Thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc người bệnh đột quỵ não của điều dưỡng tại khoa cấp cứu bệnh viện e

BỘ Y TẾ
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM Đ ỊNH

LÊ VĂN TUẤN

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC TIẾP NHẬN VÀ CHĂM SÓC
BAN ĐẦU NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI
KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN E

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜ NG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM Đ ỊNH

LÊ VĂN TUẤN

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC TIẾP NHẬN VÀ CHĂM SÓC
BAN ĐẦU NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI
KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN E
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành: Nội người lớn

Giảng viên hướng dẫn: TS.BS. Ngơ Huy Hồng

NAM ĐỊNH – 2020

i
LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau
đại học - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định về sự quan tâm và giúp đỡ tận tình
cho tơi trong thời gian học tập và hoàn thành chuyên đề này.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến Thầy thuốc ưu tú- Tiến sĩ- Bác
sỹ Ngơ Huy Hồng - Phó hiệu trưởng nhà trường đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ
cho tơi để chun đề này được hồn thành.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc các phòng chức năng, khoa cấp cứu
của Bệnh viện E đã tạo điều kiện, giúp đỡ tơi trong q trình nghiên cứu để hồn
thiện chun đề này.
Tơi xin được cảm ơn tất cả các người bệnh và người nhà người bệnh đã đồng ý
hợp tác trong quá trình thực hiện chuyên đề này.
Cuối cùng tôi vô cùng biết ơn đến những người thân trong gia đình, bạn bè và
đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn trong q trình học
tập, nghiên cứu để có thể hồn thành chuyên đề này.
Nam Định, ngày

tháng 12 năm 2020
Học viên

Lê Văn Tuấn


ii
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan chuyên đề này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, do
chính bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TTƯT.TS.BS Ngô Huy Hoàng,
tất cả số liệu trong chuyên đề này là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Nam Định, ngày

tháng 12 năm 2020

Người cam đoan

Lê Văn Tuấn


i


i
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ……………………………………………………………………. i
LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………….. ii

DANH MỤC VIẾT TẮT ............................................................................ iii
DANH MỤC BẢNG .................................................................................... iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................ v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1. ..................................................................................................... 3
CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ THỰC TIỄN ...................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận .......................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não ................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ học của đột quỵ não ............................................................... 4
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não ......................................................... 5
1.1.4. Dự phòng đột quỵ não ........................................................................ 6

1.1.5. Những phương hướng điều trị đột quỵ hiện nay .............................. 7
1.1.6. Chăm sóc người bệnh đột quỵ não .................................................... 9
1.2. Cơ sở thực tiễn ..................................................................................... 11
1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................ 11
1.2.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ........................................................... 11
Chương 2. ................................................................................................... 13
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ...................................................... 13
2.1. Sơ lược về Bệnh viện E ......................................................................... 13
2.2. Thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc ........................................... 13


ii
2.2.1. Một số thông tin chung về người bệnh đột quỵ được chăm sóc........... 13
2.2.2. Cơng tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng ....................... 15
2.2.2.1. Hoạt động của điều dưỡng khi tiếp nhận nhận người bệnh ............... 15
2.2.2.2. Kết quả cơng tác tiếp nhận và chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối
với người bệnh ............................................................................................. 18
2.2.3. Một số yếu tố kiên quan đến thời gian BN được thực hiện các xét nghiệm
cận lâm sàng và thời gian người bệnh có chẩn đốn chính xác ..................... 22
Chương 3. ................................................................................................... 24
BÀN LUẬN ................................................................................................. 24
3.1. Đặc điểm chung của người bệnh đột quỵ cấp cứu tại Bệnh viện E ... 24
3.2. Cơng tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người
bệnh đột quỵ não ........................................................................................ 25
3.3. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng tiếp nhận, chăm sóc ban
đầu của điều dưỡng đối với người bệnh đột quỵ não ............................... 28
3.3.1. Đối với các yếu tố liên quan đến thời gian người bệnh được thực hiện các
xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian người bệnh có chẩn đốn chính xác ... 28
3.3.2. Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong cơng tác tiếp nhận, chăm sóc
người bệnh đột quỵ não tại Bệnh viện E ....................................................... 30

