SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN

1/1/2017

SINH LÝ BỆNH

CHỨC NĂNG GAN

Ths.Bs. Võ Nguyên Thủ

1

ĐẠI CƯƠNG

Một tạng đặc lớn nhất cơ thể, chức năng quan trọng và phức tạp
Nối liên OTH – tồn bộ cơ thể
Tích lũy và CH các chất (hấp thu ruột)  cần thiết cơ thể
TB gan: nhu mô và Kuffer thuộc liên võng nội mạc và LL máu lớn
Các chức năng gan liên quan chặc chẽ nhau:
RLCN này  RLCN khác
Để chẩn đoán RL gan  nhiều xét nghiệm và dấu hiệu LS
2

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH

Vi rút
Gián tiếp
Suy sụp tồn thân
Ký sinh trùng

Nhiễm khuẩn

BÊN NGỒI

Trực tiếp
Độc tố
Vi khuẩn

1


1/1/2017

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH
Nhiễm khuẩn
* Vi khuẩn

● E. coli
● Lao
↓
VG mạn, xơ gan

BÊN NGOÀI

* Ký sinh trùng

* Virus

● Epstein Barr
● Herpes
● Cytomegalo

● HAV, HCV
HBV (HBsAg 15-20%)
HDV, HEV, HGV
- Cấp tính or hoại tử
(mức độ và PUMD)
- Mạn tính, xơ gan, K

● KSTSR  vỡ HC  tích sắt
or PUMD – KST
● Sán lá gan
● Giun

Kén – tắc TM trên Gan
 xơ hóa  xơ gan
4

mycobacterium tuberculosis

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH

Pb, Cu2+, CCl3, CCl4
Phospho
↓
Hoại tử nhu mô gan
Tử vong
Nhẹ - hồi phục
Kéo dài – xơ gan

Nhiễm độc

Cấp

–

mạn

Rượu – từ từ
↓trực tiếp
Bào quan ống,
ty thể,
màng bào tương
↓
t.đổi protein
Hapten – KN+pro
(viêm gan tự miễn)

HLA – B8, DRw3  HT: Kháng thể kháng –
nhân, cơ trơn, ty lạp thể
5

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH

* RƯỢU – VIÊM GAN

BÊN NGOÀI

● LYMPHO BÀO
 độc trực tiếp tb nhu mơ gan
● Acetaldehyde , chất chuyển hóa

 Gây độc enzym- gan
 KT >< KN – màng tb Gan

6

2


1/1/2017

7

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH
Acetaldehyde

Alhohol

Liver
Acetate

H2O2

Energy
8

9

3

1/1/2017

NGUYÊN NHÂN
– RLCN GAN

Virus

Alcohol

Other

YẾU TỐ GÂY BỆNH
Hoại tử tế bào gan
Hepatocytes necrosis

Tế bào gan tăng sinh
Hepatocytes regeneration

Mô xơ – cục tân tạo
Fibrotic scar tissue
Regenerative nodules form

10

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH

BÊN TRONG

Ứ MẬT

Ứ TRỆ TUẦN HOÀN

RLCH

11

12

4


1/1/2017

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH

Blood Supply of the Liver

Tĩnh mạch cửa
2/3 lưu lượng
1/3 Oxy

Động mạch gan
1/3 lưu lượng
2/3 Oxy

Hepatic Arterial Autoregularity
Vasodilatation

13

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH
* Ứ mật tiên phát (+ bệnh tự miễn)

BÊN TRONG
Ứ MẬT

● KT tự miễn – H.thanh
● Biểu mô: đường mật nhỏ - tổn thương
↓
Xơ hóa khoảng cửa  tiểu thùy gan, tb
↓
Ứ mật trong tb Gan
↓
Xơ hóa – khoảng cửa  Xơ gan

* Ứ mật thứ phát

● Sỏi mật, viêm xơ đường mật
 Dãn đường mật + NK đường mật
↓
ứ mật tb gan  húy tb  xơ hóa  xơ gan

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH
* Tắc TM trên gan – chèn ép

BÊN TRONG
Ứ TRỆ TUẦN HOÀN

● U ác tính, áp xe gan – amip, ổ máu tụ
Kén giun, sán (H/C BUDD-CHIARI)
↓
Hoại tử tb gan – T.tâm tiểu thùy
do thiếu oxy  Xơ hóa gan

* Tắc TM gan

● Thuốc chống K, UCMD, tia xạ
↓
Tổn thương nhu mô  Xơ hóa gan

* Do Tim

● Viêm ngoại tâm mạc, ST.phải
Bệnh phổi mạn (hen, xơ P, dãn PQ)
↓
Thiếu oxy - ứ máu kéo dài  Xơ gan
15

5


1/1/2017

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH

* Kho dự trữ chất, CH chất

BÊN TRONG
RỐI LOẠN
CHUYỂN HÓA

Feritin = ferric hydroxide + apoferitin (protein).

