Đánh giá kết quả lành thương mô quanh chóp của phương pháp điều trị một và nhiều lần hẹn
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.85 MB, 129 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ ĐĂNG NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀNH THƢƠNG
MƠ QUANH CHĨP CỦA PHƢƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ MỘT VÀ NHIỀU LẦN HẸN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN THỊ ĐĂNG NGỌC
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀNH THƢƠNG
MƠ QUANH CHĨP CỦA PHƢƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ MỘT VÀ NHIỀU LẦN HẸN
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: CK 62 72 28 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN
PGS.TS. PHẠM VĂN KHOA
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày
tháng
năm 2020
Tác giả
Trần Thị Đăng Ngọc
.
.
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………… i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH…………………….. ii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………….... iii
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………….. iv
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ……………………………………….... v
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………….... 4
1.1.
Đặc điểm giải phẫu của hốc tuỷ……………………………………….. 4
1.2.
Bệnh lý hoại tử tủy……………………………….……………………. 5
1.2.1. Nguyên nhân hoại tử tuỷ…………………….……………………… 6
1.2.2. Biểu hiện của bệnh lý hoại tử tuỷ……………………………………7
1.3.
Bệnh lý mô quanh chóp có nguồn gốc từ tuỷ…………………………. 7
1.3.1. Phân loại……………………………………………………………. 8
1.3.2. Thang điểm đánh giá viêm quanh chóp trên X quang……………… 9
1.3.3. Viêm quanh chóp mạn tính………………………………………… 9
1.4.
Điều trị nội nha và các yếu tố liên quan…………………………….... 11
1.4.1. Cô lập răng………….……………………………………………....11
1.4.2. Tạo dạng hệ thống ống tuỷ………………………………………….12
1.4.3. Làm sạch hệ thống ống tuỷ…………………………………………17
1.4.4. Trám bít hệ thống ống tuỷ……………………………………….... 25
1.5.
Các nghiên cứu liên quan…………………………………………….. 27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 30
.
.
2.1.
Đối tượng nghiên cứu……………………………………………..…..30
2.1.1. Tiêu chu n lựa chọn………………..………………………….….. 30
2.1.2. Tiêu chu n loại trừ…………………………………………….…...30
2.1.3. Ước lượng cỡ mẫu…………………………………………….…... 31
2.1.4. Cách chọn mẫu………………………………………………….… 31
2.2.
Phư ng tiện và vật liệu nghiên cứu…………………………………... 31
2.2.1. Phư ng tiện……………………………………………………….. 31
2.2.2. Vật liệu……………………………………………………………. 34
2.3.
Phư ng pháp nghiên cứu……………………………………………... 34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….. 34
2.3.2. Quy trình điều trị………………………………………………….. 34
2.3.3. Quy trình nghiên cứu…………………………………………….... 37
2.3.4. Mơ tả biến số nghiên cứu…………………………………………. 41
2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu…………………………………………. 43
2.4.
Tiêu chu n đánh giá nghiên cứu……………………………………... 43
2.5.
Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………. 46
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………... 47
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………… 47
3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới………………………. 47
3.1.2. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh chóp mạn……………………….. 48
3.1.3. Ngun nhân và tình trạng răng viêm quanh chóp mạn…………... 49
3.2. Tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm dưới áp lực cắn tại các
thời điểm T1, T3, T6,T9……………………………………………… 50
3.2.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 51
3.2.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 51
3.2.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 51
3.2.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 54
.
.
3.3. Kích thước sang thư ng quanh chóp, chỉ số PAI trên X quang tại các
thời điểm T0, T3, T6, T9…………………………………………….. 54
3.3.1. Thời điểm T0………………….………………………..…………. 54
3.3.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 54
3.3.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 55
3.3.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 55
3.4. So sánh kết quả điều trị răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T1, T3, T6, T9…………………………………….…...……… 58
3.4.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 58
3.4.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 61
3.4.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 61
3.4.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 61
3.5. So sánh tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T3, T6, T9……………………………..………………....…… 61
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………..………. 64
4.1
Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………. 64
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới………………….……. 64
4.1.2. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh chóp mạn…………………..…… 66
4.1.3. Ngun nhân và tình trạng răng viêm quanh chóp mạn………..….. 67
4.2. Tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm dưới áp lực cắn tại các
thời điểm T1, T3, T6,T9……………………………………………… 68
4.2.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 68
4.2.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 70
4.2.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 70
4.2.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 70
.
