BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC
THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
VÕ THỊ NGỌC ANH
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ
NGUY CƠ GÃY XƯƠNG THEO MƠ HÌNH FRAX Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Chun ngành : Nội khoa
Mã số : NT 62.72.20.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.LƯU THỊ BÌNH
THÁI NGUYÊN – NĂM 2015
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi,
do chính tơi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Lưu Thị Bình. Các số liệu,
kết quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được cơng bố trong
bất kì một cơng trình nghiên cứu nào khác.
Thái Ngun, tháng 12 năm 2015
Tác giả
Võ Thị Ngọc Anh
ii
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,
bộ phận Sau Đại học – phịng Đào tạo, Bộ mơn Nội – Trường Đại học Y dược
Thái Nguyên; Ban lãnh đạo khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ
xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lưu Thị Bình, giảng
viên Bộ mơn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ xương
khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Ngun, người Thầy đã ln hết
lịng dạy bảo, dìu dắt tơi trong suốt q trình học tập, bắt đầu làm quen với
nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo,
các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình thực hành lâm sàng và thu thập
số liệu. Với tất cả lòng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Trần
Thị Minh Hoa, ThS. BS. Bùi Hải Bình, những người đã truyền thụ kiến thức,
kinh nghiệm học tập quý báu cho tơi trong q trình thực hành lâm sàng.
Cuối cùng, tơi xin dành những tình cảm u q và biết ơn nhất tới ba
mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã ln là điểm tựa vững chắc
cho tơi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và ln hết
lịng vì tơi trong cuộc sống.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2015
Tác giả
Võ Thị Ngọc Anh
iii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
BMI
Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
CSTL
Cột sống thắt lưng
CXĐ
Chỏm xương đùi
DEXA
Dual energy of X ray absortion (Hấp thụ năng lượng tia X kép)
ĐTĐ
Đái tháo đường
MĐX
Mật độ xương
TSGX
Tiền sử gãy xương
XSGX
Xác suất gãy xương
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
iv
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục các từ viết tắt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.Đại cương về lỗng xương
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
1.1.2. Dịch tễ học loãng xương
1.1.3. Phân loại loãng xương
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương và loãng xương
1.1.5. Loãng xương trên lâm sàng
1.1.6. Các phương pháp chẩn đốn lỗng xương
1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương
1.2.Bệnh đái tháo đường và loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường
1.2.1.Định nghĩa
1.2.2.Chẩn đoán đái tháo đường
1.2.3.Đái tháo đường týp 2
1.2.4.Mối liên quan loãng xương, gãy xương và đái tháo đường týp 2
v
1.3. Gãy xương do lỗng xương và các mơ hình dự báo nguy cơ gãy
xương
1.3.1. Đặc điểm gãy xương do loãng xương
1.3.2. Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương
1.3.3. Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
1.3.4. Các mơ hình dự báo nguy cơ gãy xương do loãng xương
1.3.5. Phân tầng nguy cơ gãy xương
1.4. Các nghiên cứu về loãng xương , gãy xương do loãng xương và mối
liên quan với đái tháo đường týp 2
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Phân nhóm đối tượng
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
vi
3.2. Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các bệnh nhân
đái tháo đường týp 2
3.3.
Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 th
hình FRAX
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1.
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.2.
Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các b
đái tháo đường týp 2
4.2.1. Tình trạng mật độ xương ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2
4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương và tỷ lệ loãng xương
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
4.3.
Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân đái tháo đườn
theo mơ hình FRAX
KẾT LUẬN
KHUYẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới
Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian bị bệnh, chế độ điều trị và một số xét nghiệm
sinh hóa
Bảng 3.4. Đặc điểm mật độ xương ở nhóm nghiên cứu
Bảng 3.5.Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và MĐX bệnh
nhân ĐTĐ týp 2
Bảng 3.6. So sánh MĐX trung bình ở CSTL và CXĐ giữa nhóm ĐTĐ týp 2
và nhóm chứng theo một số yếu tố nguy cơ thuộc về chỉ số nhân trắc
Bảng 3.7. So sánh MĐX trung bình ở CSTL và CXĐ giữa nhóm ĐTĐ týp 2
và nhóm chứng theo một số yếu tố nguy cơ thuộc về tiền sử
Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ lỗng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng theo
một số yếu tố nguy cơ giảm MĐX
Bảng 3.9. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ lỗng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2
Bảng 3.10. Mối tương quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh
với mật độ xương
Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian bị bệnh, chế độ điều trị với MĐX
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh ĐTĐ týp 2 đến tỷ lệ LX
Bảng 3.13. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố nguy cơ gây giảm
mật độ xương cổ xương đùi bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy Logistic các yếu tố liên quan đến loãng xương
bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Bảng 3.15. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới theo mơ hình FRAX
viii
Bảng 3.16. Phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới theo mơ hình FRAX
Bảng 3.17. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới theo chỉ số T-score
Bảng 3.18. Phân tầng nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo chỉ số T- score
Bảng 3.19. Các yếu tố liên quan đến MĐX và phân tầng nguy cơ gãy xương
trong 10 năm tới
Bảng 3.20. Mối tương quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh
tới XSGX
Bảng 3.21. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới ở các nhóm có chế độ
điều trị ĐTĐ khác nhau
ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương của nhóm
nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ lỗng xương ở nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa tuổi và MĐX
Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa chiều cao và MĐX
Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa câng nặng và MĐX
Biểu đồ 3.6. So sánh giá trị trung bình MĐX giữa các nhóm chế độ điều
trị khác nhau
Biểu đồ 3.7. Phân tầng nguy cơ gãy xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 theo mơ
hình FRAX
Biểu đồ 3.8. Các yếu tố liên quan đến MĐX và phân tầng nguy cơ gãy
xương 10 năm tới ở bệnh nhân ĐTĐ type
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa Glucose máu với XSGX
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa HbA1C với XSGX
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa thời gian mắc bệnh với XSGX
x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mơ hình FRAX
Hình 1.2. Vai trị của mơ hình FRAX trong đánh giá nguy cơ gãy
xương
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết.
Bệnh ĐTĐ cùng với ung thư và tim mạch là ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh
nhất thế giới. Cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi bệnh ĐTĐ và nếu không
điều trị và quản lí tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng cấp và mạn tính nguy hiểm để
lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội [2] [3] [16].
Một trong số những vấn đề hiện nay đang được quan tâm trên các bệnh
nhân đái tháo đường là tình trạng mật độ xương (MĐX) và tỷ lệ lỗng xương
trên các đối tượng này [70]. Loãng xương là hậu quả sự mất cân bằng giữa quá
trình tạo xương và hủy xương, trong đó q trình hủy xương chiếm ưu thế hơn.
Loãng xương được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và sự phá huỷ vi
cấu trúc của xương, hậu quả là xương trở nên giòn và dẫn tới gãy xương [31].
Lỗng xương khơng chỉ gây ra tình trạng đau đớn cho bệnh nhân mà còn mang
đến gánh nặng kinh tế cực lớn cho gia đình và xã hội, các cơng trình nghiên cứu
khoa học quy mơ trên khắp thế giới đã chỉ ra rằng loãng xương là một biến
chứng của đái tháo đường. Vì thế việc xác định tình trạng MĐX, quyết định điều
trị lỗng xương trên các đối tượng nguy cơ như ĐTĐ là vô cùng cần thiết.
Mặt khác, gãy xương là biến cố nặng nề và nguy hiểm nhất của loãng
xương. Gãy xương trong loãng xương được ví như tai biến mạch vành trong
bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, đột quị não trong bệnh lí tăng huyết áp [31]. Gãy
cổ xương đùi, một biến cố hay gặp và nặng nề của loãng xương ở bệnh nhân lớn
tuổi đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi [74]. Đặc điểm
của gãy xương trên bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi ngoài ngun nhân do
lỗng xương cịn do một số các nguy cơ khác gây gia tăng xác suất gãy xương có
hoặc không kèm theo giảm MĐX như tăng nguy cơ té ngã do các biến chứng
thần kinh, mạch máu nhỏ ở mắt, thận, cơ của bệnh lí ĐTĐ [49].