3.3.3. Một số giải pháp ................................................................................. 34
KẾT LUẬN.................................................................................................. 36
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................
PHỤ LỤC 1: PHIẾU KHẢO SÁT CƠNG TÁC TIẾP NHẬN VÀ CHĂM SĨC
BAN ĐẦU NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI
KHOA CẤP CỨU- BỆNH VIỆN E ............................................................. 43
PHỤ LỤC 2: PROTOCOL CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG ............................ 45


iii


iv


iii
DANH MỤC VIẾT TẮT

TBMMN

Đột quỵ não

ĐQN

Đột quỵ não

YTNC

Yếu tố nguy cơ

CT

Chụp cắt lớp vi tính

NB

Người bệnh


iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của người bệnh ......................................... 13
Bảng 2. 2 Thời gian từ lúc khởi phát cho đến khi được đưa vào viện ..................... 14
Bảng 2.3 Các xét nghiệm được thực hiện cho người bệnh ..................................... 15
Bảng 2.4 Đánh giá, theo dõi ban đầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng ..... 16
Bảng 2.5 Các chăm sóc ban đầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng ............ 17
Bảng 2.6 Ghi chép nội dung theo dõi, chăm sóc của điều dưỡng ........................... 18
Bảng 2.7 Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh khi nhập viện ..................................... 19
Bảng 2.8 Điểm Glasgow, SpO2 và đường huyết mao mạch của người bệnh khi vào
viện ....................................................................................................................... 19
Bảng 2.9 Phân loại điểm Glasgow theo nhóm ........................................................ 19
Bảng 2. 10 Thời gian người bệnh được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng ..... 20
Bảng 2. 11 Thời gian người bệnh có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng .................. 20
Bảng 2. 12 Thời gian tính từ lúc người bệnh được phát hiện đột quỵ đến lúc có chẩn
đoán xác định ........................................................................................................ 21
Bảng 2. 13 Một số yếu tố liên quan đến thời gian lấy mẫu xét nghiệm ................... 22
Bảng 2. 14 Một số yếu tố liên quan đến thời gian gửi xét nghiệm .......................... 22
Bảng 2. 15 Một số yếu tố liên quan đến thời gian được đưa đi chụp cắt lớp vi tính
.............................................................................................................................. 23
Bảng 2. 16 Một số yếu tố liên quan đến thời gian có chẩn đốn chính xác của người

bệnh ...................................................................................................................... 23


v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Tiền sử của người bệnh ............................................................. 14
Biểu đồ 2.2 Loại đột quỵ não của người bệnh ............................................. 15
Biểu đồ 2.3 Tỷ lệ người bệnh được áp dụng Protocol ................................... 15
Biểu đồ 2.4 Tần suất theo dõi dấu hiệu sinh tồn toàn trạng của người bệnh .. 17
Biểu đồ 2.5 Tình trạng người bệnh lúc vào viện ........................................... 18
Biểu đồ 3. 6 Thời gian có chẩn đốn chính xác tính từ lúc cào viện ............. 21


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là bệnh gây tử vong và tàn tật rất hay gặp ở người già và là một vấn
đề thời sự của y học. Ước tính mỗi năm thế giới có khoảng 15 triệu người mắc đột quỵ
não trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật[28]. Người ta thấy rằng có đến
80% số trường hợp đột quỵ não xảy ra ở người trên 65 tuổi[26]. Có nhiều yếu tố nguy
cơ gây đột quỵ não mà một trong những yếu tố hàng đầu là đái tháo đường [21].
Xu hướng già hóa đang đặt nhân loại trước những thách thức to lớn, đặc biệt là
sự gia tăng các căn bệnh có liên quan tới người cao tuổi trong đó phải kể đến đột quỵ
não và đái tháo đường (ĐTĐ) [22].
Tại Việt Nam, theo kết quả của cuộc tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2014, số
người cao tuổi Việt Nam là 9,23 triệu người chiếm tỷ lệ 10,2% dân số[18]. Theo đó tỷ
lệ đột quỵ là con số đáng quan tâm, theo Lê Thị Hương và cộng sự (2016) tỷ lệ hiện mắc
đột quỵ não ở tám tỉnh thuộc tám vùng sinh thái của Việt Nam là 1,63% [6].
Đột quỵ là một cấp cứu y tế khẩn cấp, khi phát hiện các dấu hiệu báo động đột
quỵ, người bệnh cần chuyển ngay tới các cơ sở y tế để được chẩn đoán chính xác và can

thiệp điều kịp thời, điều này khơng những giúp giảm tỷ lệ tử vong và mà còn giảm tỷ lệ
mất chức năng hoặc tàn phế hậu quả của đột quỵ não [10, 16]. Với phác đồ điều trị tiên
tiến hiện nay, nếu người bệnh được chuyển đến bệnh viện trong 3 giờ đầu ngay sau khi
bị đột quỵ, và được điều trị thuốc làm tan huyết khối, sự phục hồi sẽ rất khả quan. Tuy
nhiên, tại Việt Nam, theo thống kê chỉ có khoảng dưới 1% người bệnh bị đột quỵ được
cấp cứu kịp thời và được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết đúng cách trước khi đến bệnh
viện [1].
Bệnh viện E là là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, triển
khai thực hiện đầy đủ, các chức năng nhiệm vụ của mình theo quy định về cơng tác
khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật mới v.v... Vậy thực trạng tiếp nhận và chăm sóc
người bệnh đột quỵ não tại Bệnh viện hiện ra sao? Cịn có những tồn tại nào cần được
khắc phục để tăng cường hiệu quả công tác tiếp nhận, điều trị và chăm sóc? Để có câu
trả lời khách quan chúng tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng cơng tác tiếp nhận và
chăm sóc người bệnh đột quỵ não của điều dưỡng tại Khoa cấp cứu Bệnh viện E” với 2
mục tiêu sau:


