DVA VIEM KHOP DANG THAP
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (221.63 KB, 19 trang )
Viêm khớp dạng thấp
1. Trình bày đợc triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X quang
chính của bệnh VKDT
2. Trình bày đợc tiêu chuẩn chẩn đoán ARC- 1987 (American
College of Rheumatology- hội Thấp khớp học Mỹ).
3. Nêu chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có tổn thơng các
khớp nhỏ và nhỡ.
4. Trình bày đợc nguyên tắc điều trị và kể tên các thuốc điều
trị VKDT chính.
Định nghĩa
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh khớp mạn
-
tính thờng gặp nhất.
-
Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới, tuổi trung niên.
-
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh còn cha thật
rõ.
Hiện nay VKDT đợc xếp vào nhóm bệnh tự miễn dịch với sự
-
có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh.
-
Tổn thơng cơ bản tại màng hoạt dịch.
-
Bệnh biểu hiện về lâm sàng bởi nhiều đợt viêm cấp tính
trên cơ sở diễn biến mạn tính.
1. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VKDT
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp
tính thờng sng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện nội
tạng.
1.1. Biểu hiện tại khớp
1.1.1.
-
Vị trí
Thờng gặp:
Chi trên: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay.
Chi dới: khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, 2 bên.
1
-
Muộn: Khớp vai, háng 2 bên.
-
Cột sống chỉ bị tổn thơng tại cột sống cổ, có thể gây hủy
xơng, dẫn đến các di chứng thần kinh (hiếm và muộn).
1.1.2.
Tính chất
-
Khớp sng đau, ít nóng đỏ.
-
Đau kiểu viêm.
-
Kèm dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thờng kéo dài trên 1 giờ.
1.1.3.
-
Các di chứng thờng gặp
Sau nhiều đợt viêm khớp cấp tính hoặc sau một thời gian
diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các
dạng đặc trng nh sau:
Bàn tay gió thổi.
Cổ tay hình lng lạc đà.
Ngón tay hình cổ cò, ngón tay của ngời thợ thùa khuyết,
ngón gần hình thoi.
Các khớp bàn ngón biến dạng
Đứt gân duỗi ngón tay (thờng gặp gân ngón IV,V)
Gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú...
-
Giai đoạn muộn, thờng tổn thơng các khớp vai, háng. Có
thể tổn thơng cột sống cổ, gây những biến chứng về thÇn
kinh (cã thĨ liƯt tø chi).
2
1-2- Bàn tay gió thổi- Ngón tay Biến dạng bàn chân ở bệnhviêm khớp
hình cổ cò
dạng thấp
3. Ngón tay của ngời thợ thùa
khuyết
1.2. Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp
-
Hạt dới da:
ở trên xơng trụ gần khuỷu, trên xơng chày gần khớp gối
hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay.
Hạt chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ.
Việt nam ít gặp các hạt này (khoảng 4% số bệnh nhân).
-
Viêm mao mạch:
Hồng ban ở gan chân tay, hoạt tử vô khuẩn hoặc tắc mạch
lớn thực sự gây hoạt th.
Triệu chứng này báo hiệu tiên lợng nặng.
-
Cơ:
Teo cơ do giảm vận động.
3
Viêm cơ: mỏi cơ, tăng enzym cơ.
-
Gân: Viêm gân (thờng gặp gân Achille).
-
Dây chằng: co kéo hoặc lỏng lẻo dây chằng.
-
Bao khớp: (kén khoeo chân Baker).
-
Nội tạng: hiếm gặp, thờng trong các đợt tiến triển (tràn
dịch màng phổi, màng tim...)
Triệu chứng khác:
-
Thiếu máu.
Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hỏa...), hồng ban gan
bàn tay, gan bàn chân.
Hội chứng đờng hầm cổ tay, cổ chân.
Viêm mống mắt, .
Nhiễm bột (thận).
2. cận lâm sàng
2.1. Hội chứng viêm
2.1.1.
Máu
-
Tốc độ máu lắng tăng.
-
Sợi huyết tăng.
-
Protein C phản ứng: CRP .
-
Điện di protein: albumine , globuline .
-
Thiếu máu do viêm: thiếu máu hồng cầu nhỏ, ferritine tăng.
2.1.2.
-
Dịch khớp
Hội chứng viêm:
Tăng khối lợng, đục, giảm độ nhớt.