.
4.3. Kích thước sang thư ng quanh chóp, chỉ số PAI trên X quang tại các
thời điểm T0, T3, T6, T9……………………………………..………. 71
4.3.1. Thời điểm T0……………………………………………..………... 72
4.3.2. Thời điểm T3……………………………………………………….. 72
4.3.3. Thời điểm T6……………………………………………………….. 73
4.3.4. Thời điểm T9………………………………………………………...74
4.4. So sánh kết quả điều trị răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời điểm
T1, T3, T6, T9…………………………………………...…………….. 78
4.4.1. Thời điểm T1………………………………………………………...78
4.4.2. Thời điểm T3………………………………………………………...79
4.4.3. Thời điểm T6……………………………………………………….. 79
4.4.4. Thời điểm T9……………………………………………………….. 80
4.5.
So sánh tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời
điểm T3, T6, T9……………………………………………............... 83
KẾT LUẬN……………………………………………………………...….. 89
KIẾN NGHỊ……………………………...…………………………………. 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ATP
Adenosine triphosphate
Ca(OH)2
Calcium hydroxide
CHX
Chlohexidine
CO2
Carbon dioxide
CS
Cộng sự
CBCT
Cone Beam Computer Technology
Chụp cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón
DNA
Deoxyribo Nucleic Acid
ĐKNLN
Đường kính ngang lớn nhất
E.
Enterococcus
EDTA
Ethylene Diamine Tetraacetic Acid
F.
Fusobacterium
GIC
Glass Ionomer Cement
GP
Gutta Percha
HIV
Human Immunodeficiency Virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
NaOCl
Sodium hypochlorite
NiTi
Nickel-Titanium
PAI
Periapical index
Chỉ số viêm quanh chóp
S.
Streptococcus
SEM
Scanning Electron Mocroscope
Kính hiển vi điện tử quét
TBHTOT
Trám bít hệ thống ống tuỷ
VAS
Visual Analog Scale
.
.
ii
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
Chỉ số đánh giá viêm quanh chóp
Periapical index
Chóp chân răng
Apex
Chiều dài làm việc
Working lenghth
Chụp cắt lớp điện tốn chùm tia hình nón
CBCT
Khoảng dây chằng nha chu
Lamina dura
Kính hiển vi điện tử quét
Scanning Electron Microscope
Thang điểm cường độ đau dạng nhìn
Visual Analog Scale
.
.
iii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu………………………….…………………. 41
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 3 tháng……………….………….. 44
Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 6 tháng…………………………… 44
Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 9 tháng …………...……………… 45
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới………………..……………… 48
Bảng 3.6. Phân bố răng VQC mạn theo nhóm răng……………………...…….49
Bảng 3.7. Nguyên nhân và tình trạng răng VQC mạn…………………………50
Bảng 3.8. Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị nội nha……………………………52
Bảng 3.9. Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị nội nha (tiếp theo)……………… 53
Bảng 3.10. Đường kính sang thư ng tại các thời điểm điều trị ……………………56
Bảng 3.11. Chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị……………………….……... 57
Bảng 3.12. Kết quả điều trị răng VQC mạn sau TBHTOT 1 tuần …………… 58
Bảng 3.13. Kết quả điều trị răng VQC mạn ………………………………...... 59
Bảng 3.14. Kết quả điều trị răng VQC mạn (tiếp theo)……………………...... 60
Bảng 3.15. Phân nhóm chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị …………………..… 63
.
.
iv
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hốc tuỷ răng cối lớn hàm dưới (thiết đồ cắt dọc theo chiều gần5
xa)...