2
Nhận định các yếu tố nguy cơ loãng xương, tiên lượng nguy cơ gãy
xương đóng vai trị quan trọng và là một tiêu chí trong quyết định dự phịng
và điều trị lỗng xương. Trên thế giới có nhiều mơ hình đánh giá nguy cơ gãy
xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX như: FRISK Score,
QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều ưu điểm dự báo chính
xác, đơn giản và sử dụng ít tham số, nên mơ hình tiên lượng gãy xương
FRAX hiện đang được áp dụng rộng rãi trong những nghiên cứu lớn trên thế
giới, góp phần quan trọng trong chiến lược dự phòng và điều trị loãng xương
và biến chứng gãy xương [66].
Ở
Việt Nam, bệnh ĐTĐ đã được quản lí ngoại trú ngay tại tuyến y tế cơ
sở, nhưng cơng tác quản lí và chăm sóc đối với người bệnh ĐTĐ đã có biến
chứng xương khớp như lỗng xương cịn chưa được chú ý. Ở nước ta hiện nay
đã có các nghiên cứu về lỗng xương ở đối tượng dân số khỏe mạnh với cả
hai giới nam và nữ, còn các nghiên cứu trên đối tượng đái tháo đường còn hạn
chế và chủ yếu thực hiện trên các đối tượng nam giới. Mơ hình FRAX cũng
chưa thực sự phổ biến và ứng dụng trên lâm sàng, chưa có nghiên cứu ứng
dụng dự báo xác suất gãy xương theo mơ hình FRAX ở các đối tượng bệnh
nhân đái tháo đường týp 2. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
"Nghiên cứu tình trạng mật độ xương và nguy cơ gãy xương theo mơ
hình FRAX ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2" nhằm hai mục tiêu:
2.
Xác định tình trạng mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X
kép (DEXA) và một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 2.
3.
Mô tả nguy cơ gãy xương của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 theo
mơ hình FRAX.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Đại cương về loãng xương
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
Cũng như nhiều bệnh khác, hiểu biết về loãng xương thay đổi theo thời
gian. Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chun
đề lỗng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh với
đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng dẫn
đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương. Có 3 khía
cạnh trong định nghĩa trên: khối lượng xương, vi cấu trúc của xương và hệ
quả. Khối lượng xương chính là khối lượng chất khống trong xương, một
thành tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương. Vi cấu trúc
của xương là những thành phần đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương,
phản ánh chất lượng của xương. Định nghĩa trên ghi nhận rằng gãy xương là
hệ quả của loãng xương. Nhưng hệ quả ở đây là nguy cơ gãy xương chứ
khơng phải gãy xương [94].
Và trong vịng khoảng 15 năm sau định nghĩa của WHO 1991 được đưa
ra, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã
hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt là chất lượng của xương. Cho đến
năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng xương.
Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến một định nghĩa mới về loãng
xương như sau: Loãng xương là một hội chứng với những đặc điểm sức bền của
xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương
phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất lượng xương
[60]. Định nghĩa mới này mở ra một định hướng nghiên cứu lỗng xương trong
vịng 10 năm tiếp theo cho đến nay là tập trung vào nghiên cứu
4
chất lượng của xương. Nhiều chuyên gia đều đồng ý rằng chất lượng xương
chính là tổng hợp các yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển của
chất khống trong xương, độ khống hóa và các đặc điểm của chất keo [81].
Qua nghiên cứu hai định nghĩa trên cũng cho thấy loãng xương là một
yếu tố nguy cơ của gãy xương, gãy xương do loãng xương gây ra gánh nặng
kinh tế rất lớn. Tại châu Âu gánh nặng kinh tế do gãy xương và phòng chống
gãy xương tái diễn ở các bệnh nhân đã có tiền sử gãy xương là 37 tỉ đơ la. Và
sẽ có thể tằng thêm 25% vào những năm 2025. Loãng xương và gãy xương
trở thành một đại dịch âm thầm gây đau đớn cho người bệnh và tốn kém về
kinh tế. Chính vì thế việc phịng chống lỗng xương và gãy xương do lỗng
xương trở nên vơ cùng quan trọng [44] [45].
