Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mật độ khoáng của xương và các yếu tố nguy cơ gãy xương ở phụ nữ mãn kinh tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (549.61 KB, 27 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QN Y
THÁI VIẾT TẶNG
NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ KHỐNG CỦA XƯƠNG VÀ CÁC
YẾU TỐ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG Ở PHỤ NỮ MÃN KINH
TẠI THÀNH PHỐ RẠCH GIÁ, TỈNH KIÊN GIANG
Chun ngành: Nội khoa
Mã số: 9 72 01 07
TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2019
Cơng trình được hồn thành tại Học Viện Qn Y
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đồn Văn Đệ
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ
cấp trường họp tại Học viện Qn y vào hồi:
...giờ...ngày....tháng....năm.....
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện quốc gia
Thư viện Học viện Qn Y
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Lỗng xương được định nghĩa là bệnh lý với đặc điểm chính
là sức mạnh của xương bị suy giảm và dẫn đến gia tăng nguy cơ
gãy xương. Sức mạnh của xương do hai yếu tố chính là mật độ
xương (MĐX) và cấu trúc xương. Ở phụ nữ sau mãn kinh và nam
giới trên 50 tuổi, MĐX bị suy giảm theo độ tuổi, và cấu trúc của
xương bị suy thối. Sự suy giảm MĐX và suy thối cấu trúc xương
làm cho xương trở nên yếu và dễ bị gãy khi va chạm với một lực
nhỏ (như hắt hơi). Do đó, gãy xương là hệ quả của lỗng xương.
Gãy xương do lỗng xương là một vấn đề y tế lớn ở
những người cao tuổi. Trên thế giới, có hơn 8,9 triệu người gãy
xương mỗi năm; trong số này nữ chiếm đa số (61%). Gãy xương,
nhất là xương đùi, làm tăng nguy cơ tử vong. Những bệnh nhân cịn
sống sau gãy xương có chất lượng sống bị suy giảm và khó đi lại
bình thường. Gãy xương cịn là một gánh nặng kinh tế tồn cầu,
với chi phí mỗi năm liên quan đến điều trị ở Mỹ là đến 1020 tỷ
USD. Ở Anh Quốc 2,7 tỷ EUR. Ở Úc là 7,5 USD. Bệnh nhân bị
gãy xương, đặc biệt là cổ xương đùi phải chịu nhiều biến chứng
như đau, tàn phế và tử vong 1220% trong năm đầu tiên. Những
người cịn sống sót thì chất lượng cuộc sống cũng bị giảm sút đi
rất nhiều [1]
Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đốn lỗng xương, trong
đó đo MĐX bằng phương pháp DXA được xem là chuẩn vàng.
2
Những cá nhân có MĐX suy giảm hơn 2.5 độ lệch chuẩn so với giá
trị trung bình ở độ tuổi 2030 được chẩn đốn là 'lỗng xương'
(osteoporosis). Những bệnh nhân được chẩn đốn lỗng xương
được chỉ định điều trị. Ngồi ra, những bệnh nhân có tiền sử gãy
xương nhưng chưa bị lỗng xương cũng được chỉ định điều trị.
Nhưng lỗng xương chỉ giải thích một phần tổng số ca gãy
xương. Thật vậy, 55% nữ gãy xương và 70% nam gãy xương,
nhưng họ khơng bị lỗng xương. Do đó, lỗng xương chỉ giải thích
khoảng 45% (ở nữ giới) và (ở 30% nam giới) gãy xương. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng ngồi lỗng xương (hay suy
giảm MĐX), các yếu tố khác cũng có liên quan đến gãy xương:
tuổi cao, nữ giới, hút thuốc lá, dùng bia rượu thái q, giảm cân
nặng, giảm chiều cao, tiền sử gãy xương, dùng corticosteroid dài
hạn, viêm khớp dạng thấp, lỗng xương thứ phát, và té ngã. Do đó,
ngồi MĐX ra, cịn 12 yếu tố khác có thể giúp đánh giá nguy cơ gãy
xương cho một cá nhân.
Trong thời gian 10 năm qua, đã có một số mơ hình tiên lượng
được xây dựng để đánh giá nguy cơ gãy xương. Hai mơ hình phổ
biến là Garvan Fracture Risk Calculator (Garvan) và FRAX. Mơ
hình Garvan dùng 5 yếu tố nguy cơ (tuổi, MĐX, giảm cân nặnng,
tiền sử gãy xương, và té ngã); mơ hình FRAX dùng 12 yếu tố nguy
cơ như mơ tả trên. Mơ hình Garvan và FRAX dùng các yếu tố nguy
cơ để tiên lượng nguy cơ gãy xương trong 10 năm. Theo khuyến
cáo của Quỹ Loãng Xương Hoa Kỳ (NOF) và Tổ chức Lỗng
xương Quốc tế (IOF), cá nhân có nguy cơ gãy xương trên 20% nên
chỉ định cho điều trị. Hai mơ hình Garvan và FRAX đã được triển
khai và đưa vào sử dụng trong việc nhận dạng những cá nhân có
nguy cơ cao cho điều trị và phịng bệnh.
