Ảnh hưởng của laser công suất thấp trên các chỉ số lâm sàng và miễn dịch sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm

.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ẢNH HƯỞNG CỦA LASER CÔNG SUẤT THẤP TRÊN CÁC CHỈ
SỐ LÂM SÀNG VÀ MIỄN DỊCH SAU PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG
KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: Khoa Răng Hàm Mặt
Chủ trì nhiệm vụ: TS. NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ

Thành phố Hồ Chí Minh, Tháng 12-2020

.

1


.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
ẢNH HƯỞNG CỦA LASER CÔNG SUẤT THẤP TRÊN CÁC CHỈ
SỐ LÂM SÀNG VÀ MIỄN DỊCH SAU PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG

KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM

Cơ quan chủ quản
(ký tên và đóng dấu)

Chủ trì nhiệm vụ
(ký tên)

Nguyễn Thị Bích Lý
Cơ quan chủ trì nhiệm vụ
(ký tên và đóng dấu)

.

2


.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
............., ngày

tháng

năm 200...

BÁO CÁO THỐNG KÊ
KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
I. THÔNG TIN CHUNG

1. Tên đề tài: ảnh hưởng của laser công suất thấp trên các chỉ số lâm sàng và
miễn dịch sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm
2. Chủ nhiệm nhiệm vụ:
NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ .

Ngày, tháng, năm sinh: 16/01/1967 Giới tính: Nam

/ Nữ: X

Học hàm, học vị/ Trình độ chun mơn: Tiến sĩ
Chức danh khoa học: .Giảng viên chính

Chức vụ: Trưởng Bộ mơn

Điện thoại: 66729463
Tổ chức: ................................. Mobile: 0903173673
Fax: .................................................. E-mail:
Tên tổ chức đang công tác: Khoa RHM, Đại học Y Dược, TP. HCM
Địa chỉ tổ chức: 652 Nguyễn Trãi, Phường 11, Quận 5
Địa chỉ nhà riêng: 51/46B Cao Thắng, P3, Q3, TP HCM
Họ và tên: .NGUYỄN THỊ BẢO NGỌC
Ngày, tháng, năm sinh: .12/06/1981

Nam/ Nữ: Nữ

Học hàm, học vị/ Trình độ chun mơn: ThS.BS RHM.
Chức danh khoa học: Giảng Viên

Chức vụ: Giáo vụ Bộ môn Phẫu Thuật Miệng

Điện thoại: Tổ chức: ............................... Mobile: 0903748292
Fax: .................................................. E-mail:
Tên tổ chức đang công tác: Khoa RHM, Đại học Y Dược, TP. HCM
Địa chỉ tổ chức: 652 Nguyễn Trãi, Phường 11, Quận 5
Địa chỉ nhà riêng: Căn hộ 12A-03, Block J1 , Chung cư Hà đô Centrosa Garden,
200 Đường 3/2, quận 10
3. Tổ chức chủ trì nhiệm vụ(1):
1

Tên Khoa hoặc Trung tâm, đơn vị - nơi quản lý trực tiếp cá nhân làm chủ nhiệm đề tài.
.

3


.

Tên tổ chức chủ trì đề tài: Khoa RHM, ĐHYD, TP. HCM
Điện thoại: 028 38558735

Fax: Website: yds.edu.vn

Địa chỉ: 652 Nguyễn Trãi, Phường 11, Quận 5
Họ và tên thủ trưởng tổ chức: .PGS. TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN
Tên cơ quan chủ quản đề tài: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
II. TÌNH HÌNH THỰC HIỆN
1. Thời gian thực hiện nhiệm vụ:
- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ tháng 12.năm 2019 đến tháng 12 năm 2020
- Thực tế thực hiện: từ tháng 12 năm 2019 đến tháng 12 năm 2020
- Được gia hạn (nếu có): Khơng

Từ tháng…. năm…. đến tháng…. năm….
2. Kinh phí và sử dụng kinh phí:
a) Tổng số kinh phí thực hiện: 0 tr.đ, trong đó:
+ Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học của nhà trường: 0 tr.đ.
+ Kinh phí từ các nguồn khác: Tự túc
b) Tình hình cấp và sử dụng kinh phí từ nguồn ngân sách khoa học:
Số
TT

Theo kế hoạch
Thời gian
Kinh phí
(Tháng, năm)
(Tr.đ)

Thực tế đạt được
Thời gian
Kinh phí
(Tháng, năm)
(Tr.đ)

Ghi chú
(Số đề nghị
quyết tốn)

1
…
c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:
Đơn vị tính: Triệu đồng
Số

TT

Nội dung
các khoản chi

1

Trả cơng lao động
(khoa học, phổ
thơng)
Ngun, vật liệu,
năng lượng
Thiết bị, máy móc
Xây dựng, sửa chữa
nhỏ
Chi khác
Tổng cộng

2
3
4
5

Theo kế hoạch
Tổng

NSKH

Nguồn
khác

Thực tế đạt được
Tổng

NSKH

Nguồn
khác

- Lý do thay đổi (nếu có):

.

4


.

3. Tổ chức phối hợp thực hiện nhiệm vụ:
Số
TT

Tên tổ chức
đăng ký theo
Thuyết minh

Tên tổ chức đã
tham gia thực
hiện

Nội dung
tham gia chủ
yếu

Sản phẩm
chủ yếu đạt
được

Ghi
chú*

1
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
4. Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:
(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá
10 người kể cả chủ nhiệm)
Số
TT
1
2

Tên cá nhân
đăng ký theo
Thuyết minh
Nguyễn Thị
Bảo Ngọc
Lê Thanh Thái
Hà

Tên cá nhân
đã tham gia
thực hiện
Nguyễn Thị
Bảo Ngọc
Lê Thanh Thái
Hà

Nội dung
tham gia
chính
Thu thập số
liệu
Thu thập số
liệu

Sản phẩm
chủ yếu đạt
được
Số liệu

Ghi
chú*

Số liệu

...
- Lý do thay đổi ( nếu có):
5. Tình hình hợp tác quốc tế: Không
Số

TT

Theo kế hoạch
(Nội dung, thời gian, kinh phí,
địa điểm, tên tổ chức hợp tác,
số đồn, số lượng người tham
gia...)

Thực tế đạt được
(Nội dung, thời gian, kinh phí,
địa điểm, tên tổ chức hợp tác,
số đồn, số lượng người tham
gia...)

Ghi
chú*

1
2
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
6. Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị:
Theo kế hoạch
Thực tế đạt được
Số
(Nội dung, thời gian, kinh phí,
(Nội dung, thời gian,
TT
địa điểm )
kinh phí, địa điểm )

1
2
...

Ghi chú*

- Lý do thay đổi (nếu có):
7. Tóm tắt các nội dung, cơng việc chủ yếu:
(Nêu tại mục .....của đề cương, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát
trong nước và nước ngoài)
.

5


.

Số
TT

Các nội dung, công việc
chủ yếu
(Các mốc đánh giá chủ yếu)

Thời gian
(Bắt đầu, kết thúc
- tháng … năm)
Theo kế
Thực tế đạt
hoạch

được

Người,
cơ quan
thực hiện

1
2
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
III. SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI
1. Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:
a) Sản phẩm Dạng I:
Số
TT
1

Tên sản phẩm và
chỉ tiêu chất lượng
chủ yếu
Luận văn Tốt nghiệp
BS Nội trú và Cao
học

Đơn
vị đo

Số lượng

Theo kế

hoạch

Thực tế
đạt được

Bài

01

01

01

2
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
b) Sản phẩm Dạng II:
Số
TT
1
2
...

Tên sản phẩm
Bài báo khoa học

Yêu cầu khoa học
cần đạt
Theo kế hoạch
Thực tế

đạt được
1
3

Ghi chú

- Lý do thay đổi (nếu có):
c) Sản phẩm Dạng III:
Số
TT
1
2
...

Tên sản phẩm
Bài báo khoa học

Yêu cầu khoa học
cần đạt
Theo
Thực tế
kế hoạch
đạt được

Số lượng, nơi
cơng bố
(Tạp chí, nhà
xuất bản)
Tạp chí y học

- Lý do thay đổi (nếu có):

.

