HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG THẬN DẠNG NANG

<Insert cover image here, follow by right click send to back>

Tổng quan về đánh giá các tổn thương dạng nang ở
thận
Dr TEOH wey chyi
Senior Consultant, Department of Radiology


Giới thiệu

• Tổn thương dạng nang ở thận là các tổn thương

hay gặp.

• Ước tính > 50% số người ngồi 50 tuổi có nang thận.
• Các tổn thương này thường được phát hiện thơng qua các thăm khám chẩn đốn
hình ảnh của hệ tiết niệu hoặc được tình cờ phát hiện trong chẩn đốn hình ảnh
của ổ bụng.

2


Giới thiệu

• Bác sỹ chẩn đốn hình ảnh có vai trị quan trọng do thái độ xử trí đối với các tổn
thương dạng nang ở thận chủ yếu thông qua sự diễn giải, phân loại dựa trên các
đặc điểm hình ảnh.
• CT có tiêm thuốc cản quang và MRI là những phương thức chẩn đốn hình ảnh được
sử dụng phổ biến nhất để đánh giá tổn thương. Siêu âm có vai trò hỗ trợ.

3

Các tiêu chuẩn phân loại

• Phân loại Bosniak lần đầu tiên
được giới thiệu vào năm 1986.
• Bác sỹ Morton A. Bosniak trong quá trình hành nghề của
mình đã nhận thấy các tổn thương dạng nang ở thận
với các đặc điểm càng phức tạp thì càng có nguy cơ là
các tổn thương ác tính.
• Hiện nay, phân loại Bosniak được sử dụng rộng rãi bởi các
nhà thận học và chẩn đoán hình ảnh do sự phân độ rõ
ràng nguy cơ ác tính tương quan với đặc điểm trên
chẩn đốn hình ảnh.

4


Phân loại Bosniak
Phân loại Bosniak chia các tổn thương dạng nang ở thận thành 5 loại dựa trên mức độ phức tạp về đặc điểm cấu trúc của chúng.

• Bosniak I & II là các tổn
thương lành tính.
• Bosniak IIF là các tổn thương có khả năng là
lành tính tuy nhiên có các đặc điểm cần phải
theo dõi định kỳ.
• Bosniak III là các tổn thương có mức độ nghi
ngờ trung bình (50-50).
• Bosniak IV các tổn thương
có nguy cơ ác tính cao.

Reference: Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP.
Management of the incidental renal mass. Radiology 2008;249(1):16–31

5


Ung thư biểu mơ tế bào thận dạng nang

• Ung thư biểu mô tế bào thận dạng nang (RCC
tương đối hiếm gặp so với ung thư dạng đặc.
• Hiện người ta có xu hướng theo dõi sát đối với các RCC dạng nang nhỏ, thay vì phẫu
thuật loại bỏ ngay khi phát hiện.

6


Vấn đề của phân loại Bosniak

Rất nhiều thuật ngữ được sử dụng có thể mơ hồ và khơng được định nghĩa rõ
ràng:
- Thế nào là “một vài”, “nhiều hơn một vài” và “nhiều vách”?
- Thế nào là “tăng ngấm thuốc có thể đo được”?
- Thế nào là “dày tối thiểu” và thế nào là “dày”? - Thế nào là “dày không đều”?
- Thế nào là “nốt”?

7


Vấn đề của phân loại Bosniak

• Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2017 cho thấy có sự khơng đồng thuận hoàn
toàn trong việc đọc các tổn thương dạng nang ở thận có thể thay đổi từ 6 tới 75%, trong
đó sự khác biệt nhất là các tổn thương giữa loại II, IIF và III.

Schoots IG et al. Bosniak classification

for complex renal cysts re- evaluated: a systematic review. J Urol 2017;198(1)

•

Rất nhiều các tổn thương dạng nang ở thận có

khả năng lành tính có xu hướng bị

“xếp loại q mức”

•

8

Phân loại Bosniak chưa bao giờ được áp dụng chính thức cho siêu âm và MRI.


•
•
•
•

Vào tháng 6/2019, một bảng phân loại Bosniak cải tiến đước cơng bố.

Mục tiêu chính là để nâng cao tính chính xác và đúng đắn của phân loại này.
Phân loại chi tiết trên MRI được đưa ra.
Độ đặc hiệu của các phân loại nguy cơ cao được gia tăng và một lượng lớn các tổn thương sẽ được phân nhóm nguy cơ
thấp hơn so với phiên bản trước.

