Thong tin nhan su

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.16 MB, 36 trang )

(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------------. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Mẫu 1: Bìa). Họ và tên khai sinh:. HỒ THỊ HOA. Họ và tên thường gọi:. HỒ THỊ HOA. Đơn vị công tác: TRƯỜNG TIỂU HỌC HƯƠNG TRÀ – HƯƠNG KHÊ – HÀ TĨNH. Chức vụ/chức danh:. GIÁO VIÊN .. Mã số hồ sơ : . . . . . . . . . . . . . . . Số hiệu công chức: . . . . . . . . . . . .. Bộ Giáo dục & Đào tạo ấn hành, áp dụng trong các Sở Giáo dục & Đào tạo (Mẫu 01/2012).

(2) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _______________________. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ và tên: . . . . . . . . . . .HỒ THỊ HOA . . . . 2) Bí danh: . . . . . . . . . 3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 10 / 07 / 1970 4b) Nơi sinh: ThỊ trấn Hương Khê – Hà Tĩnh. 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183746271 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp: 07/ 11 / 2006 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: Công nhân 11) Diện ưu tiên của gia đình: . . . . . . . . . . . . . . . . . 12) Diện ưu tiên của bản thân : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13) Năng khiếu, sở trường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): O 14b) Khuyết tật: . . . . 14c) Bệnh mãn tính: . . . . . . . . . . . . . . . . . 14d) Chiều cao: 1m50 15) Quê quán: Hà Linh – Hương Khê - Hà Tĩnh 16) Hộ khẩu thường trú: Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh. 17a) Nơi ở hiện nay: Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: . . . . . . . . . . . . . 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507 . 17d) Điện thoại di động: 01236740067 . 17e) Email: hothihoa.42 @gmail.com. 18a) Ngày hợp đồng: . . . / . . . / . . . . . . 18b) Ngày tuyển dụng: 02 / 09 / 1992 . 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh 18d) Công việc được giao: . Giáo viên 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự):02/ 09 /1992 20a)Ngày về cơ quan hiện nay:13/09./ 2006 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Giáo viên Tiểu học 20d) Đang nghỉ BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . 21) Ngày vào ngành GD: 02 / 09 / 1992 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22b) HS phụ cấp chức vụ : . . . . . . . 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: . . / . . / . . . . 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 28 / 08 / 1998 . 23b) Ngày chính thức: 28 / 08 / 1999 . 23c) Chức vụ Đảng hiện tại: Chi ủy – chi bộ 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có X ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: Chủ tịch công đoàn trường 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 . năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cao đẳng 28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Tiểu học . 28c) Nơi đào tạo: Trường cao đẳng Hà Tĩnh . 28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2005 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa . . . . . . . . . . . . . . . . . 30) Các Môn đang dạy: Cấp Tiểu học 31) Các lớp đang dạy: . lớp 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32a) Trình độ LLCT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32b) Trình độ QLNN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32c) Trình độ QLGD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33) TĐ Tin học: Chứng chỉ B . 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: . . . . . . . . . . . . . .34b) Ngoại ngữ khác: . . . . . . . . ..

(3) 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37a) Ngạch công chức: 15a204 37b) Loại công chức: Viên chức 37c) Bậc lương: 6 37d) Hệ số lương: 3,65 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: . . . . . . . . . 37h) Hưởng từ ngày01 / 12/ 2009 . 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 12 / 2009 . 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: . . . . . 38c) HSPC trách nhiệm: . . . . . 38d) HSPC Khu vực: 0,1 . 38e) %PC thu hút: . . . . . . . 38g) %PC ưu đãi: 50% . 38h) %PC đặc thù: . . . . . 38i) %PC đặc.biệt: . . . . . . . 38k) HSPC lưu động: . . . . . . 38l) HSPC độc hại: . . . . . 38m) %PC khác thâm niên nghề ….. 38n) HSPC khác . . . 39a) Số sổ BHXH: . . . . . . 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 / 09 / 1992 . 39c) Số tháng đã đóng: 235 tháng 40) Ghi chú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41) Diễn biến lương và phụ cấp Từ tháng/ năm đến tháng / năm. Mã ngạch công chức Bậc. 4/94-12/97 1/98-11/99 12/99-12/00 1/01-12/02 1/03- 9/04 10/04-11/04 12/04-11/06 12/06-11/07 12/07-11/08 12/09- nay. 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15a204 15a204. 1 2 3 4 5 6 7 8 5 6. Lương được xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL. Vượt Kiêm khung nhiệm. 1,74 1,91 2,08 2,25 2,42 2,86 3,06 3,26 3,34 3,65. Khu vực. Đặc biệt. Thu hút. Hệ số phụ cấp Lưu Độc động hại. Đặc thù. 0,2 0,1 0,3 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1. Ưu đãi. Tr¸ch nhiÖm. Khác. Lý do. 1,22 1,33 1,45 70% 70% 70% 70%. 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học. Năm tốt nghiệp. 1990 2003. Số văn bằng, chứng chỉ. Ngày cấp bằng. Chuyên ngành đào tạo. 1992. 52749. 5/8/1992. Giáo viên Tiểu học. 2005. 072215. 17/10/2005. Giáo viên Tiểu học. Nơi đào tạo (trường, nước). Trường trung học sư phạm miền xuôi Nghệ An Trường cao đẳng sư phạm Hà Tĩnh. Hình thức ĐT. Nhập học. Chính qui. 08/1990. Tại chức. 07/2003. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng từ... đên… (trường, nước) 1992-1996 1996-2000 2003-2007 Hè 2003 -2006. Trung tâm BD TX Trung tâm BD TX Trung tâm BD TX Phòng GD& ĐT - HK. Loại hình bồi dưỡng. BDTX chu kỳ 92-96 BDTX BDTX chu kỳ 96-2000 BDTX BDTXchu kỳ 2003-2007 BDTX Thay sách giáo khoa lớp 2, Tập trung ngắn hạn 3, 4, 5.. Chứng nhận, chứng chỉ được cấp Chứng chỉ Khá Chứng chỉ Giỏi Chứng chỉ Khá 4 Chứng chỉ Giỏi. 44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao tháng, năm động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập,.