6


.

d) Kết quả đào tạo:
Số
TT

Cấp đào tạo, Chuyên
ngành đào tạo

1
2

Thạc sỹ
Tiến sỹ

Số lượng
Theo kế hoạch
Thực tế đạt
được
01
01

Ghi chú

(Thời gian kết
thúc)

- Lý do thay đổi (nếu có):
đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp:
Số
TT

Tên sản phẩm
đăng ký

Kết quả
Thực tế
đạt được

Theo
kế hoạch

Ghi chú
(Thời gian kết
thúc)

1
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế
Số
TT

Tên kết quả

đã được ứng dụng

Thời gian

Địa điểm
(Ghi rõ tên, địa
chỉ nơi ứng
dụng)

Kết quả
sơ bộ

1
2
2. Đánh giá về hiệu quả do đề tài mang lại:
a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:
(Nêu rõ danh mục công nghệ và mức độ nắm vững, làm chủ, so sánh với trình độ
cơng nghệ so với khu vực và thế giới…)
b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:
(Nêu rõ hiệu quả làm lợi tính bằng tiền dự kiến do nhiệm vụ tạo ra so với các sản
phẩm cùng loại trên thị trường…)
3. Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của đề tài:
Số
TT
I

II

Nội dung

Thời gian
thực hiện

Ghi chú
(Tóm tắt kết quả, kết luận
chính, người chủ trì…)

Báo cáo tiến độ
Lần 1
…
Báo cáo giám định giữa kỳ
Lần 1
….
Chủ nhiệm đề tài
(Họ tên, chữ ký)

Thủ trưởng tổ chức chủ trì
(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)

.

7


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ.

MỞ ĐẦU
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về răng khôn hàm dưới và phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
1.2 Laser liệu pháp
1.3 Chỉ số miễn dịch sIgA và xét nghiệm ELISA
1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Đánh giá kết quả
2.4. Xử lí và phân tích dữ liệu
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu và các yếu tố liên quan
3.2. Đánh giá mức độ đau
3.3. Đánh giá độ sưng
3.4. Đánh giá độ khít hàm
3.5. Đánh giá nồng độ IgA trong nước bọt
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu và các yếu tố liên quan
4.2. Đánh giá mức độ đau
4.3. Đánh giá độ sưng
4.4. Đánh giá độ khít hàm
4.5. Đánh giá nồng độ IgA trong nước bọt
4.6. Ứng dụng
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.

8


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thụ thể Fc của con người
Hình 0.1. Các điểm mốc giải phẫu đo lường sưng
Hình 0.2. Đo độ há miệng tối đa bằng thước kẹp
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 0.1 Tổng hợp các nghiên cứu liên quan
Bảng 0.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 0.2 Liều lượng thuốc tê và thời gian phẫu thuật
Bảng 0.3 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trong 6 giờ sau khi hết tê môi
Bảng 0.4 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau trong 2 ngày đầu sau phẫu thuật
Bảng 0.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ đau nhiều nhất sau phẫu thuật
Bảng 0.6 Phân bố bệnh nhân theo số viên thuốc giảm đau đã uống sau phẫu thuật
Bảng 0.7 Trung bình số viên thuốc giảm đau đã uống sau phẫu thuật
Bảng 0.8 Độ sưng mặt theo chiều ngang ở 2 nhóm so với trước phẫu thuật
Bảng 0.9 Sự thay đổi mức độ sưng mặt theo chiều ngang giữa 2 nhóm ở từng thời điểm
Bảng 0.10 Độ sưng mặt theo chiều dọc ở 2 nhóm so với trước phẫu thuật
Bảng 0.11 Sự thay đổi mức độ sưng mặt theo chiều dọc giữa 2 nhóm ở từng thời điểm
Bảng 0.12 Độ há miệng của 2 nhóm so với trước phẫu thuật
Bảng 0.13 Mức độ khít hàm giữa 2 nhóm ở từng thời điểm
Bảng 0.14 Nồng độ sIgA giữa 2 nhóm trước và sau phẫu thuật
Bảng 0.15 Sự thay đổi nồng độ sIgA trước và sau phẫu thuật giữa hai nhóm
Bảng 0.16 Một số nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của laser công suất thấp
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 0.1 Nồng độ sIgA (µg/ml) theo đường cong chuẩn

.

9


.

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG
1. Thơng tin chung:
- Tên đề tài: Đánh giá hình thái vách xương trong quanh răng khơn hàm dưới lệch gần
- Mã số:
- Chủ nhiệm đề tài:

TS. NGUYỄN THỊ BÍCH LÝ

Điện thoại: 0903173673

BS. NGUYỄN THỊ BẢO NGỌC

Điện thoại: 0903748292

- Email:
- Đơn vị quản lý về chuyên môn (Khoa, Tổ bộ môn): Bộ môn PTM- Khoa RHMĐHYD- TP HCM
- Thời gian thực hiện: 12/2019- 12/2020
2. Mục tiêu:
1- So sánh mức độ đau của bệnh nhân tại các thời điểm 2, 4, 6 giờ sau khi hết tê môi, ngày
thứ 1 và ngày thứ 2 sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch ngầm giữa nhóm điều trị
với laser cơng suất thấp và nhóm chứng.
2- So sánh sự thay đổi mức độ sưng và khít hàm tại thời điểm trước phẫu thuật với ngày thứ

1 và 2 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa nhóm điều trị với laser cơng
suất thấp và nhóm chứng.
3- So sánh sự thay đổi nồng độ sIgA trong nước bọt tại thời điểm trước phẫu thuật và ngày
thứ hai sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa nhóm điều trị với laser cơng
suất thấp và nhóm chứng
3. Nội dung chính:
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng với thiết kế nửa miệng được
thực hiện trên 13 bệnh nhân khỏe mạnh có răng khôn hàm dưới 2 bên phải và trái lệch ngầm
đối xứng nhau. Nhóm thử nghiệm được chiếu laser có bước sóng 810nm trong miệng cách
vùng nhổ răng khơn 1cm ngay sau phẫu thuật, và 2 ngày liên tiếp sau đó, với chế độ liên tục
trong 30 giây, công suất 0,5W. Nhóm chứng cũng được đặt đầu chiếu laser trong miệng tại
vùng phẫu thuật nhưng khơng kích hoạt tia laser. Đánh giá mức độ đau, sưng, khít hàm giữa
hai nhóm sau phẫu thuật. Lấy mẫu nước bọt bệnh nhân trước phẫu thuật và ngày thứ 3 sau
phẫu thuật. Đo lường nồng độ sIgA trong nước bọt bằng phương pháp Elisa sandwich. Kết
quả của nghiên cứu cho thấy mức độ đau theo thang Likert ở nhóm sử dụng laser ít hơn so
với nhóm chứng tại tất cả các thời điểm, đặc biệt tại thời điểm 2 giờ sau khi hết tê môi. Mức
độ sưng và khít hàm ở nhóm sử dụng laser ít hơn so với nhóm chứng tại tất cả các thời điểm,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ sưng mặt theo chiều dọc tại thời điểm ngày thứ 2
sau phẫu thuật. Nồng độ trung bình sIgA trong mẫu nước bọt của nhóm can thiệp giảm từ
799.6 ± 77.6 mg/L xuống 446 ± 226.8 mg/L sau phẫu thuật, và ở nhóm chứng nồng độ này
giảm từ 800.4 ± 74 mg/L xuống 767.6 ± 124.4 mg/L. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
2 nhóm chứng và nhóm can thiệp sau phẫu thuật
4. Kết quả chính đạt được (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ...):
- Về đào tạo (số lượng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…): 1 BS tốt
nghiệp Nội trú và Cao học khóa 2016-2019

.

10

.

- Cơng bố trên tạp chí trong nước và quốc tế (tên bài báo, tên tạp chí, năm xuất bản):
Tạp Chí Y học – TP HCM, Phụ bản Tập 24, Số 2, 2020.
5. Hiệu quả kinh tế - xã hội do đề tài mang lại:
- Tài liệu giảng dạy ĐH và SĐH, Bộ môn Phẫu thuật miệng- Khoa RHM- ĐHYD- TP
HCM
- Ứng dụng trong phẫu thuật răng khôn hàm dưới được hiệu quả và an toàn, tránh được biến
chứng
.

.

11


.