2
1. Mô tả thực trạng công tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu người bệnh đột quỵ
nhập viện tại khoa cấp cứu Bệnh viện E tháng 9 và 10 năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng cơng tác tiếp nhận, chăm sóc
ban đầu người bệnh đột quỵ nhập viện tại khoa cấp cứu Bệnh viện E.


3
Chương 1.
CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não
1.1.1.1. Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới công bố năm 1976, đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột
các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ
hoặc gây tử vong trong vòng 24h, các khám xét loại trừ nguyên nhân do chấn thương sọ
não.
Đột quỵ não bao gồm thiếu máu não (thiếu máu não bao gồm vùng nhồi máu thực
sự và vùng nguy cơ nhồi máu) và chảy máu não, trong đó có khoảng 85% là đột quỵ
thiếu máu. Đây là bệnh lý hết sức thường gặp đặc biệt là các nước phát triển và là một
trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, nếu qua khỏi thì thường
để lại di chứng nặng nề và là gánh nặng cho gia đình và cho xã hội.
-

Nhồi máu não
Định nghĩa: Nhồi mãu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa

vào: - Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ
thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định - Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não
cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại >24h hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân
khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu
chảy máu typ I và II) [19] [23].
Nguyên nhân nhồi máu não Theo phân loại TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute
Stroke Treatment), nhồi máu não được chia làm 5 nhóm: Nhồi máu não do tổn thương
xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương
mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp và nhồi máu
não do nguyên nhân chưa xác định [20].
-

Chảy máu não
Định nghĩa: Chảy máu não là máu từ hệ thống động mạch chảy vào tổ chức não,

ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng.

Phân loại:


4
- Chảy máu dưới nhện là nguyên nhân của 5- 10% các đột quỵ não, ở nữ thường
nhiều hơn nam(1,5-2,1 lần). Rối loạn thường có biểu hiện nhức đầu, nơn, rối loạn ý thức.
Chảy máu dưới nhện có thể nguyên nhân do vỡ túi phình mạch trong sọ(60%), dị dạng
động tĩnh mạch não(5%) hoặc các nguyên nhân khác như bệnh nấm, xơ vữa động mạch,
chấn thương phẫu thuật, viêm mạch không rõ nguyên nhân (30%).
- Chảy máu trong não: Được định nghĩa như một sự tràn ngập máu trong não.
Chảy máu não tăng huyết áp nguyên phát là chảy máu não không do chấn thương phổ
biến nhất chiếm khoảng 60% các chảy máu trong não.
- Chảy máu não thất: Chảy máu não nguyên thất hiếm gặp và thường do nguyên
nhân dị dạng mạch máu não hoặc u đám rối màng mạch. Lâm sàng của chảy máu não
vào não thất nguyên phát dẫn đến mất ý thức đột ngột mà không có thiếu hụt thần kinh
khu trú (hơn mê chu kỳ, cơn co giật tăng trương lực tồn thể có thể xảy ra ở người bệnh
chảy máu). Hầu hết người bệnh chảy máu trong não thất đều cần được điều trị nội khoa.
1.1.2. Dịch tễ học của đột quỵ não
-

Trên thế giới
Đột quỵ não là bệnh lý thần kinh thường gặp ở người lớn tuổi trên khắp thế giới,

đột quỵ là nguyên nhân đứng hàng thứ nhất trong các bệnh lý về thần kinh. Ngày nay
nhờ những tiến bộ về chẩn đoán và điều trị đã và đang làm giảm tỷ lệ tử vong đột quỵ.
Tuy nhiên tỷ lệ hiện mắc và và tàn phế do đột quỵ vẫn còn cao. Theo tổ chức y tế thế
giới cứ 45 giây trôi qua có ít nhất một người bị đột quỵ não, trong lần đột quỵ đầu tiên
khoảng 1/3 có thể tử vong, 1/3 bị tàn phế nặng và các lần đột quỵ tái phát làm nguy cơ
tử vong và tàn phế cao hơn [29].
Ở Mỹ, tần suất tai biến mạch não hiện nay là khoảng trên 795.000/năm trong đó

có 610.000 là đột quỵ đầu tiên hoặc mới. Qua nhiều năm nỗ lực với tiến bộ chẩn đoán
và điều trị đã hạ thứ tự tử vong từ thứ 3 xuống thứ 4 (sau bệnh tim mạch ung thư và
bệnh phổi mạn tính) [20]. Theo ước tính, cứ khoảng 40 giây có một người Mỹ bị tai biến
mạch não và cứ khoảng 4 phút có một người tử vong vì bệnh lý này, ước tính chi phí
trực tiếp và gián tiếp cho đột quỹ não tốn của Mỹ khoảng 34 tỷ $ mỗi năm, năm 2009 là
38,6 tỷ đôla [20] ..
-

