BAI GIANG CHAN THUONG HAM MAT

<span class='text_page_counter'>(1)</span>ChÊn th¬ng hµm mÆt Môc tiªu bµi gi¶ng 1. 2. 3. 4. 5. 6.. Trình bày đợc các đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thơng hàm mặt. Tr×nh bµy c¸ch xö lý ban ®Çu c¸c cÊp cøu trong chÊn th¬ng hµm mÆt. Tr×nh bµy c¸ch ph©n lo¹i vµ c¸c bíc xö lý vÕt th¬ng phÇn mÒm vïng hµm mÆt Trình bày các triệu chứng chính để phát hiện gãy xơng hàm ChÈn ®o¸n vµ híng xö trÝ g·y x¬ng hµm trªn . ChÈn ®o¸n vµ híng xö trÝ g·y x¬ng hµm díi.. I. Tæng quan Những năm gần đây đi đôi với sự bùng phát về các phơng tiện giao thông là chÊn th¬ng hµm mÆt t¨ng m¹nh. Tæn th¬ng hµm mÆt rÊt ®a d¹ng, phøc t¹p, thËm chí dẫn đến tử vong. Việc chẩn đoán và phục hồi chức năng, thẩm mỹ cho bệnh nhân sau chấn thơng rất phức tạp đòi hỏi tốn nhiều thời gian và tiền bạc. 1. Nguyªn nh©n: cã 4 lo¹i - Tai n¹n giao th«ng - Tai nạn lao động - Tai n¹n sinh ho¹t - Tai n¹n do c¸c nguyªn nh©n kh¸c Trong đó : - TØ lÖ tai n¹n giao th«ng chiÕm 80% (theo sè liÖu cña viÖn RHM-Hµ Néi – th¸ng 10/2000) - Tỉ lệ tai nạn do lao động chiếm 8% - TØ lÖ tai n¹n do sinh ho¹t chiÕm 8% - TØ lÖ tai n¹n do c¸c nguyªn nh©n kh¸c chiÕm 4% 2. Tuæi - Tuổi bị tai nạn đa phần là lứa tuổi đang dồi dào về sức lao động. Theo số liÖu cña viÖn RHM-Hµ Néi ( th¸ng 10/2000 ) th× løa tuæi hay gÆp tai n¹n tõ 2039 tuæi chiÕm 65,15% c¸c trêng hîp. 3. Giíi - Tai n¹n ë nam giíi nhiÒu h¬n n÷ giíi rÊt nhiÒu. TØ lÖ Nam = 5,7 N÷ 1 4. VÞ trÝ tæn th¬ng 4.1 X¬ng hµm trªn - G·y Ýt h¬n x¬ng hµm díi, tØ lÖ 4/6 - Phèi hîp víi c¸c x¬ng kh¸c chiÕm  20% - G·y ngang nhiÒu h¬n g·y däc. Theo ph©n lo¹i cña Lefort th× Lefort II vµ Lefort III chiÕm kho¶ng 50%, g·y däc gi÷a chiÕm  15% 4.2 X¬ng hµm díi.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> -. §êng g·y ®i qua vïng c»m, cµnh ngang, gãc hµm chiÕm ®a sè  85%. Cßn l¹i lµ g·y vïng låi cÇu, cµnh cao, mám vÑt.. Hình 1: Tỉ lệ % đờng gãy của các vùng xơng hàm dới II. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thơng hàm mặt 1. §Æc ®iÓm vÒ x¬ng hµm 1 1.1. §Æc ®iÓm x¬ng hµm trªn -Gi¶i phÉu + X¬ng hµm trªn lµ mét x¬ng chÝnh ë tÇng gi÷a mÆt. TiÕp khíp víi xơng khác để cùng tạo thành ổ mắt, hố mũi, xoang hàm, vòm miÖng vµ nÒn sä. + X¬ng hµm trªn lµ x¬ng xèp, h×nh thÓ nh mét h×nh trô vu«ng cã hai mặt (trong và ngoài), bốn bờ và bốn góc, đợc bảo vệ xung quanh b»ng x¬ng tr¸n, hµm díi, gß m¸. -§Æc ®iÓm chÊn th¬ng + Đờng gãy : đờng gãy ngang nhiều hơn đờng gãy dọc + M¸u ch¶y nhiÒu, liÒn x¬ng nhanh vµ kh¶ n¨ng chèng nhiÔm trïng cao. + G·y x¬ng hµm trªn thêng liªn quan víi chÊn th¬ng sä n·o, m¾t, tai mòi häng vµ c¸c x¬ng kh¸c nh : cung tiÕp, gß m¸, x¬ng chÝnh mòi. + Xơng hàm trên gãy khi có lực tác động trực tiếp vào tầng giữa mặt 2 1.2 §Æc ®iÓm x¬ng hµm díi -Gi¶i phÉu + Xơng hàm dới là một thân xơng, cứng, mảnh, có nhiều đờng cong. + Xơng di động nhờ khớp thái dơng hàm hai bên gồm : hõm chảo, sôn chªm, cæ låi cÇu, bao khíp vµ d©y ch»ng. + §iÓm yÕu : c¸c huyÖt æ r¨ng, lç c»m..

<span class='text_page_counter'>(3)</span> X¬ng tr¸n. X¬ng mòi. Xơng đỉnh C¸nh lín x¬ng bím. chÝnh. X¬ng th¸i d¬ng. X¬ng lÖ X¬ng gß m¸. V¸ch l¸ mÝa X¬ng hµm trªn. X¬ng hµm díi H×nh 2: X¬ng hµm trªn vµ c¸c x¬ng xung quanh Mám lªn Cñ hµm R·nh díi æ m¾t Lç díi æ m¾t Mám th¸p ô nanh ô r¨ng cöa Lç r¨ng sau H×nh 3: X¬ng hµm trªn bªn ph¶i.