MỞ ĐẦU
Phẫu thuật nhổ răng khôn là một trong những thủ thuật nha khoa thường gặp nhất. Tuy
nhiên, phẫu thuật này thường có liên quan đến những biến chứng tạm thời của bệnh nhân
như sưng, đau, khít hàm, làm hạn chế vận động hàm, độ há miệng và khả năng ăn nhai của
bệnh nhân, từ đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
Thông thường để làm giảm triệu chứng sau phẫu thuật nhổ răng khôn, các bác sĩ thường kê
toa các loại thuốc kháng viêm không steroid cho bệnh nhân sử dụng, tuy nhiên việc dùng các
loại thuốc này có thể gây ra một số các phản ứng phụ như kích thích đường tiêu hóa, dị
ứng… ở một số bệnh nhân [61]. Do đó, việc phát triển một phương thức điều trị hỗ trợ đơn
giản, an toàn và hiệu quả để kiểm soát sưng đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn luôn được
quan tâm và một trong những phương pháp gần đây là sử dụng laser, đặc biệt là laser công

suất thấp.
Laser công suất thấp đã được nghiên cứu rộng rãi và cho thấy có hiệu quả trong lành thương
mơ mềm nhờ vào khả năng tăng sinh vi tuần hoàn, tăng hoạt hóa hệ thống lympho miễn
dịch, tăng sinh tế bào biểu mô, tăng tổng hợp collagen, thúc đẩy tái tạo mơ tại chỗ và tồn
thân [74].
Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả laser công suất thấp thông qua đo lường lượng
immunoglobulin A trong nước bọt (sIgA) bằng các kĩ thuật miễn dịch khác nhau như nghiên
cứu của Kroulikova Veronika (2015) [48], Dostalova Tatjana (2017) [31]. sIgA là kháng thể
đóng vai trị quan trọng trong miễn dịch niêm mạc; là globulin miễn dịch chính được tìm
thấy trong chất tiết niêm mạc, bao gồm nước mắt, nước bọt, sữa non, và chất bài tiết từ
đường tiêu hóa, tuyến tiền liệt và biểu mô hô hấp. Nồng độ của sIgA thay đổi như là một đáp
ứng với hệ thống miễn dịch trong quá trình viêm và lành thương. sIgA được coi là hàng rào
đầu tiên phòng ngừa các mầm bệnh xâm chiếm và cần thiết trong việc bảo vệ chống lại các
bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi khuẩn và vi rút tại ruột ở cả người và động vật. Kháng thể
sIgA có khả năng gắn kết vi khuẩn và phân li protein của vi khuẩn, trung hoà các độc tố,
enzyme và vi rút [56]. Từ đó, sIgA có thể hạn chế các phản ứng viêm tại chỗ và tổn thương
mô niêm mạc.
Với những lý do đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Ảnh hưởng của laser công suất thấp
trên các chỉ số lâm sàng và miễn dịch sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch ngầm”
với mong muốn có thể đánh giá hiệu quả của laser công suất thấp về mặt lâm sàng dựa vào
các chỉ số sưng, đau, khít hàm và về mặt miễn dịch thơng qua sử dụng phương pháp Elisa
sandwich định lượng; phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc xác định
nồng độ của sIgA trong nước bọt trước và sau phẫu thuật nhằm đem lại những bằng chứng
khách quan, đáng tin cậy hơn.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu như sau:
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát ảnh hưởng của laser công suất thấp trên các chỉ số lâm sàng và miễn dịch sau phẫu
thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm.
Mục tiêu cụ thể
1. So sánh mức độ đau của bệnh nhân tại các thời điểm 2, 4, 6 giờ sau khi hết tê môi, ngày

thứ 1 và ngày thứ 2 sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa nhóm điều trị
với laser cơng suất thấp và nhóm chứng.
2. So sánh sự thay đổi mức độ sưng và khít hàm tại thời điểm trước phẫu thuật với ngày
thứ 1 và 2 sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch ngầm giữa nhóm điều trị với laser
cơng suất thấp và nhóm chứng.

.

12


.

3. So sánh sự thay đổi nồng độ sIgA trong nước bọt tại thời điểm trước phẫu thuật và ngày
thứ hai sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm giữa nhóm điều trị với laser cơng
suất thấp và nhóm chứng.

.

13


.

CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về răng khôn hàm dưới và phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
Răng khơn, cịn gọi là răng 8 hay răng cối lớn (RCL) thứ 3, thường mọc vào khoảng từ 18
đến 25 tuổi, đôi khi mọc sớm hơn hay trễ hơn, hoặc khơng mọc do khơng có mầm răng hay
do răng bị ngầm không mọc được.
Xét về mặt giải phẫu và phát triển, răng khơn là răng có nhiều biến thể nhất trong các RCL

cũng như các răng khác trong cung hàm [3]. Chính vì có nhiều biến thể như vậy nên làm cho
kích thước của răng và hàm khơng đồng nhất, dẫn đến nhiều bất thường xảy ra trong quá
trình mọc răng. Một trong những bất thường thường gặp nhất ở răng khôn là răng mọc ngầm
và mọc lệch.
Răng ngầm là một bất thường về vị trí của răng. Răng ngầm là những răng bị ngừng mọc do
cản trở trên lộ trình mọc của răng, do mọc nghiêng lệch hay cứng khớp. Răng ngầm vẫn tồn
tại trong xương hàm sau thời gian mọc bình thường. Thơng thường răng khơn hàm dưới là
răng có tỷ lệ mọc ngầm cao nhất trong các răng ở xương hàm. Răng lệch là một bất thường
trong quá trình mọc răng. Khi răng mọc lên được nhưng răng khơng mọc theo hướng bình
thường thì gọi là răng lệch.
Răng mọc kẹt cũng là một bất thường trong quá trình mọc răng. Răng mọc kẹt là do răng bị
kẹt vào răng hay các cấu trúc kế cận. Răng mọc kẹt đơi khi cịn được xem như một biến
chứng của răng lệch vì răng mọc kẹt thường do răng không mọc thẳng đứng trên cung hàm
mà mọc lệch hướng vào các cấu trúc hay răng khác. Đôi khi người ta xem răng mọc kẹt là
một dạng của răng lệch hay răng ngầm tuỳ theo vị trí của nó trong xương hàm.
Răng khôn hàm dưới mọc lệch hay ngầm thường được định nghĩa như là sự lệch ra khỏi ba
mặt phẳng theo 3 chiều trong không gian: Chiều trước – sau, chiều ngoài – trong và chiều
gần – xa.
Răng mọc lệch, ngầm gây nhiều biến chứng. Những biến chứng này phần nhiều ảnh hưởng
đến sức khỏe cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chẳng hạn, nếu nhổ răng khơn
mọc lệch, có thể ngăn ngừa bệnh nha chu và có nhiều khả năng khi lành thương, xương sẽ
lấp kín vùng thân răng bị lệch chiếm chỗ trước đó. Theo Viện Sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ
(1979) khuyến cáo nên nhổ răng khơn chưa mọc trước trong chỉnh hình vì nhổ răng khơn
làm giảm nguy cơ chen chúc răng ở cả bệnh nhân chỉnh hình và khơng chỉnh hình. Mặt khác,
chính vì răng khơn là răng mọc lệch ngầm nhiều nhất trên cung hàm nên răng khôn thường
là răng được chỉ định nhổ nhiều nhất. Tuy nhiên, khi răng mọc lệch hay ngầm trong xương
hàm, nhổ răng theo phương pháp thơng thường bằng nạy và kềm khó có hiệu quả, đồng thời
có thể gây ra tai biến như gãy chân răng, chấn thương răng bên cạnh, thủng xoang hàm hay
vỡ xương ổ răng. Trong trường hợp này, áp dụng phương pháp phẫu thuật để lấy răng lệch
ngầm sẽ mang lại hiệu quả cao và tránh được các tai biến trên. Thông thường, răng khôn

hàm dưới là răng được lấy ra theo phương pháp này nhiều nhất.
1.1.1. Các bước phẫu thuật răng khơn hàm dưới
Hiện nay trên thế giới có rất nhiều quy trình phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới. Nhìn
chung, tất cả các quy trình này đều tập trung vào việc làm thế nào để bộc lộ rõ răng khôn và
những cách để lấy răng ra khỏi vùng phẫu thuật. Tuỳ vào phẫu thuật viên, sẽ có những cách
bộc lộ và lấy răng ra khác nhau. Sau đây là các giai đoạn chung trong quá trình phẫu thuật
nhổ răng khôn.
Các bước phẫu thuật
-

Bước 1: Vô cảm

-

Bước 2: Bộc lộ thích hợp vùng răng khơn

.

14


.

- Bước 3: Đánh giá sự cần thiết mở xương và lấy đi lượng xương đủ để bộc lộ răng, chia
cắt và lấy răng ra sau này.
-

Bước 4: Chia cắt răng để cho phép nhổ răng ra mà không mở xương quá nhiều.

-

Bước 5: Dùng nạy thích hợp để lấy răng đã được chia cắt ra.

-

Bước 6: Bơm rửa thật sạch vết thương, lấy sạch mảnh vụn và khâu đóng.