5
Hình 1.2: Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng………………………….…… 8
Hình 1.3. Quá trình tiến triển của bệnh lý mơ quanh chóp…………………… 9
Hình 1.4. Chỉ số viêm quanh chóp (PAI) …………………………………….10
Hình 1.5. Hình ảnh X quang răng 45 viêm quanh chóp mạn………………….11
Hình 1.6. Đặt đê cao su………………………………………………………. 14
Hình 1.7. Trâm quay Protaper Next…………………………………………. 16
Hình 1.8. Phư ng pháp tạo hình bước lùi……………………………………. 17
Hình1.9. Phư ng pháp tạo hình bước xuống bằng trâm Protaper…………….20
Hình 1.10. Hình ảnh được quan sát bằng SEM………………………………
Hình 1.11. Tư ng quan giữa TBHTOT và tỷ lệ điều trị nội nha thành cơng 26
ở răng VQC mạn…………………………………………...…… 32
Hình 2.12. Bộ đặt đê cao su Densply…………………………………………..32
Hình 2.13. Bộ trâm K-file……………………………………………………. 32
Hình 2.14. Trâm máy Protaper next…………………………………………. 33
Hình 2.15. Máy X-smart plus………………………………………………... 33
Hình 2.16. Máy đo chiều dài ống tuỷ và thước đo nội nha………………….. 33
Hình 2.17. Máy lèn nhiệt EQ-V……………………………………………… 34
Hình 2.18. Dụng cụ chụp phim song song…………………………………… 34
Hình 2.19. Chụp phim song song với khố cắn ………………………..….… 35
Hình 2.20. Đặt đê cao su cơ lập răng điều trị…………………………..……. 36
Hình 2.21. Tạo hình và b m rửa ống tuỷ………………………………...…..
Hình 2.22. Hình ảnh X quang răng 12 ở các giai đoạn (A) trước điều trị,
(B) sau điều trị 3 tháng, (C) sau điều trị 6 tháng, (D) sau điều trị 39
.
.
v
9
tháng……………………………………………………………..
DANH MỤC SƠ ĐỒ
S đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu………………………………...…………40
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1.Đường kính ngang lớn nhất của sang thư ng tại các thời điểm
điều
75
trị…………………………...…………………..…….…....
77
Biểu đồ 4.2. Chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị……………….…………..
Biểu đồ 4.3. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo triệu chứng lâm sàng tại81
các thời điểm điều trị……………….….………………………..
Biểu đồ 4.4. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo chỉ số PAI tại các thời81
điểm
điều
trị……………….….……………………………………….
82
Biểu đồ 4.5. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo kích thước sang thư ng
tại
các
thời
điểm
điều82
trị……………….….………………………..
84
Biểu đồ 4.6. Kết quả điều trị răng VQC mạn tại các thời điểm điều
trị…………………………………………………………….......
Biểu đồ 4.7. Tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn tại các thời điểm điều trị…..
.
.
vi
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sâu răng là một bệnh lý phổ biến, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến
viêm tuỷ, hoại tử tuỷ hoặc nhiễm trùng lan qua lỗ chóp chân răng gây viêm
quanh chóp chân răng. Viêm quanh chóp chân răng là bệnh lý viêm bao gồm
đáp ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng hệ thống ống tuỷ của răng liên quan
và việc điều trị bệnh lý này khá phức tạp [46]. Vai trò của vi khu n trong sự
phát triển và sự tồn tại của viêm quanh chóp răng đã được khẳng định [12],
[57], [62]. Vi khu n cũng là yếu tố được sử dụng để tiên lượng tỷ lệ điều trị
nội nha thành cơng, răng có bệnh lý viêm quanh chóp có tỷ lệ điều trị thành
cơng thấp h n răng khơng có bệnh lý viêm quanh chóp là 10-15% [22], [25],
[40], [63].
Điều trị nội nha nhằm loại bỏ mô bệnh, vi khu n và sản ph m của vi
khu n trong hệ thống ống tuỷ bằng cách tạo dạng, làm sạch, khử khu n, trám
bít hệ thống ống tuỷ (TBHTOT) chân răng và phục hồi thân răng đầy đủ,
đúng lúc để ngăn ngừa tái nhiễm khu n sau điều trị. Phần lớn các vấn đề về
điều trị nội nha bắt nguồn từ vi khu n, do đó việc loại bỏ chúng được coi là
bước quan trọng nhất, là chìa khố thành cơng trong điều trị nội nha [35],
[58]. Điều trị viêm quanh chóp mạn phải là loại bỏ nguyên nhân gây bệnh.
Việc giảm số lượng vi khu n được thực hiện bằng cách kết hợp sửa soạn c
học, b m rửa với dung dịch hòa tan mô, dung dịch diệt khu n và sử dụng
thuốc kháng khu n trong ống tuỷ giữa các cuộc hẹn.