3
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về lỗng xương ở các
nhóm bệnh nhân cụ thể, nhưng nghiên cứu trên cộng đồng dân số
cịn rất ít. Ngồi ra, chưa có nghiên cứu đánh giá nguy cơ gãy
xương trong cộng đồng, và so sánh giá trị tiên lượng của Garvan và
FRAX. Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài " Nghiên cứu mật độ
khống của xương và các yếu tố nguy cơ gãy xương ở phụ nữ
mãn kinh tại Thành phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang " nhằm hai
mục tiêu như sau:
+ Khảo sát MĐX bằng phương pháp DXA và xác định tỷ lệ lỗng
xương trong cộng đồng, cùng các yếu tố có liên quan đến lỗng
xương ở phụ nữ sau mãn kinh;
+ Đánh giá nguy cơ gãy xương trong cộng đồng qua hai mơ hình
Garvan và FRAX.
Nghiên cứu cũng so sánh giá trị tiên lượng của hai mơ hình
Garvan và FRAX, và đối chiếu với chỉ định điều trị theo khuyến
cáo và phác đồ điều trị hiện hành.
ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN
+ Xác định tỷ lệ hiện hành (prevalence) lỗng xương trong cộng
đồng. Một kết quả quan trọng và đóng góp của luận án là quy mơ
lỗng xương trong cộng đồng thuộc Thành phố Rạch Giá (Kiên
Giang). Nghiên cứu chỉ ra rằng 45% phụ nữ sau mãn kinh bị lỗng
xương (osteoporosis, 11,2%) hoặc thiếu xương (osteopenia, 34%).
+ Xác định yếu tố nguy cơ liên quan đến lỗng xương. Nghiên cứu
phát hiện các yếu tố sau đây có liên quan đến lỗng xương: cao
tuổi, tuổi có kinh trên 15, giảm cân nặng, và vơ sinh.
+ Hệ số tương quan về giá trị tiên lượng giữa mơ hình Garvan và
FRAX là r = 0,7. Kết quả này có ý nghĩa rằng giá trị tiên lượng của
mơ hình FRAX giải thích 49% những khác biệt về giá trị tiên lượng
4
của mơ hình Garvan. Kết quả này cho thấy hai mơ hình Garvan và
FRAX có mức độ tương đồng khá cao.
+ Dựa vào tiêu chuẩn nguy cơ gãy xương ≥20%, mơ hình Garvan
dự báo có 59,2% (122 trên 206) có nguy cơ gãy xương cao. Mơ hình
FRAX dự báo chỉ 7,3% có nguy cơ cao (15 trên 206).
+ Trong nhóm lỗng xương, mơ hình Garvan dự báo 100% (23/23)
có nguy cơ gãy xương cao; mơ hình FRAX dự báo chỉ 60,9%
(14/23). Trong nhóm có tiền sử gãy xương, mơ hình Garvan tiên
lượng 90% có nguy cơ cao (27/30), nhưng mơ hình FRAX tiên
lượng chỉ 30% (9/30). Những kết quả này cho thấy mơ hình Garvan
phù hợp với thực tế lâm sàng hơn mơ hình FRAX.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN:
Luận án gồm 107 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang. Tổng
quan tài liệu: 33 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 13
trang. Kết quả nghiên cứu: 28 trang. Bàn luận: 28 trang. Kết luận:
2 trang; Kiến nghị: 1 trang; Luận án có 42 bảng, 6 biểu đồ, 9 hình
ảnh, 129 tài liệu tham khảo (cụ thể 11 tài liệu Tiếng Việt, 118 tài
liệu Tiếng Anh).
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tóm lược sinh học xương
Xương là một mơ được cấu tạo từ hai loại mơ chính: vơ cơ
và hữu cơ. Thành phần vơ cơ chiếm 70% và thành phần hữu cơ
chiếm 22% trọng lượng của xương. Thành phần vơ cơ chủ yếu là
calcium phosphate hydroxyapatite. Thành phần hữu cơ chủ yếu là
chất keo loại I (type I collagen), chiếm khoảng 85% , và các protein
noncollagen (chiếm khoảng 15%) như osteocalcin, osteopontine,
sialoprotein, glycoprotein, proteoglycan và glaprotein.
5
Xương là một mơ động được tạo ra từ 3 nhóm tế bào chính:
osteoblast (tạo xương bào), osteoclast (huỷ xương bào) và osteocyte
(xương bào). Hai tế bào chính đóng vai trị quan trọng trong q
trình mơ hình hố và tái mơ hình hố là tạo xương bào và huỷ
xương bào. Hai loại tế bào này vận hành chung và lệ thuộc lẫn
nhau, chứ khơng độc lập với nhau. Hai loại tạo xương bào và huỷ
xương bào tạo nên một cấu trúc tạm thời có tên là "Đơn vị đa bào
cơ bản" (Basic Multicellular Unit, BMU). Mỗi BMU có chiều dài
khoảng 12 mm và rộng 0,2 đến 0,4 mm.
Trong điều kiện bình thường, các tạo xương bào và hủy
xương bào hoạt động nhịp nhàng và bổ sung cho nhau trong BMU.
Khi hoạt động bình thường, khối lượng xương đào thải bằng với
khối lượng xương tạo ra. Tuy nhiên, ở phụ nữ sau mãn kinh và
người lớn tuổi, huỷ xương bào hoạt động mạnh hơn tạo xương
bào, và dẫn đến tình trạng mất xương. Mất xương dẫn đến suy
giảm sức mạnh của xương và tăng nguy cơ gãy xương. Do đó,
đứng trên quan điểm sinh học, có thể xem lỗng xương là hệ quả
của sự mất cân đối giữa hủy xương bào và tạo xương bào.