+ Nhờ Enzym nội bào
RLCH gan – thiếu hoặc thừa enzym

* Ví dụ:

● Bệnh Vol Gierke – thiếu G6P
 tích tụ glycogen - gan
 chướng to tb gan  RLCN gan
● Gan nhiễm mỡ: thiếu methyonin, cholin
(tạo Phospholipid VC mỡ gan  ra)
 RLCH mỡ  xơ gan
● Xơ gan – nhiễm sắt:
DT, Gen lặn – NST thường  RLCH Fe
 tích tụ Hemosiderin và Hemofushin
● Bệnh Wilson – RLCH (Cu)
Gen lặn – NST thường  ↓ tiết Cu,
bất thường chất CH-Cu  ↓ Σ xeruloplasmin
16
(Cu ko + xerulo…)  Cu lắng-gan, TK

17

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN

YẾU TỐ GÂY BỆNH
Bệnh Vol Gierke

18

6


1/1/2017

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH
Bệnh Vol Gierke
Bệnh VON GIERKE: Thiếu enzym
Glucose 6 phosphatase  ứ đọng
glycogen ở gan, thận và ruột.
Sau khi tiêm Adrenalin hoặc
glucagon tĩnh mạch cho bệnh nhân,
định lượng glucose máu không tăng
Biểu hiện lâm sàng:
● Gan, thận lớn, trí tuệ phát triển
bình thường.
● Khuynh hướng luôn hạ đường
huyết, tăng acid lactic, tăng lipid máu,
tăng acid uric.

19

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
YẾU TỐ GÂY BỆNH

BỆNH WILSON
* Wilson: bệnh di truyền do rối loạn cấu trúc gen
 người bệnh không thể đào thải được lượng
đồng (Cu) dư trong cơ thể.
● Một lượng nhỏ đồng thu được từ thực phẩm là
rất cần thiết cho sức khỏe, nhưng khi quá nhiều
chất đồng lại gây độc hại.
● Wilson: đồng tích tụ trong não, gan, mắt,
và các cơ quan khác.
Theo thời gian, lượng đồng trong cơ thể cao có
thể gây ra tổn thương nhiều cơ quan đe dọa đến
tính mạng
20

Bệnh Wilson là một bệnh biến dị gen ATP7B (WD)
nằm trên nhiễm sắc thể 13 gây rối loạn chuyển hóa
đồng, dẫn đến thối hóa một số khu vực của não và
xơ gan

Bệnh mang tên của người
Anh bác sĩ Tiến sĩ Samuel
Alexander Kinnier Wilson
(1878-1937), một nhà thần
kinh học, người đã mơ tả
tình trạng này trong năm
1912
Ông nghi ngờ bệnh do chất

độc kim loại độc hại, nhưng
"bằng chứng là rất ít.“
Wilson đã chết vì bệnh ung
thư vào năm 1939 ngay
trước khi công bố kiệt tác.

21

7


1/1/2017

YẾU TỐ GÂY BỆNH
BỆNH WILSON




Sị
7.6
Ốc
7.2
Gan cừu
6.0
Cua
4.8
Men bia
3.3
Quả Ơliu

1.6
Tơm
0.8
Cá tuyết
0.6
Bánh mì, bột thơ 0.25

mg Cu/100g

Bình thường lượng đồng trong cơ thể ước tính vào khoảng 50-100 mg, và
mức tiêu thụ hàng ngày trung bình là 2-5 mg, tùy thuộc vào lượng các loại
đậu, thịt, tơm, cua, sị, hến, và sơ cơ la tiêu thụ cá nhân. Đồng là một thành
phần quan trọng của các enzym chuyển hóa, bao gồm cả lysyl oxidase,
cytochrome, oxidase, superoxide dismutase, và dopamine betahydroxylase.
Khoảng 50-75% đồng đường ruột được hấp thụ và sau đó vận chuyển đến
các tế bào gan. Con đường này là nguyên vẹn trong bệnh Wilson. Sau khi
đồng đến các tế bào gan, nó được kết hợp vào các enzyme chứa đồng và
protein gắn kết đồng (CBPs), bao gồm cả ceruloplasmin, một ferroxidase
huyết thanh
22