Tại Việt Nam


5
Tại Việt Nam theo Lê Đức Hinh, mỗi năm có tới 200.000 trường hợp đột quỵ,
trong đó có tới 90% người bệnh phải chịu di chứng nặng nề… Người bệnh đột quỵ
thường hay bị tái phát và lần sau nặng hơn lần trước. “Nguyên nhân là do việc chẩn
đoán, xử trí và quản lý người bệnh đột quỵ cịn gặp nhiều khó khăn, bên cạnh đó, kiến
thức về căn bệnh này của người dân cịn hạn chế. Chính vì vậy, cho dù y học có nhiều
sự tiến bộ, giúp tỷ lệ tử vong do đột quỵ gây ra đã giảm nhiều nhưng số lượng người
bệnh bị tàn tật do đột quỵ lại có xu hướng tăng cao. Mức độ di chứng phụ thuộc rất nhiều
vào thời điểm và cách thức người bệnh được phát hiện, chẩn đoán và điều trị [1].
Với phác đồ điều trị tiên tiến hiện nay, nếu người bệnh được chuyển đến bệnh
viện trong 3 giờ đầu ngay sau khi bị đột quỵ, và được điều trị thuốc làm tan huyết khối,
sự phục hồi sẽ rất khả quan. Tuy nhiên, theo Nguyễn Văn Thơng, chỉ có khoảng dưới
1% người bệnh bị đột quỵ được cấp cứu kịp thời và được điều trị bằng thuốc tiêu sợi
huyết đúng cách trước khi đến bệnh viện [1].
Các dấu hiệu báo động đột quỵ não (một hoặc các dấu hiệu):
 Đột ngột tê dại, yếu hoặc liệt ở mặt, tay hoặc chân, thường ở một bên của cơ thể.
 Nói hoặc lĩnh hội khó khăn.
 Đột nhiên nhìn mờ, giảm, hoặc mất thị lực một hoặc cả hai mắt.
 Chóng mặt, mất thăng bằng hoặc mất phối hợp động tác.

 Đột nhiên đau đầu nặng nề khơng giải thích được ngun nhân.
Đột quỵ là một cấp cứu y tế khẩn cấp. Vì vậy khi phát hiện các dấu hiệu báo động
đột quỵ, cần chuyển ngay tới các cơ sở y tế gần nhất sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong và tàn
phế [10, 16].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não
Yếu tố nguy cơ của đột qụy là những đặc điểm của một cá thể hoặc một nhóm cá
thể, có liên quan tới khả năng mắc đột qụy não cao hơn một cá thể hoặc một nhóm cá
thể khác khơng có các đặc điểm đó (Graeme J Hankey, 2002).
Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên khơng đồng
nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia.
Có những yếu tố nguy cơ có vai trò nguyên nhân (causal risk factors) và gặp với
tỷ lệ cao như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp, đái tháo đường…; nhưng cũng có
khi các yếu tố đó phối hợp với nhau.


6
Các yếu tố nguy cơ được chia thành 2 nhóm: một nhóm gồm các yếu tố khơng
thể tác động được và một nhóm gồm các yếu tố có thể tác động được.
-

Nhóm các yếu tố khơng thay đổi được
Các yếu tố không thể tác động thay đổi được gồm: tuổi cao, giới tính nam, khu

vực địa lý, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền… Các yếu tố nguy cơ nhóm này có
đặc điểm như sau:
+ Tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột qụy.
+ Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi.
+ Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó đến người da
vàng và cuối cùng là người da trắng.
+ Di truyền: đột qụy não nằm trong phổ lâm sàng của CADASIL (cerebral

autosomal

dominant

arteriopathy

with

subcortical

infarct

and

leucoencephalopathy bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể
thường), biểu hiện là nhồi máu dưới vỏ và bệnh chất trắng não.
-

Nhóm các yếu tố có thể thay đổi được
Các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm: tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo

đường, tăng cholesterol máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh thai, nghiện rượu,
lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì...
1.1.4. Dự phịng đột quỵ não
Đột quỵ não có thể điều trị dự phịng được khi thay đổi từ lối sống tĩnh tại ít vận
động sang lối sống vận động thường xuyên, kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây vữa xơ
động mạch, giảm tỷ lệ tăng huyết áp, giảm cân nặng chống béo phì, tăng cholesterol có
lợi (HDL-C), giảm cholesterol có hại (LDL- C), do đó làm giảm các yếu tố nguy cơ của
đột quỵ não.
Những vấn đề cần lưu tâm trong phòng ngừa đột quỵ não gồm:

-

Kiểm sốt huyết áp.

