HỒI SỨC CHỐNG SỐC DO COVID-19 THEO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGNTS. BS. Lê Thị Diễm Tuyết

HỒI SỨC CHỐNG SỐC DO
COVID-19 THEO SURVIVING
SEPSIS CAMPAIGN
TS. BS. Lê Thị Diễm Tuyết
Bộ môn Hồi sức cấp cứu- Đại học Y Hà Nội
Khoa Hồi sức tích cực- BV Bạch Mai

11/24/2020

1


NỘI DUNG
1. Sinh bệnh học SARS-CoV2 và đáp ứng lâm sàng
2. Chiến lược kiểm sốt nhiễm khuẩn tồn cầu: “Sepsis-3 & Surviving
sepsis guideline 2016” và “Guidelines on the Management of Critically
Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

3. Các biện pháp hồi sức bệnh nhân SARS-CoV-2 có sốc

11/24/2020

2


ĐỊNH NGHĨA
• Hội chứng suy hơ hấp cấp do coronavirus-2
thuộc họ Betacoronavirus.
• nCoV nguồn gốc từ dơi, động vật hoang dã
truyền sang người
• Đặc điểm di truyền khác với SARS và

MER-CoV, giống SARS 85% genes nên
WHO đặt tên là SARSCOV-2
• Thể nhiễm COVID-19 có triệu chứng giống
cảm cúm, do virus xâm nhập vào đường hô
hấp

11/24/2020

3


CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC COVID-19
- Các protein S của nCoV gắn với thụ thể DPP4 (CD 26) trên bề mặt TB biểu mô PQ
(TB phế nang, thận, ruột, gan, tương bào), giúp xâm nhập cơ thể vật chủ.
- VR nhiễm vào ĐTB và BC đơn nhân, KTh TB lympho giải phóng các cytokine (IL
12, TL 8, IFN-γ) và chemokine (IP-10 / CXCL-10, MCP-1 / CCL-2, MIP-1α/ CCL-3,
RANTES/CCL-5) khởi phát q trình viêm “cytokin storm” và gây TT các tạng.
-Ngồi các cytokine, gia tăng của chemotactic protein-1 (MCP-1) và IFNγ cảm ứng
protein-10 (IP-10), ƯC sự  sinh của các TB tủy  BC
- Một cơ chế khác: CoV-2 còn gắn vào receptors ACE-2 bề mặt TB biểu mô phổi, ruột
non, đại tràng:
+ RL kiểm soát ACE-2: gây chuyển đổi angiotensin1  angiotensin 1-9; 1-7
+ RL: co mạch, dãn mạch,  tính thấm, tổn thương TB cơ tim…
1. T.J. Guzik et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and
treatment options. European Society of Cardiology. April 2020
2. Tahmineh Mokhtari. COVID-19 and multiorgan failure: A narrative review on potential Mechanisms. Journal of
11/24/2020
Molecular Histology (2020) 51:613–628

4

CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC COVID-19

11/24/2020

5


-Virus xâm nhập vào đường hô hấp, TB biểu mô  cytokines, chemokines
-Nhân lên, “cytokine storm” cytokine, chemokin… vào máu + SIRS suy
các phủ tạng, RLĐM, tổn thương và mất ch/năng nội mạc mạch máu

11/24/2020

6


CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC COVID-19
• Mất kiểm sốt đáp ứng viêm
• Pro-inflammatory và anti-imflammatory cytokines tăng nhanh hệ thống trong
máu “cytokine storm”
• Sốc giống nhưng nhiễm khuẩn “superimposed septic syndrome”
• Tê liệt ƯCMD, giảm số lượng và chức năng BC lympho, mono, đa nhân.
Xuất hiện hiện tượng thực bào máu
• Tổn thương não, gan, tiêu hóa, thận, tiền liệt tuyến…
1. T.J. Guzik et al. COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk assessment, diagnosis, and treatment options. European
Society of Cardiology. April 2020
2. Tahmineh Mokhtari. COVID-19 and multiorgan failure: A narrative review on potential Mechanisms. Journal of Molecular Histology
(2020) 51:613–628

3. Tavazzi G, Pellegrini C, Maurelli M, et al. Myocardial localization of coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock. Eur J Heart Fail.
2020. />11/24/2020

