Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt cơ mác ngắn cuống mạch đầu xa

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH
∞∞∞∞

LÊ TRỌNG TẤN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU
VẠT CƠ MÁC NGẮN CUỐNG MẠCH ĐẦU XA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2019
Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH
∞∞∞∞

LÊ TRỌNG TẤN

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU
VẠT CƠ MÁC NGẮN CUỐNG MẠCH ĐẦU XA
Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn Thương Chỉnh Hình)
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. ĐỖ PHƯỚC HÙNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2019
Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ một cơng trình nào trước đây.

LÊ TRỌNG TẤN

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................
MỤC LỤC .......................................................................................................
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CHỮ VIẾT TẮT .............................................. i
DANH MỤC HÌNH ...................................................................................... ii
DANH MỤC BẢNG..................................................................................... iii
DANH MỤC BIỂU ĐỔ ............................................................................... iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ........................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 5
1.1. Giải phẫu học vùng cẳng chân ............................................................. 5
1.1.1. Vùng cẳng chân trước ................................................................... 6
1.1.2. Vùng cẳng chân sau .................................................................... 10
1.2. Điều trị khuyết hổng mô mềm 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân ......... 13
1.2.1. Ghép da ....................................................................................... 13
1.2.2. Vạt da ngẫu nhiên tại chỗ ........................................................... 13
1.2.3. Hỗ trợ đóng vết thương với áp lực âm (VAC) ............................ 14
1.2.4. Vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch .............................................. 14
1.2.5. Vạt tự do ..................................................................................... 16
1.3. Sử dụng vạt cơ mác ngắn trong che phủ khuyết hổng
mô mềm chi dưới .................................................................................. 17
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu cơ mác ngắn ................................................ 17
1.3.2. Phân loại vạt cơ mác ngắn theo đặc điểm cuống mạch nuôi ...... 19

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.3.3. Tình hình sử dụng vạt cơ mác ngắn trên thế giới
và tại Việt Nam ..................................................................................... 21
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu .................................................................. 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 26
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................ 26
2.2.3. Dụng cụ thực hiện ....................................................................... 26
2.2.4. Cách thực hiện ............................................................................ 28
2.2.5. Các biến số trong nghiên cứu ..................................................... 35
2.3. Xử lý và phân tích số liệu .................................................................. 38
2.4. Vấn đề y đức trong nghiên cứu khoa học .......................................... 38
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................. 39
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................... 39
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính mẫu ...................................................... 39
3.1.2. Đặc điểm chân phẫu tích ............................................................. 41
3.2. Đặc điểm giải phẫu hình thái cơ mác ngắn ........................................ 42
3.2.1. Vị trí ............................................................................................ 42
3.2.2. Kích thước .................................................................................. 45
3.3. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch đầu xa ............................................ 47
3.3.1. Nguồn gốc và đường đi............................................................... 47
3.3.2. Chiều dài ..................................................................................... 48
3.3.3. Đường kính ................................................................................. 49
3.3.4. Khoảng cách cuống mạch đến đỉnh mắt cá ngoài ....................... 51
3.4. Phạm vi tưới máu của cuống mạch đầu xa nuôi cơ mác ngắn ........... 56
3.4.1. Chiều dài phần cơ mác ngắn ngấm màu cản quang .................... 56

3.4.2. Chiều rộng phần cơ mác ngắn ngấm màu cản quang ................. 58

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................... 62
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ......................................................... 62
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính .............................................................. 62
4.1.2. Đặc điểm chân phẫu tích ............................................................. 63
4.2 Đặc điểm giải phẫu hình thái cơ mác ngắn ......................................... 63
4.2.1. Vị trí ............................................................................................ 63
4.2.2. Kích thước .................................................................................. 64
4.3. Đặc điểm giải phẫu cuống mạch đầu xa ............................................ 66
4.3.1. Nguồn gốc và đường đi............................................................... 66
4.3.2. Chiều dài ..................................................................................... 66
4.3.3. Đường kính ................................................................................. 67
4.3.4. Khoảng cách cuống mạch đầu xa đến đỉnh mắt cá ngoài ........... 68
4.4. Phạm vi tưới máu của cuống mạch đầu xa nuôi cơ mác ngắn ........... 69
4.5. Các ứng dụng có thể rút ra từ đề tài ................................................... 73
4.6. Các mặt hạn chế của đề tài................................................................. 73
KẾT LUẬN .................................................................................................. 74
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..............................................................................
PHỤ LỤC.........................................................................................................