(4) lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?. 1970-1990 1990-1992. Còn nhỏ, học phổ thông, ở với bố mẹ. Là giáo sinh trường Trung học sư phạm miền xuôi Nghệ An.. 45) Quá trình công tác Từ ....... đến….. 9/1992-8/1994 9/1994-8/1996 9/1996- nay 09/2001- nay. Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Giáo viên trường Tiểu học Tùng Sơn-Phương Mỹ- Hương Khê- Hà Tĩnh. Giáo viên trường Tiểu học Bình Hà-Hà Linh- Hương Khê- Hà Tĩnh. Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh. Là chủ tịch công đoàn trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh. 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp Từ ... đến. Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở. 47) Khen thưởng Năm khen 1994 1999 2000 2001 2002 2007 2010 2010 2011. Hình thức khen thưởng Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Xuất sắc trong hoạt động công đoàn Xuất sắc trong hoạt động công đoàn Chiến sĩ thi đua cấp cơ sở Lao động Giỏi cấp huyện. Số QĐ 20/8/2000 625 28/8/2002 20/8/2007 33 1915. Cơ quan khen thưởng Phòng GD- ĐT Hương khê UBND Huyện Hương khê UBND Huyện Hương Khê UBND Huyện Hương Khê UBND Huyện Hương Khê Công đoàn Giáo dục Hương Khê Công đoàn Giáo dục Hà Tĩnh Phòng GD- ĐT Hương Khê Phòng GD- ĐT Hương Khê. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức Cơ quan ra quyết định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật. Ngày được xóa kỷ luật. 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT. Ngày nhập ngũ. Ngày xuất ngũ Cấp bậc. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 50) Nước ngoài đã đến Từ .... đến. Tên nước đến. Mục đích đi nước ngoài.

(5) 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Chồng. Ngô Đăng Mậu. 1969. Giáo viên Tiểu học Chúc A- Hương Khê- Hà tĩnh. Con. Ngô Thị Mai Ly. 1997. Học sinh THCS Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh. Con. Ngô Đức Mạnh. 2002. Học sinh Tiểu học Hương Trà- Hương Khê –Hà Tĩnh. 51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Cha đẻ. Hồ Sĩ Nhân. 1944. Hưu trí – k10 Thị trấn Hương Khê- Hà Tĩnh. Mẹ đẻ. Đặng Thi Phúc. 1945. Hưu Trí – k10 Thị trấn Hương Khê – Hà Tĩnh. Em. Hồ Thị Mai. 1973. Giáo viên MT- Đắc Lắc. Em. Hồ Sĩ Đồng. 1976. Cán bộ dân số Hương Khê – Hà Tĩnh. Em. Hồ Thị Tâm. 1980. Công chức Thị trấn Hương Khê – Hà Tĩnh. 51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột của vợ/chồng) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Cha chồng. Ngô Đăng Võ. 1926. Đã mất. Mẹ chồng. Nguyễn Thị Điu. 1926. Đã mất. Anh chồng. Ngô Đăng Giáp. 1954. Bệnh binh xã Hà Linh- Hương khê – Hà Tĩnh. Chị chồng. Ngô Thị Hồng. 1963. Giáo viên văn THCS tại thành phố Hồ Chí Minh.. 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư.

(6) 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ ..... ..... đến. Cấp quản lý. Cơ quan chủ trì. Chức danh tham gia. 2009-2010. Huyện. Phòng GD& ĐT. Giáo viên. 2010-2011. Huyện. Phòng GD& ĐT. Giáo viên. Tên đề án,SKKN. tài,. dự. Bồi dưỡng HSG môn Tiếng Việt. Bồi dưỡng HSG môn Tiếng Việt L5. Ngày nghiệm. thu. Xếp loại. 4/2010. Bậc 4. 4/2011. Bậc 3. Nơi quản lý kết quả. 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011. Xếp loại ĐĐ CM SK T T T T T T T T T T T T T T T. Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ Chung xs xs xs xs xs. Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5. 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ) Từ.... đến..... Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng. 56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất) Năm học 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011. Lớp dạy 5 5 5 5 5. Kết quả giảng dạy Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt. 57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên Năm học 2009-2010. Nội dung kiểm Kết quả kiểm tra, thanh Xếp loại sau khi Kiến nghị, đề nghị tra, thanh tra tra kiểm tra, thanh tra Toàn diện Tốt Tốt. 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật..

(7) Hà Tĩnh, ngày 27 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Hồ Thị Hoa. XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN. XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG. Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm. BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________.

(8) PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm 2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) Họ và tên : .......................................HỒ THỊ HOA Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Hương Trà. Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :. 10) Địa chỉ thường trú: Xóm 4 – Hương Trà Hương Khê- Hà Tĩnh..................... 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: ........................................... 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: ............................................ 16a) Ngày về cơ quan hiện nay: .......................................... 16b) Thuộc loại cán bộ: .................................................... 16c) Công việc hiện nay: .. Dạy lớp 5...................................................................... 16d) Đang nghỉ BHXH: ............................................ 17) Ngày vào ngành GD: .................................................................. 18a) Chức vụ hiện tại: ............................................ 18b) HS phụ cấp chức vụ: ................................................................ 18c) Ngày bổ nhiệm: ................................................ 19) CVCQ cao nhất đã qua: .......................................................... 20a) Ngày vào Đảng CSVN:....................................... 20b) Ngày chính thức: ....................................................................... 20c) Chức vụ Đảng hiện tại: ..................................................................................................................................................................... 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại: ................................... 23) Đang theo học:............................................ 24) Bản thân thuộc diện UT: ......................................................... 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: .................................. 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): ........................................................................................................................................................................ 26d) Nơi đào tạo: ................................................... 26e) Hình thức ĐT: ............................................................................... 26g) Năm tốt nghiệp:............................................ 27) TĐ lý luận chính trị: ................................................................... 28) TĐ quản lý NN: ............................................ 29) TĐ quản lý GD: ............................................................................ 30) TĐ Tin học: ............................................ 31) NN thành thạo nhất: .................................................................................... 32)TĐ ngoại ngữ khác: ............................................ 33a) Học hàm cao nhất: .................................................................. 33b)Năm phong học hàm: .......................................... 34) Danh Hiệu được phong CN: ............................................... 35a) Ngạch công chức: .................................. 35b) Bậc lương:... 35c) Hệ số lương: 35d) Hưởng từ ngày: ....................................... 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: .......................................... Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:. Phụ cấp vượt khung 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình Nhập học tốt cấp tạo nước) thức học nghiệp bằng ĐT. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ... đên… (trường, nước) dưỡng chỉ được cấp. 45) Quá trình công tác Từ ....... Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến…... 47) Khen thưởng Năm khen. Hình thức khen thưởng. cơ quan khen thưởng.