YẾU TỐ GÂY BỆNH
BỆNH WILSON





Đồng dư thừa có thể được trả lại khơng độc hại bằng cách hình thành phức
hợp với apo-metallothionein sản xuất đồng metallothionein, hoặc nó có thể

được bài tiết vào trong mật.
Bình thường cân bằng đồng được duy trì bởi q trình bài tiết, chứ khơng
phải là sự hấp thụ, và các con đường chủ yếu bài tiết đồng trong tự nhiên
(khoảng 95%) là gan mật.
23

NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN
ĐƯỜNG XÂM NHẬP - YẾU TỐ GÂY BỆNH
TĨNH MẠCH CỬA

● OTH (VK, CHẤT ĐỘC – THỨC ĂN):
CHÍNH + QUAN TRỌNG NHẤT
● VD:
VG – E.COLI, NGỘ ĐỘC PHOSPHO, RƯỢU

ỐNG DẪN MẬT

● Viêm Ống dẫn mật – VK
RLCN gan và xơ gan
● KST, GIUN, SÁN – tạo kén, ổ áp xe
 Tắc mật cấp, chèn ép TM cửa trên gan
TM t.tâm tiểu thùy  ứ máu – xơ gan

TUẦN HOÀN MÁU
BẠCH HUYẾT

● VK-virus: lao, NK-huyết, VGSVB,
ngộ độc CCl3  thối hóa mỡ gan
● OTH  BH  GAN
Amip – mủ gan

24

8


1/1/2017

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RLCH – BỆNH GAN
RLCH PROTID
▲ Giảm khả năng Σ protid
● Giảm Albumin: 95% - gan Σ, Globulin bt  A/G < 1 (bt: 1,2-1,5)
 Thay đổi cân bằng KEO  kêt tủa – muối KL nặng
(phản ứng lên bơng và kết tủa) thăm dị CN CH protid)
▲ Giảm Σ protid tham gia
● Yếu tố đông máu: II, VII, IX, X
● Yếu tố chống đông: A, B, C, phức hợp prothrombin, fibrinogen
Suy gan  XH dưới da, chảy máu
▲ Giảm khả năng phân hủy protid
● Protein từ OTH  máu  H/C màng não  hôn mê (suy gan)
● Dị ứng protein: nổi mẩn, ngứa...
25

26

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RLCH – BỆNH GAN
RLCH LIPID
▲ GAN:
● Hấp thu mỡ - OTH

● Chuyển hóa mỡ
▲ Rối loạn
● Giảm (hấp thu và tân tạo) Protid và glucid  Dự trữ mỡ giảm
● Giảm lipoprotein và chất V/C mỡ, cholesterol tự do – este hóa
▲ TẮC MẬT
● Tăng cholesterol máu (cholesterol – mật bị giữ lại, ứ mật – dễ tan mỡ)
▲ CHU TRÌNH GAN – RUỘT
● Acid mật (do Cholestrol – Σ gan)  ứ mật  ức chế phản hồi QT Σ
 tăng cholesterol máu
▲ Giảm hấp thu: Vitamin – A, D, E, K
 Khô mắt – thiếu vit A, chảy máu – thiếu vit K, còi xương – thiếu vit D
27

9


1/1/2017

RLCH LIPID

28

29

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RLCH – BỆNH GAN
RLCH GLUCID

Nghiệm pháp galactose niệu: cho bệnh nhân uống 40 g Galactose và 200 ml nước vào
buổi sáng sớm sau khi đã đi hết nước tiểu. Lấy nước tiểu sau khi uống 2h, 4h, 24h. Bình

thường mẫu 1 có galactose, các mẫu cịn lại khơng có. Suy gan các mẫu đều có
galactose

▲ Giảm Chuyển G (Tiêu hóa, thừa)  Glycogen
▲ Nghiệm pháp tăng glucose máu: tăng vọt  hạ xuống nhanh
● S – Δ đường b.diễn ĐH- suy gan > S – Δ ĐH – người bt
▲ Nghiệm pháp galactose niệu: Đặc hiệu – Gan
● Khơng chịu TD dịch tiêu hóa, khơng có ngưỡng thận
▲ Giảm khả năng dự trữ GLYCOGEN: hạ ĐH – xa bữa ăn
▲ Tăng sp CHTG – Glucid: acid lactic, acid pyruvic
● Suy gan: ko sử dụng vitamin B1 – Coenz phospho hóa  KREBS
30