Định nghĩa lỗng xương
Lỗng xương là một bệnh lý với hai đặc điểm chính là sức
mạnh của xương bị suy giảm và cấu trúc xương bị suy thối, dẫn
đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức mạnh của xương chủ yếu
được đánh giá qua mật độ chất khống trong xương (viết tắt là
MĐX). Suy giảm MĐX là yếu tố nguy cơ của gãy xương. Năm
1994,WHO định nghĩa lỗng xương là “một bệnh với đặc điểm
khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng,
dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy
xương” [29].
6
Lỗng xương do đó được chẩn đoán qua đo MĐX. Theo
khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, khi MĐX suy giảm hơn
2.5 độ lệch chuẩn từ tuổi 2030 được chẩn đốn là lỗng xương. Ở
Việt Nam, trong vài năm gần đây đã có một số nghiên cứu về qui
mơ lỗng xương trong dân số [3],[4],[79]. Một nghiên cứu trong
cộng đồng tại TPHCM cho thấy tỷ lệ lỗng xương ở nữ trên 60
tuổi là khoảng 29% [4]. Tuy nhiên, một nghiên cứu trong bệnh viện
ở Hà Nội cho thấy gần 60% bệnh nhân bị chẩn đốn lỗng [79].
Gãy xương là hệ quả của lỗng xương. Trên thế giới, hàng
năm lỗng xương gây gãy xương ít nhất 8,9 triệu người. Năm 2010
là 158 triệu người gãy xương, dự tính tăng gấp đơi triệu người
năm 2040 [60],[61]. Ở Châu Á, ước tính từ năm 20182050 tăng
nguy cơ gãy CXĐ gấp 2,28 lần. Chi phí cho bệnh nhân gãy xương
tăng hàng tỷ USD mỗi năm [63],[64].
Yếu tố nguy cơ lỗng xương
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng trên thế giới và tại
Việt Nam đã nhận ra một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến lỗng
xương. Các yếu tố này có thể phân chia thành hai nhóm: nhóm có
thể can thiệp và nhóm yếu tố khơng thể can thiệp.
Nhóm yếu tố có thể can thiệp bao gồm lối sống (hút thuốc
lá, rượu bia thái quá), chế độ dinh dưỡng kém lành mạnh, thiếu
luyện tập thể dục, suy giảm hormones giới tính (estrogen,
testosterone), giảm cân nặng hay mất cân, chế ăn uống thiếu
calcium, thiếu vitamin D, té ngã, và sức khoẻ kém. Nhóm yếu tố
khơng thể can thiệp bao gồm: cao tuổi, nữ giới, di truyền, ti ền s ử
gãy xương cá nhân, và tiền sử gãy xương trong gia đình.
Yếu tố nguy cơ gãy xương
7
Tất cả các yếu tố nguy cơ loãng xương liệt kê trên cũng là
những yếu tố nguy cơ gãy xương. Ngoài ra, suy giảm mật độ
xương (hay loãng xương) là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Các
yếu tố trên có tác động cộng hưởng đến nguy cơ gãy xương. Do
đó, đối tượng càng có nhiều yếu tố nguy cơ càng tăng nguy cơ gãy
xương.
Mơ hình tiên lượng
Mặc dù MĐX là yếu tố nguy cơ gãy xương quan trọng nhất,
nhưng MĐX chỉ nhận dạng được 55% nữ và 25% nam gãy xương.
Do đó, xu hướng mới trong lỗng xương là xây dựng các mơ hình
tiên lượng để dự báo (tiên lượng) gãy xương trong 10 năm dựa vào
các yếu tố nguy cơ của mỗi cá nhân.
Hiện nay, có hai mơ hình tiên lượng chính là FRAX và
Garvan. Mơ hình FRAX sử dụng 12 yếu tố nguy cơ, mơ hình
Garvan sử dụng 5 yếu tố nguy cơ. Các yếu tố nguy cơ của FRAX
bao gồm: giới, tuổi, tiền sử gãy xương, cân nặng, chiều cao, mật
độ xương cổ xương đùi, tiền sử gia đình gãy xương, hút thuốc lá,
dùng bia rượu, sử dụng corticosteroid, viêm khớp dạng thấp, và
lỗng xương thứ phát. Các yếu tố nguy cơ trong mơ hình Garvan
bao gồm: giới, tuổi, tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã, và mật độ
xương cổ xương đùi. Tuy nhiên, đánh giá mối tương quan giữa hai
mơ hình này vẫn cịn ít, và chưa có hệ thống.
Cơng trình nghiên cứu được trình bày trong luận án này được
thiết kế để cung cấp câu trả lời khoa học cho những câu hỏi sau:
+ Có bao nhiêu đối tượng sau mãn kinh bị lỗng xương trong
cộng đồng ở Kiên Giang; và yếu tố nào có liên quan đến lỗng
xương?
+ Quy mơ gãy xương trong cộng đồng qua mơ hình FRAX và
8
Garvan là bao nhiêu?
+ Mức độ nhất qn giữa nguy cơ gãy xương cao (qua mơ
hình FRAX và Garvan) và chỉ định điều trị?
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trong cộng đồng thuộc Thành
phố Rạch Giá, tỉnh Kiên Giang. Thời gian nghiên cứu từ tháng
11/2012 đến tháng 12/2015. Nghiên cứu được thiết kế theo mơ hình
cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu: gồm 206 phụ nữ mãn kinh sống tại
Thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang đồng ý tham gia nghiên cứu.