(9) 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức kỷ luật. Cơ quan ra quyết định kỷ luật. Nguyên nhân bị kỷ luật. Ngày được xóa kỷ luật. 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về + Bản thân vợ hoặc chồng và các con + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng. Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ ĐĐ CM SK Chung giao 2010-2011. T. T. T. xs. Chủ nhiệm và dạy lớp 5. Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hương Trà , ngày 27 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Hồ Thị Hoa. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------------.

(10) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _______________________. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo).

(11) 1) Họ và tên: . . . . . . . . . . . PHAN THỊ PHƯƠNG. . . . 2) Bí danh: . . . . . . . . . 3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 30 / 08 / 1964 4b) Nơi sinh: Hương Long- Hương Khê – Hà Tĩnh. 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183650070 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp: 02/ 07 / 2005 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: Công nhân 11) Diện ưu tiên của gia đình: . . . . . . . . . . . . . . . . . 12) Diện ưu tiên của bản thân : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13) Năng khiếu, sở trường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): … 14b) Khuyết tật: . . . . 14c) Bệnh mãn tính: . . . . . . . . . . . . . . . . . 14d) Chiều cao: 1m57 15) Quê quán: Hương Long – Hương Khê - Hà Tĩnh 16) Hộ khẩu thường trú: xóm 2- Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh. 17a) Nơi ở hiện nay: xóm 2- Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: . . . . . . . . . . . . . 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507 . 17d) Điện thoại di động: 01648207588 17e) Email: …………….. 18a) Ngày hợp đồng: . . . / . . . / . . . . . . 18b) Ngày tuyển dụng: 05 / 09 / 1986 . 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh 18d) Công việc được giao: . Giáo viên 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự):............... 20a)Ngày về cơ quan hiện nay:01/09./ 2008 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Giáo viên Tiểu học 20d) Đang nghỉ BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . 21) Ngày vào ngành GD: 05 / 09 / 1986 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22b) HS phụ cấp chức vụ : . . . . . . . 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: . . / . . / . . . . 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 30 / 09 / 2004 . 23b) Ngày chính thức: 30 / 09 / 2005 . 23c) Chức vụ Đảng hiện tại: ……….. 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có X ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: …………………………………… 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 10 Hệ: 10 . năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cao đẳng 28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Tiểu học . 28c) Nơi đào tạo: Trường cao đẳng Hà Tĩnh . 28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2005 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa . . . . . . . . . . . . . . . . . 30) Các Môn đang dạy: Cấp Tiểu học 31) Các lớp đang dạy: . lớp 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32a) Trình độ LLCT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32b) Trình độ QLNN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32c) Trình độ QLGD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33) TĐ Tin học: Chứng chỉ B . 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: . . . . . . . . . . . . . .34b) Ngoại ngữ khác: . . . . . . . . . 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37a) Ngạch công chức: 15a204 37b) Loại công chức: Viên chức 37c) Bậc lương: 8 37d) Hệ số lương: 4,27 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: . . . . . . . . . 37h) Hưởng từ ngày 01 / 01/ 2011 . 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 01/ 2011 . 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: . . . . . 38c) HSPC trách nhiệm: . . . . . 38d) HSPC Khu vực: 0,1 . 38e) %PC thu hút: . . . . . . . 38g) %PC ưu đãi: 50% . 38h) %PC đặc thù: . . . . ..

(12) 38i) %PC đặc.biệt: . . . . . . . 38k) HSPC lưu động: . . . . . . 38l) HSPC độc hại: . . . . . 38m) %PC khác thâm niên nghề ….. 38n) HSPC khác . . . 39a) Số sổ BHXH: 3096016569 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 05 / 09 / 1986 . 39c) Số tháng đã đóng: 308 tháng 40) Ghi chú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41) Diễn biến lương và phụ cấp Từ tháng/ năm đến tháng / năm. Mã ngạch công chức Bậc. 4/93-12/94 1/95-12/96 1/97-12/98 1/99-12/99 1/00- 12/02 1/03-12/04 12/04-11/06 12/06-12/07 1/08-12/10 1/2011. 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15a204 15a204. Lương được xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL. 3 4 5 6 7 8 9 10 7 8. Vượt Kiêm khung nhiệm. 1,91 2,08 2,25 2,42 2,79 3,26 3,46 3,66 3,96 4,27. Khu vực. Đặc biệt. Thu hút. Hệ số phụ cấp Lưu Độc động hại. Đặc thù. Ưu đãi. 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,5 0,1 0,1. Tr¸ch nhiÖm. Khác. Lý do. 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70%. 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học. 1984. 2003. Năm tốt nghiệp. Số văn bằng, chứng chỉ. Ngày cấp bằng. 1986. 2005. 072235. 17/10/2005. Chuyên ngành đào tạo. Nơi đào tạo (trường, nước). Hình thức ĐT. Giáo viên Tiểu học. Trường trung học sư phạm miền xuôi Nghệ An. Chính qui. Giáo viên Tiểu học. Trường cao đẳng sư phạm Hà Tĩnh. Tại chức. Nhập học. 07/2003. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng từ... đên… (trường, nước). Loại hình bồi dưỡng. Chứng nhận, chứng chỉ được cấp. 44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao tháng, năm động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?. 45) Quá trình công tác.

(13) Từ ....... đến….. 1986-1989 1989 - 1990 1990 - 1991 1991 -2006 2006 -2008 2008 - nay. Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Giáo viên Tiểu học huyện Kỳ Sơn – Nghệ An Giáo viên trường Tiểu học Hương Vĩnh- Hương Khê- Hà Tĩnh. Giáo viên trường Tiểu học Hương Xuân- Hương Khê- Hà Tĩnh. Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Chúc A- Hương Khê- Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh. 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp Từ ... đến. Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở. 47) Khen thưởng Năm khen. Hình thức khen thưởng. Số QĐ. Cơ quan khen thưởng. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức Cơ quan ra quyết định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật. Ngày được xóa kỷ luật. 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT. Ngày nhập ngũ. Ngày xuất ngũ Cấp bậc. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 50) Nước ngoài đã đến Từ .... đến. Tên nước đến. Mục đích đi nước ngoài. 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con) Quan hệ. Họ và tên. Năm. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú).

