DVA TAI BIEN MACH MAU NAO 2

Tai biến mạch máu nÃo
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của TBMMN.
2. Trình bày chẩn đoán xác định TBMMN.
3. Trình bày nguyên tắc xử trí TBMMN.
4. Trình bày phơng pháp điều trị dự phòng TBMMN.
định nghĩa
- Tai biến mạch máu nÃo (TBMMN) thể hiện trên lâm sàng dới dạng
thiếu sót thần kinh cấp tính.
- Xuất hiện đột ngột (trong một vài giây) hoặc xuất hiện nhanh
(trong một vài giờ).
- Với các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với vùng tổn thơng ở nÃo
do cơ chế thành mạch, loại trừ nguyên nhân chấn thơng, u nÃo,
viêm nÃo.
- Tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giê.
- TBMMN chia lµm 2 nhãm lín lµ :
Xuất huyết nÃo: là do vỡ động mạch trong nÃo.
Nhồi máu nÃo: thiếu máu gây hoại tử một vùng tổ chức nÃo
do tắc mạch hoặc huyết khối.

1. Triệu chứng lâm sàng
1.1. Hội chứng chảy máu nÃo
-

Nhức đầu, lợm giọng, nôn. Có thể kèm cứng gáy.

-

Rối loạn ý thức dai dẳng.

-

Bệnh cảnh TBMMN: xuất hiện đột ngột, các triệu chứng

thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh, liệt nửa ngời và liệt mặt
cùng bên...
-

Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể xuất hiện trong 10-

20% các trờng hợp.
-

Vị trí thờng gặp là: nhân bèo, bao trong 36%, đồi thị

14%, th n·o 37%, th©n n·o, tiĨu n·o 8%.
1


1.2. Hội chứng chảy máu dới nhện
-

Bệnh cảnh điển hình bao gồm nhức đầu dữ dội, lan toả

hay khu trú ở một bên hoặc ở phía sau, kèm theo cứng cột sống.
-

Hay có lợm giọng và nôn xảy ra ngay hoặc sau vài giờ. Nhức

đầu ngày càng tăng
-

Trong thể thuần tuý không có triệu chứng tổn thơng nÃo,

nhng có thể có liệt vận nhÃn
-

Thể nặng thờng có trạng thái sững sờ hoặc hôn mê, cứng

gáy và tổn thơng lan toả hệ thần kinh trung ơng.

1.3. Khối máu tụ trong nÃo
-

Đặc điểm:
Còn gọi là máu tụ tự phát trong nÃo.
Đây là một thể đặc biệt của chảy máu nÃo nhng không
thấm vào nhu mô nÃo mà thờng đọng lại tại chỗ.
Tiến triển thờng nhanh với các triệu chứng giả tạo khối u.

-

Nguyên nhân:
Thờng gặp là THA (chảy máu thuỳ).
Chấn thơng (có thể xảy ra sớm hoặc muộn, thờng chảy
máu ở thuỳ).
Dị dạng mạch máu (95% xảy ra ở khu vực động mạch cảnh)
và tụ máu tự phát (thờng không rõ nguyên nhân).

-

Đặc điểm lâm sàng:

Liệt nửa ngời
Hôn mê ngắt quÃng ()
Hội chứng tăng áp lực nội sọ.
Hội chứng của thuỳ: thờng hay gặp ở thuỳ đỉnh, thái dơng, chẩm.

1.4. Nhồi máu nÃo
-

Đặc điểm:
Thờng khởi đầu từ từ
2


Liệt nửa ngời
Hôn mê vừa hoặc nhẹ
Có thể có động kinh.
Tuỳ theo vị trí tổn thơng mà biểu hiện nh sau:

-

Khu vực mạch cảnh:
Hội chứng động mạch nÃo giữa nông:

-

Liệt nhẹ vận dộng và cảm giác tay-mặt.
Thất ngôn.
Rối loạn thị giác, quay mắt, quay đầu về bên tổn thơng.
Nếu tổn thơng bán cầu nÃo phải sẽ có mất nhận biết nửa
thân trái.

