Tài liệu BM.YT.01. - Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề y dược tư nhân pdf

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP
CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN
Thuộc lĩnh vực:..........................................................
Kính gởi: Sở Y tế tỉnh Thừa Thiên Huế
-Tôi tên là:.............................................................. sinh năm.............nam/nữ:………
- Địa chỉ thường trú:....................................................................................................
- Điện thoại liên c:......................................(ĐTDĐ...................................................)
- Cơ quan công tác:......................................................................................................
- Bằng cấp tốt nghiệp chuyên môn:.............................................................................
Năm tốt nghiệp:........................Nơi cấp bằng:........................................................
- Học hàm, học vị hiện nay:.......................................................................................
- Thời gian công tác chuyên môn tại các cơ sở hợp pháp:
Từ ngày.........tháng..........năm...............đến ngày.........tháng.........năm..................
Sau khi nghiên cứu Pháp lệnh Hành nghề Y Dược tư nhân, Nghị định của
Chính phủ và Thông tư 07/2007/TT-BYT của Bộ Y tế về Hành nghề Y, Y học cổ
truyền và Trang thiết bị Y tế tư nhân và các qui chế chuyên môn về Y Dược hiện
hành, bản thân tôi nhận thấy đủ điều kiện và có nguyện vọng để đăng ký hành nghề
Y tư nhân.
Vì vậy, tôi kính đề nghị Sở Y tế Thừa Thiên Huế cho phép tôi được cấp
Chứng chỉ hành nghề để đăng ký loại hình hoạt động (ghi rõ loại hình hoạt động của Y,
hoặc Y học cổ truyền):
.................................................................................................................................
Tôi xin thành thật cám ơn quí Sở.

.........., ngày..........tháng........năm.........
Người viết đơn
Hồ sơ đính kèm:
1. Bản sao các văn bằng chứng chỉ chuyên môn.
2. Sơ yếu lý lịch.

3. Phiếu khám sức khỏe.
4. Giấy chứng nhận thời gian thực hành.
5. 02 ảnh cá nhân 4 x 6cm.
(Ghi chú: Mẫu dùng cho lĩnh vực hành nghề Y, YHCT)