(14) sinh Chồng. Trần Tế Hanh. 1963. Công nhân xí nghiệp chè 20/4- Hương Khê- Hà tĩnh. Con. Trần Thế Chinh. 1997. Học sinh lớp 11THPT Hương Khê- Hà Tĩnh. Con. Trần Tố Uyên. 2000. Học sinh lớp 6 THCS Hương Trà- Hương Khê –Hà Tĩnh. 51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Cha đẻ. Phan Duy Hưng. 1933. Hưu trí – Hương Long - Hương Khê- Hà Tĩnh. Mẹ đẻ. Nguyễn Thị Huyêng. 1937. Hưu Trí – Hương Long - Hương Khê – Hà Tĩnh. Chị Chị. Phan Thị Minh. 1957. Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh. Phan Thị Hiền. 1961. Giáo viên Phú Gia - Hương Khê – Hà Tĩnh. 51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột của vợ/chồng) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Cha chồng. Trần Hữu Công. 1934. Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh. Mẹ chồng. Phan Thị Hương. 1937. Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh. Chị chồng. Trần Thị Trình. 1956. Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh. Anh chồng. Trần Viết Nga. 1960. Hưu Trí – Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh. 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ ..... ..... đến. Cấp quản lý. Cơ quan chủ trì. Chức danh tham gia. Tên đề án,SKKN. tài,. dự. Ngày nghiệm. thu. Xếp loại. Nơi quản lý kết quả.

(15) 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011. Xếp loại ĐĐ CM SK T K T T K T T K T T K T T K T. Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ Chung T T T T T. Chủ nhiệm và dạy lớp 4 Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 4 Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5. 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ) Từ.... đến..... Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng. 56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất) Năm học 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011. Lớp dạy 4 5 4 5 5. Kết quả giảng dạy Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt. 57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên Năm học. Nội dung kiểm Kết quả kiểm tra, thanh Xếp loại sau khi Kiến nghị, đề nghị tra, thanh tra tra kiểm tra, thanh tra. 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hà Tĩnh, ngày 27 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên).

(16) Phan Thị Phương. XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN. XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG. Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm. BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm 2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ).

(17) Họ và tên : .......................................PHAN THỊ PHƯƠNG Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Hương Trà. Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :. 10) Địa chỉ thường trú: xóm 2- Hương Trà- Hương Khê – Hà Tĩnh 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: ........................................... 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: ............................................ 16a) Ngày về cơ quan hiện nay: .......................................... 16b) Thuộc loại cán bộ: .................................................... 16c) Công việc hiện nay: ............................................................................................................................................................................... 16d) Đang nghỉ BHXH: ............................................ 17) Ngày vào ngành GD: .................................................................. 18a) Chức vụ hiện tại: ............................................ 18b) HS phụ cấp chức vụ: ................................................................ 18c) Ngày bổ nhiệm: ................................................ 19) CVCQ cao nhất đã qua: .......................................................... 20a) Ngày vào Đảng CSVN:....................................... 20b) Ngày chính thức: ....................................................................... 20c) Chức vụ Đảng hiện tại: ..................................................................................................................................................................... 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại: ................................... 23) Đang theo học:............................................ 24) Bản thân thuộc diện UT: ......................................................... 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: .................................. 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): ........................................................................................................................................................................ 26d) Nơi đào tạo: ................................................... 26e) Hình thức ĐT: ............................................................................... 26g) Năm tốt nghiệp:............................................ 27) TĐ lý luận chính trị: ................................................................... 28) TĐ quản lý NN: ............................................ 29) TĐ quản lý GD: ............................................................................ 30) TĐ Tin học: ............................................ 31) NN thành thạo nhất: .................................................................................... 32)TĐ ngoại ngữ khác: ............................................ 33a) Học hàm cao nhất: .................................................................. 33b)Năm phong học hàm: .......................................... 34) Danh Hiệu được phong CN: ............................................... 35a) Ngạch công chức: .................................. 35b) Bậc lương:..................... 35c) Hệ số lương: .......... 35d) Hưởng từ ngày: ....................................... 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: .......................................... Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:............................................................................................... 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình học tốt cấp tạo nước) thức nghiệp bằng ĐT. Nhập học. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ... đên… (trường, nước) dưỡng chỉ được cấp. 45) Quá trình công tác Từ ....... Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến…... 47) Khen thưởng Năm khen. Hình thức khen thưởng. cơ quan khen thưởng. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức kỷ luật. Cơ quan ra quyết định kỷ luật. Nguyên nhân bị kỷ luật. Ngày được xóa kỷ luật.

(18) 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về + Bản thân vợ hoặc chồng và các con + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng. Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ ĐĐ CM SK Chung giao. Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hương Trà , ngày 27 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Phan Thị Phương. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------------. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ.

(19) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _______________________. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ và tên: . . . . . . . . NGUYỄN VĂN KHANH. . . . 2) Bí danh: . . . . . . . . . 3) Giới tính: Nam x Nữ 4a) Ngày sinh: 15 / 08 / 1973 4b) Nơi sinh: Phú Phong - Hương Khê – Hà Tĩnh. 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183739867 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh.