<span class='text_page_counter'>(4)</span> -§Æc ®iÓm chÊn th¬ng + §êng g·y thêng ®i qua huyÖt æ r¨ng vµ lç c»m + Thờng có các đờng gãy gián tiếp. Ví dụ: khi lực tác động vào vùng c»m g©y g·y x¬ng vïng c»m, ngoµi ra cßn cã thÓ g·y ë gãc hµm hoÆc cæ låi cÇu. + Di lÖch x¬ng theo chiÒu c¬ co kÐo + LiÒn x¬ng chËm, kh¶ n¨ng chèng nhiÔm khuÈn kÐm h¬n x¬ng hµm trªn. H×nh 4: Gi¶i phÉu x¬ng hµm díi 1.3. Cấu tróc c¸c trụ và xà của mặt: - Theo Sicher vµ Weiman, cÊu tróc cña x¬ng hµm gåm c¸c trô vµ xµ chÞu lùc. + Trụ đứng: của xơng hàm trên + Trụ nanh hay trụ trán mũi: đi từ hố nanh đến ngành lên xơng hàm trên. + Trô hµm trªn - gß m¸: ®i tõ hµm trªn → gß m¸ → mám tr¸n. + Trô ch©n bím hµm: Tõ låi cñ XHT lªn x¬ng ch©n bím. -Xµ ngang: + Xµ x¬ng tr¸n. + Xµ trªn ngoµi lµ x¬ng gß m¸. + Xµ bê díi hèc m¾t. + Xµ cung r¨ng hµm trªn. + Xµ cung r¨ng hµm díi 1.3. §Æc ®iÓm c¬ - C¬ b¸m da mÆt : lµ c¬ b¸m vµo da. Khi r¸ch da thêng cã xu híng to¸c réng vµ qu¨n mÐp da. - Cơ bám hàm trên : là cơ hiện nét mặt vì vậy không đủ lực co kéo xơng hµm di lÖch. Di lÖch cña x¬ng hµm trªn thêng do lùc sang chÊn. - Cơ bám xơng hàm dới: là cơ đối kháng thực hiện chức năng ăn, nhai và ph¸t ©m. - HÖ thèng c¬ n©ng hµm : kÐo hµm lªn phÝa trªn vµ ra phÝa tríc, ®a hµm sang hai bªn. + C¬ c¾n: Nguyªn uû: Cung tiÕp, gß m¸. B¸m tËn: MÆt ngoµi gãc hµm..

<span class='text_page_counter'>(5)</span> + C¬ th¸i d¬ng: Nguyªn uû: Hè th¸i d¬ng. B¸m tËn: Mám vÑt. + C¬ ch©n bím trong Nguyªn uû: Hè ch©n bím. B¸m tËn: MÆt trong gãc hµm. + C¬ ch©n bím ngoµi Nguyªn uû: MÆt ngoµi c¸nh lín x¬ng bím. B¸m tËn: Sôn chªm vµ cæ låi cÇu. - HÖ thèng c¬ h¹ hµm: kÐo hµm xuèng díi vµ ra sau + C¬ c»m mãng: Nguyªn uû: MÆt trong vïng c»m x¬ng hµm díi. B¸m tËn: Th©n x¬ng mãng. + C¬ hµm mãng Nguyªn uû: MÆt trong vïng c»m, cµnh ngang x¬ng hµm díi. B¸m tËn: Th©n x¬ng mãng. +Th©n tríc c¬ nhÞ th©n Nguyªn uû: MÆt trong vïng c»m. B¸m tËn: Sõng lín x¬ng mãng. Khi xơng hàm dới gãy, cơ đối kháng co kéo gây di lệch nhiều. 1.4. §Æc ®iÓm m¹ch m¸u  Gi¶i phÉu: - Vùng mặt đợc nuôi dỡng bởi các nhánh của động mạch cảnh ngoài, với vßng nèi phong phó. - §éng m¹ch c¶nh ngoµi cã 6 nh¸nh bªn vµ 2 nh¸nh tËn: + Nh¸nh bªn: - §éng m¹ch gi¸p tr¹ng bªn. - §éng m¹ch hÇu lªn - §éng m¹ch mÆt - §éng m¹ch chÈm - §éng m¹ch tai sau + Nh¸nh tËn: - §éng m¹ch th¸i d¬ng n«ng - §éng m¹ch hµm trong + Vòng nối: Có 2 vòng nối, vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh ngoài bên đối diện và vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch c¶nh trong. - Vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh ngoài bên đối diÖn: . ở tuyến giáp – 2 động mạch giáp trạng trên. . ở quanh miệng – 2 động mạch mặt. . ở hầu – 2 động mạch hầu lên. . ở chẩm – 2 động mạch chẩm. - Vòng nối động mạch cảnh ngoài - động mạch cảnh trong: . Nối quanh hốc mắt, gồm động mạch mặt và động mạch mắt.  §Æc ®iÓm l©m sµng: - Ch¶y m¸u nhiÒu. - Phï nÒ lín. - Nu«i dìng tèt, liÒn sÑo nhanh. 1.5. §Æc ®iÓm thÇn kinh - Vùng mặt đợc chi phối bởi hệ thống thần kinh dày đặc nh dây II, III, IV, VI vïng mÆt, d©y V, d©y VII, d©y IX, d©y XII cho vïng mÆt. - D©y I khøu gi¸c, d©y VIII thÝnh gi¸c. Tổn thơng dây thần kinh nào gây liệt hoặc mất cảm giác vùng đó..

