Mau phieu bo sung ho so dang vien

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b> ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM Mẫu 3 – HSĐV</b>
TỈNH BÌNH THUẬN<b> </b>

<b>PHIẾU BỔ SUNG</b>

<b> </b>SỐ LL……
<b>HUYỆN TÁNH LINH </b>

<b>HỒ SƠ ĐẢNG VIÊN </b>

SỐ TĐV:…
<b>ĐẢNG BỘ ĐỒNG KHO (Năm 2012)</b>

<b>CHI BỘ TH ĐỒNG KHO 1</b>

Họ và tên (<i>viết chữ in hoa</i>):………

Sinh ngày: ………..tháng………năm………..
Nơi ở hiện nay:……….

Nghề nghiệp; đơn vị công tác hiện nay:………
Chức vụ mới được giao: (Ghi rõ tháng năm được nhận chức vụ mới nếu có thay
đổi trong năm 2012)

<b>Từ tháng, năm đến</b>
<b>tháng, năm</b>

<b>Làm nghề gì, chức vụ, đơn vị cơng tác</b>

<i>(Đảng, chính quyền, đồn thể, kinh tế, văn hóa, xã</i>
<i>hội…………)</i>

<b>Về trình độ; chun mơn; nghiệp vụ hiện nay:</b>

- Giáo dục phổ thông <i>(lớp mấy)</i>:………
- Chuyên môn, nghiệp vụ:………
- Học hàm (<i>TS, thạc sĩ</i>):………
- Học vị (<i>Giáo sư, Phó giáo sư</i>):………

- Lý luận chính trị (<i>Cử nhân, cao cấp, trung cấp, sơ cấp</i>):………
- Ngoại ngữ (<i>Anh, Nga, Pháp, trình độ A,B, C, D</i>):………

<b>(Nếu có thay đổi trình độ học vấn, chun mơn, nghiệp vụ ở trên thì ghi cụ</b>
<b>thể vào văn bản dưới đây):</b>

<b>Tên trường</b> <b>Ngành học hoặc</b>
<b>tên lớp học</b>

<b>Từ tháng, năm</b>
<b>đến tháng, năm</b>

<b>Hình thức</b>
<b>học</b>

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

<b>trình độ</b>

Hình thức khen thưởng mới trong năm (từ bằng khen huy chương trở lên và danh
hiệu mới được phong: Anh hùng, chiến sĩ thi đua; nhà báo, nhà giáo, nghệ sĩ nhân
dân hoặc ưu tú <b>ghi rõ hình thức khen và thời gian được khen</b>):
………....

Bị xử lý kỷ luật trong năm (Đảng, hành chính, pháp luật, ghi rõ hình thức kỷ luật,
thời gian và lý do bị kỷ luật):………

<b>Gia đình có gì thay đổi:</b> (Bố đẻ, Mẹ đẻ, Bố (vợ hoặc chồng), Mẹ (vợ hoặc
chồng), hoặc chồng, con (mới sinh, mới nhận con nuôi, mới chết).

<b>(Nếu có thay đổi hoặc có biến động về gia đình thì ghi cụ thể vào bản dưới</b>
<b>đây)</b>

<b>Quan hệ</b> <b>Họ Và Tên</b> <b>Năm sinh</b>

<b>Quê quán, nơi ở hiện nay</b>
<b>(trong, ngồi nước), nghề</b>
<b>nghiệp, chức vụ, đơn vị</b>
<b>cơng tác, (Nếu đã từ trần,</b>
<b>ghi rõ năm từ trần, lý do?)</b>

<b>Có thay đổi về kinh tế của bản thân và gia đình trong năm:</b>

- Tổng mức thu nhập của hộ gia đình (<i>trong 01 năm</i>):…………..đồng, bình quân
người/hộ (<i>trong 01 năm</i>)……….đồng.

- Nhà ở:………m

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3>

- Hoạt động kinh tế:……….
………
- Tài sản mới có giá trị (50 triệu đồng trở lên): Tên tài sản mới:………...
Giá trị:………đồng………
- Được miễn công tác và SHĐ ngày:………
- Kết quả phân loại đảng viên năm 2012:………

<i> Đồng kho, ngày………tháng…………..năm………</i>

<b> NGƯỜI KHAI</b>
<b> </b><i>(Ký rõ họ tên)</i>

<b>XÁC NHẬN CỦA CẤP ỦY CƠ SỞ XÁC NHẬN CỦA CHI ỦY CHI BỘ</b>

</div>

<!--links-->