Các đối tượng nghiên cứu là những người được mời từ các hội
phụ nữ và hội người cao tuổi. Các đối tượng được giải thích về
mục tiêu và quy trình nghiên cứu, và đồng thuận tham gia. Họ được
phỏng vấn tại phòng khám Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang và
phòng khám Vạn Phước (Cần Thơ).
Đo lường MĐX: mỗi đối tượng được đo lường mật độ
xương tại xương đùi (femoral neck) dùng máy DXA hiệu Osteocore
Station Mobile (MEDII INK, Pháp) tại phòng khám Vạn Phước
(Cần Thơ). Giá trị MĐX được chuyển sang chỉ số T. Dựa vào kết
quả scan, mỗi phụ nữ được xếp vào một trong 3 nhóm: bình
thường (chỉ số T cao hơn 1), thiếu xương (chỉ số T trong 1 đến
2,5), và lỗng xương (chỉ số T bằng hoặc thấp hơn 2,5).
Dữ liệu thu thập: Mỗi cá nhân cung cấp những thơng tin liên
quan đến nhân trắc, tiền sử gãy xương, tiền sử tái sản sinh, lối
sống, cân nặng, và chiều cao. Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính
9
từ cân nặng và chiều cao, và phân thành 3 nhóm: thiếu cân (BMI <
18,5); bình thường (BMI 18,5 đến 24,9), và thừa cân (BMI 25,0 trở
lên).
Ước tính nguy cơ gãy xương. Dựa trên cơ sở dữ liệu về yếu
tố nguy cơ của mỗi đối tượng, xác suất nguy cơ gãy xương 10 năm
được tính tốn bằng mơ hình FRAX và Garvan. Theo khuyến cáo
của Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ Lỗng xương Quốc gia Hoa
Kỳ, xác suất gãy xương (10 năm) trên 20% được xem là "nguy cơ
cao".
Phân tích dữ liệu: Số liệu được phân tích theo phương pháp
thống kê mơ tả và hồi qui logistic dùng phần mềm R. Phương pháp
thống kê mơ tả được sử dụng để ước tính tỷ lệ hiện hành lỗng
xương và khoảng tin cậy 95%. Mơ hình hồi qui logistic được ứng
dụng để đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và tiền sử
gãy xương. Dựa vào tham số của mơ hình hồi qui logistic, tỷ số
chênh và khoảng tin cậy 95% được ước tính.
Quy mơ gãy xương trong cộng đồng được ước tính qua dự
báo nguy cơ gãy xương bằng hai mơ hình FRAX và Garvan. Tỷ lệ
đối tượng có nguy cơ gãy xương trên 20% được xem là một ước
số về quy mô gãy xương trong cộng đồng phụ nữ sau mãn kinh.
10
KẾT QUẢ
Cơng trình nghiên cứu được thực hiện trên 206 phụ nữ sau mãn
kinh. Tuổi trung vị của đối tượng nghiên cứu là 66 (tối thiểu 48 và
tối đa 85 tuổi). Trong số 206 đối tượng, 46% (n = 94) là thừa cân và
2.4% (n = 5) là thiếu cân.
Kết quả phân tích chỉ số T cho thấy có: 113 (55%) có MĐX bình
thường; 70 (34%) thiếu xương, và 23 (11,2%) lỗng xương. Các
yếu tố nguy cơ lỗng xương được báo cáo trong bảng 1 dưới đây:
Yếu tố nguy cơ lỗng xương
Yếu tố
OR
95%CI
P
Tuổi (+1)
BMI (+1)
Tuổi có kinh sau 15 tuổi
Khơng sinh con
Tuổi MK trước 53 tuổi
Số năm sau mãn kinh (+1)
Tiền sử té ngã
Tiền sử gia đình có người gãy
1,15
0,74
1,35
5,28
3,42
1,11
1,93
1,07 – 1,23
0,63 – 0,86
0,48 – 3,84
1,86 – 14,97
0,77 – 15,17
1,05 – 1,17
0,88 – 4,23
<0,0001
<0,0001
0,561
0,003
0,105
0,001
0,102
23,9
8,1 – 70,4
<0,0001
xương
Kết quả phân tích hồi qui logistic cho thấy các yếu tố có liên
quan đến tăng nguy cơ lỗng xương là tăng độ tuổi, giảm BMI, vơ
11
sinh, thời gian sau mãn kinh, và tiền sử gãy xương trong gia đình.
Chẳng hạn như mỗi năm tăng tuổi có liên quan đến 15% (tỷ số
chênh 1,15; khoảng tin cậy 95% từ 1,07 đến 1,23) tăng odds lỗng
xương. Tiền sử gãy xương trong gia đình có mức độ tác động lớn
nhất đến nguy cơ gãy xương.
Trong số 206 đối tượng, có 30 đối tượng có tiền sử gãy
xương. Tỷ lệ tiền sử gãy xương là 14,6% (khoảng tin cậy 95%:
10,4 đến 20%). Phân tích đơn biến phát hiện các yếu tố có liên
quan đến tiền sử gãy xương (có ý nghĩa thống kê): lỗng xương, vơ
sinh, tiền sử té ngã, và tiền sử gãy xương trong gia đình.
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa tiền sử gãy xương và lỗng
xương
Nhóm
lỗng xương
Lỗng xương
(n= 23)
Tiền sử GX
Tiền sử khơng GX OR, p
Số
Số
lượng
12
Tỷ lệ %
40,0
lượng
11
Tỷ lệ %
6,25
25,9)
Khơng lỗng
xương
18
60,0
165
93,7
30
100,0
176
100,0
(n=183)
Tổng (n=206)
10,0 (3,86 –
P < 0,0001
12
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tiền sử gãy xương và
khơng sinh con
Tiền sử GX
Tình trạng
sinh con
Số
lượng
Khơng
sinh con
7
(n= 21)
Có con
23
(n=185)
Tổng
30
(n=206)
Tiền sử khơng OR, p
GX
Tỷ lệ Số
Tỷ lệ
%
lượng %
23,3
14
8,0
76,7
162
92,0
100
176
100
OR=3,52
(1,269,8)
p<0,01
Bảng 3.34. Mối liên quan tiền sử gãy xương và tiền sử té ngã
Tiền sử GX
Tiền sử té ngã
Tiền sử không OR, p
GX
Số
Tỷ lệ Số
Tỷ lệ
lượng %
lượng %
10
33,3
28
15,9
20
66,7
148
84,1
Tổng (n=206) 30
14,6
176
85,4
Tiền sử té ngã
(n=38 )
Không té ngã
(n=168)
OR=2,64
(1,106,33)
P=0,03
13
Bảng 3.35. Mối liên quan gãy xương và tiền sử gia đình gãy
xương
Tiền sử gia
đình GX
Có tiền sử
gia đình GX
(n=22 )
Khơng GX
(n=184)
Tổng
(n=206)
Tiền sử GX
Tiền sử khơng GX
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %
OR, p
OR=6,83
10
33,3
12
6,8
(2,4918,7)
P=0,001
20
66,7
164
30
100
176
93,2
100
Tuy nhiên, phân tích hồi qui logistic đa biến cho thấy sau khi điều
chỉnh cho tất cả các yếu tố trong mơ hình, chỉ có lỗng xương là
yếu tố độc lập. Theo đó, đối tượng lỗng xương có tỷ số chênh là
6,83 (khoảng tin cậy 95% từ 1,71 đến 23,0).
14
Bảng 3.36. Phân tích hồi qui đa biến giữa tiền sử gãy xương và
các yếu tố nguy cơ.
Yếu tố
OR
95%CI
P
Tuổi ≥ 60
BMI < 18,5
Lỗng xương
Tuổi có kinh sau 15 tuổi
Khơng sinh con
Tuổi MK trước 53 tuổi
Số năm sau mãn kinh > 10 năm
Tiền sử té ngã
Tiền sử gia đình có người gãy
2,85
0,27
6,83
0,58
2,36
1,00
0,46
1,12
0,2927,56
0,023,47
1,7122,99
0,22 1,49
0,63 6,69
0,31 3,24
0,121,74
0,433,72
0,37
0,33
0,007
0,27
0,15
0,99
0,26
0,85
2,48
0,8010,74
0,19
xương
15
Hệ số tương quan r=0,70;
p<0,01
Biểu đồ 3.7. Tương quan giá trị tiên lượng gãy xương của mơ
hình FRAX và mơ hình Garvan
Bảng 3.37. Dự đốn nguy cơ gãy cổ xương đùi theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
(n=206)
< 60 tuổi (n=17)
60 69 tuổi
(n=128)
≥70 tuổi (n=61)
Tổng
so sánh p
Mơ hình Frax
Nguy cơ
Nguy cơ
thấp
cao
n (%)
n (%)
16
1
(94,1)
(5,9)
126
2
(98,4)
(1,6)
49
12
(80,3)
(19,7)
191
15
(92,7)
(7,3)
p<0,05
Mơ hình Garvan
Nguy cơ Nguy cơ
thấp
cao
n (%)
n (%)
16
1
(94,1)
(5,9)
60
68
(46,9)
(53,1)
8
53
(13,1)
(86,9)
84
122
(40,8)
(59,2)
p<0,05
16
Kết quả phân tích mơ hình tiên lượng FRAX và Garvan cho
thấy hệ số tương quan giữa hai mơ hình là r = 0,7, và có ý nghĩa
thống kê (P < 0,0001). Dùng ngưỡng xác suất gãy xương >20%, mơ
hình FRAX khơng phát hiện đối tượng có nguy cơ cao, nhưng mơ
hình Garvan phát hiện 10,2% (n = 21). Dùng ngưỡng xác suất gãy
xương đùi >3%, mơ hình FRAX phát hiện 7,3% (n = 15) đối tượng
có nguy cơ cao, nhưng mơ hình Garvan phát hiện 59,2% (n = 122)
có nguy cơ cao.
Bảng 3.41. So sánh chỉ định điều trị lỗng xương và nguy cơ
cao dựa vào giá trị tiên lượng gãy xương đùi .
Giá trị tiên
Tổng số
Lỗng xương
lượng
(n = 206)
(n = 23)
p
GX đùi
FRAX ≥ 3%
15 (7,3%)
14 (60,9%)
p<0,0001
Garvan ≥ 3%
122 (59,2%)
23 (100%)
p<0,0001
Bảng 3.43. So sánh chỉ định điều trị tiền sử gãy xương và nguy
cơ cao dựa vào giá trị dự đốn gãy xương đùi .