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CHỮ VIẾT TẮT

CMN

Cơ mác ngắn

ĐM

Động mạch

ĐMCS

Động mạch chày sau

ĐMCT

Động mạch chày trước

ĐMM

Động mạch mác

KHMM

Khuyết hổng mô mềm

TK

Thần kinh

TM

Tĩnh mạch

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

ii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang giữa cẳng chân ................................................... 5
Hình 1.2. Giải phẫu vùng cẳng chân trước ....................................................... 7
Hình 1.3. Cơ mác ngắn ..................................................................................... 8
Hình 1.4. Giải phẫu vùng cẳng chân sau ........................................................ 11
Hình 1.5. Phân loại cơ theo Mathes và Nahai (1981) ..................................... 20
Hình 2.1. Một số dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu...................................... 28
Hình 2.2. Bơm rửa và đánh dấu hệ thống mạch máu...................................... 29
Hình 2.3. Đường rạch da ................................................................................. 30
Hình 2.4. Đo chu vi mạch máu ....................................................................... 31
Hình 2.5. Bơm dung dịch thuốc cản quang..................................................... 32
Hình 2.6. Chụp XQ cơ mác ngắn sau khi bơm cản quang .............................. 33

Hình 2.7. Quan sát đại thể cơ mác ngắn ngấm màu........................................ 34
Hình 3.1. Cơ mác ngắn và cơ mác dài ............................................................ 43
Hình 3.2. Cuống mạch đầu xa ......................................................................... 52
Hình 3.3. Chiều dài cuống mạch đầu xa ......................................................... 53
Hình 3.4. Khoảng cách cuống mạch đầu xa đến đỉnh mắt cá ngồi ............... 53
Hình 3.5. Cuống mạch đầu xa và cuống mạch kế cận cuống mạch đầu xa .... 54
Hình 3.6. X-quang cơ mác ngắn ..................................................................... 60
Hình 4.1. Hệ thống thơng nối của cuống mạch đầu xa ................................... 72

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ......................................................... 35
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo giới tính ............................................................. 40
Bảng 3.2. Chiều dài xương mác ...................................................................... 42
Bảng 3.3. Khoảng cách từ nguyên uỷ cơ mác ngắn đến chỏm mác ............... 43
Bảng 3.4. Khoảng cách từ điểm tận cơ đến đỉnh mắt cá ngoài ....................... 44
Bảng 3.5. Chiều dài cơ mác ngắn ................................................................... 45
Bảng 3.6. Chiều rộng cơ mác ngắn ................................................................. 47
Bảng 3.7. Chiều dài cuống mạch đầu xa ......................................................... 48
Bảng 3.8. Đường kính động mạch trong cuống mạch đầu xa ......................... 49
Bảng 3.9. Đường kính tĩnh mạch trong cuống mạch đầu xa .......................... 50
Bảng 3.10. Khoảng cách cuống mạch đầu xa đến đỉnh mắt cá ngoài ............. 51
Bảng 3.11. Chiều dài cơ mác ngắn ngấm màu cản quang .............................. 56

Bảng 3.12. Tỷ lệ phần trăm chiều dài phần cơ mác ngắn
ngấm màu cản quang ...................................................................... 57
Bảng 3.13. Chiều rộng phần cơ mác ngắn ngấm màu cản quang ................... 58
Bảng 3.14. Tỷ lệ phần trăm chiều rộng phần cơ mác ngắn
ngấm màu cản quang ...................................................................... 59
Bảng 4.1. So sánh kích thước cơ mác ngắn giữa các nghiên cứu ................... 65
Bảng 4.2. So sánh kết quả đường kính trung bình cuống mạch đầu xa
giữa các nghiên cứu ........................................................................ 67
Bảng 4.3. So sánh kết quả về khoảng cách giữa cuống mạch đầu xa
và đỉnh mắt cá ngoài giữa các nghiên cứu...................................... 69

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

iv

DANH MỤC BIỂU ĐỔ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính ........................................................................ 39
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 40
Biểu đồ 3.3. Phân bố chân phẫu tích theo trái-phải ........................................ 41
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa chiều dài cơ mác ngắn
và chiều dài xương mác .................................................................. 46
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa khoảng cách từ cuống mạch đầu xa
đến đỉnh mắt cá ngoài và chiều dài xương mác ............................. 55
Biểu đồ 3.6. Mối tương quan tỷ lệ ngấm màu và đường kính
cuống mạch đầu xa. ........................................................................ 61
Biểu đồ 4.1. Phân bố tuổi theo giới tính ......................................................... 62