Hội chứng động mạch nÃo giữa sâu:

-

Liệt vận động thuần tuý nửa ngời.
Liệt mặt trung ơng cùng bên.
Có thể kèm nói khó.
Hội chứng toàn bộ động mạch nÃo giữa:

-

Liệt nửa ngời, liệt mặt trung ơng.
Rối loạn thị giác, cảm giác và ngôn ngữ.
Hội chứng động mạch nÃo trớc:

-

Liệt nhẹ cảm giác-vận động chi dới, hoặc kèm một phần
gốc chi trên (vai).
Có thể kèm rối loạn tiểu tiện và phản xạ nắm.
Khu vực động mạch sống nền:
-

Đặc trng là các dấu hiệu và triệu chứng của tổn thơng tiểu

nÃo và thân nÃo. Sự phối hợp các dấu hiệu tiểu nÃo hoặc tổn thơng dây thần kinh sọ nÃo một bên (bên tổn thơng) với các dấu
hiệu vận động, cảm giác bên kia gợi ý tổn thơng thuộc hệ sống
nền.
-

Thiếu máu cục bộ động mạch sống nền thờng tiên lợng

nặng và có chỉ định phẫu thuËt.
3


Các hội chứng ổ khuyết (Lacunar syndrome):
-

Đặc điểm:
Thuật ngữ hốc nÃo chỉ các ổ khuyết nhỏ của mô nÃo, xảy
ra sau một ổ nhồi máu nhỏ.
Các khuyết nÃo xảy ra khi các mạch xuyên có đờng kính <
0,2mm bị tắc.
Đờng kính các hốc nÃo thờng < 1,5-2 cm.

-

Trên lâm sàng biểu hiện bằng 1 trong 5 hội chứng cổ

điển:
Liệt nửa ngời vận động đơn thuần
Liệt nửa ngời vận động và cảm giác phối hợp.
Tai biến về cảm giác đơn thuần.
Liệt nhẹ nửa ngời thất điều.
Hội chứng loạn vận ngôn - bàn tay vụng về.

2. Cận lâm sàng
-

Ngoài các xét nghiệm thờng qui về huyết học, sinh hoá, vi

sinh... cần ghi điện tim, chụp X quang tim phổi, siêu âm
Doppler mạch.
-

Chẩn đoán hình ảnh: chụp cắt lớp vi tính hay cộng hởng

từ nÃo rất quan trọng, giúp chẩn đoán chính xác.
-

Cần cân nhắc khi muốn kiểm tra dịch nÃo tuỷ.

-

Chụp động mạch nÃo chỉ tiến hành khi có chỉ định của

bác sỹ chuyên khoa nhằm điều trị can thiệp: ngoại khoa, nút
mạch

3. Nguyên tắc điều trị
3.1. Nguyên tắc chung xử trí kỳ đầu đột quỵ nÃo:
-

Thực hiện: thông khí, hô hấp viện trợ, trợ tim mạch.

-

Theo dõi các chức phận sống: nhịp thở, mạch, huyết áp,

nhiệt độ...
4


-

Theo dõi tự động liên tục (monitoring): ECG, SpO 2, HA.

-

Bắt đầu truyền tĩnh mạch NaCl 0,9% tốc độ 30 ml/h.

-

Theo dõi khí máu động mạch.

-

Soi đáy mắt

-

Thở oxy.

-

Khai thác kỹ tiền sử, bệnh sử. Phối hợp chặt chẽ giữa bác sỹ

tim mạch, thần kinh và phẫu thuật thần kinh.
-

Ghi ECG 12 đạo trình, chụp Xquang tim phổi, điện giải

đồ, glucose, công thức máu, tiểu cầu, Fibrinogen, Prothrombin,
thời gian Prothrombin, INR.
-

Cho thuốc chống tăng huyết áp: không hạ HA quá nhanh,

quá thấp (không nên thấp hơn độ 2).
-

Kiểm soát các cơn giật: bằng Phenytoin 15mg/kg với tốc độ

không quá 50mg/phút.
-

Điều trị rối loạn nhịp tim

-

Chống phù nÃo:
Thông khí nhân t¹o VT lín, sao cho PaCO 2 = 35mmHg
 Mannitol 10-20% truyền tĩnh mạch 200ml/4h hoặc Glycerol
1g/kg.