Mucin test (+).
Số lợng bạch cầu dịch khớp cao (có thể tới 15.00030.000/mm3), chủ yếu là bạch cầu trung tính.
Không có tế bào thoái hoá.
4
-
Hội chứng miễn dịch:
Có tế bào hình nho (ragocytes) 10%.
Cã thĨ cã u tè d¹ng thÊp trong dịch khớp.
2.2. Các xét nghiệm miễn dịch
Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor):
-
Phát hiện bằng phản ứng Waaler-Rose và/hoặc latex.
-
Dơng tính khi tỉ giá từ 1/32 trở lên.
Các kháng thể Anti-CCP (Cyclic Citrullinated Peptide):
-
Xt hiƯn sím, thËm chÝ tríc khi có viêm khớp.
-
Khi dơng tính có giá trị tiên lợng huỷ hoại khớp.
-
Khi có mặt đồng thời cả RF và anti-CCP thì độ đặc hiệu
trong viêm khớp dạng thấp rất cao.
Xét nghiệm khác:
-
Điện di miễn dịch: Imunoglobuline.
-
Phức hợp miễn dịch lu hành (+).
-
Định lợng bổ thể giảm.
-
Một số rối loạn miễn dịch kèm theo: Tế bào Hargraves,
kháng thể kháng nhân: có thể gặp ở một số ít bệnh nhân.
2.3. Hình ảnh X quang
Hình ảnh X quang cơ bản:
-
Mất chất khoáng đầu xơng thành dải.
-
Hình hốc trong xơng.
-
Hình bào mòn xơng (hình khuyết nhỏ)
-
Khe khớp hẹp, nham nhở.
Giai đoạn muộn:
-
Huỷ đầu xơng
-
Dính khớp
-
Biến dạng khớp: bán trật khớp, lệch trục khớp.
5
2.4. Sinh thiết màng hoạt dịch
-
Mục đích: chẩn đoán xác định VKDT thể một khớp.
-
Thờng gặp khớp gối
-
Tổn thơng mô bệnh học:
Tăng sinh hình lông màng hoạt dịch.
Tăng sinh mạch máu, kém theo giÃn mạch và phù nề màng
hoạt dịch.
Tăng sinh lớp liên bào phủ của hình lông, từ 1 lớp thành
nhiều lớp.
Lắng đọng chất tơ huyết.
Xâm nhập lympho bào và tơng bào (tạo thành các nang
dạng thấp).
Tăng sinh mạch máu tân tạo.
3. Tiêu chuẩn (+) VKDT ACR (American College of
Rheumatology) năm 1987
-
Gồm 7 tiêu chuẩn nh sau:
1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm từ 3 khớp trở lên trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn
ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân
(2bên) trên 6 tuần.
3. Trong đó tổi thiểu có 1 trong 3 khớp chọn lọc: ngón gần, bàn
ngón tay, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dới da.
6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (Kĩ thuật đạt độ đặc hiệu
95%) dơng tính.
7. X quang điển hình (hình bào mòn, mất chất khoáng thành
dải).
-
Thời gian diễn biến của bệnh phải trên 6 tuần.
-
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 tiªu chuÈn.
6
4. Chẩn đoán phân biệt
4.1. Bệnh nhân trẻ tuổi
4.1.1.
Thấp khớp cấp
-
Gặp ở ngời trẻ tuổi.
-
Có nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng trớc đó khoảng 1
tuần, ASLO dơng tính.
-
Sng đau các khớp nhỡ cấp, kiểu di chuyển,
-
Viêm tim: nhịp tim nhanh, cã thĨ cã tiÕng thỉi (tỉn th¬ng
van tim), cã thể có tổn thơng cơ tim hoặc màng ngoài tim.
-
Đáp ứng tốt với thuốc (Corticoid hoặc CVKS).
-
Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Jones - cải tiến năm 1992.
4.1.2.
Lupus ban đỏ HT: (+)
-
Nữ, thờng gặp ở ngời trẻ
-
Đau khớp, đau cơ là chính, vị trí nh VKDT
-
Ban cánh bớm, nhạy cảm ánh sáng
-
Tổn thơng thận
-
Sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh
-
XQ không có hình bào mòn trên XQ
-
Chẩn đoán theo 11 tiêu chuẩn ACR 1982.
