Tài liệu Giáo trình Đẻ khó docx

ĐẺ KHÓ
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được sinh lý cơn co tử cung
2. Trình bày được các nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp đẻ
khó do cơn co tử cung.
3. Trình bày được các nguyên nhân, hậu quả và cách xử trí các trường hợp đẻ
khó do các nguyên nhân cơ giới.

1. MỞ ĐẦU
Đẻ khó là cuộc đẻ cần có sự can thiệp của người thầy thuốc. Đẻ khó có thể gây
hậu quả bệnh tật, tử vong cho sản phụ và thai nhi. Để hạn chế đến mức thấp nhất tai
biến của các cuộc đẻ khó, người thầy thuốc sản khoa phải nắm chắc các nguyên nhân
gây đẻ khó, phân loại các nguy cơ trong quá trình quản lý thai nghén 3 tháng cuối, lúc
chuyển dạ, chẩn đoán được các nguyên nhân gây đẻ khó để xây dựng phương án xử trí
tốt nhất cho từng sản phụ.
2. ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG
2.1. Sinh lý cơn co tử cung
Trong thai kỳ, đặc tính của cơ tử cung thường tăng khả năng co bóp. Người ta
nhận thấy có sự gia tăng một số chất như oxytocin, prostaglandin, angiotensin,
serotonin, acethylcholin, adrenalin, noradrenalin..., đến quý 3 của thai kỳ nên có một
vài cơn co sinh lý bình thường không gây giãn cổ tử cung xuất hiện. Chúng được gọi
là cơn co Braxton - Hicks. Trong quá trình chuyển dạ thực sự thì các cơn co tử cung
thường xuất hiện một cách nhịp nhàng và tăng dần về cường độ, tần số và biên độ và
làm giãn cổ tử cung. Cơn co tử cung thường được phát hiện bằng cảm giác đau của
người mẹ. Lúc cường độ cơn co tử cung ≥ 25 mm Hg, bất kể cơn co Braxton - Hicks ít
khi hoặc không gây ra cảm giác đau cho sản phụ. Ngoài cảm giác đau của sản phụ,
muốn phát hiện cơn co tử cung thì cần bắt cơn co bằng cách người thầy thuốc đặt tay
lên bụng sản phụ (lúc cơn co tử cung đạt trị số ≥ 20 mmHg). Hiện nay sau các công
trình nghiên cứu của Caldeyro - Barcia, Alvarez ở Montévideo (Uruguay), người ta
đánh giá cơn co tử cung bằng đơn vị Montévideo (U.M).
Đây cũng chính là đơn vị tính hoạt độ tử cung. Hoạt độ tử cung bằng tích số của

cường độ cơn co tử cung (mmHg) và tần số các cơn co tử cung (trong 10 phút). Qua
khảo sát các tác giả đều nhận thấy rằng:
- Đối với cơn co Braxton - Hicks thì hoạt độ tử cung < 50 U.M.
- Lúc có chuyển dạ thực sự thì cường độ cơn co tử cung trung bình là 28
mmHg, tần số là 3 cơn co trong 10 phút, hoạt độ tử cung khoảng 85 U.M.
- Khi cổ tử cung mở hết, hoạt độ tử cung thường là 187 U.M. Cường độ mỗi
cơn co tử cung khoảng 41 mmHg và tần số khoảng 4,2 cơn co trong 10 phút. Khi rặn
sổ, cường độ cơn co khoảng 47 mmHg, tần số 5 cơn co tử cung trong 10 phút, hoạt độ
trong thời điểm này là khoảng 235 U.M.
Cơn co tử cung là động lực chính của cuộc đẻ và thường chịu ảnh hưởng bởi
nhiều yếu tố:
- Tình trạng sức khoẻ chung của sản phụ, thai nhi và phần phụ của thai nhi.
- Các thuốc tăng co, giảm co sử dụng trong chuyển dạ.
- Tư thế nằm ngửa, tần số cơn co tử cung thường tăng hơn tư thế nằm nghiêng,
tuy nhiên cơn co tử cung thường mạnh hơn ở tư thế nghiêng.
Cơn co tử cung xuất phát từ 2 sừng tử cung, thường bắt đầu ở sừng phải, đi từ
đáy tử cung xuống dưới, càng xuống dưới càng giảm về cường độ và biên độ. Khi có
sự bất thường dẫn truyền cơn cothì dẫn đến rối loạn co bóp tử cung.
Vào thời điểm bắt đầu cuộc chuyển dạ trương lực cơ bản của cơ tử cung khoảng
8 mmHg, tăng lên khoảng 12 mmHg khi cổ tử cung mở hết. Trong trường hợp trương
lực cơ tử cung tăng bất thường có thể làm chậm quá trình xoá mở cổ tử cung, gây nên
đẻ khó. Tăng trương lực cơ tử cung thường xảy ra sau cơn co tử cung cường tính, tuy
nhiên cũng có thể xuất hiện đơn lẻ.
Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường khi cơn co tử cung bình thường
nghĩa là phải nhịp nhàng có lúc nghỉ, không mạnh quá và không yếu quá, trương lực
của tử cung không cao, nhịp độ và cường độ của các cơn co ngày càng tăng, khoảng
cách giữa hai cơn co ngày càng ngắn lại.
Có 2 loại đẻ khó do rối loạn cơn co tử cung:
- Đẻ khó do tăng trương lực cơ bản của tử cung (chú ý: loại này cũng đồng
nghĩa với đẻ khó do cơn co tử cung tăng).

- Đẻ khó do cơn co tử cung giảm.
2.2. Đẻ khó do cơn co tử cung tăng
Khi có sự tăng co bóp cơ tử cung quá mức bình thường tức là thời gian co dài
hơn bình thường, cường độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa hai cơn co ngắn làm
sản phụ kêu la, đau nhiều. Trong khi đó, trương lực cơ bản vẫn bình thường giữa các
cơn co.
2.2.1. Nguyên nhân
Thường gặp là nhóm nguyên nhân cơ học như:
- Bất tương xứng giữa thai nhi và khung chậu.
- Khối u tiền đạo.
- Cổ tử cung khó mở (do viêm cổ tử cung, đốt cổ tử cung, phẫu thuật
Manchester, khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ tử cung do rách cũ, phù nề cổ tử cung do
thăm khám âm đạo nhiều lần trong chuyển dạ...)
- Tử cung kém phát triển, tử cung xơ hoá (thường ở sản phụ lớn hơn 35 tuổi), dị
dạng tử cung (tử cung đôi...)
- Rau bong non
- Đa ối, đa thai làm cho thể tích tử cung tăng lên bất thường.
- Đoạn dưới tử cung kém phát triển.
- Sử dụng thuốc tăng co tử cung không đúng chỉ định. (Oxytocin,
Prostaglandin)
- Các nguyên nhân về thần kinh, thay đổi tâm sinh lý người mẹ như tinh thần
sản phụ không ổn định, lo lắng nhiều v.v.
- Các nguyên nhân khác về thai và phần phụ thai như: thai to toàn bộ hoặc từng
phần (não úng thuỷ), ngôi thai, kiểu thế thai thất thường, ối vỡ sớm, vỡ non làm giảm
thể tích buồng tử cung.
2.2.2. Hậu quả
- Chuyển dạ đình trệ do cổ tử cung khó xoá mở.
- Suy thai, nhất là sau khi ối vỡ vì áp lực cơn co tử cung sẽ tác động trực tiếp
đến bánh rau và dây rốn, hơn nữa do cơn co tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ - rau – thai
bị suy giảm.

- Vỡ tử cung nếu không xử trí kịp thời đặc biệt trên các sản phụ có vết mổ cũ, dị
dạng tử cung, tử cung nhi dạng, con rạ (đẻ nhiều lần).
2.2.3. Xử trí
- Ngưng dùng thuốc tăng co (nếu đang dùng), điều chỉnh cơn go bằng các thuốc
giảm co như Papavérin, Spasmavérin, Spasmalgin, Seduxen, Dolargan (Dolosal).
- Mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp hoặc bất tương xứng đầu chậu.
- Liệu pháp tâm lý: động viên, giải thích để sản phụ yên tâm, nhất là các sản
phụ hay lo lắng, suy nhược thần kinh. Nếu cần thiết thì sử dụng seduxen, dolargan .
2.3. Đẻ khó do cơn co tử cung giảm
Cơn co tử cung giảm khi giảm cường độ, biên độ, tần số.
2.3.1. Nguyên nhân
- Nguyên phát: Sản phụ suy nhược, thiếu máu, thiếu nước, suy tim, lao phổi, tử
cung kém phát triển, u xơ tử cung.
- Thứ phát: Đa ối, đa thai, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, lạm
dụng các thuốc giảm co vào giai đoạn đầu của chuyển dạ.
2.3.2. Hậu quả
- Chuyển dạ đình trệ.
- Cổ tử cung phù nề, chậm tiến triển.
- Nhiễm khuẩn ối.
- Suy thai.
2.3.3. Xử trí
- Kháng sinh: nếu ối vỡ trên 6 giờ để đề phòng nhiễm khuẩn ối.
- Tăng co: nếu ối đã vỡ trên 12 giờ bằng cách chuyền oxytocin 5 đơn vị hoà
trong 500 ml dung dịch Glucoza 5%, tăng giảm số giọt tuỳ theo tình trạng cơn co. Nếu
chỉ số Bishop > 6 điểm: hiệu quả tốt.
- Bấm ối: nếu đa ối, đa thai để tạo cơn co tử cung.
- Trong giai đoạn thai sổ, nếu cơn co tử cung thưa, yếu cần phối hợp thuốc tăng
co hoặc hỗ trợ forceps, giác hút nếu có chỉ định và đủ điều kiện.

3. ĐẺ KHÓ DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC