Mẫu số 64/BBNP
Ban hành kèm theo Thơng tư số 07/2019/TTBCA
ngày 20/3/2019
....................(1)
CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
....................(2)
Độc lập Tự do Hạnh phúc
Số:............/BBNP
BIÊN BẢN
Niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính
Hơm
hồi.........giờ.........ngày........../........./...........tại(3)...............................................................................................................................................
Chúng tơi gồm:
1.
(Họ
tên,
cấp
bậc,
chức
vụ,
vị)...........................................................................................................................................................................
nay,
đơn
......................................................................................................................................................................................................................
2. Với sự chứng kiến của(5): (Họ tên, địa chỉ, nghề nghiệp, chức vụ, CMND/CCCD số, điện thoại nếu có)
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Người có trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính: (Họ tên, cấp bậc, chức
vụ,
đơn
vị):................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Ơng(Bà)/Tổ chức(Tên tổ chức, người đại diện theo pháp luật) có tang vật, phương tiện vi phạm hành
chính
bị
tạm
giữ
phải
được
niêm
phong:................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Quốc tịch:.....................................................................................................................................
Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh
nghiệp:.....................................................................................................................
Nơi
ở
hiện
tại/Địa
chỉ
trụ
sở:...........................................................................................................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập
số:..........................................................................................
Ngày
cấp:...........................................................................Nơi
cấp:.......................................................................................................................................
Tiến hành niêm phong tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo Quyết định
số....................................
.................................................................................................................. ngày........../............/.............
Số tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị niêm phong, gồm(5):
STT
TÊN TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN VI PHẠM
HÀNH CHÍNH
SỐ
LƯỢNG
ĐƠN VỊ
TÍNH
ĐẶC ĐIỂM, TÌNH TRẠNG,
XUẤT XỨ (NẾU CĨ)
GHI CHÚ
Số tang vật, phương tiện vi phạm hành chính được niêm phong nêu trên đã giao cho Ơng(Bà)
:........................................................................................................................................................................................... chịu trách nhiệm bảo quản.
Ý
kiến
bổ
sung
khác
(nếu
có):......................................................................................................................................................................................
Biên bản lập xong hồi ......giờ.......ngày........./............./.........,được lập thành 03 bản có nội dung, giá trị như nhau; đã
đọc lại cho những người tham gia nghe, xem xét lại, cơng nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho người/tổ
chức vi phạm 01 bản, giao cho Ơng(Bà) (6)....................................................... ................................................................................bản, 01 bản lưu
hồ sơ./.
(6)
CÁ NHÂN/ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI PHẠM
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN(nếu có)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI BẢO QUẢN TANG VẬT, PHƯƠNG TIỆN
(Ký, ghi rõ họ tên)
(1)Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản; (3) Ghi địa chỉ nơi lập biên bản; (4) Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi
rõ họ tên, chức vụ của họ; (5) Trường hợp niêm phong nhiều tang vật, phương tiện vi phạm hành chính thì phải lập bảng thống kê riêng kèm theo Biên bản này; (6) Ghi họ tên của người có
trách nhiệm bảo quản tang vật, phương tiện vi phạm hành chính bị tạm giữ theo thủ tục hành chính.