KHUYẾN CÁO CÁC CAN THIỆP SẢN KHOA ĐỂ CẢI THIỆN KẾT CỤC TRẺ SINH NON Bs Nguyễn Bá Mỹ Nhi Bệnh viện Từ Dũ

KHUYẾN CÁO
CÁC CAN THIỆP SẢN KHOA ĐỂ
CẢI THIỆN KẾT CỤC TRẺ SINH NON

Bs Nguyễn Bá Mỹ Nhi
Bệnh viện Từ Dũ


THUẬT NGỮ
SPB (Spontaneous preterm birth): sinh non tự phát
◦ PTL (preterm labor): sinh non
◦ PSROM (preterm spontaneous rupture of
membranes): ối vỡ tự nhiên trước ngày dự sinh
◦ PPROM (preterm premature rupture of
membranes): ối vỡ non và thai non tháng
◦ Bất thường cổ TC (cervical weakness)

(Không bao gồm chỉ định sinh non vì bệnh lý mẹ thai)
(Di Renzo et al., Guidelines for the management of spontaneous preterm labour
2006)


ĐỊNH NGHĨA
Sinh non: tuổi thai > 22 tuần đến < 37 tuần
WHO 2014:
 Thai gần đủ tháng  37- 38 tuần 6 ngày
 Thai đủ tháng  39 - 41 tuần
 Phân độ sinh non :
 Cực non < 28 tuần
 Rất non: từ 28 – 31 tuần 6 ngày
 Non trung bình: từ 32 – 33 tuần 6 ngày

 Non muộn : từ 34 – 36 tuần 6 ngày


CẦN DỰ PHÒNG DOẠ SANH NON ?
Sinh non  biến chứng sản khoa có bệnh
suất - tử suất hàng đầu ở sơ sinh (SS)
 Hoa kỳ (2005):
◦ Tử vong SS do sinh non 42/1000 ( so với
5/1000 ca sinh sống nói chung)
◦ < 32 tuần  tử vong năm đầu đời
144/1000 ca sinh sống ( so với 1,8/ 1000 ca
sinh đủ tháng) ( ROCG)
◦ Trẻ sinh non  nhiều di chứng nặng về
thần kinh, vận động, mắt , ruột…





Tỉ lệ sanh non ngày càng tăng do:
◦ Kỹ thuật hổ trợ sinh sản phát triển
◦ Tỉ lệ đa thai tăng



Việt Nam:
◦ Tỉ lệ trẻ sinh non / nhẹ cân: 19% mơ hình
bệnh tật SS
◦ Tử vong SS 59% trẻ < 5 tuổi, 70,4% trẻ <1
tuổi

 Cần phòng ngừa và xử trí sinh non


Phân bố tỷ lệ sinh non trên thế giới

<8%
8–8.9%
9–9.9%
≥10%
Phần trăm trẻ sinh non
March of Dimes. 2009. (Link)


Tỷ lệ sống sót gia tăng theo tuổi thai
Tỷ lệ sống sót đến 1 tuổi của 707 trẻ sinh non

The EXPRESS Group. JAMA 2009;301:2225–2233. (Link)


Bệnh lý sơ sinh giảm khi tuổi thai tăng
Đa số trẻ sinh non sống được khi sinh sau 24 tuần, nhưng các
bệnh tật sau đó là vấn đề cần được quan tâm

Tỷ lệ mắc (%)

Tỷ lệ mắc 3 bệnh sơ sinh chính sau đây giảm theo tuổi thai

RDS
IVH
NEC

Tuổi thai (tuần)

RDS=respiratory distress syndrome(hội chứng suy hô hấp )
IVH=Intraventricular haemorrhage (xuất huyết não)
Gilbert WM. BJOG 2006;113(Suppl 3):4–9.(Pubmed)
NEC=necrotising enterocolitis (viêm ruột hoại tử)


HC suy hố hấp cấp giảm khi tuổi thai tăng
90

Tỷ lệ bị suy hô hấp (%)

80
70
60
50
40
30
20

10
0
25

27

29

31

33

35

37

Tuổi thai (tuần)
Adapted from Gilbert WM, et al. Obstet Gynecol 2003;102:488–492. (Pubmed)


Não tăng trưởng và phát triển nhanh
sau 25 tuần

25 tuần

33 tuần

28 tuần

30 tuần

39 tuần

Counsell SJ, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F269–274. (Link)


Thần kinh chậm phát triển ở trẻ 11 tuổi:
tỉ lệ cao ở những trẻ sinh < 26 tuần

Suy yếu trung bình

Suy yếu nặng

Tỷ lệ trẻ em (%)

Suy yếu nhẹ

Nhận thức
Thần kinh
vận động

Thị giác
Thính giác

Johnson S, et al. Pediatrics 2009;124:e249–e257. (Link)


2015


KHUYẾN CÁO
CÁC CAN THIỆP SẢN KHOA ĐỂ
CẢI THIỆN KẾT CỤC TRẺ SINH
NON


Khuyến cáo (1): Corticosteroid trước sinh
Khuyến khích điều trị cho PN có
nguy cơ sinh non từ 24 đến 34

tuần
- Xác định tuổi thai
- Tiên lượng sẽ sanh non
- Khơng có nhiễm trùng
- Có khả năng theo dõi và xử trí
sanh non (trước và trong khi sinh)
- Có khả năng chăm sóc SS non
tháng (hồi sức, chăm sóc thân
nhiệt, ni dưỡng, điều trị nhiễm
trùng, sử dụng oxy an toàn)


Corticosteroides trước sinh
(KC1)