1.1.2. Dịch tễ học loãng xương và gãy xương do loãng xương
-
Trên thế giới:
Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosis Foundation - IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương. Khoảng 30%
phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị gãy xương ít
nhất 1 lần trong qng đời cịn lại. Tỷ lệ này ở đàn ơng là 15 – 30% [31].Ước
tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm 1990 lên 6,26
triệu ca vào năm 2050. Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay là 1,7 và 7,3
mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [34] [57].
Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãng
xương. 11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương. Tại Hong Kong
tỷ lệ này trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45%. Phụ nữ Thái Lan ≥ 20
tuổi 18,5% loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29%. Tỷ lệ gãy
CXĐ ở tuổi từ 35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến
2006. Tỷ lệ gãy CXĐ cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [33].
5
-
Tại Việt Nam: Tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 %
tùy từng nghiên cứu Ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu
nam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng lỗng xương [73].
1.1.3. Phân loại lỗng xương
Lỗng xương tiên phát: xuất hiện tự nhiên không phát hiện được
-
nguyên nhân gì khác ngồi yếu tố tuổi tác hoặc thời kì sau mãn kinh [18] [4].
+ Lỗng xương týp I: xuất hiện trong vòng 15 – 20 năm sau mãn kinh,
kiểu lỗng xương thường do các yếu tố có liên quan đến tình trạng mãn kinh.
+ Lỗng xương týp II: xuất hiện ở cả nam cả nữ, thường trên 65 tuổi. Đây
là hậu quả của sự mất xương kéo dài trong nhiều năm.
Loãng xương thứ phát: sau các bệnh nội tiết, sau các tình trạng bất dộng
-
kéo dài, bệnh lí đường tiêu hóa, đa u tủy xương, ung thư xương. Sau các
nguyên nhân khác: bệnh xương bẩm sinh, chán ăn do thần kinh, chế độ dinh
dưỡng kém, nghiện rượu, nghiện thuốc lá. Do sử dụng thuốc: glucocorticoid,
thuốc chống đông máu, thuốc chống đơng kinh, thuốc lợi tiểu…[4]
Lỗng xương vơ căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng
-
xương ở phụ nữ có thai [22].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương và lỗng xương
Khơng có một nguyên nhân đặc biệt nào gây loãng xương, các yếu tố sau
đây đều có thể làm tăng nguy cơ lỗng xương [22], [11] [21] [60].
-
Khối lượng xương đỉnh là khối lượng xương đạt được tại thời điểm
trưởng thành của khung xương. Trong độ tuổi phát triển, khối lượng xương
tăng dần để đạt tới đỉnh ở độ tuổi 20-30 và đó là ngân hàng dự trữ xương của
cơ thể sau này khi về già. Thời điểm đạt được khối lượng xương đỉnh thường
khác nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc và được quyết định bởi các yếu
tố về gen, tình trạng hormone, hoạt động thể lực, lối sống, lượng canxi ăn vào
và chế độ dinh dưỡng.
6
-
Chủng tộc: tỷ lệ loãng xương thay đổi giữa nước này và nước khác.
-
Giới: phụ nữ có nguy cơ lỗng xương tiên phát cao hơn nam giới gấp
bốn lần vì khối lượng xương, MĐX đỉnh của họ thấp hơn và có một q trình
mất xương nhanh hơn ở nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng
buồng trứng sau mãn kinh.
-
Tuổi già: do sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên
những cân bằng âm tại vị trí mất xương, đồng thời có sự giảm hấp thu canxi ở
ruột và giảm hấp thu calci ở ống thận do đó tăng khả năng bị lỗng xương.
-
Tuổi mãn kinh: mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng
trứng có nguy cơ lỗng xương lớn hơn do thiếu hụt Estrogen.
-
Hormone: thiếu Estrogen trong thời gian tăng trưởng và lão hóa có khả
năng là yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương. Liệu
pháp hormone thay thế được áp dụng trong 5-10 năm sau mãn kinh làm giảm
tới 50% nguy cơ gãy xương do loãng xương.
