Bien ban xac nhan tai nan giao thong

<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc lập - Tự do - Hạnh phúc</b>

<b>BIÊN BẢN</b>

<b>(V/v xác nhận tai nạn giao thơng)</b>
<b>Kính gửi: Cơng an xã Vĩnh Hậu - Hịa Bình - Bạc Liêu,</b>
Tơi tên là: Trần Thị Luận, sinh năm:

Hiện cư ngụ tại: Ấp Vĩnh Mẫu - Vĩnh Hậu - Hịa Bình - Bạc Liêu
Kính thưa các cấp có thẩm quyền, tơi xin trình bày một việc như sau:

Vào ngày 03/09/2012 tơi có điều khiển xe moto mang biển số 94H2-7047 đi trên
đoạn đường từ nhà đến Cầu Trâu thuộc địa bàn ấp Vĩnh Mẫu -xã Vĩnh Hậu, khi đang
điều khiển xe tơi có va quẹt với một người đi cùng chiều, do người đó đi sai làn đường
quy định. Trong khi va trạm tôi bị té xuống đường và bị thương nặng, lúc đó có nhiều
người chứng kiến.

Hiện nay tơi đang điều trị ở trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí
Minh, do bị gãy sương bả vai.

Nay tơi làm đơn nầy kính gửi đến cơng an xã Vĩnh Hậu, xác nhận cho tơi có bị tai
nạn giao thơng trên địa bàn nói trên để tơi có đủ điều kiện làm thủ tục thanh toán tiền
bảo hiểm.

<b>Xin chân thành cảm ơn.</b>

<i> Vĩnh Hậu, ngày ....tháng....năm 2012</i>

<b>XÁC NHẬN</b> <b> Người viết</b>

</div>

<!--links-->