Trên đây là quy trình chung các bước phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới. Tuỳ theo trình độ
và chun mơn của phẫu thuật viên cũng như độ khó của răng cần nhổ và sự cần thiết của
việc áp dụng từng bước trong phẫu thuật, có thể bỏ bớt một hay hai bước trong phẫu thuật
[5].
1.1.2. Biến chứng trong phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới
Mặc dù việc phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới ngầm và lệch là cần thiết để ngăn ngừa và
điều trị triệt để các biến chứng do răng lệch hay ngầm, phẫu thuật nhổ răng khôn vẫn là một
can thiệp có tính xâm lấn đáng kể vào mô xương và mô mềm xung quanh. Bên cạnh đó,
phẫu thuật răng khơn hàm dưới lệch ngầm có thể gây nhiều biến chứng hậu phẫu quan trọng
như nhiễm trùng sau mổ, viêm ổ răng khơ, sưng, đau, khít hàm…
Đau
Q trình đau sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới có thể được tóm tắt như sau: khi các
cấu trúc mô quanh răng (xương ổ răng, niêm mạc, nướu…) bị tổn thương, các đầu tận cùng
thần kinh được phân bố tại đây sẽ bị kích thích tạo xung thần kinh tạo ra cảm nhận đau.
Luồng thần kinh được dẫn truyền đến tủy sống, hành não, cầu não và đến vỏ đại não tạo ra
cảm nhận đau. Đồng thời khi mô bị tổn thương thì quá trình viêm tại chỗ cũng xảy ra, các
hóa chất trung gian của q trình viêm được phóng thích như prostaglandin, histamine,
bradykinin: nổi bật nhất là prostaglandin. Prostaglandin gây đau do trực tiếp kích thích và
tăng cảm các đầu thần kinh ngoại biên, đồng thời làm cho thụ thể đau nhạy cảm hơn với các
hóa chất trung gian gây đau khác như histamin, bradykinin... Bên cạnh đó, việc tạo thành
một khối sưng đủ lớn làm có thể dẫn đến chèn ép thần kinh gây đau.
Sưng
Sưng là tình trạng phù nề các mơ ở vùng mặt do nhiều nguyên nhân gây ra. Sưng sau phẫu

thuật thường do chấn thương trong lúc phẫu thuật, những thao tác phẫu thuật như banh vạt,
bóc tách, cắt dũa xương quá mạnh hoặc do cơ địa của bệnh nhân…Sưng là kết quả của hiện
tượng viêm sau phẫu thuật.
Thông thường, sưng đạt đỉnh cao nhất vào ngày thứ 2 và thứ 3 sau phẫu thuật, giảm dần vào
ngày thứ 4 và hoàn toàn hồi phục vào ngày thứ 7. Sưng thường đi kèm với các rối loạn khác
như đau, rối loạn chức năng, làm trở ngại sinh hoạt cho bệnh nhân.
Khít hàm
Là tình trạng co thắt cơ hàm, làm hạn chế độ há miệng của bệnh nhân. Biến chứng này tuy
rất ít khi xảy ra nhưng lại tiến triển mạn tính hơn và gây khó chịu nhiều hơn cho bệnh nhân.
Khít hàm có thể do nhiều nguyên nhân như chấn thương, do thuốc tê hay xuất huyết. Trong
đa số trường hợp khác, bệnh nhân thường có triệu chứng đau và khó chịu đi kèm với tình
trạng khó há miệng, các triệu chứng này có thể tự hết sau vài ngày, khít hàm sau khi gây tê
chỉ kéo dài tối đa 72 giờ, khi qua giai đoạn này phải nghĩ đến nguyên nhân do nhiễm trùng
và chỉ định sử dụng kháng sinh. Dịch phù gây chèn ép thần kinh và các cơ vận động hàm dẫn
đến há miệng bị hạn chế và làm co thắt cơ hàm [4].
1.2. Laser liệu pháp

.

15


.

Laser được cho là một trong những phát minh có ảnh hưởng nhất trong thế kỷ XX. Lợi ích
của laser đối với các ứng dụng trong khoa học, công nghiệp, kinh doanh nằm ở tính đồng
pha, đồng màu cao, khả năng đạt được cường độ sáng cực kỳ cao, hay sự hợp nhất của các
yếu tố trên.
1.2.1. Khái niệm về laser
LASER là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Light Amplification by Stimulated Emission

of Radiation” tạm dịch là: Khuyếch đại ánh sáng bằng bức xạ cưỡng bức. Cụm từ này phản
ánh nguyên lý dùng một bức xạ cưỡng bức tác động vào một hoạt chất để tạo ra bức xạ sáng
đơn sắc và được một buồng cộng hưởng khuyếch đại lên.
Như vậy tia laser là chùm tia sáng đơn sắc, nghĩa là các tia sáng trong chùm tia này có cùng
bước sóng hay cùng loại photon. Tia sáng này có thể ở bất kỳ vị trí nào trong vùng ánh sáng,
nếu nằm trong vùng tử ngoại thì khơng nhìn thấy được và được gọi là laser tử ngoại, nếu
nằm trong vùng hồng ngoại và cũng khơng nhìn thấy được thì gọi là laser hồng ngoại và tùy
theo bước sóng mà cho màu sắc đặc trưng.
Phân loại laser
Theo hoạt chất: laser chất rắn (YAG, Gallium – Arsen), laser chất khí (Heli – Neon, CO₂),
laser chất lỏng, laser bán dẫn…
Trong y học
Laser công suất thấp (Laser mềm)
-

Công suất vài milliwatt đến vài chục milliwatt.

-

Làm tăng nhiệt độ vùng chiếu laser không đáng kể (0,1 – 0,50C)

Ví dụ: laser He – Ne, laser bán dẫn hồng ngoại (Ga – As) …
Laser công suất cao (Laser cứng)
-

Công suất lớn vài watt tới vài trăm watt.

-

Sinh nhiệt mạnh làm đốt cháy hoặc bốc hơi tổ chức.

Ví dụ: laser CO₂, laser Ne – YAG, laser Rubi, laser Argon…

Tính chất vật lý của laser

-

Độ định hướng cao

Tia laser phát ra hầu như là chùm tia song song, do đó có khả năng chiếu xa hàng nghìn km
mà không bị phân tán.
Sau khi cho chùm tia laser phản xạ gấp khúc theo các gương phản xạ toàn phần một qng
đường dài thì đường kính chùm tia vẫn hầu như khơng thay đổi.

-

Tính đơn sắc cao

Chùm sáng chỉ có một màu (hay một bước sóng) duy nhất, do vậy chùm laser không bị tán
xạ khi đi qua mặt phân cách của hai mơi trường có chiết suất khác nhau. Đây là tính chất đặc
biệt nhất mà khơng nguồn sáng nào có.

-

Tính đồng bộ của các photon trong chùm tia laser cao

Tính đơn sắc và đồng bộ quyết định hiệu quả sinh học của chùm sáng.

.

16

.

-

Có khả năng phát xung cực ngắn

-

Các chế độ hoạt động của laser

Chế độ phát liên tục
Công suất của một laser không đổi so với thời gian. Sự chuyển mức năng lượng của electron
làm hoạt động laser được duy trì liên tục nhờ nguồn bơm năng lượng đều đặn.
Chế độ phát xung
Công suất laser luôn thay đổi so với thời gian, các giai đoạn “đóng” và “ngắt” cho phép tập
trung năng lượng cao nhất có thể trong một thời gian ngắn nhất có thể.
Ví dụ: các dao laser với năng lượng đủ lớn để làm tăng nhiệt độ lên mức cần thiết, chúng có
thể làm bốc hơi một lượng nhỏ vật chất trên bề mặt mẫu vật trong thời gian rất ngắn.
Tuy nhiên, nếu cùng tổng mức năng lượng như vậy nhưng tiếp xúc với mẫu vật trong thời
gian dài hơn thì mức năng lượng tác động/đơn vị thời gian sẽ giảm nhiều, làm nhiệt lượng sẽ
có thời gian để xuyên sâu vào trong mẫu vật do đó phần vật chất bị bốc hơi sẽ ít hơn.
1.2.2. Laser cơng suất thấp sử dụng trong vật lý trị liệu
Tác dụng sinh học của laser cơng suất thấp
-

Cải thiện tính thấm của màng tế bào.

-

Điều hòa áp lực nội và ngoại mạch làm giảm phù nề.

-

Điều hịa q trình chuyển hóa năng lượng (tổng hợp ATP, kích thích các bơm ion).

-

Ổn định nội mơi và chuyển hóa tế bào.

-

Tăng hoạt tính và tăng chỉ số thực bào của bạch cầu.

-

Kích thích quá trình phân bào, tăng tái tạo tổ chức.

-

Tăng hoạt tính các nguyên bào sợi, tăng tổng hợp collagen, tăng tái tạo mơ.

-

Giải phóng SOD chống gốc tự do.

Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng laser công suất thấp
Chỉ định
-

Chống viêm của cơ, xương, khớp, nội tạng.

-

Giảm đau (sau chấn thương, căn nguyên thần kinh, đau xương, khớp).

-

Kích thích tái tạo tổ chức (nhanh liền vết thương, vết loét).

-

Điều hịa tuần hồn, nhất là tuần hồn vi mạch.

-

Laser châm: chiếu laser vào các huyệt châm cứu.

-

Điều trị các bệnh về da (mụn trứng cá, nám da, làm sáng da).

Chống chỉ định
-

Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Các vùng u kể cả u lành và u ác tính.
+ Các vùng đang chảy máu hoặc đe dọa chảy máu.

+ Các vùng lao đang tiến triển.
+ Các ổ viêm đã hóa mủ.
-

Chống chỉ định tương đối
.

17


.

+ Bệnh nhân đang sốt, mắc các bệnh truyền nhiễm cấp tính.
+ Bệnh nhân suy kiệt.
+ Bệnh nhân mắc các bệnh giai đoạn cuối (suy tim, suy gan, suy thận).
+ Trẻ nhỏ, bệnh nhân tâm thần [2].
1.2.3. Laser trong nha khoa
Ứng dụng của liệu pháp laser công suất thấp

-

Điều trị sau phẫu thuật và lành thương xương

Rất hữu ích khi chiếu trước và sau khi nhổ răng tại vùng nhổ răng. Chiếu xạ trước khi nhổ
răng với 1 J tại vị trí tiêm và 2 J ngay bên dưới tạo ra hiệu quả như khởi phát nhanh hơn
thuốc tê tại chỗ và giảm chảy máu trong và sau khi nhổ răng. Sau khi nhổ, cần thêm 2 J/cm2
trên các mô mềm và nướu để kiểm soát sưng và viêm. Điều này giúp ít đau sau phẫu thuật và
chữa lành thương tốt hơn.
Ohshiro [65] đã thực hiện các nghiên cứu lâm sàng và in vitro với các bước sóng LLL khác
nhau để kích hoạt tạo xương ổ răng. Diode Nd: YAG, HeNe và GaAlAs đều cho thấy sự

lành thương và hình thành xương nhanh hơn sau khi nhổ răng so với nhóm khơng được
chiếu laser. HeNe và GaAlAs cho thấy hiệu quả tốt hơn so với Nd: YAG.

-

Chỉnh nha

Ngoài việc giảm đau ban đầu, liệu pháp laser có thể làm tăng tốc độ di chuyển của răng bằng
cách tăng hoạt động của xương đối với bên áp lực và tăng hoạt động hủy xương ở phía căng.

-

Herpes mơi

Nhiễm virus Herpes simplex ở môi là phổ biến nhất ở thanh thiếu niên và người trưởng
thành. Các triệu chứng có thể từ khó chịu nhẹ đến rất đau đớn. Laser công suất thấp đã được
chứng minh là có tác dụng tương tự Acyclovir nếu được sử dụng trong giai đoạn nghỉ giữa
các đợt bệnh hoạt động. Nếu áp dụng trong giai đoạn tiền triệu, mụn nước có khả năng biến
mất sau 2 đến 3 ngày, thay vì 8 đến 14 ngày và ít gây đau hơn. LLL cũng làm giảm tần suất
tái phát và tỷ lệ tái phát. Zosters và đau dây thần kinh sau zona cũng có thể được điều trị nhờ
vào LLL này.

-

Loét áp tơ

LLLT để điều trị áp tơ có thể được khuyến nghị cho tác dụng giảm đau và thời gian điều trị
bệnh được rút ngắn. Liều điều trị giống với herpes: 2 J/cm2 chiếu gần có tiếp xúc và điều trị
lặp lại vào ngày hôm sau.

-

Viêm niêm mạc miệng

Niêm mạc bệnh nhân trải qua xạ trị, hoặc hóa trị dễ phát triển viêm niêm mạc.
Viêm niêm mạc gây đau nhiều có thể buộc bác sĩ ung thư phải giảm liều hoặc tần suất chiếu
xạ hoặc hóa trị liệu khi điều trị ung thư cho bệnh nhân. LLLT đã được chứng minh là làm
giảm mức độ đau trong viêm niêm mạc và có thể được sử dụng chiếu dự phịng trước khi xạ
trị. Laser cũng có thể dùng để điều trị viêm da do xạ trị.

-

Dị cảm

Một trong những rủi ro của phẫu thuật nha khoa là tổn thương thần kinh và dị cảm, đặc biệt
là dây thần kinh xương ổ răng dưới. Mặc dù hầu hết các biến chứng này là thoáng qua,
nhưng một số lại là lâu dài hoặc vĩnh viễn. Sử dụng LLL khi dị cảm nhằm điều trị dự phịng
sau phẫu thuật ở vùng có tổn thương. Điều này có thể làm giảm các vấn đề dị cảm.

.

18


.

-

Đau dây thần kinh sinh ba

LLLT đã được ghi nhận là có tác dụng giảm đau đối với đau dây thần kinh sinh ba. Trong
một nghiên cứu mù đôi, 16 bệnh nhân được điều trị hàng tuần với LLL trong 5 tuần. Sau
khoảng thời gian đó, 10 bệnh nhân đã hết đau và hai người đã giảm đau rõ rệt; 4 bệnh nhân
không thay đổi. Sau 1 năm theo dõi, 6 bệnh nhân cịn lại đã hết đau hồn tồn.

-

Viêm nha chu

Việc sử dụng LLL giúp kiểm soát các triệu chứng và tình trạng viêm nha chu. Tác dụng
chống viêm, làm chậm hoặc ngăn chặn sự hư hỏng của các mô nha chu và làm giảm sưng,
kết hợp với cạo vơi răng, xử lí mặt chân răng, nạo túi hoặc điều trị phẫu thuật. Kết quả là, có
sự lành thương nhanh chóng và ít đau hơn cho bệnh nhân. Một số nghiên cứu báo cáo LLL
có tác dụng kích thích nguyên bào sợi nha chu ở người, giảm chỉ số viêm nướu, độ sâu túi,
chỉ số mảng bám, dịch nướu, và mức độ metallicoproteinase-8 (MMP-8) [71] và có kết quả
tích cực sau phẫu thuật cắt nướu [15], [80].
1.2.4. An toàn trong sử dụng laser công suất thấp
Laser trị liệu đã được sử dụng trong hơn 30 năm. Khơng có báo cáo về việc bệnh nhân bị tổn
hại bởi liệu pháp laser và laser công suất thấp được xem là thiết bị y tế có nguy cơ khơng
đáng kể. Nguy cơ tổn thương mắt là tối thiểu nhưng cần phải được xem xét, đặc biệt đối với
các laser có cơng suất cao trong phạm vi bước sóng khơng nhìn thấy được. Kính bảo vệ mắt
tương ứng với từng bước sóng tia thích hợp phải được sử dụng cho bệnh nhân và bác sĩ lâm
sàng khi thực hiện điều trị [80].
1.2.5. Các lưu ý về thông số khi sử dụng laser công suất thấp trong nha khoa
Khuyến nghị về thời gian chiếu laser chỉ nên được thực hiện trong vài giây hoặc vài phút
phụ thuộc vào các đặc điểm cụ thể của laser. Ánh sáng laser được phản xạ, hấp thụ, truyền
và phân tán rải rác sau khi vào mô. Mật độ mơ giữa đầu dị laser với mơ đích và loại mơ phải
được xem xét. Ví dụ, năng lượng laser dễ dàng truyền qua niêm mạc và mô mỡ hơn thông
qua mô cơ. Huyết sắc tố và các sắc tố khác là những chất hấp thụ mạnh ánh sáng laser và do
đó nên tăng liều khi sử dụng. Khả năng xuyên thấu qua mơ của laser có thể được cải thiện

bằng cách tạo áp lực, di chuyển tia laser đến gần mơ đích hơn hoặc tạo ra sự thiếu máu cục
bộ một phần trong vùng chiếu. Màu da cũng phải được xem xét bởi vì melanin là một chất
hấp thụ mạnh của ánh sáng laser.
Tác dụng của LLL có thể được thực hiện với các bước sóng và cơng suất khác nhau với các
mức năng lượng khác nhau. Thông thường, thông số giá trị có tác dụng trị liệu trong tương
tác mô là 1 đến 500 mW, và được xem là laser công suất thấp.
Công suất của laser GaAlAs không được nhỏ hơn 100 mW để đạt được hiệu quả sinh học
mong muốn trong thời gian thích hợp.
Một số liều laser điều trị được đề xuất: 2 đến 3 J/cm2 hai hoặc ba lần một tuần trên các mô
mềm, mô nướu; 4 đến 6 J/cm2 hai hoặc ba lần một tuần trên cơ; 6 đến 10 J/cm2 một lần hoặc
hai lần một tuần trên khớp thái dương hàm và 2 đến 4 J/cm2 khi điều trị trực tiếp trên răng
hoặc gián tiếp phía trên cấu trúc hoặc thơng qua thẩm thấu.
Việc áp dụng LLL trong nha khoa thường trong các điều kiện lâm sàng khác nhau. Nguyên
tắc chung cho điều trị laser công suất thấp chiếu trong miệng là sử dụng liều 2 đến 4 J với
đầu dò laser trong miệng và 4 đến 10 J cho các phương pháp điều trị ngoài mặt [80].
1.3 Chỉ số miễn dịch sIgA và xét nghiệm ELISA
1.3.1. Sơ lược về kháng thể IgA và IgA trong nước bọt (sIgA)

.