<span class='text_page_counter'>(6)</span> - Dây thần kinh số V chi phối cảm giác vùng mặt. Nếu đứt nhánh nào thì mÊt c¶m gi¸c ë vïng mµ nã chi phèi. - Dây thần kinh số VII chi phối vận động vùng mặt. Trong chấn thơng có thể gây đứt một nhánh hoặc cả dây thần kinh số VII gây liệt khu trú hoặc c¶ 1/2 mÆt. 1.6. §Æc ®iÓm tuyÕn níc bät - Trong hÖ thèng tuyÕn níc bät lu ý tuyÕn mang tai vµ tuyÕn díi hµm. ChÊn thơng có thể gây đứt nhu mô tuyến hoặc ống tuyến, gây dò nớc bọt. III. CÊp cøu chÊn th¬ng hµm mÆt 1. Ng¹t thë 1.1. Ng¹t thë do nguyªn nh©n dÞ vËt - VÕt th¬ng th«ng hèc miÖng cã dÞ vËt nh : m¶nh r¨ng, c¸c m¶nh tæ chøc rêi hoặc dị vật từ ngoài vào cộng với máu đông và nớc bọt tràn vào ngã ba họng g©y khã thë. - Xö trÝ: - Mãc häng lÊy bá dÞ vËt - Hút đờm dãi - CÇm m¸u, lo¹i bá tæ chøc s¾p rêi ra - Để bệnh nhân nằm nghiêng và không đợc cố định hai hàm khi vận chuyÓn bÖnh nh©n hoÆc bÖnh nh©n ®ang h«n mª 1.2. Tôt lìi ra sau - Nguyªn nh©n : - Phï nÒ sµn miÖng - G·y cµnh ngang x¬ng hµm díi 2 bªn - Vì n¸t vïng c»m + cµnh ngang - Xö trÝ: - KÐo lìi ra tríc - Cố định lỡi bằng chỉ khâu đầu lỡi, một đầu chỉ buộc vào khuy áo. H×nh 5: KÐo lìi ra tríc 1.3. Khã thë do phï nÒ vïng thanh qu¶n, h¹ häng - Nguyên nhân là vết thơng đụng dập vùng hàm hầu cạnh cổ - Xö trÝ:.

<span class='text_page_counter'>(7)</span> -. §Æt khÝ qu¶n, më khÝ qu¶n Nếu không mở đợc khí quản thì dùng kim lớn hơn số 17 chọc qua mµng sôn gi¸p nhÉn vµ chuyÓn bÖnh nh©n lªn tuyÕn trªn.. 2. Ch¶y m¸u Ch¶y m¸u trong chÊn th¬ng cã thÓ tõ phÇn mÒm hoÆc x¬ng  Ch¶y m¸u phÇn mÒm cã thÓ xö lý b»ng ph¬ng ph¸p sau : - B¨ng Ðp - Kh©u cÇm m¸u t¹i chç  Ch¶y m¸u trong g·y x¬ng hµm trªn - NhÐt bÊc mòi tríc vµ sau - Cố định xơng gãy bằng băng vòng cầm đầu  Ch¶y m¸u trong g·y x¬ng hµm díi - Cố định xơng gãy bằng buộc chỉ thép vào 2 răng bên cạnh đờng gãy - B¨ng vßng c»m ®Çu. H×nh 6: B¨ng vßng c»m ®Çu  Trờng hợp đứt mạch máu lớn hoặc cầm máu nh trên không kết quả thì phải thắt động mạch cảnh ngoài. 3. Shock vµ cho¸ng Thêng gÆp trong ®a chÊn th¬ng phèi hîp víi c¸c chÊn th¬ng nÆng kh¸c nh sä n·o, vì t¹ng, g·y chi… - Nguyªn nh©n: - Do mÊt m¸u - Do ®au - Xö trÝ: - Theo nguyªn nh©n - Thuèc + Gi¶m ®au + An thÇn (trõ chÊn th¬ng sä n·o) + Corticoid.