-

Có ý thức với mạch khơng đều (rung nhĩ), có thể là ngun nhân xảy ra đột quỵ
khác nữa.

-

Khơng hút thuốc.

-

Kiểm sốt đường máu nếu có đái tháo đường.

-

Ăn thức ăn có hàm lượng chất béo thấp.


7
-

Hạn chế uống rượu.

-

Tập luyện thường xuyên.

-

Giữ trọng lượng cơ thể trong giới hạn..

-

Không ăn quá mặn.

-

Nếu dùng thuốc tránh thai, cần thông báo với bác sĩ để theo dõi.
Các chuyên gia đã đưa ra khuyến cáo cho tất cả những người bị tăng huyết áp

hoặc có nhiều các yếu tố nguy cơ của đột quỵ như đã nói ở trên phải được khám, theo
dõi điều trị thường xuyên tại các cơ sở y tế và khi có các dấu hiệu nghi ngờ đột quỵ não
cần đưa đến ngay cơ sở y tế gần nhất tránh suy nghĩ nhầm lẫn cho là cảm mạo, làm kéo
dài thời gian quý giá can thiệp điều trị, để lại di chứng nặng nề cho người bệnh.
Mặc dù đột quỵ não là tình trạng không mong muốn, tuy nhiên khi đột quỵ não
xảy ra, việc vận chuyển người bệnh đảm bảo an toàn và nhanh chóng đến cơ sở y tế có
đủ điều kiện chẩn đốn và can thiệp điều trị đóng vai trị then chốt. Khi người bệnh đến
được cơ sở y tế, việc cấp cứu điều trị phải được tiến hành khẩn trương đúng quy trình.
Trên thế giới hiện nay đã thấy được tầm quan trọng của xử trí sớm đúng phác đồ đã
giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tàn phế của các người bệnh đột quỵ. Việc ra đời các đơn
vị đột quỵ não, các trung tâm đột quỵ não đã đáp ứng được yêu cầu cấp cứu đột quỵ não
có chất lượng và hiệu quả cao.
1.1.5. Những phương hướng điều trị đột quỵ hiện nay
Điều trị đột quỵ phải đạt được mục đích “Tránh tàn phế mà khơng gây tử
vong”[10, 16].
 Điều trị tổng hợp

-

Điều chỉnh huyết áp cao:Như đã biết, vấn đề tuần hoàn máu là quan trọng đầu tiên,

ở vùng này, mạch máu giãn tối đa do cơ chế bảo vệ tự động (thành mạch mất chức năng
do thiếu ôxy, nhiễm toan). Bởi vậy, chỉ số bơm máu lên não phụ thuộc vào HA động
mạch. Nếu HA bị hạ đột ngột hoặc bị hạ nhiều sẽ gây giảm áp lực bơm máu vùng tranh
tối – tranh sáng, gây chết tế bào vĩnh viễn. Do vậy, huyết áp nên giữ ở mức cao hợp lý.
-

Điều chỉnh huyết áp thấp: Tìm và giải quyết nguyên nhân gây huyết áp thấp (thuốc,

khối lượng thải ra, suy thất trái, bệnh thần kinh…)
+ Cần ngừng, giảm các thuốc có thể là nguyên nhân gây hạ HA.
+ Điều trị suy thất trái, thiếu máu.


8
+ Loại bỏ lợi niệu và alpha-betablocker.
+ Loại bỏ sự mất nước…
+ Bù đủ khối lượng dịch, máu căn cứ theo các xét nghiệm.
-

Chống phù não: Phù não xuất hiện 3 giờ sau khi tắc mạch và tiến tới tối đa trong

24 giờ, tồn tại và lan toả trong 72 giờ. Chiến thuật chống phù não tích cực bao gồm:
+ Kê đầu giường cao 25 – 30 độ.
+ Hạn chế kích thích.
+ Hạn chế dịch truyền.
+ Tăng thơng khí, PCO2 đạt 25- 35 mmHg (ngay lập tức).

