Mẫu Tờ khai cấp lại thẻ thường trú

TỜ KHAI CẤP LẠI THẺ THƯỜNG TRÚ 
(Dùng cho người nước ngồi đã được phép thường trú) 
  

Ảnh 
photo in 
3x4 cm 
(1)

1.Họ và tên (chữ in hoa) 
Họ và tên khác (nếu có):...........................................................................................
2.Sinh ngày .......tháng......năm............3. Giới tính:      Nam  
      N   ữ   
4.Nơi sinh................................................................................................................ 
5.Quốc tịch gốc:.................................. Qu ốc t ịch hi ện nay:.........................................
     6.Nghề nghiệp:
………………………………………………………………………………………………………………………...
7Nơi làm việc: Tên cơ quan/tổ chức
Địachỉ:
Điệnthoại:
8.Nơi thườngchú:
Số nhàđường/ phố/ thơn
Phường/xã quận/ huyện
Thành phố/ tỉnh Điện thoại:
9.Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giátrị thay hộ chiếu số: 
Cơ quancấp: Có giá trị đến ngày  tháng  năm
10.Giấy chứng nhận thường trú/Thẻ thường trú số:
Cơ quancấp: ngàycấp
11.Quan hệ gia đình
Quan hệHọ tênNgày sinhQuốc tịchNghề nghiệpChổ ở hiện nayCha MẹVợ/chồngCon Anh, chị, em ruột  
12.Đề nghị : 

­ Đổi thẻ thường trú: 
        (2) 
­ Cấp lại thẻ thường trú – lý do: 
    b  mị t  
    b
ấ  h ng  
ị   lỏ
ý do khác(ghi thể  ):
..................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………
Tơi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật
     
        Xác nhận của UBND phường, xã                       ...ngày........tháng.........năm..
            Nơi người nước ngồi thư                            Người làm đơn ký, ghi rõ họ tên

                                                                                                              
 
 
 
 
 


                ...............................................................................................................
                Ghi chú
(1)       Dán ảnh mới chụp,mặt nhìn thẳng, đầu để trần, khơng đeo kính mầu; sau khi dán đóng 
dấu giáp lai của UBND phường, xã và kèm theo 03 ảnh rời để cấp thẻ.
(2)       Theo quy định của pháp luật: cứ 3 năm 1 lần người nước thường trú đến cơ quan quản 
lý xuất nhập cảnh  trình diện và làm thủ tục cấp đổi thẻ thường trú.

(3)       Chủ tịch UBND phường, xã ký tên, đõng dấu, ghi rõ họ tên, chức danh. Nếu khơng 
đồng ý với điểm nào từ mục 6 đến mục 11 trong tờ khai này, thì ghi rõ lý do.