<span class='text_page_counter'>(8)</span> + TruyÒn dÞch + TruyÒn m¸u nÕu bÖnh nh©n thiÕu m¸u 4. Chèng nhiÔm trïng - Tiªm phßng uèn v¸n - Kh¸ng sinh phßng chèng nhiÔm trïng IV. VÕt th¬ng phÇn mÒm 1. VÕt th¬ng x©y s¸t - Do mÆt trµ s¸t trªn mét vËt nh¸m g©y bong líp thîng b×, vÕt th¬ng rím m¸u, ®au r¸t, c¬ thÓ cã nhiÒu dÞ vËt nh bôi than vµ c¸t. Vïng tæn th¬ng cã thÓ nhá nhng còng cã thÓ chiÕm nöa mÆt. §Æc biÖt vÕt th¬ng cã dÞ vËt nh bôi, than hoÆc c¸c ho¸ chÊt cã mµu. Khi xö trÝ nÕu kh«ng lo¹i bá hÕt c¸c dÞ vật thì sau này vết thơng liền da ở vùng đó sẽ nhiễm màu của dị vật. - Xö trÝ + G©y tª t¹i chç + G¾p bá hÕt dÞ vËt + Dïng níc muèi phun díi ¸p lùc + NÕu vÕt th¬ng cã lÉn ho¸ chÊt cÇn ph¶i chän dung m«i phï hợp để tẩy rửa. + NÕu vÕt th¬ng réng th× ph¶i g©y mª. Dïng xµ phßng trung tÝnh vµ bµn ch¶i lo¹i bá c¸c dÞ vËt. + B¨ng mì kh¸ng sinh. 2. Vết thơng đụng dập - Do vật có đầu tù tác động, da không rách, tổn thơng tổ chức dới da, gây nªn phï nÒ tæ chøc vµ m¸u tô. - M¸u tô díi da nhÑ cã thÓ tù tan, nÕu m¸u tô thµnh khèi b¾t buéc ph¶i phÉu thuËt lÊy m¸u tô. 3. VÕt th¬ng r¸ch da - Đây là vết thơng phần mềm có thể đơn giản cũng có thể vết thơng rất phức t¹p hoÆc phèi hîp víi g·y x¬ng hµm, vÕt th¬ng cã thÓ s¹ch hoÆc bÈn, bÖnh nhân có thể đến sớm hay muộn. - Xö lý qua c¸c bíc sau : - V« c¶m: g©y tª hoÆc g©y mª. - Làm sạch : Gắp bỏ hết dị vật, đặc biệt lu ý những dị vật nằm lẫn trong tæ chøc, nÕu vÕt th¬ng cã lÉn ho¸ chÊt cã mµu, cÇn ph¶i chän dung môi phù hợp để tẩy rửa. Trong trờng hợp vết thơng rộng, dập nát, lẫn nhiều dị vật thì dùng xà phòng và bàn chải phẫu thuật để lo¹i bá hÕt dÞ vËt. Dïng níc muèi sinh lý b¬m díi ¸p lùc hoÆc H2O2 3 thÓ tÝch röa vÕt th¬ng. - C¾t läc: tiÕt kiÖm : xÐn 2 mÐp vÕt th¬ng cho ph¼ng, c¾t bá phÇn c©n, c¬ bÞ ho¹i tö. - CÇm m¸u: b»ng kÑp, dao diÖn, buéc m¹ch. - §ãng vÕt th¬ng:  Nếu vết thơng sạch có thể đóng kín vết thơng. Nguyên tắc phải khâu kín niêm mạc trớc, sau đó khâu cơ, cuối cùng là đóng da.  Nếu vết thơng bẩn: Làm sạch, bơm rửa, đóng vết thơng thì 2 khi vết thơng đã sạch. Vết thơng phần mềm phối hợp với gãy xơng hàm thì xử trí gãy xơng trớc sau đó mới đóng phần mềm. Nếu ở địa phơng cha xử lý gãy xơng thì chØ nªn kh©u phÇn mÒm cÇm m¸u b»ng c¸c mòi chØ tha råi chuyÓn lªn tuyÕn trªn ®iÒu trÞ tiÕp. 4. VÕt th¬ng mÊt tæ chøc.

<span class='text_page_counter'>(9)</span> - VÕt th¬ng phÇn mÒm mÊt tæ chøc cÇn lµm s¹ch, b¨ng vÕt th¬ng vµ chuyÓn đến chuyên khoa để tạo hình. V. G·y x¬ng hµm trªn 1. Ph©n lo¹i - G·y mét phÇn + G·y r¨ng vµ x¬ng æ r¨ng + G·y nghµnh lªn x¬ng hµm trªn + G·y låi cñ, bê díi æ m¾t - G·y toµn bé + G·y däc + G·y ngang 2. G·y r¨ng vµ x¬ng æ r¨ng: Tổn thơng thờng xảy ra ở nhóm răng cửa, có nhiều mức độ: - R¨ng lung lay, mét r¨ng hoÆc nhãm r¨ng. Xö trÝ: + G©y tª + Nắn răng về đúng vị trí + Cố định răng bằng chỉ thép hoặc nẹp. - R¨ng bËt khái æ r¨ng: NÕu r¨ng cßn nguyªn vÑn, æ r¨ng tèt – nªn ng©m r¨ng vµo níc muèi sinh lý – tiÕn hµnh c¾m l¹i r¨ng. - R¨ng g·y: R¨ng g·y ch©n, cÇn nhæ bá. R¨ng g·y mét phÇn th©n r¨ng, cã thÓ ®iÒu trÞ tuû b¶o tån r¨ng. - G·y r¨ng vµ x¬ng æ r¨ng: lµ tæn th¬ng g·y x¬ng æ r¨ng vµ r¨ng, thêng g·y mét nhãm r¨ng cöa. Kh¸m: + Ch¶y m¸u trong miÖng. + NgËm miÖng: Khíp c¾n sai. + Một nhóm răng và xơng ổ răng đổ vào phía trong. + Lợi qua đờng gãy rách, chảy máu. Xö trÝ: + G©y tª. + Nắn răng và xơng ổ răng về đúng vị trí. + Cố định răng và xơng ổ răng, nẹp hoặc máng. 3. G·y ngang x¬ng hµm trªn ph©n lo¹i theo Lefort 3.1. §êng g·y Lefort I - §êng g·y tõ nÒn hèc mòi ®i ngang trªn c¸c cuèng r¨ng qua låi cñ vµ c¾t x¬ng ch©n bím ë 1/3 díi. - §êng c¾t qua v¸ch ng¨n mòi ë 1/3 díi 3.2. §êng g·y Lefort II - §êng g·y qua x¬ng chÝnh mòi, c¾t ngµnh lªn x¬ng hµm trªn vµo thµnh trong hèc m¾t qua x¬ng lÖ ra ngoµi c¾t bê díi hèc m¾t råi ®i díi x¬ng gß m¸ vµ ®i ra sau c¾t x¬ng ch©n bím ë 1/3 gi÷a. - §êng g·y c¾t x¬ng v¸ch ng¨n mòi ë 1/3 gi÷a. 3.3. §êng g·y Lefort III (t¸ch rêi sä – mÆt) - Đờng gãy qua đờng khớp xơng chính mũi và xơng trán vào thành trong hèc m¾t qua x¬ng lÖ, x¬ng giÊy, tíi khe bím råi c¾t qua 1/3 trªn x¬ng ch©n bím. - Đờng cắt qua mấu mắt ngoài của xơng trán và gò má đến thành ngoài của ổ mắt đến khe bớm và cắt qua xơng chân bớm ở 1/3 trên. - §êng c¾t qua cung tiÕp gß m¸. - §êng c¾t qua v¸ch ng¨n mòi ë 1/3 trªn..