Vai trò của dụng cụ c học về việc loại bỏ các vi sinh vật từ hệ thống
ống tuỷ trong quá trình tạo dạng đã được nghiên cứu bởi nhiều nhà khoa học.
Phần lớn các nghiên cứu đã chứng minh sự giảm đáng kể vi khu n sau mỗi
lần gia tăng kích thước trâm sửa soạn và b m rửa sau mỗi lần thay trâm [34].
Tuy nhiên do hệ thống ống tuỷ chân răng phức tạp và rất thay đổi về hình
.
.
2
dạng nên h n 30% bề mặt ống tuỷ vẫn không được sửa soạn ngay cả bằng các
trâm quay Nickel-Titanium hiện đại [51]. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc kết
hợp sửa soạn c học và b m rửa hoá học sử dụng 0,5% sodium hypochlorite
(NaOCl) có thể làm giảm 40% đến 60% các vi khu n trong ống tuỷ do dung
dịch b m rửa có thể phân bố đến tồn bộ hệ thống ống tuỷ và nhờ tác dụng
diệt khu n bằng cách làm đứt gãy cấu trúc vỏ tế bào vi khu n của NaOCl
[18], [62]. Việc đặt Calcium hydroxide trong ống tuỷ giữa các lần hẹn giúp
làm tăng tỷ lệ diệt khu n lên khoảng 70% theo c chế làm tổn hại màng tế bào
chất của vi khu n, biến tính Protein, tổn hại DNA vi khu n [37]. Điều này cho
thấy việc tạo dạng c học kết hợp b m rửa hoá học và băng thuốc trong ống
tuỷ chỉ làm giảm số lượng vi khu n chứ khơng đảm bảo triệt tiêu hồn tồn vi
khu n trong ống tuỷ.
Trước đây, điều trị nội nha được thực hiện nhiều lần, lý do chính cho
việc này là nó địi hỏi một lượng thời gian làm việc đáng kể để hoàn thành
việc điều trị bao gồm các giai đoạn mở tuỷ, tạo dạng ống tuỷ chân răng, b m
rửa hệ thống ống tuỷ, băng thuốc nội tuỷ và trám bít hệ thống ống tuỷ [68].
Ngày nay cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, việc sử dụng các kỹ
thuật, thiết bị hiện đại như kính hiển vi, máy định vị chóp điện tử, trâm quay
Nickel-Titanium… khơng chỉ làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội nha
mà còn rút ngắn thời gian điều trị [29]. Điều trị nội nha do đó có thể được
hồn thành trong một lần duy nhất.
Đa số các nhà nghiên cứu đồng ý việc điều trị nội nha một lần hẹn ở răng
có tuỷ viêm khơng có khả năng hồi phục do tác nhân gây bệnh chưa tiến triển
vào mơ vùng quanh chóp. Điều trị tuỷ một lần hẹn cung cấp một số ưu điểm
như phòng ngừa tái nhiễm khu n giữa các lần hẹn, bệnh nhân khơng bị gây tê
nhiều lần, ít bị căng thẳng do nghe tiếng tay khoan hoạt động, giảm tỷ lệ đau
bùng phát, giảm thời gian và chi phí điều trị [36], [43], [65]. Tuy nhiên, việc
.
.
3
điều trị nội nha một lần hẹn ở răng có tuỷ hoại tử, có hoặc khơng có viêm
quanh chóp kèm theo vẫn còn nhiều tranh cãi do các ý kiến khác nhau về mối
tư ng quan giữa các yếu tố nguy c và lợi ích của việc điều trị nội nha một và
nhiều lần hẹn đối với răng viêm quanh chóp mạn [11].
Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu điều trị nội nha không
phẫu thuật ở răng viêm quanh chóp mạn. Tuy nhiên đa phần đều thực hiện
trên răng một chân, điều trị kéo dài nhiều lần hẹn. Ngày nay, cùng với việc
ngày càng phát triển của xã hội, con người không ngừng thay đổi để thích
nghi với cuộc sống hiện đại và thời gian trở thành tài sản quý báu của con
người. Do đó, việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị nội nha khơng phẫu
thuật ở răng viêm quanh chóp mạn trong một lần hẹn là cần thiết.