+ Phẫu thuật giảm ép, dẫn lưu.
+ Thuốc:
 Manitol 20%, dùng1g/kg, tĩnh mạch trong 5-30 phút, nhắc lại: 0,25-0,5g/kg mỗi
2-6 h (dùng ngay sau 30 phút).
 Glyxerol 40%, 0,25-1g/kg, mỗi 4-6h, dùng sau khởi phát 8-12h, dùng toàn bộ 2448 h.
 Lợi tiểu (furosemid) có thể cho với các tác nhân tăng thẩm thấu nhất là suy tim.
Khuyến cáo, không dùng glucoza dưới bất cứ hình thức nào trong đột quỵ.
-

Duy trì đường máu hợp lý: Các tác giả khuyên nên giữ glucoza máu ở mức < 160-

180 mg% hoặc 5,5- 8 mmol/lít.
-

Lưu thơng đường thở: Ở các người bệnh có rối loạn chức năng hô hấp, thiếu ôxy

vùng tranh tối – tranh sáng càng rõ rệt, cần cho thở ôxy và làm thông thoáng đường thở,
hút đờm dãi và chống nhiễm trùng phế quản ngay lập tức, triệt để. Nên tránh cho ăn
đường miệng sau đó hoặc để sau 2 – 3 ngày, phòng viêm phổi do trào ngược.
-

Giảm thân nhiệt: Sẽ làm giảm nhu cầu chuyển hoá các nơron, tăng sức chịu đựng

của nơron với sự giảm ôxy tới 20 – 30%. Nên giữ nhiệt độ phòng khoảng 22 – 26 0C.
-

Tăng cường chuyển hố, ni dưỡng: Ni dưỡng qua đường sonde dạ dầy bằng

các chất dinh dưỡng lỏng, giúp tăng cường chuyển hoá cơ thể, tránh viêm dạ dày, ruột.
 Điều trị đặc hiệu (Chủ yếu cho thể đột quỵ thiếu máu não).

- Các thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelet agents)
Các tác nhân này làm giảm kết tập tiểu cầu, làm giảm sự lan rộng của huyết khối
động mạch (tiêu biểu là aspirin). Là thuốc cơ bản để điều trị dự phòng và điều trị tắc


9
mạch. Nhưng có khả năng làm tăng nguy cơ chẩy máu và khơng có hiệu quả trên
fibrinogen hoặc độ nhớt máu.
- Điều trị chống đơng (anticoagulant).
Mục đích làm giảm sự tạo thành thrombin và giảm cục máu đông giàu fibrin
trong đột quỵ cấp tính, khơng có hiệu quả trên fibrinogen và độ nhớt máu. Tiêu biểu
có các loại sau:
+ Heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp (điều trị giai đoạn cấp, bán cấp).
+ Warfarin, coumadin, lovenox, điều trị dự phòng, tiêm dưới da.
- Điều trị tiêu cục huyết (thrombolitic).
Làm giảm fibrinogen do khi đưa vào tĩnh mạch sẽ biến đổi plasminogen thành
plasmin, plasmin có khả năng thuỷ phân fibrin, fibrinogen và các protein đông huyết
tương khác làm tiêu cục huyết khối gây tắc mạch nguyên phát hoặc thứ phát. Tuy nhiên
việc sử dụng các loại thuốc này đòi hỏi người bệnh đến viện sớm trước 3 – 6 giờ và tuân
theo những chỉ định rất chặt chẽ, được thực hiện tại các cơ sở y tế chuyên sâu có phương
tiện theo dõi các xét nghiệm tin cậy phòng tai biến chảy máu ồ ạt. Tiêu biểu có các loại
sau:
1.1.6. Chăm sóc người bệnh đột quỵ não
Trong giai đoạn đầu mắc bệnh, cần phối hợp với y bác sĩ để chăm sóc điều trị
cho người bệnh:
- Cho nằm với đầu giường cao 30 độ với đầu, cổ và thân người thẳng nhau, tránh
gối cao gập cổ làm khó thở.
- Xoay trở đổi tư thế nằm của người bệnh thường xuyên mỗi giờ để chống loét
(luân phiên giữa nằm ngửa, nghiêng trái, và nghiêng phải).
- Giữ quần áo, tấm trải, giường, nệm, và da người bệnh khô ráo, sạch sẽ để tránh

loét và nhiễm trùng.
- Làm vệ sinh răng miệng mỗi ngày 2 đến 3 lần.
- Cho ăn theo hướng dẫn tránh bị sặc, tránh ọc thức ăn: cho ăn tư thế ngồi (nếu
bác sĩ cho phép) hoặc nằm đầu cao 30 độ; dùng muỗng đút từng phần nhỏ thức ăn, đợi
người bệnh nhai nuốt được rồi mới cho tiếp; nếu ăn bằng ống thơng thì phải để điều
dưỡng (y tá) thử ống, cho ăn, cho uống nước và thuốc.


10
- Xoa bóp bắp cơ, vận động các khớp tay chân cho người bệnh cho máu lưu thông
và tránh cứng khớp, teo cơ. Phối hợp với nhân viên vật lý trị liệu tập cho người bệnh.
- Trong giai đoạn hồi phục trong bệnh viện và sau khi xuất viện, người nhà có
vai trị chính trong việc chăm sóc người bệnh, tập luyện để hồi phục sức cơ, và tập cho
người bệnh thích nghi với các sinh hoạt trong điều kiện còn yếu một nửa người.
Cần lưu ý người đã bị đột quỵ não sẽ có nhiều nguy cơ tái phát ngay từ những
ngày đầu và trong suốt thời gian sống cịn lại, do đó phải chú ý điều trị tích cực để phòng
ngừa và để phòng ngừa tái phát người đã bị đột quỵ cần:
Thay đổi lối sống: tránh lối sống ít vận động, giảm cân chống béo phì. Tăng
cường tập thể dục, tập vận động; làm việc nhẹ nhàng vừa sức; không ăn nhiều mỡ béo,
không ăn nhiều chất ngọt, chất đường, bột; không ăn thức ăn nhiều mắm muối (ăn lạt);
ăn nhiều rau, củ, trái cây.
Điều trị bệnh tăng huyết áp, nếu có, giữ huyết áp ổn định, với mức huyết áp tối
ưu lý tưởng cho mọi lứa tuổi là không quá 120/80 mmHg. Ăn giảm muối, theo dõi huyết
áp định kỳ và uống thuốc theo đơn hằng ngày cùng với tái khám định kỳ. Tránh chữa
tăng huyết áp theo kiểu khi nào thấy mệt, thấy nhức đầu mới uống thuốc.
Điều trị đái tháo đường nếu có. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ khác như chữa
tăng cholesterol máu, bỏ thuốc lá, ngưng rượu, điều trị bệnh tim nếu có.
Một số bệnh lý phải điều trị liên tục suốt đời như: tăng huyết áp, đái tháo đường,
xơ vữa động mạch, bệnh tim mạch…
Tránh một sai lầm thường mắc là tự ý ngưng điều trị khi thấy trong người khỏe

khoắn và cho là đã hết bệnh.

Những đánh giá và xử trí quan trọng của đột quỵ cấp gồm
Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và đảm bảo kiểm soát an toàn đường thở (A:
airway), nhịp thở (B: breathing) và tuần hồn (C: circulation);
Khai thác nhanh chóng nhưng chính xác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng để
phân biệt những biểu hiện giả đột quỵ và những bệnh lý cần phải phân biệt với đột quỵ
cấp;
Chỉ định chụp cấp cứu CT sọ não hoặc MRI sọ não, chụp mạch não (MSCT hoặc
MRA) và các xét nghiệm quan trọng khác cũng như theo dõi tình trạng tim mạch
(monitoring) 24h sau đột quỵ;


11
Đánh giá tình trạng thiếu dịch và cần bù dịch cũng như chống rối loạn điện giải;
Kiểm soát đường máu. Đường máu thấp (<3,3 mmol/L hay 60 mg/dL) cần phải
điều chỉnh nhanh chóng. Điều trị tăng đường máu khi đường máu > 10 mmol/L (180
mg/dL) và đường máu mục tiêu từ 7,8 - 10 mmol/L (140-180 mg/dL);
Đánh giá tình trạng nuốt và phịng tránh cho bệnh nhân khơng bị sặc;
Điều chỉnh đầu giường ở tư thế phù hợp tối ưu với người bệnh. Đối với bệnh
nhân xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện hoặc nhồi máu não dễ có nguy cơ tăng áp
lực nội sọ, sặc, suy tim và suy hô hấp cấp, nên để nằm đầu bằng hoặc đầu cao 30 độ.
Với những bệnh nhân đột quỵ khơng có những nguy cơ nói trên thì tư thế đầu giường
phù hợp với thói quen của người bệnh;
Kiểm sốt thân nhiệt và điều chỉnh nhiệt độ, đồng thời tìm hiểu nguyên nhân nếu
có sốt, nhất trong những ngày đầu sau đột quỵ;
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Đột quỵ não là vấn đề thời sự của y học thế giới, là nguyên nhân gây tử vong
đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [28]. Mỗi năm thế giới có khoảng 15 triệu người bị đột

quỵ não trong đó 5 triệu người tử vong và 5 triệu người tàn tật [25]. Tỷ lệ đột quỵ não
có xu hướng tăng theo tuổi, kể từ 55 tuổi trở đi nguy cơ đột quỵ não tăng gấp đôi sau
mỗi 10 năm sống [24]. Có đến quá nửa số trường hợp đột quỵ não xảy ra ở người từ 75
tuổi trở lên, tỷ lệ đột quỵ não ở độ tuổi 55-64 là 3/1.000 thì tỷ lệ này ở độ tuổi trên 85
là 25/1.000 [22]. Kết quả nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não ở khu vực Đông Á cho
thấy tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não là 1428/100.000 người, tỷ lệ này ở những người trên 65
tuổi là 5080/100.000 người. Tỷ lệ mới mắc đột quỵ não dao động trong khoảng 201483/100.000 người/năm còn tỷ lệ tử vong khoảng 6%[27].
1.2.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y
Hà Nội ở các tỉnh miền Bắc và miền Trung với tổng số 1.677.933 người được điều tra.
Dương Đình Chỉnh và cộng sự (2011) nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não ở Nghệ An
thấy rằng: Tỷ lệ hiện mắc là 355,9/100.000 dân; Tỷ lệ mới mắc là 104,7/100.000 dân;
Tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân; Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là nhóm trên 60 tuổi
(74,8%)[4].


12
Nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi và Anh Nhị (2005) về tần suất các yếu tố nguy
cơ Đột quỵ não cho thấy Tuổi trung bình của đột quỵ là 62,3 tuổi. Các yếu tố nguy cơ
của tai biến mạch máu não là tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành,
rối loạn Lipid máu và ít hoạt động thể lực. Người bệnh càng có nhiều yếu tố nguy cơ
kết hợp thì nguy cơ đột quỵ càng tang. Thường gặp là THA kết hợp với yếu tố nguy cơ
khác [12].
Huỳnh Thị Phương Minh (2006) nghiên cứu về Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang năm 2014-2015.Cho
thấy nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất thuộc phân nhóm 60 – 79 chiếm 78,3%, tuổi trung bình
là 68,6 ± 12,55, Tiền sử có rối loạn lipid máu 80%, tăng huyết áp 78,6%; Đột quỵ não
19,3%; đái tháo đường 13,6% [8].
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 338 người bệnh nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa
khoa Quảng Nam năm 2014. Đánh giá nhồi máu não (NMN) cấp tính theo tiêu chuẩn

của WHO. Chẩn đoán ĐTĐ, tiền ĐTĐ theo tiêu chuẩn của ADA năm 2010. Kết quả:
Tăng glucose máu chung hoặc tăng glucose máu phản ứng chiếm tỉ lệ lần lượt là 78,7%
và 64,5%. Người bệnh nhập viện trong vòng 24 giờ sau nhồi máu não có tỉ lệ tăng
glucose máu chung và tăng glucose máu phản ứng cao hơn nhóm nhập viện sau 24 giờ.
Tỉ lệ người bệnh NMN cấp bị tiền ĐTĐ; ĐTĐ lần lượt là 26,9%; 15,4%, trong đó, tỉ lệ
người bệnh ĐTĐ mới được chẩn đốn là 19,2%. Kết luận: sự gia tăng glucose máu được
xem như là một yếu tố nguy cơ trong bệnh lý nhồi máu não cấp [7]


13
Chương 2.
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Sơ lược về Bệnh viện E
Là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập ngày
17/10/1967, có trụ sở tại số 89 Trần Cung, Nghĩa Tân, Cầu Giấy, Hà Nội. Trải qua gần
60 năm xây dựng và phát triển nay BV E đã trở thành bệnh BV đa khoa hồn chỉnh với
quy mơ trên 1000 giường bệnh kế hoạch và khoảng 1300 giường thực kê. BV có 56
khoa phịng, tổng số nhân viên là 1154, trong đó có 239 BS và 687 ĐD, KTV, HS, hộ
lý 61 còn lại 39 dược sỹ và 128 nhân viên khác. BV triển khai thực hiện đầy đủ, hiệu
quả các chức năng nhiệm vụ của mình theo quy định về: công tác khám chữa bệnh, phát
triển kỹ thuật mới, công tác đào tạo, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, kiểm soát
nhiễm khuẩn, hợp tác quốc tế, quản lý tài chính, cải cách thủ tục hành chính trong cơng
tác khám chữa bệnh.
Nhằm đánh giá thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc ban đầu người bệnh
đột quỵ não tại Khoa cấp cứu Bệnh viện E, học viên đã thực hiện đánh giá việc tiếp nhận
và chăm sóc ban đầu của điều dưỡng. Do khuôn khổ hạn chế về thời gian của một chuyên
đề tốt nghiệp, việc đánh giá được thực hiện trong khoảng thời gian 2 tháng 9 và 10 năm
2020, trong khoảng thời gian này chúng tôi đã đánh giá được việc tiếp nhận và chăm
sóc ban đầu của điều dưỡng đối với 70 trường hợp đột quỵ não nhập viện, kết quả cụ
thể như sau:

2.2. Thực trạng cơng tác tiếp nhận và chăm sóc
2.2.1. Một số thông tin chung về người bệnh đột quỵ được chăm sóc
Bảng 2.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của người bệnh (n=70)
Đặc điểm
Tuổi (năm)
Giới tính

Số lượng

Tỷ lệ

Trung bình

≤ 60

11

15,7

69,21 ± 11,99

> 60

59

84,3

Nam

49

70,0

Nữ

21

30,0

Nhận xét: Bảng 2.1 cho thấy đa số người bệnh tai biến mạch máu não vào viện
tại khoa cấp cứu Bệnh viện E là người cao tuổi (84,3%), độ tuổi trung bình là 69,21 ±
11,99; Nam chiếm 70%.