-
Dinh dưỡng: sự thiếu hụt canxi, vitamin D và protein là những thành tố
quan trọng hình thành nên sinh bệnh học loãng xương. Tuy nhiên chỉ bổ xung
canxi trong khẩu phần ăn thì chưa đủ để phịng bệnh lỗng xương.
-
Thể chất: những người có tầm vóc nhỏ có khối xương thấp thì nguy cơ
lỗng xương cao hơn so với người có thể chất cao lớn hơn ở cùng lứa tuổi.
-
Lối sống: ít vận động hoặc vận động q nhiều có thể gây ra lỗng xương.
Những người có tiền sử hút thuốc hoặc hiện tại đang hút thuốc thường có MĐX
thấp hơn hẳn những người khơng bao giờ hút thuốc. Nghiện rượu, cà phê: là yếu
tố nguy cơ của loãng xương do làm giảm hấp thu canxi và các khoáng chất
ở
ruột, đồng thời các chất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt
động của tạo cốt bào.
-
Các yếu tố khác: sử dụng thuốc kéo dài như: glucocorticoid, thuốc chống
đông…, hoặc các bệnh nội tiết, thận, có thai đều có thể gây lỗng xương.
7
1.1.5. Loãng xương trên lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30%. Triệu
chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có
thể xuất hiện từ từ tăng dần [13], [4], [18] .
-
Đau: Thơng thường lỗng xương gây đau xương và đó là triệu chứng
chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau
nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại,
đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi.
-
Hội chứng kích thích rễ thần kinh
-
Biến dạng cột sống.
-
Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hồn tồn có thể làm
chiều cao của cơ thể giảm 1cm.
-
Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự
nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ...
1.1.6. Các phương pháp chẩn đốn lỗng xương
1.1.6.1. Chụp X quang quy ước [41]
Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương và
gãy xương. Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất phần thớ
ngang của bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìn thấy hình ảnh lún đốt
sống dạng hình chêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốt sống. Hình ảnh loãng
xương trên X quang thường là biểu hiện muộn, lúc này có nghĩa là lượng khối
xương có thể đó mất đi từ 30-50%.
1.1.6.2. Sinh thiết xương [63]
Sinh thiết xương tại vị trí cánh chậu sẽ thấy tình trạng giảm khối xương,
hủy cốt bào tăng và những rối loạn ở tủy xương. Phương pháp này có thể đánh
giá được chất lượng xương và là phương pháp chính xác nhất để có thể đánh
8
giá được sự chuyển hóa tuần hồn của xương. Tuy nhiên nó khơng phải là
một xét nghiệm thường quy.
1.1.6.3. Sử dụng các marker chu chuyển xương
Một số marker quan trọng được xác định là:
- Marker tạo xương: Osteocalcin (OTC), Phosphatase kiềm, Các peptid của
procollagen.
- Marker huỷ xương: Phosphatse acid kháng Tartrate (TRAP), Pyridinoline
(PYD), Desoxypyridinoline (DPD), Hydroxyproline, Calci, Glycosides hydroxylysine.
Sử dụng các marker chu chuyển xương có ưu điểm đánh giá được q
trình chuyển hóa xương, có giá trị trong theo dõi điều trị loãng xương. Tuy nhiên
độ nhạy và độ đặc hiệu khơng cao trong chẩn đốn lỗng xương [80] [7].
1.1.6.4. Các phương pháp đo mật độ xương
Đo MĐX là phương pháp thăm dị khơng xâm lấn thực hiện dễ dàng để
đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương. Có rất nhiều phương pháp
đã được sử dụng gồm [36] [58]:
-
Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT).
-
Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA).
-
Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA).
-
Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS).
-
Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA).
-
Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA).