<span class='text_page_counter'>(10)</span> Lefort III Lefort I. Lefort II. H×nh 7: G·y Lefort x¬ng hµm trªn 4. L©m sµng 4.1. Toµn th©n - Cã thÓ cho¸ng nhÑ hoÆc nÆng tuú thuéc vµo c¸c tæn th¬ng kÌm theo. 4.2. T¹i chç - Lefort I : Bầm tím môi trên, nghách tiền đình hàm trên có dấu hiệu bầm tÝm h×nh mãng ngùa, Ên ®au chãi. Dïng ngãn tay trë vµ ngãn c¸i tay ph¶i cầm nhóm răng cửa trên di động thấy khối xơng di động. Khi ngậm miệng chØ cã r¨ng trong cïng ch¹m cßn c¸c r¨ng kh¸c hë, gäi lµ khíp c¾n hë cöa. - Lefort II : MÆt sng nÒ, tÇng gi÷a mÆt cã thÓ thÊp vµ dµi, ch¶y m¸u mòi tríc hoÆc c¶ mòi tríc vµ sau, tô m¸u vïng tiÕp hîp m¾t, Ên cã dÊu hiÖu bËc thang hoÆc ®au chãi ë bê díi m¾t, m«i trªn cã thÓ tª b×, h¸ miÖng h¹n chÕ, khớp cắn sai hở cửa, xơng hàm trên di động. - Lefort III : MÆt sng nÒ, ch¶y m¸u mòi, cã dÊu hiÖu ®eo kÝnh d©m. TÇng gi÷a mÆt cã thÓ thÊp vµ dµi, cã dÊu hiÖu bËc thang hoÆc ®au chãi ë mÊu m¾t ngoµi vµ cung tiÕp gß m¸, gèc mòi, h¸ miÖng h¹n chÕ, khíp c¾n sai hë cửa, xơng hàm trên di động. 4.3. X quang - Chôp phim Blondeau, mÆt nghiªng, Hirtz, CT. scan 5. G·y däc x¬ng hµm trªn: Xơng hàm trên có đặc điểm cấu tạo hình trụ đứng nên gãy dọc ít gặp hơn so với gãy ngang. Gãy dọc xơng hàm trên có hai đờng gãy thờng gặp: - Gãy dọc chính giữa, tách đôi xơng hàm trên phải và trái. - Gãy dọc bên, đờng gãy cắt ngang qua kẽ răng 2,3..

<span class='text_page_counter'>(11)</span> H×nh 8: G·y däc gi÷a x¬ng hµm trªn - Rất hiếm gặp gãy dọc xơng hàm trên đơn thuần, thờng phối hợp với gãy ngang x¬ng hµm trªn. - Gãy dọc giữa xơng hàm trên: tức là đờng gãy tách rời khớp nối giữa 2 xơng hµm trªn. §êng g·y ®i tõ gai mòi tríc, t¸ch rêi x¬ng kÏ r¨ng 11 vµ 21, däc theo đờng giữa vòm miệng cứng đến buồm hầu - Gãy dọc bên là đờng gãy 1 phần thân xơng hàm trên. Thờng phối hợp với đờng gãy Lefort I, đờng gãy tách qua kẽ các răng 1 bên cung hàm, tách 1 phần vòm cứng, có thể kéo dài đến buồm hầu. - TriÖu chøng l©m sµng: + Thờng gặp lực tác động vào môi trên hoặc cung răng hàm trên. Kẽ răng 2 bên đờng gãy tách ra, chảy máu. + Vòm miệng có vết rách thông lên hốc mũi hoặc vết bầm tím dọc theo đờng gãy. + Khớp cắn sai, cung răng hàm trên chuyển dịch ra ngoài cung răng hàm dới, cung răng bên gãy chạm còn bên đối diện hở. + Di động bất thờng cung răng gãy - X quang: Chôp Blondeau, Hirtz,Panorama, CT Scanner, Belot.. H×nh 9: a. Phim Blondeau. b. Phim Hirtz. VI. G·y x¬ng hµm díi 1. Ph©n lo¹i - G·y x¬ng hµm díi 1 phÇn - G·y r¨ng vµ x¬ng æ r¨ng - Mám vÑt - G·y toµn bé - Một đờng - Hai, ba đờng - Vì n¸t 2. L©m sµng: g·y x¬ng hµm díi toµn bé 2.1. Ngoµi miÖng - Sng nÒ, r¸ch da phÇn mÒm, ch¶y m¸u ë èng tai ngoµi - MÆt biÕn d¹ng. - Sê bê díi x¬ng hµm díi cã dÊu hiÖu ®au chãi, khuyÕt h×nh bËc thang hay l¹o x¹o x¬ng ..