(20) 6c) Ngày cấp: 03/ 10 / 2006 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: Nông dân 11) Diện ưu tiên của gia đình: . . . . . . . . . . . . . . . . . 12) Diện ưu tiên của bản thân : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13) Năng khiếu, sở trường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14) Sức khỏe: Tốt 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): … 14b) Khuyết tật: . . . . 14c) Bệnh mãn tính: . . . . . . . . . . . . . . . . . 14d) Chiều cao: 1m67 15) Quê quán: Phú Phong - Hương Khê - Hà Tĩnh 16) Hộ khẩu thường trú: xóm 4- Phú Phong -– Hương Khê – Hà Tĩnh. 17a) Nơi ở hiện nay: xóm 4- Phú Phong - Hương Khê – Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: . . . . . . . . . . . . . 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507 . 17d) Điện thoại di động: 0976050860 17e) Email: khanhvanthht @gmail.com. 18a) Ngày hợp đồng: . . . / . . . / . . . . . . 18b) Ngày tuyển dụng: 01 / 09 / 1994 . 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh 18d) Công việc được giao: . Giáo viên 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự):............... 20a)Ngày về cơ quan hiện nay:24/09./ 2010 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Giáo viên Tiểu học 20d) Đang nghỉ BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . 21) Ngày vào ngành GD: 01 / 09 / 1994 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22b) HS phụ cấp chức vụ : . . . . . . . 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: . . / . . / . . . . 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 08 / 11 / 1997 . 23b) Ngày chính thức: 08 / 11 / 1998 . 23c) Chức vụ Đảng hiện tại: ……….. 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: …………………………………… 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 12 Hệ: 12 . năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Cao đẳng 28b) Chuyên ngành đào tạo: Sư phạm Tiểu học . 28c) Nơi đào tạo: Trường cao đẳng Hà Tĩnh . 28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 1999 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa . . . . . . . . . . . . . . . . . 30) Các Môn đang dạy: Cấp Tiểu học 31) Các lớp đang dạy: . lớp 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32a) Trình độ LLCT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32b) Trình độ QLNN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32c) Trình độ QLGD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33) TĐ Tin học: . 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: . . . . . . . . . . . . . .34b) Ngoại ngữ khác: . . . . . . . . . 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37a) Ngạch công chức: 15a204 37b) Loại công chức: Viên chức 37c) Bậc lương: 5 37d) Hệ số lương: 3,34 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: . . . . . . . . . 37h) Hưởng từ ngày 01 / 03/ 2010 . 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 03/ 2013 . 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: . . . . . 38c) HSPC trách nhiệm: . . . . . 38d) HSPC Khu vực: 0,1 . 38e) %PC thu hút: . . . . . . . 38g) %PC ưu đãi: 50% . 38h) %PC đặc thù: . . . . . 38i) %PC đặc.biệt: . . . . . . . 38k) HSPC lưu động: . . . . . . 38l) HSPC độc hại: . . . . . 38m) %PC khác thâm niên nghề ….. 38n) HSPC khác . . . 39a) Số sổ BHXH: 3096016569 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 01 / 09 / 1994 . 39c) Số tháng đã đóng: 213 tháng 40) Ghi chú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41) Diễn biến lương và phụ cấp.

(21) Từ tháng/ năm đến tháng / năm. Mã ngạch công chức Bậc. 9/94-12/97 10/98-02/00 3/2000 3/04- 3/06 10/04 3/07-2/08. 15114 15114 15114 15114 15114 15a204. 1 2 3 5 3 4. Lương được xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL. Vượt Kiêm khung nhiệm. 1,57 1,74 1,91 2,25 2,66 3,03. Khu vực. Đặc biệt. Hệ số phụ cấp Thu Lưu Độc hút động hại. Đặc thù. Tr¸ch nhiÖ m. Ưu đãi. 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2. Khác. Lý do. 70% 70% 70% 70% 70% 50%. 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học. Năm tốt nghiệp. Số văn bằng, chứng chỉ. Ngày cấp bằng. Chuyên ngành đào tạo. Nơi đào tạo (trường, nước). Hình thức ĐT. 1993. 1996. Giáo viên Tiểu học. Trường cao đẳng sư phạm Hà Tĩnh. Tập trung+tại chức. 1996. 1999. Giáo viên Tiểu học. Trường đại học sư phạm Hà Tĩnh. Tại chức. Nhập học. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng từ... đên… (trường, nước). Loại hình bồi dưỡng. Chứng nhận, chứng chỉ được cấp. 44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao tháng, năm động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?. 45) Quá trình công tác Từ ....... đến….. 1994-1997 1997 - 2007 2007 - 2010 2010 -nay. Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Giáo viên trường Tiểu Vũ Quang Giáo viên trường Tiểu học Phúc Đồng- Hương Khê- Hà Tĩnh. Giáo viên trường Tiểu học Lộc Yên- Hương Khê- Hà Tĩnh. Giáo viên trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh.

(22) 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp Từ ... đến. Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở. 47) Khen thưởng Năm khen 2002 2003 2004 2005. Hình thức khen thưởng Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện Giáo viên giỏi huyện. Số QĐ. Cơ quan khen thưởng UBND Huyện Hương khê UBND Huyện Hương Khê UBND Huyện Hương Khê UBND Huyện Hương Khê. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức Cơ quan ra quyết định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật. Ngày được xóa kỷ luật. 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT. Ngày nhập ngũ. Ngày xuất ngũ Cấp bậc. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 50) Nước ngoài đã đến Từ .... đến. Tên nước đến. Mục đích đi nước ngoài. 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Vợ. Nguyễn Thị Hồng Vân. 1976. Giáo viên trường THCS Lộc Yên- Hương Khê- Hà tĩnh. Con. Nguyễn Viết Nhật Anh. 2005. Học sinh trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh.

(23) Con. Nguyễn Viết Nhật Minh. 2010. Còn nhỏ. 51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Cha. Nguyễn Văn Tự. 1937. MSLĐ- Phú Phong - Hương Khê- Hà Tĩnh. Mẹ. Phan Thị Trí Nguyễn Viết Hội. 1935 1958. SXNN xã Phú Phong - Hương Khê – Hà Tĩnh Trồng trọt- xã Phú Phong -Hương Khê – Hà Tĩnh. Nguyễn Viết Trạch. 1962. Trồng trọt xã Phú Phong-Hương Khê – Hà Tĩnh. Anh. Nguyễn Viết Thế. 1964. Trồng trọt xã Phú Phong -Hương Khê – Hà Tĩnh. Anh. Nguyễn Viết Thành. 1969. Trồng trọt xã Phú Phong -Hương Khê – Hà Tĩnh. Anh Anh. 51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột của vợ/chồng) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Cha. Nguyễn Xuân Bá. 1944. Hưu Trí – Phúc Trạch - Hương Khê – Hà Tĩnh. Mẹ. Dương Thị Tý. 1941. Hưu Trí – Phúc Trạch - Hương Khê – Hà Tĩnh. Em. Nguyễn Thị Thu Giang. 1990. Báo bảo vệ pháp luật cơ quan của viện kiểm sát nhân dân tối cao 109 trần Hưng Đạo-Hoàn Kiếm – Hà Nội. 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ ..... ..... đến. Cấp quản lý. Cơ quan chủ trì. Chức danh tham gia. Tên đề án,SKKN. tài,. dự. Ngày nghiệm. thu. Xếp loại. Nơi quản lý kết quả.