Giá trị tiên
Tổng số
Tiền sử GX
lượng
(n = 206)
(n = 30)
GX đùi
FRAX ≥ 3%
Garvan ≥ 3%
15 (7,3%)
122 (59,2%)
9 (30%)
27 (90%)
p
p<0,0001
p<0,0001
Trong số 30 đối tượng có tiền sử gãy xương (tức chỉ định
điều trị), FRAX nhận dạng được 9 đối tượng (30%) có nguy cơ
17
cao, nhưng Garvan nhận dạng được 27 đối tượng (90%). Trong số
23 đối tượng lỗng xương (tức chỉ định điều trị), mơ hình FRAX
nhận dạng được 14 đối tượng (60,9%) và Garvan nhận dạng 23
(100%) có nguy cơ cao. Do đó, mơ hình Garvan phù hợp với chỉ
định điều trị hơn mơ hình FRAX.
BÀN LUẬN
Lỗng xương và hệ quả gãy xương là một gánh nặng y tế
cơng cộng trong cộng đồng, đặc biệt là ở phụ nữ mãn kinh và nam
giới cao tuổi. Lỗng xương là một căn bệnh diễn biến "âm thầm",
khơng có triệu chứng cụ thể, nên việc nhận dạng đối tượng có
nguy cơ cao là một khó khăn trong thực tế lâm sàng. Để nhận dạng
đối tượng có nguy cơ cao, hiểu biết về mối liên quan giữa các yếu
tố nguy cơ và lỗng xương (và gãy xương) là một điều kiện quan
trọng. Hiện nay, trong chun ngành lỗng xương có hai mơ hình
phổ biến, FRAX và Garvan, có thể sử dụng để đánh giá nguy cơ
gãy xương cho một cá nhân dựa vào các yếu tố nguy cơ, và qua đó
có thể nhận dạng các đối tượng cần được can thiệp. Tuy nhiên,
nghiên cứu về sự tương đồng giữa hai mơ hình, và tương đồng
giữa giá trị tiên lượng và chỉ định điều trị ở Việt Nam vẫn cịn rất
ít. Nghiên cứu này được thực hiện trên 206 phụ nữ mãn kinh cung
cấp 4 thơng tin mới như sau:
+ Tỷ lệ lỗng xương và thiếu xương ở những phụ nữ mãn
kinh là ~45%;
+ Các yếu tố có liên quan đến lỗng xương bao gồm cao
tuổi, BMI thấp, vơ sinh, và tiền sử gãy xương trong gia đình;
+ Tuy nhiên, khi phân tích với tiền sử gãy xương, chỉ có
lỗng xương (mật độ xương thấp) là yếu tố nguy cơ độc lập;
18
+ Mơ hình Garvan nhận dạng gần 60% đối tượng có nguy cơ
gãy xương cao. Mơ hình Garvan có giá trị tiên lượng phù hợp với
chỉ định điều trị lâm sàng hơn mơ hình FRAX.
Những thơng tin mới từ nghiên cứu này thể hiện một đóng
góp vào y văn Việt Nam trong việc quản lí, điều trị và phịng ngừa
bệnh lỗng xương ở qui mơ cộng đồng.
Nghiên cứu của chúng tơi tập trung vào phụ nữ sau mãn kinh
(tuổi trung bình 66,8). Chúng tơi chọn đối tượng nghiên cứu là nữ
giới bởi vì nữ là đối tượng có nguy cơ lỗng xương và gãy xương
cao hơn nam giới. Ở nhóm đối tượng này, chúng tơi phát hiện 11%
phụ nữ đang ở trong tình trạng lỗng xương (chỉ số T bằng hoặc
thấp hơn 2.5). Tỷ lệ lỗng xương trong nghiên cứu này có phần
khác biệt nhưng nằm trong khoảng trung bình so với các nghiên
cứu trước đây. Trong một nghiên cứu trên 504 phụ nữ ở Hà Nội,
tác giả Đặng Hồng Hoa và cộng sự (2007) [3] ước tính có 9,3%
phụ nữ lỗng xương. Một nghiên cứu qui mơ hơn (n = 2232) cũng
trên phụ nữ ở Hà Nội vào năm 2004 cho thấy tỷ lệ lỗng xương là
15,4% [2]. Ở Thành phố Hồ Chí Minh, nghiên cứu của tác giả Hồ
Phạm Thục Lan và cộng sự [4] trên 970 phụ nữ sau mãn kinh được
tuyển chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ lỗng
xương 29%. Ngồi ra, nghiên cứu trên 988 phụ nữ ở Hà Nội (mẫu
trong bệnh viện) phát hiện 58,4% lỗng xương [79]. Tóm lại,
những nghiên cứu vừa đề cập chỉ ra qui mơ lỗng xương trong
cộng đồng có thể dao động từ 9% đến 29%, tuỳ vào độ tuổi và
phương pháp đo lường. Nghiên cứu của chúng tơi ước tính tỷ lệ
lỗng xương 11,2% có thể xem là trung bình thấp so với các nghiên
cứu vừa điểm qua.
19
Sự khác biệt về tỷ lệ lỗng xương giữa các nghiên cứu có
nhiều ngun nhân. Bất cứ nghiên cứu nào cũng dựa vào mẫu, và
mẫu được chọn từ trong cộng đồng, nên những dao động mẫu về
ước tính tỷ lệ là điều khơng thể tránh khỏi. Trong nghiên cứu
chúng tơi, tuy tỷ lệ trung bình là 11,2%, nhưng khoảng tin cậy 95%
dao động từ ~7% đến 16%. Có thể đối tượng trong nghiên cứu này
khơng mang tính đại diện cao trong cộng đồng, vì họ là những phụ
nữ được tuyển từ các tổ chức cộng đồng (hội phụ nữ, hội người
cao tuổi), và những đối tượng này thường có sức khoẻ tốt hơn
trong cộng đồng, và lý do này cũng có thể giải thích tỷ lệ tương
đối thấp.