<span class='text_page_counter'>(12)</span> - Khám lồi cầu : Dùng ngón tay trỏ để vào lỗ tai ngoài 2 bên, ngón tay cái để trớc nắp tai, bảo bệnh nhân nhai. Thấy dấu hiệu đau chói, cử động lồi cÇu gi¶m hoÆc hâm ch¶o rçng. 2.2. Trong miÖng: -H¸ miÖng h¹n chÕ -Khíp c¾n sai: Khi bÖnh nh©n ngËm miÖng l¹i thÊy hai hµm kh«ng khÝt. Cã c¸c d¹ng khíp c¾n sai sau: + Răng 1 bên hàm không chạm – Gặp trong gãy xơng hàm dới 1 đờng. + Mét nhãm r¨ng hoÆc mét bªn kh«ng ch¹m – gÆp trong g·y x¬ng hàm dới 2-3 đờng. + ChØ cã r¨ng trong cïng hµm díi ch¹m – gÆp trong g·y cæ låi cÇu 2 bªn - Di động bất thờng: dùng ngón trỏ và ngón cái, hai tay cầm 2 bên xơng hàm gãy di động theo chiều lên xuống thấy xơng hàm di động. - Kẽ răng 2 bên đờng gãy rộng. - Lîi bÇm tÝm hoÆc r¸ch däc ch©n r¨ng. 2.2.1. Gãy một đờng - Gãy vùng cằm: Từ răng 3.3 đến răng 4.3, đờng gãy thờng đi chéo sang bên, hoÆc c¶ hai bªn t¹o thµnh h×nh λ (lamda). G·y vïng c»m Ýt di lÖch v× c©n b»ng lùc cña c¬, nÕu cã di lÖch th× theo chiÒu trªn díi hoÆc trong ngoµi. TriÖu chøng: ch¶y máu qua đờng gãy, kẽ răng hai bên đờng gãy rộng, lợi nhẹ thì bầm tím, nặng thì rách dọc theo chân răng, khớp cắn sai, di động bất thờng xơng hàm. - Gãy vùng bên từ răng 4 đến răng 8 hàm dới: Đờng gãy thờng đi qua lỗ cằm chÕch xuèng díi vµ sang bªn, ®o¹n x¬ng hµm díi bÞ kÐo lªn trªn ra tríc v× vËy, c¸c r¨ng ë trªn ®o¹n nµy ch¹m r¨ng hµm trªn. §o¹n x¬ng hµm dµi bÞ kÐo xuèng díi vµ ra sau v× vËy, r¨ng trªn ®o¹n nµy kh«ng ch¹m r¨ng hµm trªn. TriÖu chøng: Ch¶y máu nhiều vì đờng gãy gây đứt bó mạch thần kinh răng dới, sng nề, hạn chế há miÖng, lîi r¸ch, khíp c¾n sai, chØ mét nhãm r¨ng ch¹m r¨ng hµm trªn, c¸c r¨ng còn lại không chạm; có di động bất thờng. - Gãy vùng góc hàm: Đờng gãy đi qua ổ răng số 8, đờng gãy vát ra sau, cành cao x¬ng hµm díi bÞ kÐo ra tríc, x¬ng hµm cßn l¹i bÞ kÐo xuèng díi vµ ra sau. Triệu chứng: chảy máu nhiều qua đờng gãy, phù nề vùng dới hàm, sàn miệng, há miệng hạn chế, di động bất thờng, khớp cắn hở bên gãy. - G·y cµnh cao: Ýt gÆp, thêng g·y däc, ®o¹n tríc bÞ c¬ th¸i d¬ng kÐo lªn trªn vµo trong, ®o¹n sau bÞ c¬ kÐo lÖch ra ngoµi vµ sau. TriÖu chøng: sng nÒ bÇm tÝm phÇn mÒm däc cµnh cao, h¸ miÖng h¹n chÕ, khíp c¾n sai, ch¹m r¨ng bªn g·y, bªn lµnh hë. - G·y cæ låi cÇu mét hoÆc hai bªn: Triệu chứng: Đau, chảy máu ống tai ngoài, há miệng hạn chế, cử động lồi cầu gi¶m, hâm ch¶o rçng nÕu låi cÇu bËt khái æ khíp. Khíp c¾n sai, nÕu g·y cæ låi cÇu mét bªn th× cung r¨ng lÖch sang bªn g·y, ch¹m r¨ng bªn g·y, bªn lµnh hë. NÕu g·y cæ låi cÇu hai bªn th× cung r¨ng lïi ra sau, khíp c¾n hë cöa, chØ cã r¨ng trong cïng hai bªn ch¹m víi r¨ng hµm trªn. 2.2.2. Gãy xơng hàm dới nhiều đờng - Thờng gặp gãy hai đờng không đối xứng nhiều hơn đối xứng, thờng gặp các đờng phối hợp: + G·y vïng c»m + g·y cæ låi cÇu. + G·y vïng c»m + gãc hµm. - TriÖu chøng: §au, khã nuèt, khã nãi, h¸ miÖng h¹n chÕ, lîi r¸ch, ch¶y m¸u, nhóm răng nằm giữa hai đờng gãy tụt xuống thấp, rìa cắn, mặt nhai đổ ra ngoài. Xơng hàm di động bất thờng, khớp cắn sai..