(24) 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm. Xếp loại ĐĐ CM SK. Các nhiệm vụ được giao Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ Chung. 2006-2007 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011. 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ) Từ.... đến..... Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng. 56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất) Năm học 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011-2012. Lớp dạy 5c 2c 3c 5A 5B. Kết quả giảng dạy Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt. 57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên Năm học 2009-2010. Nội dung kiểm Kết quả kiểm tra, thanh Xếp loại sau khi Kiến nghị, đề nghị tra, thanh tra tra kiểm tra, thanh tra KT toàn diện Tốt Tốt. 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hà Tĩnh, ngày 27 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn Khanh.

(25) XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN. XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG. Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm. BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm 2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) Họ và tên : .......................................NGUYỄN VĂN KHANH Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Hương Trà. Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :. 10) Địa chỉ thường trú: xóm 1- Phú Phong - Hương Khê – Hà Tĩnh.

(26) 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: ........................................... 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: ............................................ 16a) Ngày về cơ quan hiện nay: 24/09/2010 16b) Thuộc loại cán bộ: .........Biên chế........................................... 16c) Công việc hiện nay: .......Giảng dạy.... 16d) Đang nghỉ BHXH: ............................................ 17) Ngày vào ngành GD: .................................................................. 18a) Chức vụ hiện tại: ............................................ 18b) HS phụ cấp chức vụ: ................................................................ 18c) Ngày bổ nhiệm: ................................................ 19) CVCQ cao nhất đã qua: .......................................................... 20a) Ngày vào Đảng CSVN:....................................... 20b) Ngày chính thức: ....................................................................... 20c) Chức vụ Đảng hiện tại: ..................................................................................................................................................................... 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại: ................................... 23) Đang theo học:............................................ 24) Bản thân thuộc diện UT: ......................................................... 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: .................................. 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): ........................................................................................................................................................................ 26d) Nơi đào tạo: ................................................... 26e) Hình thức ĐT: ............................................................................... 26g) Năm tốt nghiệp:............................................ 27) TĐ lý luận chính trị: ................................................................... 28) TĐ quản lý NN: ............................................ 29) TĐ quản lý GD: ............................................................................ 30) TĐ Tin học: ............................................ 31) NN thành thạo nhất: .................................................................................... 32)TĐ ngoại ngữ khác: ............................................ 33a) Học hàm cao nhất: .................................................................. 33b)Năm phong học hàm: .......................................... 34) Danh Hiệu được phong CN: ............................................... 35a) Ngạch công chức: .................................. 35b) Bậc lương:.5.. 35c) Hệ số lương 3,34 35d) Hưởng từ ngày: .01/03/2010. 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: . 01/03/2013.. Các thay đổi khác về lương và phụ cấp:............................................................................................... 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình học tốt cấp tạo nước) thức nghiệp bằng ĐT. Nhập học. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ... đên… (trường, nước) dưỡng chỉ được cấp. 45) Quá trình công tác Từ ....... Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến…... 47) Khen thưởng Năm khen. Hình thức khen thưởng. cơ quan khen thưởng. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức kỷ luật. Cơ quan ra quyết định kỷ luật. Nguyên nhân bị kỷ luật. Ngày được xóa kỷ luật. 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về + Bản thân vợ hoặc chồng và các con + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng. Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú).

(27) Con. Nguyễn Viết Nhật Minh. 2010. Còn nhỏ. 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ ĐĐ CM SK Chung giao. Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hương Trà , ngày 27 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn Khanh. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------------. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Mẫu 1: Bìa).

(28) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _______________________. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng trong các cơ sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ và tên: . . . . . . . . VIÊN THỊ GIANG HƯƠNG. . . . 2) Bí danh: . . . . . . . . . 3) Giới tính: Nam Nữ x 4a) Ngày sinh: 10 / 08 / 57 4b) Nơi sinh: Hương Lộc- Hương Khê – Hà Tĩnh. 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183770508 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp: 15/ 03 / 2007 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: Công chức nhà nước 11) Diện ưu tiên của gia đình: Gia đình liệt sĩ 12) Diện ưu tiên của bản thân : con thương binh ..

