PHIEU DIEU TRA THONG TIN HOC SINH vemis

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>PHIẾU ĐIỀU TRA THÔNG TIN HỌC SINH </b>
<b>Theo chương trình VEMIS của Bộ GDĐT</b>

(Đính kèm theo cơng văn số: 1179/SGDĐT-TVTB&CNTT)
Trường:...Năm học: 2012-2013
Lớp:...

1. Họ tên học sinh (*): ...
2. Ngày sinh (*):...
3. Nơi sinh (*): ...
4. Giới tính (*): ...
5. Quê quán (*): ...
6. Quốc tịch (*): ...
7. Dân tộc (*): ...
8. Tôn giáo (*): ...
9. Địa chỉ thường trú (Tổ/Khu Phố): ...
10. Địa chỉ thường trú (Phường/Xã): ...
11. Địa chỉ thường trú (Quận/Huyện): ...
12. Địa chỉ thường trú (Tỉnh/Thành) (*): ...
13. Hộ khẩu (Xã/Phường): ...
14. Hộ khẩu (Quận/Huyện): ...
15. Hộ khẩu (Tỉnh/Thành) (*): ...
16. Email: ...
17. Điện thoại: ...
18. Diện ưu tiên (00: Không, 01: Con liệt sĩ, 02: Con thương binh nặng ¼, 03: Con thương binh 2/4,04: Con thương
binh ¾, 05: Con thương binh 4/4, 08: Kinh vùng cao, 09: Con dân tộc vùng cao, 10: Con dân tộc vùng thấp, 11: Bị chất
độc da cam, 12: Con bệnh binh 1/4 , 13: Con bệnh binh 2/4, 14: Con bệnh binh ¾, 15: Con bệnh binh 4/4, 16: Bộ đội
xuất ngũ ):...

<b>Hướng dẫn cách ghi</b><i>: Khơng có Diện ưu tiên thì ghi 00, Nếu là Con liệt sĩ thì ghi 01, ...</i>

19. Diện ưu đãi (00: Không, 01: Mồ côi, 02: Hộ nghèo, 03: Chất độc da cam ,04: Khác): ...
<b>Hướng dẫn cách ghi</b><i>: Khơng có Diện ưu đãi thì ghi 00, Nếu là Mồ cơi thì ghi 01, ...</i>

20. Hưởng chế độ dân tộc nội trú (*): ...
21. Khuyết tật (0: Không, 1: Khiếm thính, 2: Khiếm thị, 3: Khó khăn về hoạt động, 4: Khó Khăn về trí tuệ, 5: Đa tật,
<b>6: Khuyết tật khác): ...</b>

<b>Hướng dẫn cách ghi</b><i>: Khơng có Khuyết tật thì ghi 0, Nếu là Khiếm thínhthì ghi 1, ...</i>

22. Đồn đội (0: Khơng, 1: Đội viên, 2: Đồn viên):...
<b>Hướng dẫn cách ghi</b><i>: Khơng có Đồn đội thì ghi 0, Nếu là Đội viên thì ghi 1, ...</i>

23. Ngày kết nạp (Đồn/Đội): ...
24. Đảng viên( 0: khơng, 3: Đảng viên): ...

</div>
<span class='text_page_counter'>(2)</span><div class='page_container' data-page=2>

25. Ngày kết nạp đảng: ...
26. Ngày kết nạp đảng chính thức: ...
27. Năng khiếu (00: Khơng có năng khiếu, 01: Thể dục, thể thao, 02: Âm nhạc, 03: Mỹ thuật,04: Toán, 05: Lý, 06:
Hóa, 07: Sinh, 08: Văn, 09: Sử, 10: Địa, 11: Ngoại ngữ, 12: Tin, 13: Tự nhiên, 14: Xã hội, 15: Hoạt động xã hội, 16:
Khác): ...

<b>Hướng dẫn cách ghi</b><i>: Khơng có năng khiếu thì ghi 00, Nếu năng khiếu mơn Thể dục thì ghi 01, ...</i>

28. Ở trọ đi học: ...
29. Khoảng cách đến trường: ...
30. Họ và tên bố (*): ...
31. Năm sinh bố (*): ...
32. Nghề nghiệp bố (*)(01: Công chức, 02: Viên chức, 03: Công nhân, 04: Nông dân, 05: Công an, 06: Bộ đội, 07:
Doanh nhân, 08: Lao động tự do, 09: Nội trợ, 10: Khác): ...

<b>Hướng dẫn cách ghi</b><i>: Nếu Nghề nghiệp bố là Cơng chức thì ghi 01,.... </i>

33. Điện thoại bố: ...
34. Đơn vị công tác bố: ...
35. Họ và tên mẹ (*): ...
36. Năm sinh mẹ (*): ...
37. Nghề nghiệp mẹ (*) (01: Công chức, 02: Viên chức, 03: Công nhân, 04: Nông dân, 05: Công an, 06: Bộ đội,
<b>07: Doanh nhân, 08: Lao động tự do, 09: Nội trợ, 10: Khác): ...</b>

<b>Hướng dẫn cách ghi</b><i>: Nếu Nghề nghiệp mẹ là Cơng chức thì ghi 01,... </i>

38. Điện thoại mẹ: ...
39. Đơn vị công tác mẹ: ...
<i>..., ngày . . . . tháng . . . . năm 2012</i>

<i><b>Ghi chú</b></i>: <b>Phụ Huynh Học Sinh</b>

<i>(Ghi rõ họ tên và ký tên)</i>
<i>+ Phần có dấu (*) bắt buộc phải ghi.</i>

</div>
<span class='text_page_counter'>(3)</span><div class='page_container' data-page=3></div>

<!--links-->