<span class='text_page_counter'>(13)</span> 2.2.3. Vì n¸t x¬ng hµm díi: §Æc ®iÓm vì n¸t lµ ch¶y m¸u nhiÒu, thêng phèi hîp víi vÕt th¬ng phÇn mÒm phøc t¹p. TriÖu chøng: ®au, khã nãi, khã nuèt, sê vÕt th¬ng thÊy l¹o x¹o, h¸ miÖng hạn chế, răng trên vùng xơng vỡ, đổ lệch khỏi cung răng, lợi, niêm mạc rách lộ xơng, chảy máu nhiều. Khớp cắn sai, di động bất thờng.. Hình 10: Các đờng gãy xơng hàm dới 3. G·y låi cÇu x¬ng hµm díi: 3.1. Ph©n lo¹i g·y låi cÇu: 3.1.1. Ph©n lo¹i theo vÞ trÝ gi¶i phÉu: - G·y chám låi cÇu. - G·y cæ låi cÇu. - G·y díi cæ låi cÇu. 3.1.2. Phân loại theo mức độ di lệch: - G·y kh«ng di lÖch. - G·y di lÖch. - BËt låi cÇu khái æ khíp 3.1.3. G·y 1 bªn hoÆc 2 bªn: - G·y låi cÇu 1 bªn. - G·y låi cÇu 2 bªn. 3.1.4. Ph©n lo¹i theo bao khíp: - G·y trong bao khíp( g·y chám låi cÇu) - G·y ngoµi bao khíp( g·y cæ låi cÇu). 3.2. L©m sµng: Thêng do lùc va ®Ëp vµo vïng c»m( chiÕm kho¶ng 60% trêng hîp), hoÆc cµnh ngang x¬ng hµm díi. - Sng nÒ vïng khíp th¸i d¬ng hµm. - Cã thÓ ch¶y m¸u ë èng tai ngoµi. Ên khíp ®au chãi. - H¸ ngËm miÖng h¹n chÕ. - Hµm díi lÖch vÒ phÝa bªn g·y nÕu g·y låi cÇu 1 bªn. - Hµm díi lïi ra sau nÕu g·y låi cÇu 2 bªn. - Khíp c¾n hë cöa. - ChØ ch¹m r¨ng sau cïng. - Di chøng cña g·y låi cÇu lµ: Khíp c¾n sai hoÆc dÝnh khíp th¸i d¬ng hµm 4. X quang - X-quang thêng quy: mÆt th¼ng, Shuller, hµm díi chÕch, panorama (toµn c¶nh). - CT scan 6.4. ChÈn ®o¸n: Dùa vµo l©m sµng vµ X quang.

<span class='text_page_counter'>(14)</span> - L©m sµng:. + §au chãi. + KhuyÕt bËc thang. + Khíp c¾n sai. + Di động bất thờng. - Triệu chứng phụ: + Không nhai đợc. + Ch¶y m¸u. + MÆt biÕn d¹ng. - X quang.. H×nh 11: Phim Panorama VII. G·y r¨ng vµ x¬ng æ r¨ng: 1. G·y r¨ng vµ x¬ng æ r¨ng Thêng gÆp ë nhãm r¨ng cöa. R¨ng vµ x¬ng æ r¨ng bÞ ®Èy vµo phÝa trong vµ chåi lªn. Kh¸m thÊy 1 nhãm r¨ng lÖch vµo trong so víi cung r¨ng lîi r¸ch, bÇm tÝm, chảy máu, di động bất thờng, cắn răng hàm không khít 2. ChÊn th¬ng r¨ng: Gåm 2 lo¹i: - R¨ng bËt khái æ r¨ng. - G·y th©n r¨ng. - G·y ch©n r¨ng. 3. X-quang: Panorama, phim cËn chãp. VIII. G·y x¬ng hµm ë trÎ em: 1. §Æc ®iÓm g·y x¬ng hµm ë trÎ em: - X¬ng hµm ë trÎ em thêng g·y kiÓu cµnh t¬i. - Trong lßng x¬ng cã mÇm r¨ng vÜnh viÔn. - R¨ng trªn cung hµm lµ r¨ng s÷a hoÆc hµm r¨ng hçn hîp. - X¬ng hµm díi cã c¸c trung t©m ph¸t triÓn. - BÖnh nh©n thêng kh«ng hîp t¸c ®iÒu trÞ 2. Nguyªn t¾c ®iÒu trÞ g·y x¬ng hµm ë trÎ em: - Cố định 1 hàm - Chống chỉ định kết hợp xơng. IX. §iÒu trÞ: 1. Thái độ xử trí trớc 1 bệnh nhân CTHM:.

<span class='text_page_counter'>(15)</span> 1.1. Khai th¸c bÖnh sö vµ diÔn biÕn cña bÖnh nh©n qua : bÖnh nh©n, ngêi nhµ, ngêi ®a bÖnh nh©, hå s¬ cña tuyÕn tríc. 1.2. Kh¸m, ph¸t hiÖn, ®iÒu trÞ, t×nh tr¹ng cÊp cøu: - Khã thë, ngõng thë. - Ch¶y m¸u, tôt huyÕt ¸p - Cho¸ng, shock. 1.3. Kh¸m, ph¸t hiÖn chÊn th¬ng toµn th©n: - ChÊn th¬ng sä n·o - ChÊn th¬ng lång ngùc - ChÊn th¬ng æ bông - ChÊn th¬ng chi - ChÊn th¬ng m¾t .... 1.4. Kh¸m, chÈn ®o¸n, X-quang chÊn th¬ng vïng hµm mÆt. Bớc này chỉ đợc tiến hành sau khi đã chẩn đoán và điều trị phối hợp víi c¸c chuyªn khoa kh¸c 2. §iÒu trÞ: 2.1. Những phơng pháp cố định hàm gãy: 2.1.1. Cố định 2 hàm: - Phơng pháp băng vòng cằm đầu: là phơng pháp cố định tạm thời. - Phơng pháp buộc nút Ivy: là phơng pháp buộc cố định răng 2 hàm chÆt.. Hình 12: Cố định bằng nút Ivy - Phơng pháp cố định bằng cung Tiguersted: là phơng pháp cố định 2 hàm chun giãn, cố định hàm tốt, đặc biệt có khả năng kéo nắn xơng di lÖch..