Phương pháp đo lường mật độ xương cũng có thể giải thích
những khác biệt giữa các nghiên cứu. Chúng tơi sử dụng phương
pháp DXA (được xem là chuẩn vàng) và sai số kỹ thuật rất thấp.
Một số nghiên cứu trước đây cũng có dùng phương pháp DXA,
nhưng có thể giá trị tham chiếu khác nhau nên dẫn đến tình trạng
tỷ lệ lỗng xương giữa các nghiên cứu rất khác nhau. Ngồi ra, các
yếu tố liên quan đến lối sống, nhân trắc, dinh dưỡng, và thành
phần kinh tế cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ lỗng xương giữa các mẫu
nghiên cứu. Có thể nói rằng, khơng có một tỷ lệ chuẩn cho bất cứ
một quần thể nào, nhưng tất cả các kết quả nghiên cứu ở Việt
Nam trong thời gian qua, kể cả nghiên cứu của chúng tơi, đều cho
thấy lỗng xương là một vấn đề y tế cơng cộng lớn.
Chúng tơi phát hiện 4 yếu tố có liên quan đến tăng nguy cơ
lỗng xương: cao tuổi, BMI thấp, vơ sinh, và tiền sử gãy xương
trong gia đình. Kết quả này cũng khá nhất qn với nhiều nghiên
cứu trước đây ở Việt Nam và trên thế giới. Tuổi càng cao nguy cơ
lỗng xương càng tăng cao, và sự thật này hồn tồn nhất qn với
20
q trình thay đổi mật độ xương theo tuổi. Mật độ xương suy
giảm sau mãn kinh và vẫn tiếp tục suy giảm ngay cả sau độ tuổi
70, nên tần số mắc bệnh lỗng xương sau tuổi 70 tăng cao là hồn
tồn nhất qn với qui luật suy giảm của sức mạnh xương. Mối
liên quan giữa tuổi và lỗng xương cũng có thể do các yếu tố khác
như bệnh lý đi kèm và tình trạng sức khoẻ tổng qt mà chúng tơi
chưa có điều kiện để đánh giá và phân tích trong nghiên cứu này.
Do đó, có thể xem gia tăng độ tuổi là một chỉ số gián tiếp phản
ảnh những yếu tố bệnh lý và sức khoẻ hơn là một mối liên hệ xác
định.
Mối liên quan giữa BMI và loãng xương đã từng được
nghiên cứu nhiều trong quá khứ, và đa số các nghiên cứu đều chỉ ra
mối liên quan thuận: những đối tượng có BMI cao thường có mật
độ xương cao và do đó giảm nguy cơ lỗng xương. Trong nghiên
cứu này, chúng tơi cũng phát hiện xu hướng đó: tăng BMI liên quan
đến giảm nguy cơ gãy xương. Trong nghiên cứu chúng tơi, chỉ có 5
đối tượng có BMI cao hơn 30 (béo phì), và đa số ở ngưỡng "thừa
cân". Tuy nghiên cứu của chúng tơi khơng cho phép kết luận về
mối liên hệ nhân quả giữa BMI và lỗng xương, phát hiện này có ý
nghĩa rằng duy trì cân nặng vừa phải (BMI trong khoảng 20 đến
27) có lẽ là một trong những biện pháp phịng chống lỗng xương
thực tế nhất.
Phát hiện về tác động tiêu cực của vơ sinh đến lỗng xương
là một dữ liệu thú vị và có ý nghĩa lâm sàng. Khoảng 10% đối
tượng trong nghiên cứu là vơ sinh, và mật độ xương của họ thấp
hơn nhóm có con khoảng 0,1 g/cm2. Kết quả này cũng nhất qn
với nhiều nghiên cứu ở nước ngồi: phụ nữ có nhiều con có mật
độ xương cao hơn những người có ít con [95]. Tuy nhiên, cơ chế
21
sinh học về mối liên quan giữa vơ sinh và lỗng xương vẫn chưa
được rõ ràng. Các phụ nữ vơ sinh thường có BMI thấp hơn các phụ
nữ có con, nhưng trong nghiên cứu này sau khi điều chỉnh cho BMI
thì nguy cơ lỗng xương ở phụ nữ vơ sinh vẫn cao hơn nhóm có
con. Một giả thuyết khác là phụ nữ vơ sinh có thể có mật độ
xương đỉnh thấp và mất xương nhiều hơn phụ nữ có con, nên nguy
cơ lỗng xương bị gia tăng, nhưng giả thuyết này cần có dữ liệu
thực tế để kiểm chứng. Tuy nhiên, phát hiện về mối liên quan
giữa vơ sinh và lỗng xương là rất đáng chú ý, vì yếu tố vơ sinh có
thể giúp cho các bác sĩ lâm sàng quan tâm hơn đến sức khoẻ xương
của những đối tượng này.
Mối liên quan giữa tiền sử gãy xương trong gia đình và lỗng
xương cũng là một phát hiện thú vị và quan trọng. Phát hiện của
chúng tơi cũng nhất qn với một nghiên cứu ở Úc cho thấy phụ
nữ có mẹ bị gãy xương cũng có mật độ xương suy giảm [103].