1.1. Nên được tiêm khi tiên lượng sinh non xảy
ra trong vòng 7 ngày, kể từ ngày bắt đầu điều trị,
bao gồm cả trong 24 giờ đầu tiên



1.2. Bất kể sinh đơn thai hay đa thai



1.3. Vỡ ối sớm, không dấu hiệu nhiễm trùng



1.4. Không khuyến cáo khi có nhiễm trùng ối



1.5. Khơng khuyến cáo khi mổ lấy thai ở tuổi thai
non - muộn (34-36 tuần 6 ngày)


Corticosteroides trước sinh
(KC1)



1.6. Khuyến cáo ở thai kỳ có RL tăng huyết áp, có
nguy cơ sinh non



1.7. Có nguy cơ sinh non ở một thai nhi chậm
tăng trưởng trongTC



1.8. Mẹ có tiểu đường trước khi mang thai – có
nguy cơ sinh non, và phải kiểm soát đường huyết
mẹ



1.9. Tiêm bắp (IM) dexamethasone hoặc

betamethasone (tổng cộng 24 mg, chia nhiều lần)



1.10. Lặp lại corticosteroid trước sinh nếu sinh
non không xảy ra trong vòng 7 ngày, sau liều ban


Hiệu quả corticosteroid trước sinh


Mẹ:
◦ Nguy cơ nhiễm trùng không tăng
◦ Không tác dụng phụ



Con:
- Giảm 32% tử vong sơ sinh
- Giảm 35% bệnh màng trong
- Giảm thời gian thở máy (MD -1,42 ngày) và sử
dụng oxy (MD -2,86 ngày)
- Giảm 40% bại não phải điều trị
- Giảm 51% chậm phát triển tâm thần


Sử dụng glucocorticosteroids
là điều tối quan trọng trong sanh non
‘Việc sử dụng một liều đơn glucocorticosteroids,
là điều tối quan trọng trong điều trị, nhằm phịng

ngừa hội chứng suy hơ hấp, tổn thương não và
gia tăng tỷ suất sống còn cho thai nhi ở các sản
phụ sanh non từ 24 -33 tuần’

European Association of Perinatal Medicine Study Group

Di Renzo GC, et al. J Perinat Med 2006;34:359–366. (Pubmed)


Khuyến cáo (2) : Thuốc giảm co
ngăn ngừa sinh non



Điều trị giảm co (tấn cơng và duy trì)
khơng khuyến cáo cho PN có nguy cơ
sinh non nhằm mục đích cải thiện kết cục
sơ sinh


Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non
(KC2)


Không sử dụng để cải thiện dự hậu cho trẻ
sinh non (chỉ sử dụng để sử dụng giúp đủ
liều hỗ trợ phổi & kịp chuyển SP đến cơ sở
có NICU)



Nifedipine:
Khởi đầu 10-30 mg
Tấn cơng 10-20 mg/4-8 giờ, đến khi hết gò
hoặc đủ 48 giờ

-



Betamimetics : khơng nên sử dụng vì tác
dụng phụ của thuốc vả đơi khi đe doạ tính
mạng


Thuốc giảm co ngăn ngừa sinh non
(KC 2)


Không nên phối hợp các thuốc giảm co



Không nên sử dụng thuốc giảm co nếu:
- Vỡ ối non ( PPROM)
- Nhiễm trùng ối ( choriamniotitis)
- Nhau bong non
- Bệnh tim

Thuốc giảm co nên được sử dụng với mục
tiêu rõ ràng và trong thời gian ngắn
Mục tiêu ưu tiên
Trì hỗn cuộc sinh:
• Để đủ thời gian sử dụng
Corticosteroid
• Đủ thời gian chuyển đến đơn
vị chăm sóc sơ sinh NICU
Mục tiêu lựa chọn
Trì hỗn cuộc sinh :
• Tối ưu hóa kết cục sơ sinh
• Giảm tỷ lệ thương vong và tử
vong
Petraglia F, et al. J Mat Fetal Neonatal Med 2009;22:24–30. (Pubmed)


Các loại thuốc giảm co
Nhóm thuốc

Hoạt chất

Cơ chế tác động

Lưu ý

Đồng vận β

Ritodrine (Yutopar),
terbutaline, fenoterol,
và salbutamol

Giãn cơ thơng qua
hoạt hóa receptor β2

Hơn 20 năm có mặt
trên thị trường

Chưa rõ ràng

Được sử dụng
rộngrãi ở US, hiện tại
không được phép
sử dụng

Chẹn kênh Canxi

Được sử dụng “offlabel” trong điều trị
dọa sanh non

Magnesium
sulphate

Ức chế Calcium

Đối vận receptor
Oxytocin

Nifedipine,
nicardipine

Atosiban

Gắn kết với receptor
Điều trị đâu tay trong
của oxytocin và
dọa sinh non tai nhiều
ức chế sự kích hoạt quốc gia trên thế giới
kênh canxi


Hướng Dẫn Quốc Tế
Xử trí chuyển dạ sinh non 2006
“Atosiban là một tiến bộ
trong các thuốc giảm co
và nên được cân nhắc như
là lựa chọn đầu tay trong
xử trí sinh non”
(Guidelines for the management of spontaneous preterm labor
Gian Carlo Di Renzo1,*, Lluis Cabero Roura2 and the European
Association of Perinatal Medicine-Study Group on ‘‘Preterm
Birth’’**)


Khuyến cáo (3): MgSO4 bảo vệ
thai nhi chống biến chứng thần kinh



Sử dụng Magesium sulfate được khuyến
cáo cho PN có nguy cơ sinh non < 32

tuần, nhằm phòng ngừa bại não sơ sinh
và trẻ em