7


LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN
Theo NC Vũ Hán, Italy, Tây ban nha:
• Những ngày đầu giống cảm cúm (2-3 ngày)
• 5% COVID-19 nhập ICU: tr/ch như “cytokine storm” P/Ư viêm dữ dội, 
nồng độ cytokines, do tác động của virus lên cơ thể (4-7 ngày)
• 23% biểu hiện suy hơ hấp, viêm phổi
• 67% tổn thương tạng khác
• 49% tử vong trong ICU
Dawei Wang; Bo Hu; Chang Hu. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected
Pneumonia inWuhan, China. on 11/03/2020

11/24/2020

8


HẬU QUẢ: tổn thương đa tạng, RL đông máu, tắc vi mạch,
RL ch/h….

11/24/2020

9

CƠN BÃO
CYTOKINE
SARS-CoV-2, TỔN
THƯƠNG PHỔI CẤP
TÍNH
-5% BN diễn biến nặng
- Bão cytokine
-RL chức năng MD TB,BC
-Tăng tính thấm mm
-Dãn mạch tạng
-Tổn thương tế bào CQ
-Sốc

MODS

11/24/2020

10


Đặc điểm diễn biến
lâm sàng của
COVID-19
> ngày 7 tiến triển nhanh
nặng:
-ARDS
-Sốc nhiễm khuẩn
-TT tim cấp tính
-MODS: suy thận, TT gan sốc,
RL ý thức (viêm tắc mạch, RL

tính thấm thành mạch, RL
ch/hóa TB não..)
-Giảm các TB máu, RL ch/năng
BC
- RL đường tiêu hóa, hấp thu,
kém dung nạp 1.COVID-19 and the cardiovascular system: implications for risk
11/24/2020

assessment, diagnosis, and treatment options; ESC 14 April 2020
2. COVID-19 and multiorgan failure: A narrative review on potential
mechanisms; Journal of Molecular Histology (2020) 51:613–628

11


SỐC VÀ SUY ĐA CƠ QUAN BỆNH NHÂN SARS COVID-2

11/24/2020

12

Wang et al .JAMA. 2020;323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020.1585


COVID-19 & SỐC NHIỄM KHUẨN

Guan et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. DOI: 10.1056/NEJM
11/24/2020

13

TỔN THƯƠNG TIM
MẠCH TRONG COVID-19
• SARS-CoV-2 xâm nhập vào tế bào
(qua ACE2): phế bào phổi II, TB nội
mạch, ĐTB, TB cơ tim, TB ngoại
mạch…
Cytokin storm
T cells  macrophages
thâm nhiễm TB cơ tim

• RL tính thấm thành mạch
• Viêm cơ tim cấp, hoại tử cơ tim
• Thiếu máu ĐM vành, bong xơ vữa
• Sốc tim
11/24/2020

14


SARS-CoV-2: BỘI NHIỄM HAY VIRUS GÂY SỐC

11/24/2020

15


SỐC Ở BỆNH NHÂN
COVID-19

-Sốc giảm V lòng mạch
(vascular leak syndrome)
-Tổn thương cơ tim
-Rối loạn vi tuần hoàn
-Trên 80% tử vong do ARDS
hoặc kết hợp với sốc, tổn
thương suy đa CQ
SARS-CoV-2 (COVID-19) and intravascular volume
management strategies in the critically ill;
/>
11/24/2020

16


Chiến lược kiểm sốt nhiễm khuẩn tồn cầu
“Sepsis-3 & Surviving sepsis guideline 2016” và “Guidelines on
the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease
2019 (COVID-19)
1. Sepsis-3 & Surviving sepsis guideline 2016
2. International Guideline for Management of Sepsis and Septic Shock- Mar 2017
3. The June 2018 update: Sepsis and Septic Shock “Hour-1 bundle”
4. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults
with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). (DOI:10.1007/s00134-020-06022-5
10.1097/CCM.0000000000004363 and Intensive Care Medicine 2020
11/24/2020

17

The Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)
• HC rối loạn đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm khuẩn (sepsis): là tình trạng
RL chức năng cơ quan có thể đe dọa tính mạng, ng.nh do mất điều hịa phản
ứng của cơ thể với nhiễm trùng
Nhận biết: qSOFA≥2 hoặc SOFA ≥ 2 điểm
• Sốc nhiễm khuẩn (septic shock): là một giai đoạn của sepsis mà các bất
thường về tuần hồn và chuyển hóa tế bào ở mức độ nặng làm tăng tỷ lệ tử
vong
• Dùng thuốc vận mạch + bù dịch: MỤC TIÊU
• MAP≥ 65 mmHg
• Lactat ≤ 2 mmol/l
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801-810.
11/24/2020