19


.

Hình 0.1 Thụ thể Fc của con người “Nguồn: Hansen, 2018”[42]
A. Một phân tử IgA bao gồm hai mảnh, được liên kết bởi một vùng bản lề. Các phân tử IgA2
có vùng bản lề ngắn hơn IgA1, dẫn đến hình dạng hình chữ Y hơn. Mảnh liên kết kháng
nguyên (Fab) có nhiệm vụ liên kết với kháng nguyên, trong khi mảnh Fc có thể được nhận
diện bởi các thụ thể Fc. Hơn nữa, một phân tử được tạo thành từ hai chuỗi nặng giống nhau

(màu xanh lam) và hai chuỗi nhẹ giống nhau (màu xanh lá cây). Các phân tử IgA có thể
được biểu thị dưới dạng chuỗi nhị trùng hợp IgA khi các Fc được kết nối với nhau bằng
chuỗi nối (J).
B. FcR của người được phân chia theo khả năng liên kết của chúng với phân nhóm kháng
thể, FcγR, FcεR và FcαR. FcγR có thể được chia thành ba loại: FcγRI, FcγRII và FcγRIII, có
thể được nhóm dựa trên mối quan hệ ràng buộc của chúng với IgG (với FcγRI là thụ thể có
ái lực cao duy nhất). FcαRI nằm ở vị trí di truyền khác biệt với các thụ thể khác.
Chức năng quan trọng nhất của IgA là cung cấp khả năng miễn dịch thụ động, thông qua thải
trừ miễn dịch, trung hòa mầm bệnh và bài tiết kháng nguyên, đặc biệt là tại các vị trí niêm
mạc như đường tiêu hóa. Ngồi ra, IgA cịn đóng vai trị rất quan trọng đối với cân bằng nội
mơi [41].
Hansen và cs [42] đưa ra những cơ chế phân tử phức tạp liên quan đến phản ứng viêm và
kháng thể IgA. Trong đó quan trọng nhất là vai trị của các FcαRI trong việc khuếch đại và
ức chế các cytokine tiền viêm như IL-1β, IL-6, IL-23 và TNF… dẫn đến kích hoạt một loạt
các hóa chất trung gian như capase-1, tyrosine kinase... Các FcαRI gắn kết với các thụ thể
khác nhau chủ yếu là các thụ thể nhận dạng mẫu (PRR) nhằm ngăn chặn sản xuất cytokine
tiền viêm trong điều kiện cân bằng nội mơi bằng các tín hiệu ITAMi, điều này đóng một vai
trị quan trọng trong việc thúc đẩy viêm trong q trình nhiễm trùng. Chìa khóa cho sự
chuyển đổi này từ ức chế miễn dịch sang viêm do FcαRI góp phần tạo nên sự hình thành các
phức hợp miễn dịch IgA. FcαRI khuếch đại mạnh các phản ứng viêm thông qua sự hợp tác
với PRR.
Việc kiểm sốt biểu hiện cytokine bằng các tế bào trình diện kháng ngun (APC) là điều
cần thiết để kiểm sốt tình trạng viêm và gây ra cả phản ứng đáp ứng miễn dịch [45], [81].
Thông thường, việc sản xuất cytokine được gây ra bởi các APC khi nhận ra các thành phần
của mầm bệnh bởi một số họ thụ thể. Tuy nhiên, đáp ứng miễn dịch của APC không được
xác định bằng cách kích thích một thụ thể đơn lẻ, mà là sự hợp tác của nhiều thụ thể. Điều
này phụ thuộc vào (1) thụ thể mà FcαRI tương tác, (2) loại tế bào có liên quan và (3) IgA
liên kết với FcαRI ở dạng hịa tan hoặc tổng hợp. Ví dụ, trong khi các phức hợp miễn dịch
IgA trong huyết thanh ức chế mạnh việc sản xuất cytokine IL-10 chống viêm bằng bạch cầu
đơn nhân, thì việc sản xuất IL-10 được tăng lên bởi các đại thực bào [41].

.

20


.

Trong những năm gần đây, người ta đã thấy rõ rằng để tạo ra các phản ứng tiền viêm, những
thay đổi trao đổi chất nội bào trong các tế bào miễn dịch có tầm quan trọng rất lớn, được gọi
chung là tái lập trình chuyển hóa [63]. Việc lập trình lại trao đổi chất là cần thiết để đáp ứng
nhu cầu cao liên quan đến viêm, và là một quá trình thiết yếu xảy ra ở các tế bào miễn dịch
khác nhau, bao gồm các tế bào tua (DC), đại thực bào và tế bào T [38], [69]. Gần đây người
ta đã xác định rằng IgA, thơng qua FcαRI, có thể gây ra thay đổi chuyển hóa ở tế bào DC
[42]. Kích hoạt FcαRI làm tăng mạnh tỷ lệ glycolytic trong tế bào, điều này thúc đẩy quá
trình tổng hợp axit béo để mở rộng mạng lưới nội chất, sau đó cho phép dịch mã các
cytokine gây viêm như TNF [42]…
IgA được sản xuất với số lượng lớn ở dạng chuỗi nhị trùng hợp bởi các tế bào tương bào, có
chứa chuỗi J cho phép vận chuyển qua biểu mơ bởi thụ thể của chuỗi đa trùng hợp Ig và bài
tiết dưới dạng sIgA. sIgA liên kết với cả vi khuẩn cũng như các sản phẩm vi khuẩn và do đó
có thể ngăn chặn sự tương tác của chúng với biểu mô. sIgA được sản xuất đặc biệt để nhận
ra các hệ sinh thái vi khuẩn có tại chỗ và đặc biệt nhắm vào các vi khuẩn gây bệnh.
sIgA là globulin miễn dịch hiện diện chủ yếu trong bề mặt niêm mạc. 90% sIgA được sản
xuất tại chỗ và không xâm nhập vào trong máu. sIgA khác với IgA có trong huyết thanh vì
phức hợp protein này được cấu tạo bởi 3 phân tử hoàn chỉnh khác nhau. Hai trong số các
phân tử IgA có trọng lượng phân tử 160kDa tham gia chuỗi J (16kDa) và kết dính với thành
phần nước bọt (80kDa). Sự hình thành phức hợp này xảy ra trong suốt quá trình trùng hợp
IgA chuyển dạng biểu mơ. IgA đóng vai trị miễn dịch tại chỗ bằng cách kìm hãm vi khuẩn,
kết dính và xâm nhập vào trong biểu mô. Việc xác định nồng độ sIgA giúp đánh giá tình
trạng miễn dịch tại chỗ trong các bệnh lí miệng, mắt, bệnh về hơ hấp, đường tiêu hóa.