4.2. Bệnh nhân nhiều tuổi
4.2.1.
Xơ cứng bì
-
Nữ, trung niên
-
Đau khớp: các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay nh VKDT
-
Hội chứng Raynaud
-
Tổn thơng da đặc biệt: dày, cứng, rối loạn sắc tố...
-
Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR với bệnh xơ cứng bì.
4.2.2.
Thoái hoá khớp
7
-
Thờng là nữ, trung niên
-
Khớp nhỏ ở bàn tay, song bị cả khớp ngón xa
-
Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở
ngón gần)
-
Có thể các khớp chi dới, đặc biệt khớp gối
-
Đau cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp < 30 phút
-
Khớp thờng không có dấu hiệu viêm
-
XN: máu và dịch khớp:
Không có hội chứng viêm sinh học viêm.
RF thờng âm tính.
4.2.3.
Gút mạn tính
-
Nam, trung niên
-
Khớp sng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng 2
bên.
-
Tiền sử có đợt sng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các
khớp ở chi dới với tính đặc biệt của cơn gút cấp.
-
Có thể có hạt tophi.
-
Tinh thể urat ở hạt tophi hoặc trong dịch khớp.
-
Acid uric máu thờng tăng tăng (trên 410 mol/l), có thể kèm
các rối loạn chuyển hoá đờng và/hoặc lipid máu.
-
Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán gút của Bennett và
Wood 1968.
4.2.4.
Hội chứng Pièrrer Marie
-
Thờng là nam giới, trung niên.
-
Thờng có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho khạc kéo dài
hoặc ho ra máu.
-
Khớp sng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay, chân, đối xứng
hai bên.
-
Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ.
8
-
Chơp phim X quang thêng ph¸t hiƯn cã u phÕ quản phổi, u
trung thất.
-
Cắt bỏ u khớp sẽ hết sng đau và móng tay, ngón tay trở lại
bình thờng.
5. Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp
5.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
5.1.1.
-
Mục tiêu điều trị (Amor, 1983):
Điều trị triệu chứng: các thuốc chống viêm (steroid hoặc
không steroid), các thuốc giảm đau.
-
Điều trị bệnh bằng các thuốc điều trị cơ bản (DMARD's).
-
Chỉnh hình, dự phòng, phẫu thuật, phục hồi chức năng.
-
Điều trị biến chứng do thuốc điều trị.
-
Giải quyết các vấn đề KT- xà hội cho bệnh nhân.
5.1.2.
-
Nguyên tắc điều trị thuốc:
Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng
(thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp
tác dụng chậm - DMARD's.
-
Có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc
suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu
có hiệu quả.
-
Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc
ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không
steroid, giảm đau.
-
Phác đồ có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền
nhất ở nớc ta là Methotrexat phối hợp với Chloroquin trong những
năm đầu (sau đó là Methotrexat) kết hợp với thuốc điều trị
triệu chứng nếu cần.
-
Kết hợp điều trị phục hồi chức năng, phẫu thuật chỉnh
hình. Giáo dục bệnh nhân hoà hợp với cộng đồng.
9
5.2. Điều trị toàn thân
5.2.1.
Chống viêm- giảm đau
5.2.1.1. Glucocorticoid
-
Chỉ định:
Chờ thc thc chèng thÊp khíp t¸c dơng chËm - DMARD's
cã hiệu quả.
-
Đợt tiến triển.
-
ĐÃ phụ thuộc corticoid.
Chống chỉ định:
-
Loét dạ dày tá tràng tiến triển.
-
Tiểu đờng.
-
Tăng huyết áp.
-
Bệnh nhiễm khuẩn ®ang tiÕn triĨn: lao, nhiƠm khn, virus,
ký sinh trïng.
-
§ơc thđy tinh thể.
-
Nguyên tắc dùng thuốc:
Dùng tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ
thuộc thuốc.
-
Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thể bằng thuốc
chống viêm không steroid (CVKS).
-
Liều và cách dùng:
Thể nhẹ: Liều thấp < 20mg/ngày (< 0,5mg/kg/24h), uống 1
lần duy nhất vào buổi sáng.
-
Thể trung bình: Liều 1mg/kg/24h uống hoặc tiêm tĩnh
mạch.
