DVA TAI BIEN MACH MAU NAO

TAI BIN MCH MU NO
1. Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của TBMMN.
2. Trình bày chẩn đoán xác định TBMMN.
3. Trình bày nguyên tắc xử trí TBMMN.
4. Trình bày phơng pháp điều trị dự phòng TBMMN.
định nghĩa
- Tai biến mạch máu nÃo (TBMMN) thể hiện trên lâm sàng dới dạng
thiếu sót thần kinh cấp tính.
- Xuất hiện đột ngột (trong một vài giây) hoặc xuất hiện nhanh
(trong một vài giờ).
- Với các triệu chứng và dấu hiệu phù hợp với vùng tổn thơng ở nÃo
do cơ chế thành mạch, loại trừ nguyên nhân chấn thơng, u nÃo,
viêm nÃo.
- Tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giê.
- TBMMN chia lµm 2 nhãm lín lµ :
+ Xuất huyết nÃo: là do vỡ động mạch trong nÃo.
+ Nhồi máu nÃo: thiếu máu gây hoại tử một vùng tổ chức nÃo
do tắc mạch hoặc huyết khối.
A. CHN ĐOÁN XÁC ĐỊNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
1.

LÂM SÀNG

1.1

Khởi phát

- Có thể có tiền triệu: nhức đầu, chóng mặt, ù tai.
- Khởi phát đa dạng, có thể ngay tức khắc BN ngã ra rồi hôn mê hoặc hoặc từ từ,
liệt nhẹ rồi tăng dần.
1.2

Các thiếu sót TK - khởi phát đột ngột

1.2.1Rối loạn tinh thần, ý thức:
Đánh giá qua thang điểm Glasgow. Bình thường là 15 đ, hơn mê sâu 3-5đ
Mắt
Mở tự nhiên
Gọi mở
Cấu mở

4đ
3đ
2đ

Đáp ứng bằng lời nói
Nhanh, đúng
5đ
Chậm chạp
4đ
Khơng chính xác
3đ

Đáp ứng vận động
Làm đúng
6đ
Gạt đúng khi cấu
5đ
Quờ quạng khi cấu 4đ
1

Không mở

1đ

Không hiểu
Không đáp ứng

2đ
1đ

Gấp cứng 2 chi trên 3đ
Duỗi cứng tứ chi
2đ
Khơng đáp ứng
1đ

1.2.2RL tiếng nói
- Thất ngơn do tổn thương vùng Broca: nói ngọng, câm
- Tổn thương vùng Wernich: nói lung tung
- Khó nói do liệt màn hầu, liệt lưỡi.
1.2.3 Liệt nửa người: các mức độ nặng rõ ràng hoặc nhẹ phải khám kỹ mới thấy.
- Tính chất liệt:
+ Đồng đều hay không đồng đều (tay nhiều hơn chân hoặc ngược lại).
+ Liệt thuần tuý vận động hay cả cảm giác
+ Liệt mềm hay liệt cứng.
• Liệt mềm: trương lực cơ giảm, phản xạ gân xương giảm
• Liệt cứng: trương lực cơ tăng , phản xạ gân xương tăng
+ Liệt cùng bên hay giao bên: liệt nửa người khác bên liệt TK sọ là liệt giao
bên.

- Mức độ liệt: (1) Liệt rất nhẹ, khám kỹ mới phát hiện
(2) Có hạn chế vận động, đi lại khó khăn
(3) Đi lại được nhưng phải có sự trợ giúp
(4) Nằm trên giường nhưng cịn cử động được chân tay
(5) Liệt hồn toàn
- Liệt thường tiến triển qua 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn hình thành: liệt mềm, kéo dài vài giờ đến vài ngày.
+ Giai đoạn lui: liệt mềm chuyển sang liệt cứng, bắt đầu hồi phục.
+ Giai đoạn để lại di chứng vĩnh viễn hoặc khỏi bệnh.
1.2.4 Liệt TK sọ:
- Dây III, IV, VI (vận nhãn): lác ngồi, nhìn đơi
- Dây V: phân ly cảm giác, còn cảm giác sờ, mất cảm giác nóng lạnh
- Dây VII: liệt mặt trung ương hoặc ngoại biên (Charle Bell (+) ).
- Dây VIII: điếc, khó nghe
- Dây IX, X: liệt hầu, thanh quản  RL nuốt, phát âm
2