18


*SSC: 36 experts from 12
countries (3/2020)
*The topics were:
1)Infection control
2)Laboratory diagnosis and
specimens
3)Hemodynamic support

4)Ventilatory support
5)COVID-19 therapy.
11/24/2020

19


BN nghi ngờ sepsis

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BN SEPSIS và SEPTIC SHOCK

qSOFA≥2

Vẫn nghi ngờ
sepsis

khơng

có
Đánh giá bằng chứng RL
chức năng CQuan

SOFA≥ 2

có
Theo dõi LS và đánh giá lại
nếu có TC gợi ý sepsis

khơng

có

sepsis

khơng

Khi bồi phụ dịch đủ
1. Cần vận mạch → MAP ≥ 65mmHg và
2.Lactat ≤ 2 mmol/l
có

SỐC NHIỄM KHUẨN
(septic shock)

11/24/2020

20

khơng

Theo dõi LS và đánh giá lại
nếu có TC gợi ý sepsis


Hồi sức bước đầu (Hour-1 bundle “SSS 2016)
• Điều trị sớm hướng đến mục tiêu và tiến hành ngay tại khoa cấp cứu, phòng
bệnh nặng
1. Lactat máu ≥2 mmol/l
2. Cấy máu ngay trước khi sử dụng KS: xét nghiệm RT-PCR
3. ĐT kháng sinh phổ rộng: thuốc diệt COViD-19
4. Bắt đầu truyền dịch tinh thể 30ml/kg nếu HA tụt hoặc Lactat >1 mmol/l
5. Dùng ngay thuốc vận mạch nếu HS đủ dịch mà HAtb ≤65 mmHg
• Khơng chờ đợi để nhập ICU (1C)
1. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

Intensive Care Med (2020) 46:854–887 />2. Steven Fox . Rishik Vashisht . Evaluation and management of shock in patients with COVID-19 ; on November 2, 2020.
www.ccjm.org ; doi:10.3949/ccjm.87a.ccc052
3. Ryan M. Brown, Li Wang, Taylor. Balanced Crystalloids versus Saline in Sepsis A Secondary Analysis of the SMART Clinical Trial.
DOI: 10.1164/rccm.201903-0557OC on August 27, 2019
11/24/2020

21


Mục tiêu gói
1-Hour SSS
Hồi sức bệnh nhân sớm và

điều trị càng sớm càng tốt
trong giờ đầu tiên

11/24/2020

22


Các gói cơng việc Hồi sức tiếp tục trong 6 giờ
5. Sử dụng thuốc vận mạch (tụt HA sau khi đã truyền dịch) duy trì HAtb >65
6. Nếu có sốc (Lactat ≥2 mmol/l hoặc tụt HA sau bù đủ dịch)
• Đo ALTMTT
• Đo độ bão hịa oxy máu TM trộn ScvO2
7. Đo lại lactat máu nếu lactat ban đầu cao
Nếu >4 mmol/l. Cần bình thường hóa lactat càng nhanh càng tốt (2c)

11/24/2020

23


ĐIỀU TRỊ SARS-CoV2
• Điều trị đặc hiệu kháng virut
• Điều trị suy Hơ hấp
• Chống các cơn bão cytokine
• Điều trị chống tắc mạch - chống đơng
• Chống suy tuần hồn: Dịch, vận mạch, tắc mạch phổi, suy tim cấp/RL
nhịp
• Điều trị suy Thận
• Điều trị tiêu hóa, dinh dưỡng
• Tâm lý liệu pháp, - vật lý trị liệu
• Hỗ trợ chức năng các tạng: ExtraCorporeal Organ Support (ECOS)
therapies
11/24/2020

24


HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG
-Bù dịch tinh thể muối
-Không khuyến cáo:
hydroxyethyl starches, gelatin,
dextrans
-1st lựa chọn vận mạch:
norepinephrine, nếu khơng có, 
vasopressin, epinephrine
-Khơng dùng dopamine nếu có

norepinephrine

11/24/2020

25