10


1/1/2017

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RLCH – BỆNH GAN
▲ PHÙ

RLCH MUỐI NƯỚC

+ Giảm P – keo
+ Tăng p – thủy tĩnh

Đẩy nước ra khỏi lòng mạch

+ Giảm hủy: ADH, Aldosteron – gữi muối nước

31

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RLCN – CHỐNG ĐỘC
2 PHƯƠNG PHÁP: CỐ ĐỊNH VÀ THẢI TRỪ

↓ PHÂN HỦY HORMON ↓ KN C.ĐỊNH CHẤT MÀU

- Hormon SD
- Lưu hành trong máu –
teo tinh hoàn, mất CN
thời gian qui định
- Hormon vỏ thượng thận
17-hydroxysteroid
- Tiêm Bengali or BSP
 ứ muối và nước
↓
↓
- Hormon ADH
1 giờ
45 phút
ứ nước gian bào
 Chất màu (++) máu
 Phù, báng
- Giảm KN cố định VK

↓ KN CH CHẤT ĐỘC
- Oxy hóa
● phenylbutazon

● Hexobarbital
- Khử Oxy
● Chloramphenicol
- Thủy phân
● Fethidin
- Acetyl hóa
● Sulphonamide
- Liên hợp
● Bili. tự do, amoniac,
acid benzoic
32

Con đường giải độc gan nhờ chất dinh dưỡng hỗ trợ

33

11


1/1/2017

kích hoạt oxy hóa

Tích tụ độc chất
trong tb và máu

Multidrug resistance-associated protein 2

34

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RLCN – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT
CH SẮC TỐ MẬT
Giáng hóa Hemoglobin
porphyrin  bilirubin tự do + a.uridin diphospho - glucoronic
↓ glucuronyl transferase
Bilirubin liên hợp
VK ↓ khử oxy
Urobilinogen, stercobilinogen
CT gan ruột ↓
↓
Tái hấp thu – gan
↓
- oxy hóa ↓
Urobilin – nước tiểu
stercobilin – phân
35

Hb
Verdo-globin

BiliverdinTD/máu

BilirubinTD

Bilirubin-Glucuronic/gan

Mesobilinogen

Vi khuẩn

Urobilinogen
Stercobilin/phân

Stercobilinogen

12


1/1/2017

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RLCN – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT
RLCH SẮC TỐ MẬT

Trước gan

Tại gan

VÀNG DA

Sau gan

↑ STM trong máu  da và niêm mạc

37

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RLCN – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT
RLCH SẮC TỐ MẬT

VÀNG DA
TRƯỚC GAN

Tán huyết : Hb  bilirubin tự do ↑↑

NGUYÊN NHÂN:
+ NK: liên cầu khuẩn huyết, xoắn khuẩn
+ KST: Sốt rét
+ Nhiễm độc: phenylhydrazin, sulfamid dinitrophenol
+ Truyền nhầm nhóm máu
Bilirubin tự do ↑↑ (không- nước tiểu)  ↑ Bilirubin liên hợp
 ↑ (urobilinogen, stercobilinogen)  phân sẫm màu
38

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RLCN – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT
RLCH SẮC TỐ MẬT
* Nhóm thứ nhất

VÀNG DA
TẠI GAN

● RL vận chuyển STM:
RL vc bilirubin tự do qua màng tb gan
● Bệnh di truyền: GILBERT

* Nhóm thứ hai

● RL chuyển Bil tự do  liên hợp
● Bệnh CRIGLER NAJJARA: ↑ bil tự do máu
(thiếu Enz Transferase)
● Dubin Johnson: ↑ hđ transferase
 ↑ Bil trực tiếp máu và nước tiểu

* Nhóm thứ ba:

● Do TT tb nhu mô gan và RL bài tiết mật
 ↑ Bil tự do và kết hợp
 vàng da,phân nhạt màu
39
● NN: nh.độc (phospho, benzol, iodofoc)
NK (g.mai, Virus -VG, NT huyết

13


1/1/2017

GILBERT

Augustin Nicolas Gilbert
(15 February 1858 – 4 March 1927) was a
French physician. He was born in the town
of Buzancy, Ardennes, and died in Paris.

Hội chứng Gilbert : kết quả của sự đột biến xảy ra
trong vùng điều hòa của gen tổng hợp enzym UGT1A
(1 trong các enzym UGT – glucuronosyltransferases

cần thiết cho việc chuyển hóa bilirubin). Gen này nằm
trên NST số 2.
* Hội chứng Gilbert xuất hiện lúc mới sinh
nhưng thường được phát hiện khi BN ở
tuổi 20-40, và thường gặp ở đàn ông hơn
phụ nữ. Cứ 20 người lại có 1 người bị hội
chứng Gilbert, nhưng đa số BN khơng phát
hiện ra mình có hội chứng này.
* Hội chứng này được đặt theo tên của BS
người Pháp Nicolas Gilbert, người đầu tiên
mơ tả nó vào năm 1901.
40

DUBIN - JOHNSON

Hội chứng Dubin-Johnson : một tình trạng tăng
bilirubin máu di truyền đã được mô tả lần đầu tiên
vào năm 1954 bởi Dubin và Johnson, cịn gọi là vàng
da mãn tính vơ căn
Sinh lý bệnh
Hội chứng Dubin-Johnson (DJS) là một rối loạn NST
lặn gây ra bởi sự đột biến ở các gen quy định protein
vận chuyển anion hữu cơ qua các kênh chun biệt
(cMOAT protein). Nó cịn được gọi là các protein đa
kháng thuốc (MRP2)
Một khiếm khuyết protein MRP2 dẫn đến suy giảm vận
chuyển gan mật của các anion muối hữu cơ và chịu
trách nhiệm cho việc tăng bilirubin máu liên hợp và sự
tích tụ của các sắc tố tế bào gan.

hội chứng Dubin-Johnson
DT GEN lặn NST thường41

CRIGLER NAJJARA

Hội chứng Crigler-Najjar (CNS)
một rối loạn di truyền hiếm gặp trên nhiễm sắc thể
lặn gây rối loạn chuyển hóa bilirubin.
Hội chứng Crigler-Najjar được phân thành 2 loại:
– Type 1: dược mô tả bởi Crigler và Najjar vào năm
1952, có liên quan đến tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ
sơ sinh sơ sinh và vàng da nhân.
– Type 2: còn gọi là hội chứng Arias, được Arias phát
hiện vào năm 1962, type 2 mức bilirubin trong máu
thấp hơn và đáp ứng với điều trị phenobarbital.
* Nguyên nhân từ sự thiếu hụt enzym uridine phosphate
glycosyltranferase (UGT), gây ra do sự thay đội trong trình
tự mã hóa enzym UGT, dẫn đến sự thiếu hụt hoàn toàn
enzym UGT hay sự xuất hiện của các ezym bất thường với
khả năng hoạt động bị suy yếu
42

14


1/1/2017

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RLCN – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

RLCH SẮC TỐ MẬT

VÀNG DA
SAU GAN

* Vàng da do tắc mật

+ Mật không xuống ruột  ứ máu
 vàng da, nước tiểu vàng, phân cò
+ Tăng bilirubin, cholesterol, acid mật

* Nguyên nhân

+ Cơ học
Sỏi OM, giun chui OM, u đầu tụy, hạch to
+ Viêm sẹo, dây chằng, RLTKTV(co cơ oddi)

* Đặc điểm

+ Vàng da, nước tiểu vàng, phân cò
+ XN: ↑ (bil trực tiếp, cholesterol, a.mật)
+ Lâu dài: hư hại nhu mô gan
 giảm tạo Bil kết hợp (sau ↑ bil tự do)
43

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU
ĐẶC ĐIỂM TUẦN HOÀN GAN
ĐM GAN

MÁU  GAN: 2 NGUỒN CUNG CẤP

TM CỬA

ĐM CHỦ BỤNG

300 ml máu/phút
(400-500 lít/ngày)
80 – 90 lit O2/j

ĐM THÂN TẠNG

ĐM GAN

30 – 40% O2/ngày
(30 -40 lít O2/ngày)
1/10 lượng O2 cơ thể

Khơng đủ nhu cầu gan

Σ 2000 lít ngày

* TM MTTTR  ruột non, ½ P ruột già ..……………
* TM LÁCH  Lách, dạ dày
* TM MTTD  ½ T ruột già

TM LÁCH- MTT

TM CỬA
X 4 ĐM GAN

1400-1600 lít/ngày - Gan

44

45

15


1/1/2017

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU
ĐẶC ĐIỂM TUẦN HOÀN GAN
TĨNH MẠCH CỬA
Giàu oxy hơn TM khác  Gan đủ khả năng sử dụng
TM CỬA