- Dây XI: liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang
- Dây XII: liệt hạ thiệt (cơ lưỡi và cơ dưới móng)
1.2.5 RL TK TV: tăng tiết PQ, RL nhịp thở, nhịp tim, HA dao động.
1.3

Định vị tổn thương:

1.3.1 Bên tổn thương:
- Từ vỏ não đến hành não: bên tổn thương ở não ngược với bên liệt nửa người
- Từ hành não đến C4: tổn thương não cùng bên với bên liệt nửa người. (hội chứng
Brown Sequard)
1.3.2 Vị trí nào:

- Vỏ não: liệt nửa người không đồng đều, không thuần tuý, có thể thất ngơn: Broca
hoặc Wecnicke
- Bao trong: liệt đồng đều, thuần túy, kèm liệt VII trung ương cùng bên.
- Thân não: liệt giao bên. Vị trí tổn thương tương ứng với dây TK sọ liệt.
1.4

Phân biệt LS một số thể TBMMN: chỉ có tính chất gợi ý

1.4.1 Nhồi máu não:
- Tắc mạch: khởi phát thường từ từ.
- Thuyên tắc: đột ngột, xảy ra ở người có rung nhĩ, Osler, NMCT hoặc xơ vữa
mạch.
1.4.2 Chảy máu não:
- Thường xảy ra đột ngột
- Nếu là khối máu tụ lớn  có khoảng tỉnh. Hội chứng tăng áp lực nội sọ: khám
mắt có phù gai thị
- Nếu là XH não, màng não  có h/c màng não.
- Nếu là lụt máu não thất: rất nặng, tiến triển nhanh, nhiệt độ > 40 độ, dấu hiệu
màng não, RLTKTV (tăng tiết PQ, RL nhịp thở, nhịp tim, HA dao động).
1.4.3 TBMMN thống qua: tính chất xuất hiện và biến mất trong vòng 24h.
1.5

Các bệnh lý là nguyên nhân hoặc yếu tố khởi phát:

- THA. Có thể BN vẫn cịn THA. Cần đánh giá các biến chứng mạn tính của THA.

3


- Bệnh lý tim: RL nhịp hoặc RL cơ tim tạo điều kiện cho huyết khối di chuyển gây

tắc mạch
- Đái tháo đường và bệnh lý xơ vữa ĐM.

2.

Cận lâm sàng:

2.1

Xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định:

2.1.1 CT:
- Xuất huyết não:
+ CT cho biết vị trí, kích thước ổ XH.
+ Hình ảnh là vùng tăng tỷ trọng nằm giữa nhu mơ não, có thể đè đẩy đường
giữa, hệ thống não thất hoặc các tổ chức xung quanh kèm phù não xung
quanh.
+ Có thể kèm XH dưới nhện, chảy máu não thất.
- Nhồi máu não:
+ Trong 1- 2 ngày đầu có thể bình thường  cho phép loại trừ các XH não, u,
abces, xơ cứng rải rác.
+ Thường sau 24h  hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng ở nhu mơ não trong
khu vực của ĐM bị tổn thương kèm phù tổ chức não xung quanh
2.1.2 Cộng hưởng từ:
- Giúp phân biệt XH não và nhồi máu não sớm trong những giờ đầu hoặc muộn sau
1 vài tuần.
- Có thể phát hiện những tổn thương nhỏ hoặc nằm thấp ở vị trí ở thân não.
2.1.3 Dịch não tuỷ khi nghi ngờ XH màng não:
- Dịch não tuỷ hồng, có nhiều HC.
- CCĐ: tăng áp lực nội sọ.

2.1.4 Chụp ĐM não:
- Thường chỉ định ở người trẻ, nghi ngờ có sự bóc tách hay viêm ĐM, dị dạng mạch
máu
2.1.5 Chụp lấp lánh mạch não:
- Sử dụng technestium đánh dấu cho phép phát hiện các tổn thương mạch não.