Biểu đồ 4.2. Phân bố vị trí cuống mạch đầu xa .............................................. 68

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

v

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Anterior tibial artery

Động mạch chày trước

Deep peroneal nerve

Thần kinh mác sâu

Distally-based

Vạt cơ mác ngắn

peroneus brevis muscle flap

cuống mạch đầu xa

Local flap

Vạt tại chỗ

Peroneal (fibular) artery

Động mạch mác

Peroneus (fibularis) brevis

Cơ mác ngắn

muscle
Peroneus (fibularis) longus

Cơ mác dài

muscle
Posterior tibial artery

Động mạch chày sau

Soft tissue defect

Khuyết hổng mô mềm

Superficial peroneal nerve

Thần kinh mác nơng

Vacuum-assisted clossure

Hỗ trợ đóng vết thương với
áp lực âm

Vascular pedicle

Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

Cuống mạch


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị che phủ các khuyết hổng mô mềm chi dưới, đặc biệt
là vùng một phần ba dưới cẳng chân và cổ chân luôn là một thách thức rất lớn
đối với các bác sĩ chấn thương chỉnh hình [40], [50].
Đặc điểm giải phẫu vùng này thường có ít mơ đệm và cơ che phủ nên
khi tổn thương rất dễ lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, thần kinh,
mạch máu [8], [7]. Nếu không đư ợc điều trị kịp thời và đúng cách, các tổn
thương này sẽ dễ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng xương - khớp, viêm dính, hoại
tử gân... dẫn đến mất chức năng chi dưới nói riêng và ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống nói chung. Vì vậy, che phủ sớm các khuyết hổng mô mềm vùng này
là hết sức cần thiết.
Có nhiều phương pháp để điều trị các khuyết hổng mô mềm vùng chi

dưới như ghép da, vạt da ngẫu nhiên, vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch tại chỗ,
vạt tự do có nối mạch vi phẫu... Đối với các khuyết hổng mô mềm vùng cẳng
chân nói chung và cổ bàn chân nói riêng, đặc biệt nếu là tổn thương phức tạp
lộ gân xương hoặc có kèm theo tình trạng khuyết xương, các biện pháp ghép
da đơn thuần hoặc xoay vạt da ngẫu nhiên tại chỗ thường ít được chỉ định [16].
Vạt tự do có nối mạch vi phẫu là một lựa chọn tốt tuy nhiên đây là phương thức
điều trị tương đối phức tạp vì phải sử dụng động mạch chính ở cẳng chân, cần
trang thiết bị hiện đại, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và không phải mọi
bệnh nhân đều đủ sức khoẻ để trải qua một cuộc mổ kéo dài [6], [27]. Vạt da
cân và vạt cơ có cuống mạch tại chỗ được ưu tiên sử dụng bởi đã khắc phục
được những nhược điểm của các phương pháp trên.
So với vạt da cân, vạt cơ có ưu điểm hơn vì ngồi khả năng lấp đ ầy
khuyết hổng sâu, vạt cơ còn được tưới máu phong phú nên góp phần tăng cường

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

2

sự ni dưỡng tại chỗ, giải quyết các trường hợp có kèm theo viêm xương.
Đồng thời, các cuống mạch nuôi vạt cơ thường nằm sâu nên ít bị ảnh hưởng
bởi chấn thương ban đầu so với các cuống mạch nông của vạt da cân [15], [19].
Các vạt cơ tại chỗ dựa trên cuống mạch đầu gần thường được sử dụng
để che phủ các khuyết hổng mô mềm vùng chi dưới. Mặc dù vậy, do cung xoay
hạn chế, các vạt cuống mạch đầu gần không phải là một sự chọn lựa tốt để che
phủ khuyết hổng mô mềm ở vùng một phần ba dưới cẳng chân và cổ chân. Vì
vậy, vạt cơ tại chỗ dựa trên cuống mạch đầu xa được các phẫu thuật viên quan

