Mau to khai tham gia bao hiem xa hoi

<span class='text_page_counter'>(1)</span>BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc. Ảnh 3x4. Mẫu số: A01-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐBHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam). TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Số sổ: I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: 1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ……………………., Giới tính: …………. 2. Ngày tháng năm sinh: ……………….., Dân tộc:………….., Quốc tịch: Việt Nam 3. Hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú:…………………………………………………… 4. Địa chỉ liên hệ: :……………………………………………………………………... 5. Số điện thoại liên hệ (nếu có): cố định……………….di động: ……………………. 6. CMND số:………….., ngày cấp:………….., nơi cấp:Công an ……………………. II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ: 7. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số …………. ngày ………….. có hiệu lực từ ngày …………. Loại hợp đồng : 8. Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: ………………………………………………. 9. Nơi làm việc: ………………………………………………………………. 10. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ……………………………………. 11. Lương chính: ………….. 12. Phụ cấp: PCCV…. ... TNN…… TNVK ……….. Khác……………. 13. Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có):……………………………… 14. Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có):……………………………….. 15. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): ……………………………………………………………………………………………………………… 16. Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):Theo chế độ hiện hành. Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. ......................, ngày ....tháng ..... năm 201... Người khai (Ký, ghi rõ họ tên). Xác nhận của người sử dụng lao động Sau khi kiểm tra, đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. .........., ngày ....... tháng ....... năm ........... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu). Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội: Cán bộ thu. Cán bộ sổ, thẻ. ........., ngày...... tháng...... năm ......... Giám đốc BHXH.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> (Ký, ghi rõ họ tên). (Ký, ghi rõ họ tên). (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu). PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ tháng Đến tháng năm năm 1 2. Diễn giải 3. Căn cứ Tỷ lệ đóng (%) đóng BHXH BHTN 4 5 6.

<span class='text_page_counter'>(3)</span>