ĐM GAN

Trộn lẫn nhau

SÚC VẬT

TM gan và TM trên gan

Thùy T – gan  lách, dạ dày,
TM MTTD

Amip – gan P
NK – gan T

Giải thích Cơ chế
lan tràn bệnh

Thùy P – gan  TM MTTTR
46

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU
RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN
GIẢM LƯU LƯỢNG TUẦN HỒN
NGUN NHÂN
● Giảm tuần hồn chung: sốc, trụy TM
● Giảm tuần hoàn cục bộ: co thắt ĐM gan, TM cửa
HẬU QUẢ
● Giảm tuần hoàn GAN  tuần hoàn chung
● Gan sản xuất: VDM – vaso dilatator material  Giãn mạch, hạ HA

47

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU
RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN
Ứ MÁU TẠI GAN
NGUYÊN NHÂN

● NN cản trở máu về tim P  ứ máu gan

(suy tim P, viêm ngoại tâm mạc co thắt, bệnh phổi mạn tính,
tắc TMC dưới và TM gan – viêm or chèn ép)  RLCN Gan
HẬU QUẢ

● Tùy vào gian ứ máu: gan to – gan đàn xếp
● Ứ máu lâu ngày  thiếu oxy  hoại tử  tổ chức xơ phát triển
 thối hóa mỡ, xơ hóa (gan to, bờ sắc)

48

16


1/1/2017

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU
RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN
TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA
● Trữ máu
● Điều hòa h.đ Tim
● Giảm áp lực TM chủ dưới
● p TM.CỬA: 6 – 10cm  tăng 25 – 30cm H2O

GAN
NGUYÊN NHÂN

● Do tăng pTM toàn thân
● Do hệ thống TM.cửa bị tắc: trước or sau xoang (xơ gan, u chèn ép)
● XOANG TM – mốc  RL huyết động và cấu tạo mao mạch gan
 chẩn đoán NN và pp điều trị
■ ↑ pTM lách  ↑ p máu trước xoang
■ ↑ p máu trên gan : ↑ p máu sau xoang
49

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU
RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN
TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA

HẬU QUẢ

● Trung tâm tiểu thùy gan thiếu dinh dưỡng  tổ chức xơ
● 1/3 máu gan P – theo tuần hoàn giữa
(TM gánh quanh tiểu thùy – nhánh TM trên gan)
 tổ chức gan được nuôi bởi ĐM GAN

50

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU
RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN
TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA
TUẦN HOÀN BÊN NGỒI GAN PHẢI
● Nơn ra máu: ↑ p vịng nối thực quản

TM vành vị (TM cửa) – TM đơn (TM chủ trên)
● Trĩ: ↑ p vòng nối trực tràng
TM chủ trên (hệ cửa) – TM trĩ giữa , dưới (TM chủ dưới)
● Tuần hồn bàng hệ: ↑ p vịng nối rốn
TM rốn và trên rốn (hệ cửa) – TM thượng vị, hạ vị (TM chủ dưới)
51

17


1/1/2017

HỆ THỐNG TM CHỦ

TM VÒNG THL

VÒNG NỐI TQ

HỆ THỐNG TM CỬA

TM LÁCH

MT T.TRÊN

MT T.DƯỚI

VÒNG NỐI QUANH RỐN

VÒNG
52

TRỰC TRÀNG

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU

RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN
TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA
TUẦN HOÀN BÊN NGOÀI GAN
● 97%: ↑pTM cửa (không thay đổi áp lực hệ cửa)
● Russelot (1959): ĐK TM CỬA 2cm – Poiseuille – 400 TM bên 0,5 cm
đảm được dịng máu tương đương (khơng có?)
 pTM bên (giảm ko nhiều)  Giãn TM vịng nối - vòng nối TQ (I)
● Tăng áp lực TM CỬA  Giãn TM thực quản
↓
Nguyễn Trinh cơ: 52%
Palmer: 50%
Brick: 67%
Đỗ Kim Sơn: 90%
Việt Đức: tử vong 24h, 50% XH

53

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU

TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA

GIÃN TM THỰC QUẢN

● ↑p TM vành vị, pTM đơn 1-2 cm

● Thành TM cửa: sợi cơ trơn, mỏng
 dãn , không van khi bị tắc
 máu hệ cửa vào hệ chủ = vịng nối

BÁNG NƯỚC

Tính chất

● ↑ pthủy tĩnh- hệ cửa
● ↑ tăng tính thấm thành mạch
(thiếu oxy và nhiễm độc mạn)
● ↓ pKeo HT: gan ↓ Σ protein
● Gan: không hủy hormon
giữ muối nước - ADH..