Đây có lẽ là do ảnh hưởng của yếu tố di truyền, vì di truyền giải
thích khoảng 6080% những khác biệt về mật độ xương. Do đó,
nguy cơ lỗng xương tăng cao ở phụ nữ có mẹ hay người thân
trong gia đình bị gãy xương là rất có thể do suy giảm mật độ
xương. Phát hiện này cũng hàm ý rằng việc nhận dạng phụ nữ có
nguy cơ lỗng xương cao cần phải chú ý đến yếu tố tiền sử gia
đình.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi khơng theo dõi các đối
tượng theo thời gian, nên khơng thể ước tính tỷ lệ gãy xương mới,
mà chỉ có thể đánh giá tiền sử gãy xương cá nhân. Chúng tơi quan
sát được 30 đối tượng (14,6%) có tiền sử gãy xương. Mặc dù một
số yếu tố liên quan đến lỗng xương cũng có liên quan đến tiền sử
gãy xương, nhưng phân tích hồi qui logistic cho thấy lỗng xương
22
là yếu tố nguy cơ duy nhất có liên quan đến tiền sử gãy xương.
Phát hiện này cho thấy lỗng xương là yếu tố "gần nhất" và có thể
liên quan trực tiếp đến gãy xương. Tuy nhiên, vì các đối tượng này
bị gãy xương trước khi đo mật độ xương, nên một diễn giải khác
là gãy xương là ngun nhân làm suy giảm mật độ xương và tăng
nguy cơ lỗng xương. Chúng tơi khơng thể xác định ngun nhân
và hệ quả giữa mối liên hệ lỗng xương và gãy xương vì thiết kế
nghiên cứu cắt ngang.
Một trong những câu hỏi quan trọng của nghiên cứu là gánh
nặng gãy xương trong cộng đồng. Tuy nhiên, vì chúng tơi khơng có
số liệu về tỷ lệ gãy xương mới, nên phải ứng dụng mơ hình tiên
lượng Garvan và FRAX để đánh giá qui mơ gãy xương trong cộng
đồng. Trong khi mơ hình FRAX chỉ phát hiện 7,3% phụ nữ có nguy
cơ gãy xương cao, mơ hình Garvan nhận dạng 59,2% phụ nữ có
nguy cơ gãy xương cao (xác suất gãy xương 10 năm trên 20%).
Chúng tơi cho rằng ước tính của mơ hình Garvan phù hợp với thực
tế hơn. Theo một nghiên cứu trước đây [50], phụ nữ tuổi 60 trở
lên có nguy cơ gãy xương trọn đời là 65%. Trong nghiên cứu chúng
tơi, tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 66, và do đó nguy
cơ gãy xương trọn đời cịn lại 60% là khá nhất qn với thực tế
trong quần thể dân số. Phát hiện này rất quan trọng, vì nó cho thấy
qui mơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh là khá cao và trong tình
hình lão hố dân số đang diễn ra khắp nước, lỗng xương và gãy
xương sẽ trở thành một gánh nặng cho hệ thống y tế quốc gia.
Một phát hiện quan trọng và thú vị của nghiên cứu này là sự
nhất qn giữa giá trị tiên lượng gãy xương và chỉ định điều trị.
Trong nghiên cứu chúng tơi, có 30 đối tượng có tiền sử gãy xương
hoặc 23 đối tượng lỗng xương, và theo phác đồ hiện hành các đối
23
tượng này có chỉ định điều trị. Trong số 30 đối tượng tiền sữ gãy
xương có chỉ định điều trị, mơ hình Garvan phát hiện 90% (n = 27)
có nguy cơ cao (xác suất gãy xương đùi 10 năm hơn 3%), nhưng
mơ hình FRAX phát hiện chỉ 30% (n = 9) có nguy cơ cao. Tương
tự, 23 đối tượng lỗng xương mơ hình Garvan phát hiện 100%
(n=23), nhưng mơ FRAX phát hiện 60,9% (n=14) nguy cơ cao. Do
đó, chúng tơi kết luận rằng mơ hình Garvan cho ra kết quả nhất
qn với chỉ định điều trị hơn mơ hình FRAX.
KẾT LUẬN
Những dữ liệu thực tế từ nghiên cứu cho phép chúng tơi đi đến 3
kết luận chính như sau:
+ Tỷ lệ lỗng xương ở phụ nữ sau mãn kinh là 11,2%, và
có thể dao động từ 7 đến 16%. Tuy nhiên, nguy cơ gãy xương trọn
đời ở phụ nữ sau mãn kinh là 60%.
+ Ngồi cao tuổi và BMI thấp, các yếu tố nguy cơ liên quan
đến lỗng xương bao gồm vơ sinh và tiền sử gãy xương trong gia
đình. Nhưng các yếu tố này có tác động gián tiếp đến nguy cơ gãy
xương. Lỗng xương là yếu tố độc lập có liên quan đến tiền sử
gãy xương.
+ Mối tương quan giữa mơ hình FRAX và Garvan tương
đối tốt, nhưng chỉ có giá trị tiên lượng của mơ hình Garvan là nhất
qn cao với chỉ định điều trị lỗng xương. Mơ hình FRAX ước
tính nguy cơ gãy xương thấp hơn thực tế, và do đó khơng thể áp
dụng ở người Việt.