-

Chụp CT scan hoặc MRI để chẩn đoán thể TBMMN.

-

Điều dỡng: nuôi dỡng, chống loét, chống nhiễm khuẩn, đề

phòng các biến chứng do nằm lâu.
-

Sử dụng các thuốc tăng cờng tuần hoàn nÃo và tăng chuyển

hoá của tế bào nÃo: Cerebrolysin, Nootropyl, Duxil... Chú ý thời
gian bắt đầu sử dụng các thuốc này.
-

Phục hồi chức năng.

3.2. Xuất huyết nÃo
-

Xét chỉ định phẫu thuật.

-

Nếu XHMN: truyền Nimotop tĩnh mạch 1mg trong giờ đầu,

sau đó 2mg/h

5


-

Không dùng các thuốc tăng cờng tuần hoàn nÃo, gây giÃn

mạch nÃo trong giai đoạn cấp. Chỉ sử dụng ở giai đoạn sau.

3.3. Nhồi máu nÃo
-

Chống đông: Heparin 5000 UI/12-24h trong 1-2 tuần. Liều

cao gấp đôi khi có bệnh tim mạch. Không dùng khi: có bệnh máu,
loét dạ dày, suy gan, suy thận nặng, dấu hiệu tụt nÃo hoặc tụt
hạnh nhân, tăng huyết áp, tuổi cao.
-

Chống kết dính tiểu cầu: Aspirin

-

Có thể sử dụng các thuốc tăng cờng tuần hoàn nÃo ngay ở

giai đoạn đầu.

4. Điều trị dự phòng tbmmn
4.1. Dự phòng cấp 1: (dự phòng khi cha xảy ra tai
biến)
-

Mục tiêu chính: là phòng chống và hạn chế vữa xơ mạch,

một nguyên nhân chủ yếu gây tai biến bằng các biện pháp.
-

Thực hiện:
Giữ HA ở mức bình thờng.
Chế độ ăn giảm các chất mỡ bÃo hoà, khuyên ăn các loại thịt
trắng, hạn chế ăn thịt có màu đỏ.
Cai thuốc lá.
Dùng thuốc Aspirine: Aspirine đợc coi là biện pháp dự phòng
cấp 1 quan trọng trong TBMMN. Aspegic 100mg x 1gói/ngày.
Cần thay đổi nếp sống phối hợp tập luyện thể dục đều.

4.2. Dự phòng cấp II: (Dự phòng các tai biến mạch
máu nÃo).
-

Tiến hành khi xuất hiƯn c¸c biĨu hiƯn cđa thiÕu m¸u cơc

bé ë n·o hay ở võng mạc, có nghĩa là khi dự phòng cấp 1 đà thất
bại. Giai đoạn này dự phòng chủ yếu nhằm:
-

Phòng chống và thanh toán các yếu tố nguy cơ (huyết áp

cao, đái tháo đờng, các bệnh tim,)
6


Dùng thuốc chống đông và thuốc kết dính tiểu cầu.

-

4.2.1.

Chống các yếu tố nguy cơ:

Chống tăng huyết áp:
áp dụng các biện pháp giảm trọng lợng cơ thể (chống béo

-

phì).
-

Ăn nhạt.

-

Tập thể dục.

-

Dùng thuốc hạ huyết áp đều đặn.

-

Tránh dùng các thuốc gây tăng HA khi có bệnh khác phối hợp.