● nước (++), màu chanh, hơi sánh  chèn ép cơ quan ổ bụng, cơ hồnh (khó thở)
● Dịch thấm: rivalta (-), [protein]= 1000 mg/l
● Chọc dò nhiều  thiếu protein. chọc – từ từ và truyền trả lại
– vào dưới da (Calla 1916), tạo van Spitz-Holter  TM
54

18


1/1/2017

55

56

57

19


1/1/2017

1. Nốt
Tb gan tái
tạo

2- Mô sợi
ngấm
tế bào viêm
mãn tính
3- ống mật giả

4- ống mật
thật
5- Nhánh của
động mạch gan
6- Nhánh của tónh mạch cửa

Tế bào gan tăng sinh; 2- Tế bào gan thoái hóa nước; 3- Tế bào gan thoái hóa mỡ;
4- Mô sợi; 5- Limphô bào; 6- ng mật giả.

58

59

1- Tế bào gan tăng sinh; 2- Tế bào gan thoái hóa nước; 3- Tế bào gan thoái hóa mỡ.
60

20


1/1/2017

61

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN
RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO MÁU
● Tổng hợp protein  tạo HC
● Hấp thu vitamin tan trong dầu (Mật)
● Dự trữ vitamin
+ Vitamin A: 80% dự trữ - este (retinol và acid panmitic)
+ Vitamin D: Ergocalciferol (OTH), cholecalciferol (da)
+ Vitamin E: ty lạp thể - tb gan
+ Vitaminh B12: rất cao  tủy xương  HC
+ Fe: apoferritin
+ Vitamin K: VK ruột  gan. Cần cho yếu tố đông máu
● Sản xuất: yếu tố đông máu, yếu tố chống chảy máu A,B,C
Phức hợp protrombin, fibrinogen
● Bệnh GAN: thiếu protein, sắt, vitamin
CHẢY MÁU:
+ Thiếu yếu tố đông máu và chống chảy máu
+ Tăng áp lực TM cửa, giãn mạch (↑ tính thấm), lách xơ

62

SUY GAN
SUY GAN CẤP

ĐỊNH NGHĨA

(Fulminant hepatic failure)

● Chưa có bệnh gan trước đó  SUY GAN  ảnh hưởng NÃO
● Nhu mơ gan có khả năng bù và tái sinh mạnh (dù cắt 70 – 80%)
SUY GAN trên người khơng có bệnh mạn tính
NN  hoại tử phần lớn gan thời gian ngắn  Teo gan

63

21


1/1/2017

SUY GAN
SUY GAN CẤP
PHÂN LOẠI
Hoại tử  hủy vách đường mật: mật  máu  vàng da
● 7 ngày: Vàng da  Não ( phù não – hôn mê)
TR/C: hạ Glucose máu, phù não, hôn mê nhanh

TỐI CẤP

● 1 – 4 tuần: Vàng da  Não ( nguy cơ phù não cao )

CẤP

● 5 – 26 tuần: Vàng da  Não (hiếm phù não và hôn mê)

BÁN CẤP

64

SUY GAN
SUY GAN CẤP
NGUYÊN NHÂN
Tất cả Nguyên nhân  hủy nhu mô gan nhanh chóng
VIRUS

● Hơn mê: do viêm gan nặng và lan tỏa toàn bộ gan
40% suy gan cấp

NHIỄM
ĐỘC

Phosho, arsenic

THUỐC

Paracetamol, Rifampicin, Isoniazid, Valproat,
Co-trimoxazol, Phenytoin, Halothane

THIẾU

MÁU

Thiếu máu Gan đột ngột
65

SUY GAN
SUY GAN CẤP
TRIÊU CHỨNG

LÂM SÀNG

XÉT NGHIỆM
MÁU

GIẢI PHẪU
BỆNH

● Đầy đủ, nhanh, nặng
● Nôn
Dấu TK: sớm – mệt lả, ngủ gà, nói lẫn,
hành vi bất thường, giãy giụa, la hét, hôn mê
● XH: dưới da, DD, ruột
● Sốt ↑