tâm chú ý.
Vạt cơ mác ngắn cuống mạch đầu xa lần đầu tiên được giới thiệu bởi
Mathes và Nahai (1997) [45], sau đó được mơ tả một cách chi tiết bởi S.Eren
(2001) [26] và Yu-Li Yang (2005) [56]. Vạt cơ mác ngắn có đặc điểm giải phẫu
mạch máu ni phong phú, kỹ thuật lấy vạt nhanh và đơn giản, kích thước phù
hợp cho các khuyết hổng mô mềm từ nhỏ đến trung bình, tỉ lệ sống của vạt rất
cao [26], [56].
Cho đến ngày nay, các nghiên cứu về giải phẫu mô tả đặc điểm mạch
máu nuôi cơ mác ngắn, đặc biệt là cuống mạch đầu xa còn chưa đầy đủ. Một
số tác giả đã báo cáo về tính hằng định của cuống mạch đầu gần và cuống mạch
đầu xa, trong khi đó nhiều tác giả khác còn đặt ra nghi vấn về khả năng cấp
máu của cuống mạch đầu xa. Các mô tả chi tiết về số lượng, vị trí và nguồn gốc
của các cuống mạch nuôi cơ vẫn chưa thống nhất [25], [26], [33], [56].
Ở Việt Nam, đã có những báo cáo sử dụng vạt cơ mác ngắn cuống mạch
đầu xa trong che phủ khuyết hổng mô mềm vùng cổ bàn chân, bước đầu cho
thấy tính hiệu quả cao [10], [12]. Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu cơ bản về
đặc điểm giải phẫu hình thái cơ mác ngắn và cuống mạch đầu xa nuôi cơ được
công bố.

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

3

Từ thực tiễn nêu trên, với mong muốn tìm hiểu giải phẫu mạch máu vạt
cơ mác ngắn cuống mạch đầu xa để tạo tiền đề ứng dụng vạt cơ này trong điều
trị khuyết hổng mô mềm vùng một phần ba dưới cẳng chân và cổ chân, chúng

tôi thực hiện đề tài này.

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định đặc điểm giải phẫu hình thái cơ mác ngắn.
2. Xác định đặc điểm giải phẫu cuống mạch đầu xa nuôi cơ mác ngắn.
3. Xác định phạm vi tưới máu của cuống mạch đầu xa nuôi cơ mác ngắn.

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

5

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu học vùng cẳng chân
Cẳng chân là đoạn chi nối tiếp với phía trên là gối và phía dưới là bàn
chân, giới hạn phía trên bởi một đường vịng qua phía dưới lồi củ chày và phía
dưới bởi đường vịng qua mắt cá ngồi và mắt cá trong. Trên một thiết đồ cắt
ngang, cẳng chân được chia làm ba khu cơ: khu cơ trước, khu cơ ngoài và khu
cơ sau. Hai khu trước và ngoài tạo thành vùng cẳng chân trước, riêng khu sau

tạo thành vùng cẳng chân sau [2], [8].

Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang giữa cẳng chân
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền, 2004 [7])

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

6

1.1.1. Vùng cẳng chân trước
Lớp nơng vùng cẳng chân trước có da và tổ chức dưới da mỏng, ít di
động. Thần kinh hiển và thần kinh mác nông chi phối cảm giác cho vùng da ở
cẳng chân trước. Tĩnh mạch hiển lớn đi từ bờ trong bàn chân đến trước mắt cá
trong và cùng thần kinh hiển đi lên đùi. Trên đường đi, tĩnh mạch hiển lớn nhận
nhiều nhánh tĩnh mạch nông ở vùng cẳng chân và cho nhánh nối với tĩnh mạch
hiển bé [8], [7].
Lớp sâu vùng cẳng chân trước bao gồm khu cơ trước và khu cơ ngồi.
• Khu cơ trước gồm có cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân dài,
cơ duỗi ngón chân cái dài và cơ mác ba. Các cơ này có nguyên uỷ
từ xương chày, xương mác, màng gian cốt và bám tận vào các
xương bàn chân và ngón chân, có tác dụng chung là gập lưng bàn
chân, ngón chân, dưới sự chi phối bởi thần kinh mác sâu.
• Khu cơ ngoài của cẳng chân gồm 2 cơ là cơ mác dài và cơ mác
ngắn.
o Cơ mác dài là cơ nằm nông và che phủ phần lớn cơ mác
ngắn. Nguyên uỷ cơ mác dài gồm 2 đầu, đầu trước bám vào chỏm

xương mác và vách gian cơ trước, đ ầu sau bám vào mặt ngoài
xương mác và vách gian cơ sau. Gân cơ mác dài đi sau mắt cá
ngoài, dưới mạc giữ gân cơ mác trên và mạc giữ gân cơ mác dưới
đến rãnh gân cơ mác dài ở mặt ngồi xương gót và xương hộp.
Sau đó gân đến bám tận vào xương chêm trong và nền xương đốt
bàn II. Cơ mác dài có vai trị gập lưng và nghiêng ngoài bàn chân
[2], [8], [7], [13].