-
Đợt cấp: Liều 1,5-2 mg/kg/24h. Víi liỊu >1mg/kg/24h, rÊt Ýt
khi dïng ®êng ng. NÕu không đáp ứng, có thể phải tăng liều
hoặc chia liều 2-3 lần trong ngày. Nói chung, trờng hợp này phơng pháp boluscortisone (Pulse therapy) thờng đợc chỉ định.
-
Bolus cortisone: Chỉ định trong các đợt cấp tính.
10
LiỊu 0,6-1,0 gam Methylprednisolone, pha trong 250 ml
dung dÞch sinh lý, truyền trong 3h, trong 3-5 ngày liên tục.
Sau đó duy trì liều tơng đơng với prednisolone 1/5-2
mg/kg/24h.
-
Trờng hỵp phơ thc corticoid, suy tun thỵng thËn do dïng
cortocoid kéo dài lâu ngày: duy trì
liều tối thiểu: 5 mg
prednisolone/ngày, coi nh hormon thay thế.
-
Luôn phải kết hợp với các thuốc điều trị cơ bản.
Các tác dụng phụ của corticoid
Tiêu hóa: đau thợng vị, loét, chảy máu, thủng dạ dày tá
tràng, viêm tụy.
-
Mắt: đục thuỷ tinh thể sau dới bao, tăng nhÃn áp.
-
Da: trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt, chậm liền
sẹo, vết rạn da.
-
Nội tiết: hội chứng Cuhsing (béo mặt và thân), chậm phát
triển ở trẻ em.
-
Chuyển hóa: tăng đờng máu, tiểu đờng và các biến chứng
(nhiễm toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu...), giữ nớc, mất
kali. Đặc biệt các rối loạn chuyển hóa ®êng rÊt dƠ xt hiƯn ë
ngêi lín ti khi dïng corticoid.
-
Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mất bù.
-
Thần kinh - tâm thần: kích thích hoặc trầm cảm.
-
Nhiễm trùng và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm trùng,
khởi phát nhiễm trùng tiềm tàng.
-
Cơ quan vận động: loÃng xơng, hoại tử đầu xơng, bệnh lý
về cơ (yếu cơ, nhợc cơ).
-
Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thợng thận cấp, tái phát đợt
tiến triển của bệnh khớp do dùng thuốc không đúng cách.
5.2.1.2. Thuốc CVKS:
Chỉ định: giai đoạn khớp viêm mức độ võa ph¶i.
11
-
Chống chỉ định:
Chống chỉ định tuyệt đối:
Bệnh lý chảy máu.
Mẫn cảm với thuốc nếu biết trớc
Loét dạ dày tá tràng cũ hoặc đang tiến triển
Suy gan vừa đến nặng
Phụ nữ có thai và cho con bú
-
Chống chỉ định tơng đối
Nhiễm khuẩn đang tiến triển
Hen phế quản.
-
Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid
Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất (Ibufrufen,
Diclofenac)
-
Có thể lần lợt chỉ định nhiều loại thuốc để chọn thuốc có
tác dụng nhất, do mỗi bệnh nhân có đáp ứng thuốc và độ dung
nạp thuốc riêng.
-
Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vợt liều tối đa.
-
Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy
gan, suy thận, ngời già, phụ nữ có thai.
-
Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng.
-
Chú ý các tác dụng tơng tác của thuốc chống viêm không
steroid với các thuốc khác.
-
Không kết hợp các thuốc chống viêm không steroid với nhau,
vì không làm tăng hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ.
Thuốc và liều sử dụng: Có thể chỉ định 1 trong các
thuốc sau:
-
Diclofenac (Voltaren): 100 mg/ngày.
-
Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày.
-
Meloxicam (Mobic): 7,5 mg/ngày.
-
Tác dụng phụ:
Tiêu hoá:
12
Buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau thợng vị, ỉa chảy, táo
bón.
Loét dạ dày - tá tràng, thủng đờng tiêu hóa.
Tăng transaminase khi sử dụng lâu dài.
-
Thận:
Viêm thận kẽ cấp.
Suy thận cấp chức năng.
-
Cơ quan tạo máu:
Giảm bạch cầu, suy tuỷ.
Rối loạn đông máu (Aspirin) do tác dụng ức chế ngng tập
tiểu cầu.
-
Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, ù tai.
-
Da - niêm mạc:
Ban, gây ngứa.
Hội chứng Lyell: hiếm.