Chính vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả
lành thương mơ quanh chóp của phương pháp điều trị một và nhiều lần hẹn”
với các mục tiêu như sau:
1.
Đánh giá tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm với áp lực cắn tại
thời điểm sau TBHTOT 1 tuần (T1), 3 tháng (T3), 6 tháng (T6), 9 tháng
(T9) trong từng nhóm và giữa hai nhóm điều trị một và nhiều lần hẹn.
2.
Đánh giá kích thước, chỉ số viêm quanh chóp (PAI) của sang thư ng
quanh chóp trên X quang tại thời điểm T3, T6, T9 trong từng nhóm và
giữa hai nhóm điều trị một và nhiều lần hẹn.
3.
So sánh tỷ lệ thành cơng trong điều trị viêm quanh chóp răng mạn tính
giữa phư ng pháp điều trị một và nhiều lần hẹn trên lâm sàng và X
quang.
.
.
4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu của hốc tuỷ
Theo “Chữa răng và nội nha” [3], “Mô phôi răng miệng” [4], “Nội nha
lâm sàng” [1] và “Giải phẫu răng” [5], hốc tủy và các thành phần của hốc tủy
được định nghĩa như sau:
Hốc tủy chứa mô tuỷ, là một khoang nằm trong khối ngà của răng, bao
gồm buồng tủy và ống tủy chân.
Buồng tủy là phần hốc tủy ở thân răng, có hình dạng tư ng tự hình dạng
thân răng. Ở răng nhiều chân, buồng tuỷ gồm trần tuỷ, sàn tuỷ và bốn thành
(thành ngoài, thành trong, thành gần, thành xa).
- Trần buồng tuỷ có hình thể tư ng ứng mặt nhai hoặc bờ cắn của răng,
có các sừng tuỷ tư ng ứng với các múi hoặc thuỳ răng.
- Sàn buồng tuỷ chạy song song với trần buồng tủy, thường cong lồi và
có các lỗ ống tủy. Sàn buồng tủy nối tiếp với các thành bên tạo thành
một rãnh cạn gọi là rãnh sàn tủy, rãnh này sâu xuống ở n i có lỗ ống
tủy. Rãnh sàn tủy nối lỗ ống tủy này đến lỗ ống tủy khác.
Ống tủy chân là phần hốc tủy ở chân răng, nằm theo trục của các chân
răng, bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở vùng chóp bởi một hay nhiều lỗ
chóp răng. Chúng rất thay đổi về hình dạng, số lượng và đường đi. Mỗi chân
răng thường có một ống tuỷ, tuy nhiên ngồi ống tuỷ chính cịn có thể thấy
nhiều ống tuỷ phụ.
Lỗ chóp chân răng thơng thường không nằm ngay tại điểm tận cùng của
chân răng. Ở những răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp chân răng tới
điểm tận cùng của chân răng là 0,5 mm đến 2 mm [1]. Ở những răng cối,
.
.
2
khoảng cách này là từ 0,5 mm đến 1 mm [1]. 45% những răng cửa giữa hàm
trên có lỗ chóp chân răng nằm ngay điểm tận cùng của chân răng, điều này
cũng xảy ra ở 25% răng cửa giữa hàm dưới và 30% răng cối phía sau [1].
Sừng tuỷ
Buồng tuỷ
Trần tuỷ
Sàn tuỷ
Ống tuỷ chân
Ống tuỷ phụ
Ống tuỷ chính
Lỗ chóp chân răng
Hình 1.1. Hốc tuỷ răng cối lớn hàm dưới (thiết đồ cắt dọc theo chiều gần xa)
Nguồn: Internet
Hình 1.2: Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng
a: Điểm thắt chóp (giao điểm giữa ngà và xê măng chân răng)
b: Lỗ chóp chân răng
Nguồn: Bùi Quế Dương (2017), “Nội nha lâm sàng”, Nhà xuất bản Y
Học Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 30.
1.2. Bệnh lý hoại tử tủy
Menkin định nghĩa hiện tượng viêm nói chung là một phản ứng mơ tại
chỗ, phản ứng bạch huyết và mạch máu phức tạp của sinh vật cấp cao đối với
một kích thích. Đối với răng, tổn thư ng tuỷ làm chết tế bào và gây viêm. Tuỳ
mức độ nặng nhẹ, thời gian kéo dài kích thích và đáp ứng của vật chủ, phản
.