(29) 13) Năng khiếu, sở trường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14) Sức khỏe: … 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm mới nhất): … 14b) Khuyết tật: . . . . 14c) Bệnh mãn tính: . không . . . . . . 14d) Chiều cao: 1,55m 15) Quê quán: Hương Lộc- Hương Khê - Hà Tĩnh 16) Hộ khẩu thường trú: xóm 1- Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh. 17a) Nơi ở hiện nay: xóm 1- Hương Trà - Hương Khê – Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: 0393871505 . 17c) Điện thoại Cơ quan: 0393871507 . 17d) Điện thoại di động: 01234844144 17e) Email: …………….. 18a) Ngày hợp đồng: . . . / . . . / . . . . . . 18b) Ngày tuyển dụng: 1 / 09 / 1977 . 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Ban tổ chức chính quyền Hà Tĩnh 18d) Công việc được giao: . Dạy Tiểu học 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự):1/9/197820a)Ngày về cơ quan hiện nay:10/09./ 2007 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc hiện nay: Dạy Tiểu học 20d) Đang nghỉ BHXH: . . . . . . . . . . . . . . . . 21) Ngày vào ngành GD: 01 / 09 / 1977 22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22b) HS phụ cấp chức vụ : . . . . . . . 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: . . / . . / . . . . 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22f) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23a) Ngày vào Đảng CSVN: …………… . 23b) Ngày chính thức: ………………………… . 23c) Chức vụ Đảng hiện tại: ……….. 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể hiện nay: …………………………………… 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không X ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT X THCS ; b) Học hết lớp: 10 Hệ: 10 . năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Trung cấp sư phạm 28b) Chuyên ngành đào tạo: Dạy Tiểu học . 28c) Nơi đào tạo: Trường trung học sư phạm Nghệ Tĩnh . 28d) Hình thức ĐT: Chính qui hệ 10+2 28e) Năm tốt nghiệp: 1997 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa . . . . . . . . . . . . . . . . . 30) Các Môn đang dạy: Cấp Tiểu học 31) Các lớp đang dạy: . lớp 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32a) Trình độ LLCT: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32b) Trình độ QLNN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32c) Trình độ QLGD: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33) TĐ Tin học: Chứng chỉ B . 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: . . . . . . . . . . . . . .34b) Ngoại ngữ khác: . . . . . . . . . 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37a) Ngạch công chức: 15114 37b) Loại công chức: Giáo viên Tiểu học 37c) Bậc lương: 12 37d) Hệ số lương: 4,06 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: . . . . . . . . . 37h) Hưởng từ ngày 01 / 12/ 2011 . 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 12/ 2011 . 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung:0,32 38b) %PC Kiêm nhiệm: . . . . . 38c) HSPC trách nhiệm: . . . . . 38d) HSPC Khu vực: 0,1 . 38e) %PC thu hút: . . . . . . . 38g) %PC ưu đãi: 50% . 38h) %PC đặc thù: . . . . . 38i) %PC đặc.biệt: . . . . . . . 38k) HSPC lưu động: . . . . . . 38l) HSPC độc hại: . . . . . 38m) %PC khác thâm niên nghề ….. 38n) HSPC khác . . . 39a) Số sổ BHXH: 3096016571 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: / 09 / 1977 . 39c) Số tháng đã đóng: 416 40) Ghi chú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41) Diễn biến lương và phụ cấp Từ tháng/ năm đến tháng / năm. Mã ngạch công chức Bậc. Lương được xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL. Vượt Kiêm khung nhiệm. Khu vực. Đặc biệt. Thu hút. Hệ số phụ cấp Lưu Độc động hại. Đặc thù. Ưu đãi. Tr¸ch nhiÖm. Khác. Lý do.

(30) 12/2002 10/2004 1/2005 12/2006 12/2008 12/2009 12/2010 12/2011. 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114 15114. 9 10 11 12 12 12 12 12. 3,1 3,66 3,86 4,06 4,06 4,06 4,06 4,06. 0,28 0,32. 0,2 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1. 70% 70% 70% 50% 50% 50% 50%. 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập học. 1975. Năm tốt nghiệp. 1977. Số văn bằng, chứng chỉ. Ngày cấp bằng. 001695. 30/9/1980. Chuyên ngành đào tạo. Nơi đào tạo (trường, nước). Hình thức ĐT. Dạy Tiểu học. Trường Trung học sư phạm Nghệ Tĩnh. Chính qui. Nhập học. 1975. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian từ... đên… Hè 2002 Hè 2002. Nơi bồi dưỡng (trường, nước) Phòng GD& ĐT - HK Phòng GD& ĐT - HK Phòng GD& ĐT - HK Phòng GD& ĐT - HK. Nội dung bồi dưỡng Thay sách giáo khoa lớp 1 Thay sách giáo khoa lớp 2 BDTX chu kỳ 1992-2005 BDTX chu kỳ 2005-2007. Loại hình bồi dưỡng Tập trung Tập trung. Chứng nhận, chứng chỉ được cấp Chứng chỉ loại Giỏi Chứng chỉ loại Khá Chứng chỉ loại Khá Chứng chỉ loại Khá. 44) Đặc điểm lịch sử của bản thân trước khi tuyển dụng Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp động lao tháng, năm động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những thành tích nổi bật trong học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, ở đâu, ai biết) ?. 45) Quá trình công tác Từ ....... đến….. 9/1977-8/1981 9/1981 – 8/1987 9/1987 – 8/1992 9/1992 – 8/2004 9/2004– 8/2007 9/2007 - nay. Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Dạy Tiểu hoc tại trường cấp 1 Nông Trường 20/4- Hương Khê- Hà Tĩnh Dạy Tiểu hoc tại trường cấp 1 Hương Đô- Hương Khê- Hà Tĩnh. Dạy Tiểu hoc tại trường cấp 1Xuân Lĩnh, cấp 1Xuân Hồng 2- Nghi Xuân- Hà Tĩnh. Dạy Tiểu hoc tại trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh Dạy Tiểu hoc tại trường Tiểu học Hương Trạch - Hương Khê- Hà Tĩnh Dạy Tiểu hoc tại trường Tiểu học Hương Trà- Hương Khê- Hà Tĩnh. 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp.

(31) Từ ... đến. Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở. 47) Khen thưởng Năm khen 1990 1999 2005. Hình thức khen thưởng GVG cấp huyện GVG cấp huyện GVG cấp huyện. Số QĐ. Cơ quan khen thưởng Phòng GDDT Nghi Xuân Phòng GDDT Hương Khê Phòng GDDT Hương Khê. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức Cơ quan ra quyết định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật. Ngày được xóa kỷ luật. 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT. Ngày nhập ngũ. Ngày xuất ngũ Cấp bậc. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 50) Nước ngoài đã đến Từ .... đến. Tên nước đến. Mục đích đi nước ngoài. 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai về bản thân vợ hoặc chồng và các con) Quan hệ. Họ và tên. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Viên Thị Giang Hương. Năm sinh 1957. Bản thân Chồng. Hà Học Việt. 1953. Nghỉ thôi việc tại xóm 1-Hương Trà-Hương Khê-Hà tĩnh. Con. Hà Ngọc Cường. 1978. Công chức. Con. Hà Thị Thu Quyên. 1981. Giáo viên Lịch sử-Trường THPT Châu Thành- Kiên Giang.. Dạy Tiểu học tại trường Tiểu học Hương Trà Viễn thông Kiên Giang.