<span class='text_page_counter'>(16)</span> H×nh 13: Cung Tiguersted 2.1.2. Phơng pháp cố định đờng gãy: - Ph¬ng ph¸p buéc chØ thÐp: + Ưu điểm: đơn giản, kinh tế. + Nhợc điểm: Cố định đờng gãy không chắc chắn, vì vậy fải phối hợp với cố định 2 hàm.. H×nh 14: kÕt hîp x¬ng b»ng chØ thÐp - Phơng pháp cố định chặt bằng nẹp vít: Tác giả Hansmann là ngời đầu tiên dùng nẹp (plate) để cố định xơng vïng hµm mÆt. Luhr giíi thiÖu hÖ thèng nÑp vis ¸p lùc vµo n¨m 1968 – ngày nay đợc áp dụng rộng rãi trên thế giới. Hiện nay nẹp kết hợp xơng vùng hàm mặt đợc làm bởi 3 vật liệu: + Vitanium + Titanium + Sinh häc (Bioplate) Ph©n lo¹i nÑp: cã 4 lo¹i - Plate giữ chỗ (nẹp phục hồi- Reconstruction plates): dày >2mm, dùng để phôc håi xu¬ng hµm díi sau khi c¾t ®o¹n x¬ng hµm. - Plate maxi: dày 1,7 mm, dùng để cố định ổ gãy xơng hàm dới. - Miniplate: dày 1 mm, dùng cố định ổ gãy xơng hàm trên. - Microplate: dày 0,5 mm, dùng để cố định ổ gãy của xơng mỏng..

<span class='text_page_counter'>(17)</span> H×nh d¸ng nÑp phï hîp víi tõng vÞ trÝ gi¶i phÉu vµ tuú vµo h·ng s¶n xuÊt, dùa trªn thùc tÕ phÉu thuËt viªn chän nÑp: Th«ng thêng g·y th©n x¬ng hµm dới dùng nẹp dày từ 1,25 – 3,5 mm và đờng kính của vít (screw) từ 2,0 – 3,5mm. Với gãy xơng hàm trên, dùng nẹp dày từ 0,7 - 1mm và vít có đờng kÝnh 2mm. + Ưu điểm: cố định chắc, không phải cố định 2 hàm lâu. + Nhîc ®iÓm: kü thuËt vµ gi¸ thµnh cao.. H×nh 15: HÖ thèng nÑp- vÝt 2.2. §iÒu trÞ g·y x¬ng hµm trªn: + Gãy không di lệch: cố định 2 hàm 3-5 tuần + Gãy di lệch: nắn chỉnh, cố định 2.2.1. N¾n chØnh: Bộc lộ đờng gãy, đa khối hàm trên lên trên, ra trớc cho đến khi răng hµm trªn c¾n khÝt víi r¨ng hµm díi vµ x¬ng æ g·y khíp khÝt víi nhau. 2.2.2. Cố định: - Ph¬ng ph¸p treo Adams: do Milton Adams ®a ra vµo n¨m 1942. Ph¬ng ph¸p cã 2 bíc: + Cố định răng 2 hàm bằng nút Ivy hoặc cung Tiguersted. + Treo x¬ng hµm trªn vµo mÊu ngoµi cña x¬ng tr¸n, hoÆc cung gß m¸, hoÆc bê díi æ m¾t. Thời gian đó cố định 2 hàm 4 - 5 tuần. - Phơng pháp cố định bằng nẹp vít: Dùng miniplate đặt ở các vị trí trụ lực. Phơng pháp này chỉ cố định 2 hàm từ 1-2 tuần. 2.3. §iÒu trÞ g·y x¬ng hµm díi: + Gãy không di lệch: cố định 2 hàm từ 6 - 8 tuần. + Gãy di lệch: nắn chỉnh xơng gãy, cố định. 2.3.1. N¾n chØnh: Bộc lộ đờng gãy, nắn cho răng hàm dới cắn khít với răng hàm trên và diÖn x¬ng g·y khÝt víi nhau. 2.3.2. Cố định: - Kết hợp xơng bằng chỉ thép: phải phối hợp với cố định 2 hàm. Thời gian 4 - 6 tuÇn. - Cố định bằng nẹp – vít: Có thể không phải cố định 2 hàm..

<span class='text_page_counter'>(18)</span> Hình 16: Cố định xơng hàm bằng nẹp – vít. X. §iÒu trÞ vµ theo dâi sau mæ: 1. Thuèc: - Kh¸ng sinh. - Gi¶m ®au - Chèng phï nÒ 2. Theo dâi sau mæ: - Ch¶y m¸u. - NhiÔm trïng. 3. BiÕn chøng: - Xơng liền sai: dẫn đến khớp cắn sai.

<span class='text_page_counter'>(19)</span>