.
3
ứng tuỷ sẽ thay đổi từ viêm có hồi phục sang viêm khơng hồi phục và sau đó
là hoại tử toàn bộ [7].
1.2.1. Nguyên nhân hoại tử tủy
Tủy hoại tử là hậu quả của q trình viêm tủy khơng hồi phục khơng
được điều trị, hoặc có thể xảy ra sau một chấn thư ng cấp tính (do tuần hồn
máu trong tuỷ bị gián đoạn, gây hoại tử thiếu máu).
Yếu tố bệnh căn có liên quan đến viêm tuỷ có thể xếp thành 3 nhóm [7]:
Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu gây hoại tử tủy. Vi khu n và sản
ph m của vi khu n từ môi trường miệng có thể xâm nhập vào tủy qua
nhiều cách như:
- Sâu răng: được xem là nguyên nhân chính gây viêm tủy.
- Chấn thư ng răng có hoặc khơng có lộ tủy.
- Hở bờ quanh miếng trám.
- Bất thường trong sự phát triển của răng: răng trong răng, rãnh kh u
cái của chân răng, lõm hình chêm ở cổ răng, thiểu sản men…
- Viêm tủy ngược dòng.
- Lan rộng nhiễm trùng từ khe nướu.
- Túi nha chu, áp xe nha chu.
Yếu tố hóa học: Bao gồm các chất làm sạch ngà, chất khử khu n, cũng
như một số chất có trong vật liệu trám tạm, trám vĩnh viễn và trám
lót… gây kích thích hố học đối với mơ tuỷ dẫn đến viêm tuỷ.
Yếu tố vật lý:
- Yếu tố c học: chấn thư ng cấp do tai nạn có hoặc khơng có gãy
thân hoặc chân răng, tổn thư ng trật khớp, răng r i khỏi hốc răng.
Chấn thư ng mạn tính do núm phụ, cắn vật cứng…làm cắt đứt
nguồn cung cấp máu và thần kinh.
.
.
4
- Yếu tố nhiệt: do mài răng, đánh bóng khơng đúng cách, nhiệt sinh
ra
trong quá trình sửa soạn lỗ trám... gây tổn hại tuỷ, tuỷ dễ bị xuất
huyết dẫn đến hoại tử tuỷ.
- Răng di chuyển do chỉnh hình: sử dụng lực vượt quá giới hạn sinh
lý của dây chằng nha chu gây xáo trộn cung cấp máu và thần kinh,
có thể gây tiêu ngót ở vùng chóp răng.
- Nạo túi nha chu sâu làm tổn thư ng thần kinh mạch máu ở chóp
dẫn đến tổn thư ng tuỷ.
1.2.2. Biểu hiện của bệnh lý hoại tử tủy
Hoại tử thiếu máu thường xảy ra sau chấn thư ng do tuần hoàn máu bị
gián đoạn, cịn hoại tử hóa lỏng diễn ra sau viêm tủy không hồi phục thường
do viêm nhiễm từ bệnh lý sâu răng. Nếu dịch tiết được hấp thu hoặc dẫn lưu
qua lỗ sâu, chỗ lộ tuỷ vào xoang miệng, quá trình hoại tử sẽ chậm lại. Ngược
lại, nếu tuỷ viêm bị đóng kín sẽ gây hoại tử tuỷ hồn tồn và nhanh chóng,
dẫn đến bệnh lý vùng quanh chóp [7].
Tủy hoại tử khơng đáp ứng với thử nghiệm nhiệt, điện và khơng có triệu
chứng [3], [7]. Khi một răng có nhiều ống tủy thì việc ch n đốn khó khăn
h n.
Tủy hoại tử có thể bán phần hoặc tồn phần [7]:
- Tủy hoại tử bán phần có thể có triệu chứng đau âm ỉ, do tủy chưa hoại
tử hết sau q trình viêm khơng hồi phục.
- Tủy hoại tử tồn phần có nghĩa là tất cả các thành phần tủy đã bị hoại
tử thường khơng có triệu chứng.
1.3. Bệnh lý mơ quanh chóp có nguồn gốc từ tuỷ
Mơ quanh chóp bao gồm: xê măng chân răng, dây chằng nha chu và
xư ng ổ răng [4], [14]. Mô nha chu quanh chóp bình thường khơng nhạy cảm
.
.
5
với thử nghiệm sờ nắn và gõ. Trên phim tia X, phiến cứng còn nguyên và
khoảng dây chằng nha chu đồng nhất [7].
Tác nhân gây bệnh từ ống chân răng có thể tiến triển vào mơ quanh chóp
qua lỗ chóp chân răng và lỗ ra của các ống tuỷ phụ. Tuỳ theo tính chất, số
lượng, thời gian các kích thích tiếp xúc với mơ quanh chóp và đáp ứng của c
thể, bệnh lý vùng quanh chóp có thể được xếp từ nhẹ tới phá huỷ mơ lan rộng
[7].
A
B
C
D
Hình 1.3. Q trình tiến triển của bệnh lý mơ quanh chóp
(A) Sâu răng, (B) Viêm tuỷ, (C) Tuỷ hoaị tử, (D) Viêm quanh chóp
Nguồn: Berman HL, Hartwell RG (2011), “Cohen's Pathway of the
pulp”, Chapter 15: Microbiology and Treatment of Endodontic Infections,
Tenth Edition, pp. 563.
Theo các nghiên cứu dịch tể học từ các nước Châu Âu và vùng
Scandinavi, tỷ lệ viêm quanh chóp thay đổi theo nhóm tuổi: từ 20-30 tuổi
(33%), 30-40 tuổi (40%), 40-50 tuổi (48%), 50-60 tuổi (57%) và lớn h n 60
tuổi (62%) [14].
1.3.1. Phân loại
Theo “Giáo trình bệnh học răng” [7], “Chữa răng và nội nha” [3], bệnh
lý mô quanh chóp được phân loại như sau:
Viêm quanh chóp cấp: là phản ứng viêm tại chỗ của dây chằng nha chu
vùng quanh chóp.
.
.
6
Áp xe quanh chóp cấp: là tình trạng viêm có mủ và lan tràn, triệu chứng
lâm sàng nặng.
Viêm quanh chóp mạn: là tình trạng viêm lâu dài, thường kèm theo tiêu
ngót chóp chân răng và xư ng quanh chóp.
Áp xe quanh chóp mạn: cịn gọi là viêm quanh chóp mạn có mủ, biểu
hiện
lâm sàng giống như viêm quanh chóp mạn và có thêm lỗ dị hoặc vùng sưng
viêm ở nướu.
Áp xe quanh chóp tái phát: là viêm quanh chóp mạn bất thình lình có
triệu chứng.
Viêm xư ng tụ cốt: là tình trạng khống hố q mức xư ng vùng quanh
chóp.
1.3.2. Thang điểm đánh giá viêm quanh chóp trên X quang
Hình 1.4. Chỉ số viêm quanh chóp (PAI)
Nguồn: Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM (1986), “The principal index:
A scoring system for radiographic assessment of apical periodontis”, Endod
Dent Traumatol, pp.21.
PAI=1: Cấu trúc xư ng vùng quanh chóp bình thường.
PAI=2: Cấu trúc xư ng vùng quanh chóp thay đổi ít.
PAI=3: Mất khống xư ng vùng quanh chóp.
PAI=4: Viêm quanh chóp có vùng thấu quang xác định rõ.
.
.
7
PAI=5: Viêm quanh chóp nặng, vùng thấu quang xác định rõ với các
triệu chứng trầm trọng h n.
Răng có PAI>2 được xem là có dấu hiệu của bệnh lý viêm quanh chóp
[48].
1.3.3. Viêm quanh chóp mạn tính
Đây là tình trạng viêm lâu dài, khơng có triệu chứng hoặc có triệu chứng
nhẹ quanh chóp răng khi gõ hoặc sờ, thường kèm theo hình ảnh tiêu ngót
chóp chân răng và xư ng quanh chóp. Chỉ có sinh thiết và quan sát dưới kính
hiển vi mới xác định được đó là u nang, u hạt hay áp xe.
Sự hình thành u hạt và nang chân răng cũng là phản ứng bảo vệ c thể
thông qua hệ thống miễn dịch dịch thể và hệ thống miễn dịch tế bào để đ y
mô nhiễm khu n tế bào ra ngồi hoặc khu trú mơ nhiễm khu n lại bằng lớp vỏ
liên kết x bao quanh tổn thư ng.