(32) Con. Hà Học Phú. 1984. Giáo viên Mỹ thuật Trường THCS Hương Thủy – HKHT. 51b) Quan hệ gia đình thân tộc của bản thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Cha đẻ. Viên Đức Tiến. 1923. Nghỉ hưu tại xóm 3– Hương Trà - Hương Khê-Hà Tĩnh. Mẹ đẻ. Trần Thị Tư. 1936. Nghỉ hưu tại xóm 3– Hương Trà - Hương Khê-Hà Tĩnh. Em Em. Viên Thị Hà. 1959. Nghỉ hưu mất sức tại Thị xã Hồng Lĩnh -Hà Tĩnh. Viên Đức Dũng. 1961. Giáo viên THPT Nguyễn Trung Trực, Rạch Giá Kiên Giang.. Em. Viên Thị Anh. 1964. Giáo viên THCS Chu Văn An - Hương Khê – Hà Tĩnh. Em. Viên Đức Chiến. Em. Thợ cơ khí- xóm 2 – Hương Trà – Hương Khê – Hà Tĩnh. Viên Thị Hải Giáo viên Tiểu học Phúc Trạch II - Hương Khê – Hà Tĩnh 51c) Quan hệ gia đình thân tộc của vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi , anh chị em ruột của vợ/chồng). Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). Cha chồng. Hà Học Thâm. 1912. Chết. Mẹ chồng. Nguyễn Thị Tý. 1917. Chết. Chị chồng. Hà Thị Nga-. 1944. Nghỉ hưu tại Đồng Hới -Quảng Bình.. Anh chồng. Hà Ngọc Mỹ. 1951. Liệt sỹ chống Mỹ. 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ ..... ..... đến. Cấp quản lý. Cơ quan chủ trì. Chức danh tham gia. Tên đề án,SKKN. tài,. dự. Ngày nghiệm. thu. Xếp loại. Nơi quản lý kết quả.

(33) 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm. Xếp loại ĐĐ CM SK T K T T K T T K T T K T T K T. 2007 2008 2009 2010 2011. Các nhiệm vụ được giao. Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ. Chung Chủ nhiệm và dạy lớp 4 - 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5 Chủ nhiệm và dạy lớp 5. 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng đang theo học ( chưa được cấp bằng tốt nghiệp hoặc chứng chỉ) Từ.... đến..... Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng. 56) Quá trình giảng dạy của giáo viên ( khai 5 năm gần đây nhất) Năm học. Lớp dạy. Kết quả giảng dạy. 57) Quá trình kiểm tra, thanh tra hoạt động sư phạm của giáo viên Năm học. Nội dung kiểm Kết quả kiểm tra, thanh Xếp loại sau khi Kiến nghị, đề nghị tra, thanh tra tra kiểm tra, thanh tra. 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hà Tĩnh, ngày 27 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Viên Thị Giang Hương.

(34) XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN. XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG. Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm. BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _______________________ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc __________________________. PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi hoặc còn thiếu trong Cơ sở dữ liệu mỗi năm 2 lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) Họ và tên : Đơn vị công tác:. VIÊN THỊ GIANG HƯƠNG. Trường Tiểu học Hương Trà..

(35) Các mục trong phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm :. 10) Địa chỉ thường trú: xóm 1- Hương Trà- Hương Khê – Hà Tĩnh 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: ........................................... 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: ............................................ 16a) Ngày về cơ quan hiện nay: .......................................... 16b) Thuộc loại cán bộ: .................................................... 16c)Công việc hiện nay:..Dạy lớp 5 16d) Đang nghỉ BHXH: ............................................ 17) Ngày vào ngành GD: .................................................................. 18a) Chức vụ hiện tại: ............................................ 18b) HS phụ cấp chức vụ: ................................................................ 18c) Ngày bổ nhiệm: ................................................ 19) CVCQ cao nhất đã qua: .......................................................... 20a) Ngày vào Đảng CSVN:....................................... 20b) Ngày chính thức: ....................................................................... 20c) Chức vụ Đảng hiện tại: ..................................................................................................................................................................... 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể hiện tại: ................................... 23) Đang theo học:............................................ 24) Bản thân thuộc diện UT: ......................................................... 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: .................................. 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): ........................................................................................................................................................................ 26d) Nơi đào tạo: ................................................... 26e) Hình thức ĐT: ............................................................................... 26g) Năm tốt nghiệp:............................................ 27) TĐ lý luận chính trị: ................................................................... 28) TĐ quản lý NN: ............................................ 29) TĐ quản lý GD: ............................................................................ 30) TĐ Tin học: ............................................ 31) NN thành thạo nhất: .................................................................................... 32)TĐ ngoại ngữ khác: ............................................ 33a) Học hàm cao nhất: .................................................................. 33b)Năm phong học hàm: .......................................... 34) Danh Hiệu được phong CN: ............................................... 35a) Ngạch công chức: .................................. 35b) Bậc lương:.12 35c) Hệ số lương 4,06 35d) Hưởng từ ngày: ....................................... 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: .......................................... Các thay đổi khác về lương và phụ cấp: Phụ cấp vượt khung 0,32 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình Nhập học tốt cấp tạo nước) thức học nghiệp bằng ĐT. 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp chứng chỉ hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ... đên… (trường, nước) dưỡng chỉ được cấp. 45) Quá trình công tác Từ ....... Làm gì? ở đâu? Chức danh, chức vụ cao nhất (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến…... 47) Khen thưởng Năm khen. Hình thức khen thưởng. cơ quan khen thưởng. 48) Kỷ luật Năm bị KL. Hình thức kỷ luật. Cơ quan ra quyết định kỷ luật. 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo sự thay đổi về + Bản thân vợ hoặc chồng và các con + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột của vợ/chồng. Nguyên nhân bị kỷ luật. Ngày được xóa kỷ luật.

(36) Quan hệ. Họ và tên. Năm sinh. Hiện nay làm gì, ở đâu (ghi địa chỉ nơi thường trú). 52) Thân nhân đang ở nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên. Quan hệ. Năm sinh. Nghề nghiệp. 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ. Nước định cư. Quốc tịch. Năm Đ. cư. Nghề nghiệp và chức vụ cao nhất trong LLVT. 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong 5 năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ được Nhận xét của cơ quan quản lý cán bộ ĐĐ CM SK Chung giao. Tôi cam đoan những thông tin kê khai trong phiếu này là đúng sự thật, nếu sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Hương Trà , ngày 27 tháng 4 năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Viên Thị Giang Hương.

(37)

Thong tin nhan su

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về