-
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh độ phân giải cao: HR – QCT
(chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giả cao), MU MRI (micro MRI),
chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị…
Việc lựa chọn sử dụng phương pháp nào để đo MĐX tùy thuộc vào
quyết định của nhân viên y tế dựa trên sự hiểu biết về bệnh nhân có các yếu
9
tố nguy cơ gây giảm MĐX hay không và mục đích của việc đo MĐX là sàng
lọc hay nghiên cứu [28]. Trong các phương pháp trên, phương pháp đo MĐX
bằng tia X năng lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Absorptiometry) hiện
nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm sàng, được Tổ chức Y tế Thế giới
khuyến cáo sử dụng trong chẩn đốn lỗng xương với độ chính xác cao và
khả năng dự báo nguy cơ gãy xương nhờ các cơng trình nghiên cứu dịch tễ
lớn xây dựng các mơ hình tiên đốn xác suất gãy xương [28].
Ngun lý của đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có năng
lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng thấp 30
– 50 KV cho mô mềm. Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau như cột
sống thắt lưng (CSTL), đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương cơ thể.
MĐX không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải đo khối lượng
khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram) và diện
2
tích vùng được đo (tính bằng cm ), kết quả MĐX của vùng xương vừa đo được
2
tính bằng g/cm [36] [58]. MĐX đo bằng DEXA có tương quan khá cao với nguy
cơ gãy xương, vị trí tiên đốn tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ.
Các máy đo DEXA thế hệ khác nhau có thiết kế đầu phát tia X khác
nhau: chùm tia bút chì hoặc hình quạt. Thế hệ đầu tiên các loại thiết bị đo
MĐX được xác định từ điểm ảnh đến điểm ảnh trên vùng xương được quét,
kết quả thu được nhờ những chùm tia đi thẳng bút chì quét qua vùng định đo.
Về sau các thế hệ máy đo DEXA được thiết kế sao cho kết quả thu được nhờ
các điểm ảnh đồng thời xảy ra cùng một lúc của chùm tia hình quạt tương ứng
với một dãy đầu dò trên “tay quét” của thiết bị, loại thiết bị này cho kết quả
nhanh, hình ảnh đẹp nhưng liều lượng tia thường cao hơn và dễ có sai số do
sự thay đổi chiều cao khác nhau từ ống phát xạ đến bộ phận quét, điều nay ít
gặp ở những máy phát tia hình bút chì thế hệ đầu tiên [36] [58] [9].
10
Cũng từ ngay khi phát minh ra phương pháp DEXA người ta đã nhận
thấy ngay độ chính xác của phương pháp DEXA bị hạn chế bởi các mơ mềm
ở phía trước xương trên đường tia X từ đầu phát tiếp xúc với xương cần đo.
Sự khác nhau về độ dày và bản chất của mô mềm cơ thể trên đường phát tia sẽ
gây ra sự sai số của kết quả đo MĐX [36] [58]. Svedesen và cộng sự đã báo
cáo một nghiên cứu trên tử thi cho thấy sự ảnh hưởng của sự không đồng nhất
của các mô mềm trên đường phát tia ảnh hưởng từ 3 đến 4% cho chế độ quét
AP, 9-14% cho chế độ Lateral ở cột sống thắt lưng và 3-13% cho chỏm xương
đùi tùy vị trí [87]. Kết quả sai số trên là chấp nhận được.
Ưu điểm của phương pháp DEXA: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò
ngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và
xương vỏ. Có thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và
các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo tồn thân. Ngồi ra
phương pháp này cịn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của tồn thân.
Một lợi ích mặc dù ít được nhắc đến của phương pháp DEXA là cịn có giá trị
lớn trong việc theo dõi kết quả điều trị. So sánh với các phương pháp khác,
máy DEXA hoạt động ổn định và có khả năng phát hiện tốt nhất sự thay đổi
MĐX sau điều trị, khuyến khích bệnh nhân theo đuổi điều trị. Một thiết bị đo
tốt ngồi việc chẩn đốn chính xác cịn cần đến khả năng theo dõi kết quả điều
trị. Vị trí tốt nhất được nhắc đến để theo dõi kết quả điều trị bằng máy DEXA
là cột sống [28].
