhẹ và trung bình
5.1.1.
-

Điều chỉnh chế độ ăn

Trẻ ®ang bó mĐ:
 TiÕp tơc cho bó, thêi gian cho bú kéo dài 18-24 tháng.
Cho trẻ bú thêm mỗi bữa và nhiều bữa hơn.

-

Khi cai sữa: vẫn nên cho ăn thêm sữa bò hoặc sữa đậu nành.

-

Điều chỉnh khẩu phần ăn cân đối theo ô vuông thức ăn, cho trẻ
ăn thêm một bữa.

5.1.2.

Bổ sung vitamin và khoáng chất.

5.1.3.

Điều trị các bệnh NK phối hợp.

-

Theo dõi các bệnh nhiễm khuẩn thông thờng ở trẻ suy dinh dỡng
nh nhiễm khuẩn hô hấp, tai mũi họng.lị để điều trị kịp thời.

5.1.4.

Tiêm chủng đầy đủ.

5.2. Suy dinh dỡng nặng
5.2.1. Giai đoạn đầu: xử trí các tình trạng cấp tính
a/ Bồi phụ nớc và điện giải
-

Trẻ suy dinh dỡng nặng hay bị ỉa chảy, nôn trớ dễ bị RL nớc điện giải.
Trẻ mất nớc nhẹ hoặc trung bình có thể uống ORS.
Trong 6 giờ đầu cho 50-100 ml/kg.
Sau 6h, đánh giá lại kết quả, nếu tình trạng BN diễn
biến tốt, cho bó s÷a mĐ hay s÷a pha lo·ng 1/2.
9


Nếu tình trạng bệnh nhân không thay đổi, trẻ tiếp
tục cho uống ORS với lợng nớc nh trên.
Nếu tình trạng bệnh nhân diễn biến xấu, trẻ tiếp tục
ỉa chảy mất nớc nặng thì cho truyền Ringer lactat
cho tới khi hết dấu hiệu mất nớc. Trong 3h đầu cho 70

ml/kg dung dịch đó, nếu các dấu hiệu mất nớc vẫn
còn và bệnh nhân không uống đợc ORS.
-

Tuy nhiên, đánh giá mức độ mất nớc của trẻ SDD nặng trên lâm
sàng thờng khó chính xác nh trẻ bình thờng.

b/ Cho ăn
-

Bắt đầu cho trẻ ăn trở lại ở những bệnh nhân không mất nớc
hoặc mất nớc đà phục hồi.

-

Cho trẻ ăn nhiều bữa nhỏ với nồng độ thẩm thấu và nồng độ
Lactose thấp.
Nếu bà mẹ có sữa, vẫn tiếp tục nuôi trẻ bằng sữa mẹ nhng
cho trẻ ăn nhiều lần trong ngày sẽ giảm nguy cơ hạ đờng
huyết và hạ thân nhiệt.
Nếu cho trẻ ăn sữa bò, pha loÃng sữa hoặc sữa pha thêm
dầu để cung cấp năng lợng cao.

-

Trong tuần đầu, nếu trẻ không tự ăn đợc thì cho ăn bằng sonde
dạ dày nhỏ giọt.

-

Lợng: ngày đầu 75 kcal/kg và tăng dần để đạt đợc 100
kcal/kg/ngày cuối tuần đầu. Tiếp tục tăng lên tới 130
kcal/kg/ngày.

-

Nên ăn từ từ và số lợng tăng dần.

-

Từ tuần thứ 3 trở đi có thể cho vào bữa ăn của trẻ những thức ăn
theo lứa tuổi để thay thế dần thức ăn bằng sữa rồi chuyển
sang ăn chế độ ăn bình thờng của trẻ.

c/ Chống hạ đờng huyết
-

Tất cả các trẻ SDD nặng đều có nguy cơ hạ đờng huyết (đờng
huyết < 3 mmol/L)

-

Nếu có nguy cơ hoặc hạ đờng huyết nhẹ:
10


50 ml Glucose 10% hoặc nớc đờng saccrose (1 thìa café)
+ 3,5 thìa canh nớc uống hoặc cho qua sonde dạ dày.
Cho ăn càng sớm càng tốt, ăn nhiều bữa.
-

Nếu hôn mê hạ đờng huyết:
Tiêm TM glucose 20-30%.
Lặp lại sau mỗi 30 phút đến khi đờng huyết ổn định.

d/ Chống hạ thân nhiệt
-

Cho trẻ ăn đầy đủ.

-

Giữ ấm cho trẻ:
Phòng ấm, kín gió.
Tránh tiếp xúc với lạnh.
Thay bỏ quần áo ớt, giữ ngời khô
Ngủ cạnh mẹ.

e/ Chăm sóc da
-

Vệ sinh da sạch sẽ

-

Bôi xanh methylen vào chỗ loét 1-2 lần/ngày.

f/ Chống nhiễm khuẩn
-

Phát hiện và điều trị những ổ nhiễm khuẩn (hô hấp, tiêu
hoá)

-

Chọn KS thích hợp.

g/ Chống thiếu máu
-

Truyền máu: nếu số lợng Hb < 4g/L. Tốt nhất là truyền khối HC,
số lợng 10-15 ml/kg.

-

Viên sất: 0,05-0,1 g/ngày x 3 tháng: chỉ nên bắt đầu cho uống
khi trẻ tăng cân.

-

Acid folic 5 mg/ngày x 2 tuần-2 tháng.

h/ Bổ sung VTM A và muối khoáng:
-

Nếu có tổn thơng do thiếu VTM A cần điều trị ngay.

-

Trong ngày đầu:

Trẻ < 6 tháng:

50 000 UI

Trẻ 6-12 tháng: 100 000 UI
11


Trẻ > 12 tháng: 200 000 UI
-

Lặp lại ở ngày thứ 2 và sau 2 tuần.

-

Nếu trẻ ỉa chảy, nôn nhiều, có thể tiêm VTM A, liều = 1/2 liều
uống.

-

Nhỏ mắt VTM A.

-

Muối khoáng: Kali 1g/ngày trong 2 tuần.

2. Giai đoạn ổn định
a/ Chế độ ăn
-

Thay thế dần thức ăn bằng sữa rồi chuyển sang chế độ ăn
bình thờng.

-

Cho trẻ ăn thêm bữa phụ cho đến khi trẻ đuổi kịp cân nặng
bình thờng.

b/ Tiếp tục bổ sung VTM và khoáng chất
c/ Tiêm chủng đầy đủ theo lịch (nh trên)

12