● Glucose máu ↓
● Cholesterol este ↓↓
● Amoinac ↑↑
● Nhu mơ: hoại tử tồn bộ or mối gặm
hoại tử cầu nối
hoại tử trung tâm tiểu thùy

66

22


1/1/2017

67

(enzym CYP2E1)
glutathion gan bị quá tải sẽ dẫn đến
tổn thương gan và thận

Uống cấp một liều 150mg/kg (khoảng 10g) hoặc uống
kéo dài mạn tính liều > 4g/ngày

68

SUY GAN
SUY GAN CẤP
DIỄN TIẾN BỆNH

● Chết: sau 5 – 6 ngày (suy gan tối cấp)
● Tùy theo nguyên nhân  ảnh hưởng lên cơ quan khác nhau
thận, tiêu hóa …  tiên lượng khác nhau

69

23

1/1/2017

SUY GAN
SUY GAN MẠN
NGUYÊN NHÂN
● Bệnh gan kéo dài: ảnh hưởng nhu mô gan  Chức năng gan
● Tùy mức độ tổn thương gan: suy hồn tồn hay khơng hồn tồn
 RLCN: tiêu hóa, tuần hồn, muối – nước, thần kinh …

70

SUY GAN
SUY GAN MẠN
TRIỆU CHỨNG
RLCN TIÊU HÓA

● Thiếu mật  ↓ co bóp và tiết dịch ruột
 chán ăn, buồn nơn, chướng hơi,
táo bón, tiêu chảy
● Khơng nhũ tương hóa mỡ  ↓ hấp thu mỡ
● ↓ nhu động ruột. VK phát triển, RL hấp thu
 suy dinh dưỡng

RLCN THẬN

● ↑ Độc chất chung – suy gan: HC gan thận
(thiểu niệu, ure máu ↑ cao…)

RLCN THẦN KINH

● Tổ chức TK nhiễm độc – suy gan:
NHẸ: run tay chân, rối loạn ý thức…
NẶNG: hôn mê
71

SUY GAN
SUY GAN MẠN
TRIỆU CHỨNG

RLCN TUẦN HOÀN

● Thiểu năng tim mạch: ngộ độc cơ tim
 tăng lưu lượng tuần hoàn
● Chảy máu – suy gan mạn: ++
 Thiếu yếu tố đông máu, chống đông,
dãn mạch, chất dộc khơng được trung hịa
 XH: dưới da, nội tạng
(nơn máu, đi cầu máu)
● ↓ số lượng HC: thiếu protein, thiếu Fe,
thiếu B12 và chảy máu
● ↓ số lượng BC và TC: tăng h.động lách
● Tp máu: ↓ albumin, ↑ globulin
↓ cholesterase (xơ gan, viêm gan, gan tim)
↑ phosphatase kiềm – viêm gan tắc mật
↑ (G6PD, 1PFuctoaldonase, GPT, GOT):
Tổn thương tb gan
72

24

1/1/2017

SUY GAN

HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN
BỆNH LÝ NÃO DO GAN
ĐỊNH NGHĨA
● Bệnh lý ở não gặp xơ gan: thay đổi cá tính, suy giảm trí tuệ và ý thức
BỆNH SINH
● Máu hệ TM cửa (hạn chế qua gan)
 hệ TM chủ: tác nhân có hại – tiêu hóa
● Biến đổi CHNL ở não
BỆNH SINH

● ↑ thấm HRMN: độc thần kinh  não
● Chất có vai trị:
acid béo chuỗi ngắn, mercaptan
Giả DT – TK: tyramin, octapamin, NH3, GABA
73
β phenylethanolamin

BỆNH LÝ NÃO DO GAN

Glutamin  glutamat +NH3 (ở tế bào sao)
- Glutamin được bơm ra khỏi tế bào sao và được các neuron tiền synap bắt giữ để
chuyển thành glutamat
- Kích thích thần kinh làm giải phóng glutamin từ neuron tiền synap,
có tác dụng như một chất dẫn truyền thần kinh

- Tế bào sao nhanh chóng bắt giữ glutamat để chấm dứt kích thích thần kinh
- Khi NH3 tăng cao trong máu sẽ khuyếch tán tự do qua hàng rào
máu não để vào não, thúc đẩy tổng hợp glutamin ở tế bào sao
- NH3 ức chế sự tổng hợp và tống xuất glutamin ra khỏi tế bào sao.
Hậu quả là tăng nồng độ glutamin ở tế bào sao và làm phù nề tế bào sao

74

BỆNH NÃO – SUY GAN CẤP

25