Nhược điểm của phương pháp DEXA:
Hạn chế thứ nhất, DEXA cung cấp ước tính mật độ khống trên mỗi diện
tích. Vì diện tích chỉ tính hai chiều (rộng và ngang) mà khơng tính đến chiều cao,
cho nên MĐX chưa thực sự là MĐX, nói một cách nghiêm chỉnh. Hệ quả thực tế
là đàn ơng có MĐX cao hơn phụ nữ khi đo bằng DEXA nhưng sau khi hiệu
chỉnh cho độ dày của xương hay sử dụng chụp cắt lớp vi tính thì MĐX của
11
hai nhóm khác nhau khơng đáng kể [59]. Ở các xương cột sống, kích thước
xương khơng ảnh hưởng lớn đến nguy cơ gãy xương, cho nên kết quả đo
lường của DEXA vẫn có thể được sử dụng để chẩn đốn loãng xương.
Hạn chế thứ hai của phương pháp DEXA là gai xương hay calci hóa
động mạch có thể làm gia tăng giá trị của MĐX cột sống. Nhưng đây là vấn
đề/hạn chế khi xương cột sống được scan bằng chế độ AP. Khi scan bằng chế
độ “la-teral scan” (scan khi bệnh nhân nằm nghiêng) thì ảnh hưởng của chồi
xương đến MĐX khơng cịn là vấn đề nữa [28]. Điều đáng tiếc là hiện nay có
ít máy đo DEXA có chế độ Lateral. Chính vì thế mà MĐX tại CSTL khơng
được khuyến cáo sử dụng để chẩn đốn lỗng xương.
1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đốn lỗng xương
Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đốn
lỗng xương ở đối tượng nữ giới sau mãn kinh dựa vào MĐX ở vị trí trung
tâm đo bằng phương pháp DEXA :
- Bình thường:
T-score ≥ -1
- Giảm MĐX:
T-score từ -1 đến -2,5
- Lỗng xương:
T-score ≤-2,5
-
Lỗng xương nặng:T-score ≤-2,5 và có ≥1 lần gãy xương
Trong đó chỉ số T-score được tính bằng sự khác biệt giữa MĐX đo được
của bệnh nhân với MĐX đỉnh trung bình ở người trẻ khỏe mạnh có cùng giới và
chủng tộc, và biểu hiện mối liên quan khác biệt với độ lệch chuẩn của quần thể
người trẻ. Đến năm 2004, WHO đã đưa ra báo cáo tóm tắt cuộc họp thống nhất
hướng dẫn tiếp cận loãng xương có đưa ra việc áp dụng tiêu chuẩn trên cho cả
các đối tượng nữ mãn kinh và nam trên 50 tuổi [94]. Cho đến hiện nay có sự
thống nhất trong tiêu chuẩn chấn đốn lỗng xương giữa WHO, hiệp hội loãng
xương quốc tế IOF và hiệp hội loãng xương Hoa Kì [60]. Từ tiêu chuẩn chẩn
đốn trên cho thấy một số bất cập của việc chẩn đốn lỗng xương cho
12
người Việt Nam khi chưa có một nghiên cứu nào đủ lớn để đưa ra giá trị tham
chiếu về chỉ số trung bình và độ lệch chuẩn của quần thể người trẻ ở Việt
Nam. Các máy DEXA hiện nay vẫn đang được sử dụng dữ liệu tham chiếu
cho quần thể người da trắng của NHANES [15].
1.2. Bệnh đái tháo đường và loãng xương trên bệnh nhân đái tháo
đường
1.2.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ), là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng
đường huyết mạn tính do thiếu Insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy [93].
1.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2001 [93]:
-
Chẩn đốn xác định ĐTĐ khi bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn
sau:
Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào.
Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, giảm cân và có glucose niệu,
có thể có ceton niệu.
Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) xét nghiệm lúc
bệnh nhân đã nhịn đói hơn 10 giờ.
Glucose huyết sau làm nghiệm pháp tăng glucose huyết với 75 gam
glu-cose sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
1.2.3. Đái tháo đường týp 2 [3] [16] [2]
Là týp thường gặp nhất. Được đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết
Insulin: thay đổi từ đề kháng Insulin chiếm ưu thế với thiếu Insulin tương đối
đến khiếm khuyết tiết Insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng Insulin hay khơng.
Thường khơng được chẩn đốn trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu
không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy
ra ở người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia