Mau giay xac nhan nhan su

<span class='text_page_counter'>(1)</span>UBND x· V©n Trung. Ban c«ng an x· v©n trung. Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam. §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc --------***--------………….., ngµy….. th¸ng….. n¨m 201.... PhiÕu x¸c nhËn nh©n sù Hä vµ tªn:……………………………………………………………..…. Ngµy, th¸ng, n¨m sinh:…………………………………………….……. Quª qu¸n:………………………………………………………….…….. ¶nh 4 x 6. (§ãng dÊu gi¸p lai vµo ¶nh). Hé khÈu thêng tró:…………………………………………….……….. ……………………………………………………………………………………….……….. Nghề nghiệp trớc đây (Bộ đội, Công an, công nhân, viên chức nhà nớc, học sinh): ……………………………………………………………………………..………………… Dân tộc:……………..…Trình độ văn hoá:………………Trình độ chuyên môn:……….….. …………………………………………...…………………………………………………… Hä vµ tªn cha:……………………..………………….NghÒ nghiÖp:………………………... Hä vµ tªn mÑ:……………………...………………….NghÒ nghiÖp:………………………... Hä vµ tªn vî - chång:………………...………………..NghÒ nghiÖp:……………….………. X¸c nhËn cña c«ng an Phêng (x·). Ngời làm đơn (Ký vµ ghi râ hä tªn).

<span class='text_page_counter'>(2)</span> Céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam. §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc ------ ------. §¬n xin x¸c nhËn nh©n sù (T ph¸p). KÝnh göi: C«ng an phêng (x·):……………………………. ¶nh 4 x 6. 1. Hä vµ tªn:……………………………………………………………………………….. (§ãng dÊu Sinh ngµy…………th¸ng………n¨m…………………………………….……………… gi¸p lai vµo ¶nh) HiÖn thêng tró t¹i:……………………………………………………….………………. NghÒ nghiÖp:……………………………………………………….……………………… Nơi công tác (học tập, lao động)………………………………………………………… 2. Hä vµ tªn bè:…………………………………………………………………………………………………... HiÖn thêng tró t¹i:……………………………………………………………….……………………………… NghÒ nghiÖp:……………………………………………………………………………………………………... Nơi công tác (học tập, lao động):………………………………………………………………………………. 3. Hä vµ tªn mÑ:…………………………………………………………………….……….…………………… HiÖn thêng tró t¹i:……………………………………………………………….……………………………… NghÒ nghiÖp:……………………………………………………………………………………………………... Nơi công tác (học tập, lao động):………………………………………………………………………………. 4. Hä vµ tªn vî (chång):…………………………………………………………….……….………………….. HiÖn thêng tró t¹i:……………………………………………………………….……………………………… NghÒ nghiÖp:……………………………………………………………………………………………………... Nơi công tác (học tập, lao động):………………………………………………………………………………. Tôi xin trân trọng đề nghị Công an phờng (xã) xác nhận về mặt nhân sự cho tôi. Trong thời gian th ờng trú tại phờng (xã) tôi nghiêm chỉnh chấp hành các chủ tr ơng chính sách của Đảng và Nhà nớc, các quy định của chính quyền địa phơng, không có tiền án tiền sự và không mắc nợ tiền, tài sản với các cá nhân, các quỹ tÝn dông vµ c¸c tæ chøc kinh tÕ kh¸c. Ngời làm đơn (Ký vµ ghi râ hä tªn) ý kiÕn nhËn xÐt x¸c nhËn cña CA Phêng (x·). (Nơi đơng sự có hộ khẩu thờng trú) Về việc thực hiện các nghĩa vụ công dân, thái độ chÊp hµnh ph¸p luËt, tiÒn ¸n, tiÒn sù, nî tiÒn hoÆc tài sản của đơng sự đối với các cơ quan, đoàn thể hoÆc víi c¸ nh©n kh¸c.. Ngµy…..th¸ng…..n¨m…….. (Ghi rõ họ tên, ký và đóng dấu).

<span class='text_page_counter'>(3)</span>