Chức năng chính của kháng thể sIgA là để hạn chế sự xâm nhập của kháng nguyên vi khuẩn
từ ngoài vào niêm mạc [24], [56]. Các kháng thể sIgA tạo ra phản ứng miễn dịch với nhiều
loại vi khuẩn tại chỗ đã được phát hiện trong nước bọt.
Phản ứng tạo kháng thể sIgA chống lại các kháng nguyên vùng miệng có thể được gây ra bởi
hai cơ chế. Thứ nhất, các kháng ngun này có thể kích thích sự phát triển và sự biệt hóa của
các tế bào lympho tại chỗ trong các tuyến nước bọt. Các tuyến nước bọt chứa các mô bạch
huyết bao gồm đại thực bào, tế bào T và tế bào B, có thể trực tiếp tiếp cận với các kháng
nguyên. Các kháng nguyên ở miệng có thể xâm nhập vào ống tuyến qua dòng lưu lượng
nước bọt ngược tự nhiên và có thể tiếp cận các tế bào hệ miễn dịch bên dưới bằng việc nhập
bào qua biểu mơ ống. Các kháng ngun sau đó có thể bị bắt giữ bởi các đại thực bào và
trình diện kháng nguyên với các tế bào T và B.
Cơ chế quan trọng thứ hai liên quan đến việc di cư của các kháng nguyên nhạy cảm IgA tiền
thân tế bào B từ các mô bạch huyết trong ruột (GALT) đến tuyến nước bọt. GALT, bao gồm
nhiều khối u bạch huyết đơn độc và đặc biệt là các mảng Peyer, là một nguồn giàu các tế bào
IgA tiền thân có tiềm năng để di cư đến các mô lympho xa. Sau khi trình diện kháng nguyên
bằng các tế bào phụ, các tế bào IgA tiền thân tế bào B và tế bào T rời khỏi GALT thông qua
hệ bạch huyết và tiếp cận mạch máu ngoại vi qua ống ngực. Các tế bào B và T lưu hành sau
đó di chuyển đến ruột, phổi, bộ phận sinh dục và tuyến tiết ra, nơi chúng được giữ lại một
cách có chọn lọc [23], [59]. Con đường phân bố tế bào này từ các mô cảm ứng như GALT
đến niêm mạc và các mô ở xa được gọi là hệ thống miễn dịch niêm mạc. Hệ thống miễn dịch
niêm mạc đặc trưng bởi sự tiết IgA đặc hiệu tự nhiên trong các tuyến mà khơng có sự kích
thích trực tiếp bởi các kháng nguyên. Hơn nữa, nghiên cứu thực nghiệm với động vật và
người đã chứng minh rằng các kháng nguyên của vi khuẩn miệng gây ra các kháng thể đặc
hiệu sIgA trong nước bọt và các chất tiết khác [30], [59].
Theo y văn, nồng độ của sIgA phụ thuộc vào lưu lượng nước bọt, tình trạng cảm xúc của
bệnh nhân, các tác nhân về nội tiết tố hay các hoạt động về thể chất…và thay đổi tùy thuộc

.

21

.

vào đáp ứng của hệ thống miễn dịch [54]. Vì vậy, nồng độ IgA cơ bản trong nước bọt của
mỗi cá thể là khác nhau và phản ánh tình trạng viêm của cá thể đó.
1.3.2. Kỹ thuật Elisa
Enzyme-linked immunosorbent assay, hay còn gọi là ELISA – kỹ thuật xét nghiệm hấp thụ
miễn dịch liên kết men, là kỹ thuật chẩn đoán dựa trên miễn dịch học rất phổ biến trong rất
nhiều lĩnh vực, từ y học, y dược, thú y, sinh học, kiểm định thực phẩm, môi trường… ELISA
phổ biến rộng rãi nhờ vào những đặc tính có lợi cho thực nghiệm của nó: dễ thực hiện, tốc
độ nhanh, chi phí thấp, dễ sản xuất, an tồn với độ nhạy và độ đặc hiệu chấp nhận được.
Năm 1966, Wide và Jerker Porath công bố kỹ thuật cố định các kháng nguyên/kháng thể sơ
cấp. Năm 1971, hai nhóm nghiên cứu Peter Perlmann và Eva Engvall cùng với Anton
Schuurs và Bauke van weemen đã độc lập công bố các bài báo tổng hợp về các kỹ thuật trên
thành kỹ thuật ELISA.
Nguyên lý cơ bản
Theo nguyên lý cơ bản của miễn dịch học, mỗi một kháng nguyên có nhiều yếu tố kháng
nguyên, mỗi một yếu tố có khả năng kết hợp với một kháng thể tương ứng với nó. Hầu hết
các kháng nguyên đều có một hoặc vài yếu tố kháng nguyên đặc trưng cho nó, dựa vào đó
mà người ta có thể xác định được kháng nguyên. Bên cạnh đó, sự xuất hiện của kháng
nguyên trong cơ thể trong một số trường hợp có khả năng kích thích cơ thể tạo ra kháng thể
đơn dòng đặc hiệu để chống lại kháng nguyên đó. Thơng qua việc xác định kháng thể này
người ta cũng có thể gián tiếp xác định kháng nguyên trong cơ thể.
Dựa trên cơ sở đó, kỹ thuật ELISA được thiết lập nhằm xác định sự hiện diện của một kháng
nguyên hay kháng thể. Để xác định yếu tố cần chẩn đoán (kháng nguyên/kháng thể) người ta
sử dụng một hoặc nhiều yếu tố phát hiện (kháng thể/ kháng nguyên/bổ thể) có phản ứng
miễn dịch đặc hiệu với yếu tố cần chẩn đốn đó. Các yếu tố phát hiện này được đánh dấu
bằng enzyme sao cho phản ứng miễn dịch với yếu tố cần chẩn đoán sẽ tạo nên sự thay đổi có
thể nhận biết được bằng mắt thường hay thậm chí định lượng được yếu tố đó [29].

1.3.3. Ngun tắc kĩ thuật của bộ KIT The Human Secretory Immunoglobulin A Elisa
Nguyên tắc kĩ thuật của bộ KIT này là ELISA sandwich. Các kháng thể đặc hiệu cùa sIgA sẽ
được gắn cố định trên bề mặt rắn. Dùng pipette cho mẫu vào các giếng và bất kì sIgA nào có
trong mẫu sẽ gắn với các kháng thể cố định. Sau khi rửa các cơ chất tự do không gắn kết,
kháng thể gắn enzym đặc hiệu với kháng nguyên sIgA được thêm vào các giếng và ủ. Sau
khi rửa 1 lần nữa các phức hợp kháng thể - enzym tự do, thêm cơ chất màu vào các giếng và
tín hiệu màu phát quang sẽ tỉ lệ với sIgA có trong mẫu. Qúa trình phát quang sẽ dừng lại khi
thêm acid vào và độ đậm của màu được đo ở bước sóng 450nm. Nồng độ sIgA được xác
định dựa theo đường cong chuẩn.
1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Marta López-Ramírez và cộng sự (2012) [52]: nghiên cứu được thực hiện tại Tây Ban Nha
nhằm đánh giá hiệu quả của laser GaAlAs (bước sóng 810 nm, mật độ năng lượng 4 J/cm2
và công suất đầu ra là 0,5 W) trong kiểm sốt đau, sưng, khít hàm sau phẫu thuật nhổ răng
khôn hàm dưới. Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi được thực hiện trên 20 bệnh nhân khỏe
mạnh có 2 răng khơn hàm dưới mọc kẹt đối xứng. Chiếu LLL ngẫu nhiên vào một trong hai
bên sau khi phẫu thuật; bên chứng được đặt đầu chiếu vào nhưng khơng kích hoạt tia. Kết
quả cho thấy mức độ đau trong 72 giờ đầu tiên sau khi phẫu thuật ở bên thử nghiệm thấp hơn
so với bên chứng khơng có ý nghĩa thống kê. Mức độ sưng và khít hàm vào thứ 2 và thứ 7
sau phẫu thuật bên laser thấp hơn bên chứng khơng có ý nghĩa thống kê.

.

22


.

Maurizio Ferrante và cộng sự (2013) [35]: nghiên cứu được thực hiện tại Ý nhằm đánh giá
hiệu quả của laser diode (bước sóng 980nm, cơng suất 0,3W, 180 giây) trong kiểm sốt đau,