5.2.1.3. Các thuốc giảm đau:
Điều trị theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tÕ thÕ giíi
-
BËc 1: Thc kh«ng cã morphin (paracÐtamol, salicylés,
thuốc CVKS liều thấp, noramidopyrine, floctafenine).
-
Bậc
2:
Morphin
yếu
(codein,
dextropropoxyphene,
buprenorphine, tramadol).
Bậc 3: Morphin mạnh.
Đây là nhóm thuốc rất thờng đợc chỉ định, vì thuốc có
hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ. Có thể chỉ định 1 trong các
thuốc sau:
-
Paracetamol (Dafalgan): 2-3g/ngày.
-
Paracetamol + codein (Efferalgan Codein): 4-6 viên/ngày.
13
5.2.2.
Nhóm thuốc điều trị cơ bản bệnh-
DMADRs- SAARD's
5.2.2.1. Thuốc
chống
sốt
rét
tổng
hợp
(Plaquenil ,
Quinacrine )
-
Cơ chế: cha rõ, có xu hớng tác động lên các acid nhân, ổn
định màng các lysosome và tác động lên các gốc tự do.
-
Chỉ định: với thể mới mắc hoặc nhẹ.
-
Chống chỉ định: phụ nữ có thai: thuốc gây những thiếu
hụt bẩm sinh: hở hàm ếch, tổn thơng thần kinh thính giác và
thiếu hụt cột sau
-
Thận trọng: trờng hợp có suy giảm G6PD (glucose-6
phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thơng gan.
-
Biệt dợc:
Hydroxychloroquine (Plaquenil): viên nén 200 mg
hoặc
Quinacrine Hydrochloride (Atabrine): viên nén 100
mg.
-
Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt nam thờng dùng 200
mg/ngày.
-
Nếu không đáp ứng: thay thế loại thuốc khác
-
Ngừng thuốc: Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống
SRTH thì việc ngừng thuốc ở giai đoạn bệnh ổn định có thể
làm tăng nguy cơ tái phát bệnh bao gồm những triệu chứng
chính nh viêm mạch, viêm màng nÃo tuỷ thoáng qua và bệnh
thận Lupus.
-
Tác dụng phụ:
Chán ăn, nôn, đau thợng vị.
Xạm da khô da.
Viêm tổ chức lới ở võng mạc không hồi phục, gây mù.Tuy
nhiên với liều thấp thì tỷ lệ tai biến này không ®¸ng kĨ,
14
song cần kiểm tra thị lực, thị trờng, soi đáy mắt mỗi 6
tháng.
Nhiễm độc thần kinh trung ơng: đau đầu, những thay
đổi về cảm xúc, tâm thần: nên ngừng thuốc.
Điều trị kéo dài có thể gây bệnh thần kinh cơ: giảm trơng
lực cơ và phản xạ cơ từng đợt.
5.2.2.2. Methotrexate (Rheumatrex )
-
Cơ chế:
Methotrexate là một chất kháng chuyển hoá, ức chế sinh
tổng hợp DNA.
Có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch.
-
Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc thuốc chống thấp khớp
tác dụng chậm-DMARD's hàng đầu đợc chỉ định đối với viêm
khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến.
-
Chống chỉ định:
Tổn thơng phổi mạn tính.
Suy gan, thận.
Hạ bạch cầu.
-
Chế phẩm: Rheumatrex 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10
mg hoặc 15 mg.
-
Liều: trung bình 10 - 20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm
bắp hoặc uống.
-
Cách dùng:
Thờng khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần. Thờng uống một lần
cả liều vào một ngày cố định trong tuần.
Trờng hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng
đờng tiêm bắp hoặc tiêm dới da, mỗi tuần tiêm một mũi
duy nhất vào một ngày cố định trong tuần.
Liều methotrexate có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt
đợc.
15
Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả thờng đạt đợc sau 1-2 tháng, do đó thờng duy trì liều đÃ
chọn trong mỗi 1- 2 tháng mới chỉnh liều.
Khi các triệu chứng đà thuyên giảm, có thể giảm liều các
thuốc kết hợp: lần lợt giảm liều corticoid, thay bằng chống
viêm không steroid, thuốc giảm đau giảm cuối cùng. Thuốc
thờng duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời.
Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thờng xuất
hiện tình trạng kháng methotrexate. Nếu không có hiệu
quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.