4


2.2

Các xét nghiệm khác:

2.2.1 Soi đáy mắt:
- Tổn thương ĐM não thường song song với tổn thương ĐM võng mạc do THA
theo 4 giai đoạn.
- Hạ HA động mạch trung tâm võng mạc như là 1 chỉ điểm của tắc ĐM cảnh trong.
2.2.2 Siêu âm Doppler:
- Siêu âm Doppler các ĐM cảnh: giúp phát hiện tắc ĐM cảnh hay ĐM dưới đòn.
- Siêu âm Doppler qua sọ: giúp đánh giá ĐM cảnh trong phần xương, phần siphon
ĐM cảnh
- Siêu âm tim: khi nghi ngờ bệnh tim gây huyết khối tắc mạch.
2.2.3 Điện tâm đồ:
- Phát hiện các RL nhịp, bệnh lý thực thể tim
- Theo rõi holter: phát hiện những rung nhĩ giãn cách -> nguy cơ tắc mạch và đột
tử.
2.2.4 Các xét nghiệm khác:
- Đông máu: tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin.
- Đường máu, mỡ máu. Điện giải
B. XỬ TRÍ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Mục tiêu:
(1) Đảm bảo chức năng sinh tồn.
(2) Phịng biến chứng.
(3) Khơi phục lại chức năng TK.
(4) Phịng đột quỵ tái phát.

1.

Xử trí cấp cứu khi chưa rõ TBMMN do XH não hay do nhồi máu não: chủ
yếu đảm bảo dấu hiệu sinh tồn.

1.1

Đảm bảo tốt chức năng tim mạch:

- Kiểm soát HA:
+ Cần giữ HA ở mức trung bình cao (khoảng 170 mmHg) để đảm bảo áp
lực tưới máu não.
5


+ Nếu HA cao quá (> 220 mmHg), cần cho giảm HA từ từ. Các thuốc có
thể dùng:
• Ức chế men chuyển: Captopril 25mg x 1-4 viên/ngày
• Chẹn β giao cảm: Atenolol 50 mg x 1-2 viên (uống)
• Chẹn kênh Ca: Adalat 10mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi. Thận trọng
vì khả năng hạ áp nhanh
+ Điều trị khẩn cấp khi HA tăng quá cao nhưng không được cho tụt HA quá
nhanh
+ Nếu HA thấp < 90 mmHg  nâng HA bằng truyền NaCl 0,9% hoặc

plasma tươi hoặc Dextran.
- Chống loạn nhịp, suy tim nếu có.
1.2

Đảm bảo hơ hấp:

- Đảm bảo thông suốt đường thở: hút đờm rãi, thở oxy
- Mở khí quản, đặt nội khí quản thở máy nếu cần thiết
1.3

Đảm bảo cân bằng nội môi:

- Điều chỉnh nước, điện giải bằng các dung dịch NaCl 0,9%, Ringer Lactat, KCl..
- Đảm bảo thăng bằng kiềm toàn: thường gặp nhiễm toan  bù kiềm NaHCO3
1,4%, 8,4%
1.4

Chống phù não:

- Manitol 20%: 400 ml (hoặc 0,5 – 1g/kg) truyền nhanh TM 100-200 giọt/phút. Sau
đó truyền lại 0,25- 0,5g/kg cứ 6h/lần, khơng nên truyền quá 3 ngày.
- Glycerin dùng đường TM hoặc uống. Glycerol 50% 100 ml/ ngày chia 2 lần uống.
1.5

Chăm sóc

- Phòng chống loét: bằng nằm đệm nước, thay đổi tư thế
- Chống NK: vệ sinh răng miệng, vệ sinh đường niệu, hậu mơn, ngồi da, vỗ rung
lồng ngực chống ứ đọng phổi
1.6

Điều trị nhiễm khuẩn nếu có:

- Nhất là đường hô hấp (do nuốt sặc hoặc nằm lâu), tiết niệu bằng KS phù hợp, tốt
nhất theo KSĐ.
- Các thuốc thường dùng: Amoxillin và acid clavulanic, Cephalosporin 2, 3,
quinolon, các cyclin.