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

7

Hình 1.2. Giải phẫu vùng cẳng chân trước
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền,
2004[7])

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

8

• Cơ mác ngắn nhỏ, ngắn hơn và nằm phía dưới cơ mác dài. Nguyên
uỷ cơ mác ngắn bám vào 2/3 dưới mặt ngoài xương mác, vách

gian cơ trước và sau. Gân cơ mác ngắn đi dưới mạc giữ cơ mác
trên và dưới, sau mắt cá ngoài, trước gân cơ mác dài, đến bám tận
ở nền xương đốt bàn V. Cơ mác ngắn thực hiện động tác gập lưng
bàn chân, dưới sự chi phối của thần kinh mác nơng [2], [8], [13].

Hình 1.3. Cơ mác ngắn
(Nguồn: Atlas Gray's Anatomy for students, Richard L. Drake, 2014 [13])

• Động mạch chày trước (ĐMCT) là một trong hai nhánh tận của
động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo, đến khớp cổ chân

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

9

đổi tên thành động mạch mu chân. Ở vùng cẳng chân sau, nó chạy
ra trước giữa hai đầu của cơ chày sau, rồi qua bờ trên của màng
gian cốt để ra khu cẳng chân trước. Ở 2/3 trên cẳng chân, ĐMCT
cùng thần kinh mác sâu nằm trước màn gian cốt, ngoài cơ chày
trước và trong cơ duỗi các ngón chân dài. Đến 1/3 dưới cẳng chân,
ĐMCT chạy trước xương chày và khớp cổ chân. Trên da, đường
đi của ĐMCT là một đường vạch từ điểm giữa lồi củ chày đến
giữa hai mắt cá [2], [8], [13].
• Thần kinh mác sâu là một trong hai nhánh tận của thần kinh mác
chung, chạy giữa chỏm xương mác với cơ mác dài, rồi tiếp tục
chạy sâu hơn cơ duỗi các ngón chân dài đến mặt trước của màng

gian cốt. Thần kinh mác sâu gặp ĐMCT ở 1/3 trên cẳng chân và
đồng hành với ĐMCT xuống dưới trong khe giữa cơ duỗi các ngón
chân dài và cơ chày trước, chui qua mạc giữ gân duỗi trên và dưới,
tận cùng ở cổ chân khi chia thành 2 nhanh là nhánh ngoài của thần
kinh mác sâu (vận động cho cơ duỗi các ngón chân ngắn ở mu
chân và các nhánh cho khớp cổ chân) và nhánh trong của thần kinh
mác sâu. Thần kinh mác sâu cho các nhánh cơ vận động cho tất cả
các cơ khu trước và các nhánh chi phối cảm giác kẽ giữa ngón
chân I, II [2], [8], [7], [13].
• Thần kinh mác nơng sau khi tách ra từ thần kinh mác chung thì đi
giữa cơ duỗi các ngón chân dài và các cơ mác hoặc đi dọc giữa 2
đầu của cơ mác dài rồi đi dần ra nông để chi phối cảm giác cho
phần dưới khu cẳng chân trước và mu chân. Thần kinh mác nơng
có mối liên hệ mật thiết với khoang ngoài cẳng chân. Thần kinh
mác nông cho các nhánh cơ đến vận động cơ mác ngắn, cơ mác