sưng và khít hàm sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới trên mẫu gồm 30 bệnh nhân, được chia
thành hai nhóm điều trị: có và khơng có sử dụng laser cơng suất thấp. Nhóm laser được
chiếu kết hợp trong miệng và ngồi mặt; nhóm chứng chỉ được điều trị thường qui. Kết quả
cho thấy có sự cải thiện độ há miệng, giảm khít hàm, sưng, đau đáng kể trong những ngày
đầu tiên sau phẫu thuật và ngày thứ bảy ở nhóm thử nghiệm so với nhóm chứng.
Eshghpour Majid và cộng sự (2016) [32]: nghiên cứu được thực hiện tại Iran; nghiên cứu
đánh giá hiệu quả của laser công suất thấp GaAlAs (kết hợp chiếu laser trong miệng 660nm
và ngồi mặt 810nm, năng lượng 6 J, cơng suất 0,2 W) trong kiểm sốt đau, sưng sau phẫu
thuật răng khơn hàm dưới. Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thiết kế nửa miệng, được thực
hiện trên 40 bệnh nhân khỏe mạnh có 2 răng khơn hàm dưới mọc kẹt đối xứng. Kết quả,
sưng và đau giảm có ý nghĩ thống kê ở nhóm sử dụng chiếu laser so với nhóm chứng sau
2,4,7 ngày sau PT.
Dostalova Tatjana và cộng sự (2017) [31]: nghiên cứu thực hiện tại Cộng hòa Séc nhằm
đánh giá hiệu quả của LLL (laser diode 830 nm, 270 mW, 46 J/cm2) sau phẫu thuật nhổ răng
khôn hàm dưới với 144 răng thuộc nhóm sử dụng laser và 74 răng thuộc nhóm chứng dựa
trên chỉ số miễn dịch sIgA và Lysozyme trong nước bọt. Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên,
thiết kế song song và có nhóm chứng. Kết quả: sIgA và lysozyme sau điều trị ở nhóm sử
dụng laser giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Đoàn Thị Mỹ Chi và Nguyễn Thị Bích Lý (2015) [1]: nghiên cứu đánh giá hiệu quả của laser
cơng suất thấp (bước sóng 810 nm, năng lượng 12,8 J, mật độ năng lượng 4 J/cm2 và công
suất đầu ra là 0,5 W) trong kiểm soát đau, sưng, khít hàm sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm
dưới. Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, thiết kế nửa miệng được thực hiện trên 30 bệnh nhân
khỏe mạnh có 2 răng khôn hàm dưới mọc kẹt đối xứng. Chiếu LLL ngẫu nhiên vào một
trong hai bên sau khi phẫu thuật; còn ở bên chứng, được đặt đầu chiếu vào nhưng không kích
hoạt tia. Kết quả: laser cơng suất thấp có hiệu quả trong giảm sưng, đau, khít hàm sau phẫu
thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch.
Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam đánh giá về các chỉ số miễn dịch
học và mối liên hệ với phản ứng viêm sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm.
Bảng 0.1 Tổng hợp các nghiên cứu liên quan

Các thơng số về laser
Nghiên cứu

Kucerova và
cs (1999)[49]

Thiết
kế

Song
song

Cỡ
mẫ
u

Biến số
đánh giá

Lành
thương
150

sIgA

Bướ Liề
c
u
són chiế
g

uJ/c
nm m2

Cô
ng
suấ
tm
W

Nơi
chiếu

Thời điểm
chiếu

GaAl
As

670

1,5

20

Trong
miệng

Ngay sau
PT + ngày
4 sau PT

GaAl
As

810

4

100

Trong
miệng
+

Ngày 1,2,3
sau PT

Loại

albumin
AmarillasEscobar và cs
(2010)[13]

Đau
Song
song

30

Sưng

Khít hàm

.

23


.

ngồi
mặt
Paschoal và
cs (2012)[67]
Saber và cs
(2012) [101]

Kazancioglu
và cs
(2013)[46]
Aras và
Güngưrmüs
và cs
(2010)[16]
Fabre và cs
(2015) [33]
Merigo và cs
(2015)[58]

Đau

Nửa
miệng

14

Song
song

100 Đau

Nửa
miệng

60

Song
song

48

Loạt
ca

10

Song
song

59

Lành
thương

Đau

GaAl
As

830

60

Diode

810

4

GaAl
As

Đau
Sưng

100

Trong
miệng

Ngay sau

PT

100

Ngoài
mặt

Ngay sau
PT+ ngày
1,3,7 sau
PT

Ngay sau
PT

808

5

100

GaAl
As

660

5

35

Trong
miệng

Ngày 1, 2,
3, 4 sau PT

GaAl
As

910
+65
0

-

Trong
miệng
+
ngồi
mặt

Ngay sau
PT + 12 giờ
sau PT

GaAl
Khít hàm As

Sưng

4

Ngay sau
PT + ngày
2,3 sau PT

Trong
miệng
+
ngoài
mặt

Sưng

Đau

808

100

Trong
miệng

480

.

24

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Ngồi ra, việc chiếu LLL kết hợp chiếu trước và sau phẫu thuật cũng báo cáo cho kết quả
giảm sưng, đau, khít hàm tốt hơn của LLL [70].
Alan Hilal (2016) [9], Koparal M (2018) [47] báo cáo kết quả tương tự nghiên cứu của
chúng tôi khi cho thấy LLLT giúp làm giảm sưng, đau, khít hàm nhưng sự khác biệt khơng
có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Điều khác biệt ở hai nghiên cứu trên so với các
nghiên cứu trước đó là các tác giả đo mức độ sưng mặt dựa vào hình ảnh 3 chiều trong
không gian nhờ vào phần mềm hệ thống 3dMD thay vì đo 2 chiều như các nghiên cứu trước
đây.
Từ các kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy LLL giúp làm giảm sưng, đau, khít hàm
sau phẫu thuật nhổ răng khơn hàm dưới lệch ngầm. LLL có thể hoạt hóa hệ thống vi tuần
hồn và chuyển hóa tế bào và dẫn đến kháng viêm và tái tạo mơ. Trong tiến trình kháng
viêm, LLL làm tăng số lượng và đường kính của các mạch lympho, và giảm tính thấm thành
mạch máu [51]. Đồng thời, LLL cũng làm tăng hấp thu protein nhờ kích hoạt các đại thực
bào, thay đổi áp suất thủy tĩnh và áp lực trong lòng mạch máu, và tăng hấp thu các dịch kẽ
và giảm phù [11].
LLL ức chế hoạt động của các cytokine tiền viêm IL-6, MCP-1, IL-10, và
TNF-α góp phần làm giảm viêm và phù nề [10], [22].
4.5. Đánh giá nồng độ sIgA
Có thể thấy rằng nồng độ sIgA của mỗi cá thể là khác nhau và sự thay đổi nồng độ đó thể
hiện khả năng đáp ứng của cơ thể với hệ thống miễn dịch. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
nồng độ sIgA ở mỗi bệnh nhân là rất khác nhau với khoảng phân bố rộng. Sự thay đổi này
phụ thuộc vào nhiều yếu tố như lưu lượng nước bọt, các yếu tố về cảm xúc và hormone của
cơ thể, hoạt động thể chất của bệnh nhân [54]. Vì vậy, để giảm thiểu sự khác biệt này,
nghiên cứu thực hiện lấy mẫu nước bọt trên bệnh nhân trước khi phẫu thuật nhổ răng khôn
trong khoảng thời gian thống nhất từ 8-10 giờ sáng và cũng vào khoảng thời gian này vào
ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Bệnh nhân không được ăn hay uống gì trước khi lấy mẫu nước
bọt trong vịng ít nhất 1 giờ. Sau đó chúng tơi thực hiện thu thập 5ml nước bọt khơng kích
thích của bệnh nhân trong vòng 3-5 phút và bảo quản lạnh ở 40C. Mẫu nước bọt bệnh nhân

được xử lí theo cùng 1 quy trình chuẩn.
Theo nghiên cứu của chúng tơi, nồng độ sIgA trước khi thực hiện can thiệp phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm dưới lệch, ngầm ở cả hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng
3.14). Điều này giúp chúng tôi dễ dàng xác định sự thay đổi nồng độ sIgA ở mỗi nhóm sau
phẫu thuật là do sự ảnh hưởng của LLL lên các cơ chế miễn dịch tác động đến tiến trình
viêm và tránh gây nhiễu.
Sau phẫu thuật, nhóm được chiếu laser cơng suất thấp có sự giảm nồng độ sIgA rõ rệt từ
572,76 ± 264,62 xuống cịn 357,87 ± 199,29 (mg/l) và nhóm chứng giảm từ 600,10 ± 276,04
xuống còn 538,77 ± 272,56 (mg/l) so với trước phẫu thuật. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(Bảng 3.14). Chúng tôi cũng ghi nhận nồng độ sIgA trung bình sau phẫu thuật ở nhóm laser
thấp hơn nhiều so với nhóm chứng với p<0,001 (Bảng 3.14) và so với trước phẫu thuật, sự
giảm nồng độ sIgA sau phẫu thuật ở nhóm này là khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm
chứng (Bảng 3.15).
Theo nghiên cứu của chúng tơi, có sự giảm có ý nghĩa thống kê nồng độ sIgA ở nhóm được
chiếu laser cơng suất thấp so với nhóm chứng sau phẫu thuật, điều này là hoàn toàn phù hợp
với cơ sở sinh học của sIgA với phản ứng viêm, nghĩa là có sự giảm phản ứng viêm ở nhóm
sử dụng so với nhóm chứng. Sự giảm nồng độ sIgA nước bọt là phù hợp với sự giảm mức độ
sưng mặt ở bệnh nhân trên lâm sàng vào ngày thứ hai sau khi chiếu laser công suất thấp.
Điều này có thể cho thấy liệu pháp laser bắt đầu có hiệu quả trên bệnh nhân khi được chiếu
liên tục và lặp lại.
Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử.
Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

45