-
Thuốc kết hợp: thờng kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng
hợp. Tránh tác dụng phụ, cần bổ sung acid folic (liều tơng
đuơng với liều methotrexate, cách nhau 24h) nhằm giảm thiểu
tác dụng phụ về máu.
-
Tác dụng phụ:
Thờng gặp loét miệng, nôn, buồn nôn.
Có thể gặp độc tế bào gan và tuỷ.
-
Các xét nghiệm cần tiÕn hµnh tríc khi cho thc vµ kiĨm
tra trong thêi gian dùng thuốc:
Công thức máu: ngừng thuốc khi số lợng bạch cầu dới
2000/mm3.
Enzym gan, chức năng gan (tỉ lệ prothrombin và albumin
huyết thanh).
Chức năng thận (creatinin huyết thanh).
Chức năng hô hấp. Nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính
thì không đợc chỉ định thuốc này.
Nếu bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc là nam giới
có vợ muốn sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu.
Ngừng thuốc ít nhất trớc 2 tháng mới đợc phép thụ thai.
16
5.2.2.3. Sulfasalazine (Salazopyrine )
-
Thành phần: kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin
-
Chỉ định: do methotrexate là thuốc đợc lựa chọn hàng
đầu, nên chỉ dùng thuốc này khi có chống chỉ định đối với
methotrexate hoặc đợc dùng kết hợp với methotrexate.
-
Chế phẩm: viên nén, 0,5 gam.
-
Liều và cách dùng:
Liều 2-3 gam/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3 ngày
tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần.
Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên, chia 2
lần.
-
Tác dụng phụ:
Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thợng vị.
Protein niệu, hội chứng thận h.
Viêm giáp trạng.
Giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán.
Ban ngoài da, bọng níc, lt miƯng.
Héi chøng d¹ng lupus.
5.2.2.4. Cyclosporine A (Neoral Sandimmume )
-
Cơ chế: ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoat tế bào T,
do đó ngăn chặm sớm sự vận chuyển các gen.
-
Chỉ định: các bệnh tự miễn, các thể kháng thuốc của
VKDT, viêm khớp vẩy nến.
-
Biệt dợc: Neoral viên 25 và 100 mg; Sandimmume ống
100 mg.
-
Liều: 2-5mg/ kg/ ngày, chia 2 lần.
-
Cách dùng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với Methotrexat.
5.2.2.5. Các tác nhân sinh học (các thuèc øc chÕ cytokine):
Entanercept (Enbreil ); infliximab
17
ĐÃ đợc sử dụng tại Mỹ, Pháp và một số nớc khác, cha có ở nớc
ta.
Cơ chế: là các tác nhân gây chẹn hoặc tơng tác với các
-
chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh
của viêm khớp dạng thấp.
-
Trong số này, điển hình nhất là các thuốc kháng TNF.
-
Chỉ định trong các trờng hợp viêm khớp dạng thấp nặng,
kháng với các điều trị thông thờng khác; thờng vẫn kết hợp với
Methotrexat.
Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc
-
này là lao.
5.2.2.6. Các thuốc hiện ít đợc chỉ định với VKDT
-
Muối vàng (Solganal, Ridaura)
-
D-penicillamine (Trolovol, Depen)
-
Một số thuốc độc tế bào:
Cyclophasphomide (Cytoxane)
Azathioprine - AZA (Imuran) và 6-Mercaptopurrine-6-MP
(Urinethol).
5.2.3.
Các phơng pháp khác
5.2.3.1. Điều trị tại chỗ
-
Tiêm cortisone tại khớp với các khớp còn viêm mặc dù đà điều
trị toàn thân.
-
Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách:
Dùng hoá chất: tiêm acid osmic nội khớp hoặc
Phơng pháp ngoại khoa (cắt dới nội soi hoặc mổ mở).
5.2.3.2. Phục hồi chức năng
-
Tập luyện để giảm cứng và ®au khíp, chèng dÝnh khíp.
-
Lý liƯu ph¸p:
18
Tắm nớc suối khoáng nóng.
YHCT: xoa bóp, châm cứu.
-
Giáo dục bệnh nhân hoà nhập cộng đồng.
5.2.3.3. Điều trị ngoại khoa
-
Phẫu thuật chỉnh hình.
-
Thay khớp nhân tạo.
19
