Tài liệu BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT " docx

BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân người tham gia BHYT
(Chỉ điều chỉnh thẻ BHYT, không điều chỉnh sổ BHXH)
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………..……………………………………………….Mã đơn vị:
…………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Bản sao giấy CMND (có sao y, 01 bản)
2. Bản phô tô trang 03 sổ BHXH đúng (01 bản)
3. Danh sách đề nghị điều chỉnh hồ sơ cấp sổ BHXH, thẻ BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)
4. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 406/……………………../THE- ĐC
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..