Cai thuốc lá triệt để.
Thuốc lá làm tăng Fibrinogen máu, kích thích dính tiểu

-

cầu, tăng thể tích hồng cầu do đó làm tăng độ quánh của máu.
Chống tăng mỡ máu:
Cholesterol máu, đặc biệt là tặng thành phần lipoprotein

-

tỷ trọng thấp (LDL) và giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), đó là
yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim và thiếu máu cục bộ nÃo.
Dự phòng bằng chế độ ăn giảm mỡ và dùng thuốc giảm

-

Cholesterol trong máu (Clorfibral).
Chế độ ăn muối và Kali:
-

Ăn mặn làm tăng HA..

-

Chế độ ăn ít Kali làm tăng nguy cơ TBMMN có lẽ do tăng

HA.
-

Bổ sung Kali bằng ăn thêm hoa quả và rau tơi.

Cai rợu.
Một số biện pháp khác
-

Tập thể dục có tác dụng:
Giảm HA tâm thu.
Tăng tỷ lệ lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), giảm béo phì.
Thể dục làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim do đó cũng làm
giảm tỷ lệ TBMMN.
7


-

Chống bệnh tăng thể tích hồng cầu:
Tăng thể tích hồng cầu gây tăng tỷ lệ TBMMN, nhất là ở
phụ nữ.
Cần phát hiện các nguyên nhân gây tăng thể tích hồng
cầu và điều trị.

-

Chống tăng tiểu cầu: Cần phải điều trị khi số lợng tiểu cầu

trên 600.000/mm.
-

Chọn thuốc tránh thai có Oestrogen:
Thuốc tránh thai có nồng độ Oestrogen cao gây nguy cơ
TBMMN giống nh khi có thai.

Chỉ nên dùng loại thuốc có nồng độ Oestrogen thấp.
Dùng thuốc tránh thai khi có tăng HA và hút thuốc lá sẽ làm
tăng tỷ lệ TBMMN.
Ngợc lại dùng Oestrogen sau khi mÃn kinh lại có tác dụng giảm
tỷ lệ TBMMN và bệnh mạch vành.

-

Chống bệnh đái tháo đờng: Hiện nay cha cã b»ng chøng

chøng minh r»ng gi¶m tû lƯ đái tháo đờng sẽ làm giảm TBMMN
nhng có nhận xét thấy bệnh nhân có đờng máu cao nếu bị
nhồi máu nÃo thì bị lan toả rộng hơn so với ngời có đờng máu ở
mức bình thờng.
-

Phát hiện và điều trị sớm các bệnh tim: Các bệnh tim là

yếu tố nguy cơ TBMMN đứng hàng thứ hai sau vữa xơ động
mạch bao gồm:
Loạn nhịp (đặc biệt là rung nhĩ hoặc bệnh tâm nhĩ).
Tổn thơng van tim (hẹp van hai lá, sa van hai lá, vôi hoá
van hai lá, việm nội tâm mạc nhiễm khuẩn).
Các tổn thơng cơ tim (đặc biệt là nhồi máu mới, nhồi máu
cũ có túi phồng vách), giảm động từng khúc (Akinesie
segmentaire) và bệnh cơ tim.
-

Các bệnh viêm mạch: các bệnh gây ra những bất thêng

miƠn dÞch nh:
8


 BƯnh xo¾n trïng (Leptospirose).
 BƯnh Lyme.
 BƯnh do Aspergillose.
 Viêm màng nÃo - mạch máu do giang mai.

4.2.2.
-

Dùng thuốc:
Thuốc chống đông máu: Vì có thể có biến chứng xuất

huyết nên khi dùng thuốc chống đông máu phải tuân theo các
nguyên tắc sau:
-

Chỉ dùng đợc ở các cơ sở có trang bị xét nghiệm đảm bảo

không chẩn đoán nhầm với TBMMN loại XH.
-

Đối với thiếu máu cục bộ nÃo (TMCBN) rộng và mới chỉ dùng

sau khi bị tai biến 72 giờ nếu có chỉ định.
-

Biết rằng các nhồi máu xuất huyết hay xảy ra sau một

nghẽn tắc mạch nÃo do tim, sau đó trong vòng 15 ngày nguy cơ
tái phát xuất huyết là 1% mỗi ngày.
Cách dùng thuốc:
-

Bắt đầu bằng Heparin phối hợp thuốc chống đông uống.