Chẩn đốn lâm sàng:
- Gõ khơng đau hoặc đau nhẹ.
- Nhạy cảm nhẹ khi sờ nắn, chứng tỏ vỏ xư ng có biến đổi và tổn thư ng
đã tiến triển đến mô mềm.
- Tuỷ răng không đáp ứng với thử nhiệt, điện.
Hình ảnh X quang:
- Vùng thấu quang quanh chóp lớn hay nhỏ, giới hạn rõ hay lan tràn.
Hình 1.5. Hình ảnh X quang răng 45 VQC mạn
Mơ bệnh học: viêm quanh chóp mạn được xếp là u hạt hay nang.
.
.
8
Theo nghiên cứu của
al kan M. K. và cộng sự (2015) [20], khi phân tích
mơ học tổn thư ng vùng chóp của trên 93 răng cho kết quả 72% là u hạt,
21,5% là nang, 4,3% áp xe, 2,2% là tổ chức sẹo.
- U hạt quanh chóp: chứa mơ hạt có nhiều dưỡng bào, đại thực bào,
lympho bào, tư ng bào, đơi khi có bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào
khổng lồ đa nhân, biểu mơ…
- Nang quanh chóp răng: có một hốc trung tâm chứa đầy chất dịch ưa
eosin hoặc chất bán cứng và được lót bởi lớp tế bào biểu mơ có vảy.
Biểu mơ được mơ liên kết bao quanh có chứa tất cả các loại tế bào
như trong u hạt quanh chóp. Biểu mơ này là bao biểu mơ Hertwig’s
cịn sót lại, tế bào sót Malassez.
Điều trị: điều trị nội nha lấy bỏ các nguồn kích thích bên trong ống tuỷ,
làm sạch hệ thống ống tuỷ bằng các biện pháp c học và hố học, sau đó
TBHTOT thật kín và trám phần thân răng sẽ giúp cho sự lành thư ng sau này.
1.4. Điều trị nội nha và các yếu tố liên quan
1.4.1. Cô lập răng
Cô lập răng bằng đặt đê cao su trong điều trị nội nha là cần thiết [15].
A
B
C
.
.
9
Hình 1.6. Đặt đê cao su
A. Đê cao su, kẹp giữ đê, khung giữ đê.
B. Đê cao su, kẹp giữ đê và khung giữ đê được đặt như một khối trên răng.
C. Kẹp giữ đê tiếp xúc 4 điểm với răng và đê cao su nằm dưới cánh của kẹp.
Nguồn: Berman H. L. Hartwell R. G. (2011),”Cohen's Pathway of the
pulp”, Chapter 5: Preparation for Treatment, Tenth Edition, pp.113.
Mô mềm được bảo vệ.
Bệnh nhân được bảo vệ khỏi việc nuốt dụng cụ, mảnh vụn răng, chất
b m rửa…
Một trường phẫu thuật sạch sẽ, cô lập với nước bọt, máu và các mô khác.
Giảm nguy c lây nhiễm chéo của hệ thống ống tuỷ.
Cải thiện tầm nhìn của bác sĩ, mơi trường làm việc khô ráo và giảm mờ
sư ng gư ng.
Hiệu quả điều trị được tăng lên, giảm nhu cầu súc miệng thường xuyên
trong khi điều trị.
1.4.2. Tạo dạng hệ thống ống tuỷ
1.4.2.1. Các nguyên tắc tạo dạng ống tuỷ
Tạo dạng góp phần quan trọng trong q trình làm sạch, cho phép dung
dịch b m rửa phân bố đến toàn bộ hệ thống ống tuỷ, các cây nhồi, lèn vừa vặn
thoải mái trong ống tuỷ khi trám bít. Đây là quá trình c học được thực hiện
bằng các loại trâm dũa, nạo, sử dụng sóng âm, siêu âm và một số dụng cụ c
học khác.
Năm 1974, Schilder đưa ra năm nguyên tắc c học và năm nguyên tắc
sinh
học cho việc tạo dạng hệ thống ống tủy để tiếp nhận chất trám bít ống tuỷ
theo ba chiều khơng gian [3].
Ngun tắc cơ học:
.
