Tài liệu Đơn đề nghị xác nhận Bảo Hiểm Y Tế doc
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (74.94 KB, 1 trang )
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do –Hạnh Phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN
Kính gửi : BẢO HIỂM XÃ HỘI TP. HỒ CHÍ MINH
Tôi tên :
……………………………………………………………………………………. năm
sinh: ……………………..
Địa chỉ: ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………
Số thẻ BHYT: ………………………………………………………
Theo đối tượng ………………………………… của xã
…………………………………………………………………….
Tôi đã tham gia Bảo hiểm liên tục từ ……………………… đến hết ngày
……………………….
Tại Bảo hiểm x hội TP. Hồ Chí Minh
Nay kính đề nghị Bảo hiểm x hội thnh phố, xác nhận thời gian tham gia bảo hiểm
liên tục trên để tôi hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định.
TP.HCM, ngày ……… tháng ……… năm 200……
Người đề nghị
Phần xác minh:
Ông, Bà : …………………………………………………………….
Số thẻ BHYT: …………………………………….………………
Đ tham gia BHYT tại Bảo hiểm x hội TP. Hồ Chí Minh.
từ ngày ………………………………… đến hết ngày
……………………………………..
Ký tên
Số :………………/ BHXH-Pthu
XÁC NHẬN THỜI GIAN THAM GIA BẢO HIỂM
Ông, Bà : ……………………………………..……………………. Số thẻ BHYT:
……………………………………………
Đã có thời gian tham gia Bảo hiểm xã hội liên tục trên thuộc diện hưởng quyền lợi
Bảo hiểm xã hội .
Ngày ……… tháng ……… năm 200……
KT. GIÁM ĐỐC
Đỗ Quang Khánh