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

10

dài và hai nhánh tận là nhánh bì mu chân trong và nhánh bì mu
chân giữa đến cảm giác da vùng mu chân [2], [8], [7], [13].
1.1.2. Vùng cẳng chân sau
Lớp nông vùng cẳng chân sau có da và các tổ chức dưới da liên tục với
vùng gối và vùng đùi sau, dày hơn so với vùng cẳng chân trước. Các thần kinh
ở lớp nông bao gồm: thần kinh bì đùi sau tận cùng ở đầu trên đến 1/3 trên cẳng

chân sau, thần kinh bắp chân hợp thành từ thần kinh bắp chân trong và thần
kinh bắp chân ngồi. Tĩnh mạch thuộc lớp nơng có tĩnh mạch hiển bé đi từ cạnh
ngoài bàn chân, sau mắt cá ngồi và theo bờ ngồi gân gót lên cẳng chân cùng
với thần kinh bắp chân. Tĩnh mạch hiển bé sau đó đổ vào tĩnh mạch khoeo [8].
Lớp sâu vùng cẳng chân sau chứa khu cơ sau, được chia thành hai lớp
bởi mạc cẳng chân sâu:
• Lớp cơ sau nơng gồm có cơ tam đầu cẳng chân và cơ gan chân.
Cơ tam đầu cẳng chân là một khối cơ to vùng cẳng chân gồm cơ
bụng chân và cơ dép.
• Lớp cơ sau sâu gồm có cơ khoeo, cơ gấp ngón cái dài, cơ chày sau
và cơ gấp các ngón chân dài. Ngoại trừ cơ khoeo, các cơ lớp sâu
này đều chạy sau mắt cá trong để xuông gan chân.
Giữa hai lớp cơ là động mạch chày sau, động mạch mác và thần kinh
chày. Các cơ vùng cẳng chân sau đều do thần kinh chày chi phối.

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

11

Hình 1.4. Giải phẫu vùng cẳng chân sau
(Nguồn: Atlas Giải phẫu người, bản dịch Nguyễn Quang Quyền, 2004 [7])

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

12

• Động mạch chày sau (ĐMCS) là nhánh tận của động mạch khoeo,
bắt đầu từ cung cơ dép, động mạch (ĐM) đi giữa hai lớp cơ vùng
cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân. Lúc đầu ĐMCS đi giữa
xương chày và xương mác, sau đó đi vào trong và ra nông. Ở 1/3
dưới cẳng chân, ĐMCS đi ngay ở cạnh trong gân gót. Cùng đi có
hai tĩnh mạch chày sau và thần kinh chày. Đến phía sau mắt cá
trong thì ĐMCS chia thành hai nhánh tận là ĐM gan chân ngoài
và ĐM gan chân trong [8], [7], [13].
• Động mạch mác (ĐMM) tách từ ĐMCS ở khoảng 2,5cm bờ dưới
cơ khoeo, ĐM đi chếch ra ngoài về phía xương mác. Lúc đ ầu,
ĐMM nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp ngón cái dài, sau đó ĐMM
càng lúc càng đi sâu dưới màng gian cốt và được cơ gấp ngón cái
dài phủ ở phía sau. ĐMM khơng đi cùng với một thần kinh nào.
Ngồi các nhánh nuôi cơ và xương ở khoang sau cẳng chân, ĐMM
cho các nhánh xuyên qua vách gian cơ trước đến khu cơ ngoài để
cấp máu cho cơ mác ngắn và cơ mác dài, các nhánh nối với động
mạch chày sau, các nhánh mắt cá ngoài tạo thành mạng mạch mắt
cá, các nhánh gót (được xem như nhánh tận của ĐMM) đến vùng
gót để tạo thành mạng mạch gót [2], [8].
• Thần kinh chày là TK của vùng cẳng chân sau, đi từ hố khoeo
xuống, nằm trên cơ khoeo, sau đó chui dưới cung gân cơ dép và
nằm giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân sau. Lúc đầu TK chày nằm
trong ĐMCS, sau đó đi sau và ra ngồi, dọc theo trục giữa vùng
cẳng chân sau. TK chày chia hai nhánh tận là TK gan chân trong
và TK gan chân ngoài [2], [8], [13].