-

Theo dõi tỷ lệ Prothrombin đến lúc đạt gấp 1,5 thời gian

chứng thì chuyÓn sang dïng thuèc chèng vitamin K.
-

Thêi gian dïng thuèc chống đông là 3 tháng.

Chỉ định khi TMCBN xảy ra trên bệnh nhân có các bệnh tim
sau:
-

Nhồi máu cơ tim mới (nên làm siêu âm trớc để chẩn đoán).

-

Di chứng nhồi máu cơ tim: thuốc chống đông 3 tháng xen kẽ

đợt dài Aspirine.
-

Các bệnh cơ tim khác (tim bẩm sinh)

-

Thấp tim có hoặc không kèm rung nhĩ trong hẹp van hai lá.

-

Các bệnh van tim khác: đà điều trị Aspirine mà vẫn xảy ra

thiếu máu cục bộ nÃo. Sau dùng thuốc chống đông mà vẫn tái
phát thì điều trị vitamin K dài ngày.
-

Sa van hai lá:
9


Loại này gặp ở bệnh nhân trẻ, cục tắc thờng nhỏ không
nên dùng thuốc chống đông, chỉ dùng Aspirine.
Vôi hoá lỗ van hai lá: Cục tắc khó xác định do cặn vôi hay
cấu trúc tơ huyết.
-

Thông vách liên nhĩ hoặc liên thất. Thời gian điều trị phải

kéo dài trên 3 tháng nếu có thêm các đợt tắc mạch ở khung chậu
hoặc mạch đùi hoặc có rối loạn huyết động do tăng áp lực phổi
làm tăng áp lực buồng tim phải và do đó làm tăng khả năng
chuyển phải trái của cục tắc..

-

Tắc tĩnh mạch phổi hiếm khi gây tai biÕn TMCBN, nÕu cã

b»ng chøng ch¾c ch¾n míi dïng thuốc chống đông dài ngày.
-

Loạn nhịp tim có khi bệnh nhân không có bệnh tim, đặc

biệt là rung nhĩ. Các loạ nhịp nặng nh bloc nhĩ thất hoàn toàn,
loạn nhịp từng cơ kéo dài để gây ngất mà không phải do
TMCBN, nên không có chỉ định thuốc chống đông.
-

Tắc xoang tĩnh mạch và tắc tĩnh mạch nÃo.

-

Các trạng thái tăng đông máu xảy ra sau dùng thuốc tránh

thai, thuốc chống ung th và bệnh về máu.
-

Tổn thơng hẹp và loét thành mạch, chủ yếu ở các động

mạch lớn vùng cổ. Chỉ dùng thuốc chống đông nếu có bằng
chứng chụp mạch thấy các cục tắc lỏng lẻo và các trờng hợp đÃ
dùng Aspirine không tác dụng.
Các thuốc chống kết dính tiểu cầu:
-

Aspirine:
Các thử nghiệm qui mô lớn các định Aspirine có tác dụng dự
phòng TBMMN nhng liều tối u còn cha đợc biết rõ. Liều tác
dụng 300-1200mg/ngày.
Đối với ngời kém dung nạp với Aspirine nên dùng liều thấp
300-325mg/ngày. Loại Aspirine bọc cũng tác dụng nh loại
viên.

-

Ticlopidine
10


Đợc chỉ định khi có chống chỉ định dùng Aspirine.
Liều 250mg x 2 lần/ngày.
Ticlopidine có tác dụng ở cả nam và nữ nhng cũng có những
tác dụng phụ (giảm bạch cầu, nổi mẩn ngoài da, ỉa chảy),
giá thành cao, vì vậy chỉ dùng khi Aspirine không tác dơng.
-

Dipyridamole
 Dïng phèi hỵp víi Aspirine cã thĨ cã kÕt quả.
Dipyridamole (Persantine) 75mg x 3 lần/ngày, dùng từng đợt
xen kẽ với Aspirine.

-

Dùng thuốc chống đông Loại kháng vitamin K.

11