BIEN BAN XAC MINH HUONG CHE DO BAN TRU

<span class='text_page_counter'>(1)</span>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM. Độc lập - Tự do - Hạnh phúc. BIÊN BẢN XÁC MINH Hôm nay ngày. tháng. năm 2012 tại gia đình ông (bà) ........................Thôn........... xã An Phú, huyện Lục Yên chúng tôi gồm 1. ông (bà).................................chức vụ: Giáo viên 2. ông (bà).................................chức vụ: Giáo viên 3. ông (bà).................................chức vụ: ................ Tiến hành xác minh lại quãng đường đi của học sinh từ nhà đến trường Họ và tên học sinh:................................................................................ Ngày, tháng, năm sinh:............................................................................ Dân tộc:................................................................................................... Đang học lớp:....................Tại trường (điểm chính):.............................. Họ và tên bố:............................................................Nghề nghiệp:................................. Họ tên mẹ:................................................................Nghề nghiệp:................................. Hộ khẩu thường trú tại thôn (bản)...........................xã:...................huyện:.................... Tổng quãng đường từ nhà đến trường là:........km: Trong đó gồm: Đường bê tông:...... km. Đường cấp phối:.........km. Đường đá:........km: Đường đèo dốc:........km: Đường qua sông, suối,hồ: .........km Thời gian đi từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ) đi bộ:...................phút............... Thời gian đi từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ): đi xe đạp.............phút............... Thời gian đi từ nhà đến trường (hoặc điểm trường lẻ): đi xe máy............phút.............. Căn cứ vào tình hình xác minh thực tế, căn cứ công văn 1087/UBND ngày 31/5/2011 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Yên Bái về việc quy đinh, tiêu chí, quy trình xét duyệt học sinh bán trú. Kết luận: Căn cứ vào các minh chứng trên chúng tôi thống nhất kết luận em...............................HS lớp.....................được hưởng chế độ học sinh bán trú năm học 2012 - 2013. Ý KIẾN CỦA GIA ĐÌNH (Nếu được hưởng hoặc không được hưởng CĐBT gia đình xin cam kết) ............................................................. . ............................................................. . .............................................................. HỌ VÀ TÊN CHỮ KÝ CỦA HỌC SINH. GVXM 1:. GVXM 2:.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> . ............................................................. .. ......................................................

<span class='text_page_counter'>(3)</span>