6


- Nên dùng liều cao kéo dài (2 tuần) phối hợp 2 nhóm KS. Đường tiêm TM hoặc
uống.
1.7

Đảm bảo dinh dưỡng:

- Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, vitamin.
- Nếu có rối loạn ý thức  nuôi dưỡng qua sonde dạ dày.
1.8

Điều trị các cơn động kinh:

- Diazepam: Seduxen 5mg x 1 viên hoặc
- Valium 10 mg x 1 ống TM.
1.9

Hạ sốt: Paracetamol 500 mg x 2-6 viên/ ngày

1.10 Kiểm soát đường máu:

- Có thể TBMMN ở trên BN ĐTĐ hoặc tăng đường máu thoáng qua, nhưng tăng
đường máu làm nặng thêm tổn thương não.
- Dùng insulin, liều tuỳ từng TH.
2.

Những điều cần tránh:

- Khơng truyền dung dịch Glucose vì có thể làm teo não.
- Khơng dùng corticoid vì vơ ích và có thể gây nguy hiểm do gây tăng HA.
- Không dùng các loại thuốc co và giãn mạch, các thuốc tăng sử dung oxy của não
và các thuốc kích thích chuyển hố, trong giai đoạn cấp. Có thể dùng ở giai đoạn
sau Celebrolysine 10 ml TMC/ngày.
3.

Khi đã rõ chẩn đoán bằng CT scanner:
3.1 Nếu là xuất huyết não:

- Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi:
+ Có dị dạng mạch máu ở người trẻ: phình ĐM
+ Xuất huyết tiểu não
+ Máu tụ trong não
- Khơng nên phẫu thuật khi tình trạng nặng, tuổi cao, khi vị trí tổn thương khó giải
quyết.
- Khi điều trị phẫu thuật cần điều trị nội khoa bổ sung: nghỉ ngơi tuyệt đối, an thần,
giảm đau, tránh kích thích, chống co giật, nhuận tràng chống táo bón.

7


3.2

Xuất huyết màng não: truyền Nimotop TM 1 mg trong giờ đầu, sau đó 2mg/h
rồi chuyển sang đường uống.

3.3

Nhồi máu não:

- Chống ngưng tập tiểu cầu:
+ Aspirin 160- 325 mg/ngày
+ Ticlopidin: 250 mg 1-2 viên/ngày
+ Phối hợp Persantine với aspirin: 75 mg Persantine 2 lần/ngày và 80 mg
Aspirin 2 lần/ngày.
-

Thuốc chống đơng:
+ Chỉ định dè dặt trong TH:
• Huyết khối do bệnh tim
• Bóc tách ĐM não
• Viêm tắc TM não
+ CCĐ:
• Bệnh máu

• Suy gan thận nặng

• Loét dạ dày tá tràng tiến triển
• Có dấu hiệu tụt kẹt
+ Thuốc: Heparin 5000 UI/12-24h trong 1-2 tuần. Liều gấp đôi khi có bệnh
tim mạch. Sau chuyển sang Faxiparine và cuối cùng dùng kháng Vit K
(SINTROM).

- Một số tác giả dùng thuốc tiêu sợi huyết rt PA liều 0,9 mg/kg trong vịng 3h đầu
sau TBMMN. Dùng bolus 10% TM, sau đó phần còn lại truyền trong 1h (tối đa 90
mg). Cần nghiên cứu tiếp.
- Nimodipin 10mg x 1 viên/ ngày. Thường dùng sau ngày thứ 10 hoặc Noortropin
400mg x 1 viên/ngày.
3.4

TBMMN thoáng qua: chống ngưng kết tiểu cầu, Apirin liều 160- 325 mg/
ngày dùng kéo dài

4.

Phục hồi chức năng:

- Tập vận động sớm tránh teo cơ, cứng khớp
- Phục hồi chức năng ngôn ngữ cho bệnh nhân.
- Các biện pháp y học cổ truyền: xoa bóp, châm cứu, bấm huyệt...

8


5.

Phịng bệnh: Phát hiện và điều trị có hiệu quả các yếu tố nguy cơ mà có thể
kiểm sốt được như:

- THA, ĐTĐ, RL lipid máu
- Chế độ ăn mỡ bão hồ, khơng hút thuốc lá, uống rượu mạnh
- Luyện tập thể thao, giảm cân
- Nếu có nguy cơ tắc mạch  Aspirin liều nhỏ 100 mg/ngày. CCĐ có bệnh dạ dày,

chảy máu.
- Thuốc tránh thai nên dùng viên có liều nhẹ Estrogen.

9