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

13

1.2. Điều trị khuyết hổng mơ mềm 1/3 dưới cẳng chân và cổ chân
Đặc điểm giải phẫu của một phần ba dưới cẳng chân và cổ chân làm cho
điều trị che phủ khuyết hổng phần mềm vùng này luôn là một thử thách đối với
các phẫu thuật viên. Tại đây, xương chày nằm ở phía trước trong, các phía khác
là gân cơ, bao quanh bên ngồi chỉ là một lớp da mỏng. Vì vậy, các chấn thương
ở phần thấp cẳng chân và cổ chân rất dễ để lộ các cấu trúc quan trọng bên dưới
như gân, xương, thần kinh, mạch máu.
Một số phương pháp điều trị khuyết hổng mô mềm ở 1/3 dưới cẳng chân
và cổ chân thường được áp dụng trên lâm sàng hiện nay:
1.2.1. Ghép da
Đây là một trong những phương pháp kinh điển, dễ áp dụng trên lâm
sàng. Ngày nay, kỹ thuật này chỉ áp dụng cho các khuyết hổng mô mềm đã lên
mô hạt tốt, không lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, thần kinh, mạch
máu [16]. Mặt khác, ghép da vùng gần khớp có một nhược điểm rất lớn đó là
nguy cơ co rút da ghép thứ phát, làm ảnh hưởng đến vận động của khớp. Với
tình hình các thương tổn vùng 1/3 dưới cẳng chân và cổ bàn chân ngày càng
phức tạp, phạm vi sử dụng của kỹ thuật ghép da đã bị giới hạn đi rất nhiều.
1.2.2. Vạt da ngẫu nhiên tại chỗ
Trượt hoặc xoay vạt da ngẫu nhiên tại chỗ là một kỹ thuật tương đối đơn
giản, tỉ lệ thành công cao. Vạt da được lấy có thể là vạt da cân hay da mỡ. Khi
thực hiện trượt hoặc xoay vạt da ngẫu nhiên tại chỗ cần tuân thủ những nguyên
tắc nghiêm ngặt về chiều dài và chiều rộng của vạt da để tránh hoại tử vạt. Ngày

nay, các vạt loại này chỉ được sử dụng cho các khuyết hổng kích thước nhỏ,
vùng da lựa chọn để xoay hoặc trượt không bị tổn thương [39].

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

14

1.2.3. Hỗ trợ đóng vết thương với áp lực âm (VAC)
Liệu pháp sử dụng VAC lần đầu tiên được áp dụng bởi W. Fleischmann,
năm 1992, để điều trị 15 bệnh nhân khuyết hổng mô mềm sau gãy xương hở.
Kết quả điều trị thành công ở 14/15 bệnh nhân. Sau đó từ 1992 - 1993, ơng tiếp
tục sử dụng VAC trên 121 bệnh nhân như là một biện pháp điều trị ban đầu và
phối hợp với các biện pháp điều trị tiếp theo như ghép da, khâu da thì 2, chuyển
vạt [29]. Qua đó ơng nhận thấy VAC làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng, rút ngắn thời
gian đóng vết thương, từ đó làm giảm thời gian nằm viện và tiết kiệm chi phí
điều trị [30], [31].
Năm 2001, DeFranzo cùng với các cộng sự đã sử dụng VAC để điều trị
cho 75 bệnh nhân bị khuyết hổng mô mềm vùng chi dưới sau chấn thương, kết
quả thành công ở 71/75 bệnh nhân [23]. Đến năm 2009, Muhammad Ahmad
còn thực hiện liệu pháp VAC trên những bệnh nhân ngoại trú và cho thấy tính
an tồn và hiệu quả cao [14].
Việc xem VAC như là một bậc thang trong quy trình điều trị các khuyết
hổng mơ mềm đã trở nên ngày càng phổ biến. VAC làm tăng quá trình lên mơ
hạt tại vùng vết thương, thu hẹp diện tích khuyết hổng, cải thiện tưới máu mao
mạch, giảm nguy cơ nhiễm trùng. Từ đó, VAC tạo thuận lợi để đóng vết thương
thì hai hoặc thực hiện các phẫu thuật vi phẫu ghép da hay chuyển vạt.

1.2.4. Vạt da cân, vạt cơ có cuống mạch
Năm 1981, Ponten Bengt đã thực hiện thành công 23 vạt da cân để che
phủ các khuyết hổng mơ mềm vùng chi dưới [48]. Ơng kết luận vạt da cân có
nhiều ưu điểm khi so với vạt tự do vì kỹ thuật đơn giản, thời gian phẫu thuật
ngắn và tỉ lệ sống của vạt cao hơn. Sau thành cơng đó, nhiều vạt da cân khác
đã được áp dụng thành công trên thế giới như vạt da trên mắt cá ngoài, vạt da
lưng bàn chân [36]. Douglas H.Harrison và Brian D.G.Morgan đã mô tả giải

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.