9


Reference: Silverman SG et al.
Bosniak classification of cystic renal masses version 2019 . Radiology 2019; 292: 475-488
10


Các điểm quan trọng trong thuật ngữ Bosniak 2019

• Nang: Bosniak I và II
• Khối dạng nang: Bosniak IIF, III và IV
• Định nghĩa khối dạng nang: <25% thành phần ngấm thuốc (khơng áp dụng cho
khối đặc hoại tử!)
• Tránh dùng các thuật ngữ như nang phức hợp hoặc nang biến chứng do gây nhầm
lẫn.

11


Septa

12

Thành và vách dày

13


Dày thành không đều và nốt

14


Đề xuất cho các thăm khám “khơng đầy đủ”

• Quy trình đầy đủ với thăm khám hình
ảnh thận bao gồm pha trước và sau

Tổn thương dạng nang ở thận được cho là có khả năng lành
tính nếu:
1)

tiêm thuốc cản quang. Nhiều tổn
thương dạng nang ở thận không đáp
ứng được định nghĩa này. Tuy nhiên

20 HU hoặc >70HU trên CT không tiêm
2)

Đồng nhất và tỉ trọng
<30 HU ở thì tĩnh mạch cửa

3)

Đồng nhất và tăng tín hiệu rõ
trên T1 (khơng tiêm) và tăng tín hiệu trên T2 tương

điều này khơng phải ln thực sự cần

đương tín hiệu dịch não tủy đối với MRI
4)

thiết.

Đồng nhất và tỉ trọng từ - 9 tới

Các tổn thương rất nhỏ để
có thể xếp loại tuy nhiên đồng nhất, ranh giới rõ và tỉ
trọng thấp.

15


Phân độ đặc hiệu trên MRI

1) Đồng nhất và tăng tín hiệu trên T1 (xóa mỡ, khơng tiêm) và tăng tín hiệu trên T2 tương
đương dịch não tủy đối với MRI khơng tiêm. (B2)
2) Các khối dạng nang tăng tín hiệu khơng đồng nhất trên T1 xóa mỡ khơng tiêm. (B2F)

16


Thay đổi quan trọng

•
•

Vơi hóa là đặc điểm phân loại độc lập có giá trị tiên lượng thấp.
Vơi hóa với bất kỳ hình thái nào đều đượ xếp vào Bosniak Type II.

Chú ý: Nếu lo ngại rằng nốt vơi hóa dày có thể che lấp các nốt ngấm thuốc, MRI có tiêm với kỹ
thuật xóa nền có thể được áp dụng trong trường hợp trên.

17


Bosniak I

Pre-contrast

Đặc điểm: - Viền và ranh giới rõ.
- Thành mỏng, khơng có vách hoặc vơi hóa
- Trước tiêm HU: -9 tới 20, thành có thể ngấm thuốc
- Các cấu trúc trong nang đồng nhất, không ngấm thuốc.

18

Nephrogram


Bosniak II

Hình ảnh thận

Hình ảnh thận

Trước tiêm

Đặc điểm: - Thành mỏng
- Có thể có vách, dày < 2mm và số lượng nhỏ hơn 3.
- Có thể có vơi hóa
- Ngấm thuốc khơng rồng. Thành và vách có thể ngấm thuốc
* Ngấm thuốc đo được= lớn hơn 20 HU trên CT hoặc tăng tín hiệu trên 15% khi so sánh với MRI trước tiêm

19


Bosniak II

T2 HASTE

T1 FS (VIBE)

Các đặc điểm đặc biệt trên MRI: Đồng nhất, Các nang tăng tín hiệu trên T2 và /hoặc các nang tăng tín hiêu trên T1 khơng tiêm.

20


Bosniak IIF

Đặc điểm:

•

•
•

•

Thành mềm mại, dày tối thiểu. Bề dày dưới 3mm
Vách mềm mại, dày tối thiểu. Bề dày dưới 3mm
Trến 3 vách mỏng (dày dưới 2mm)

Không đồng nhất trên T1 xóa mỡ

* Ước tính 10% các tổn thương B2F thể hiện sự tiến triển trong
quá trình theo dõi, 85% số chúng có xu hướng ác tính.
T1 FS

Image: Silverman SG et al. Bosniak classification of cystic renal masses version 2019 . Radiology 2019; 292: 475-488

21


Bosniak IIF

Ax T2 HASTE

22

Ax T2 HASTE

Ax T2 HASTE

Bosniak III

Đặc điểm:
- Thành dày, mềm mại có ngấm thuốc hoặc vách dày từ
4mm trở lên
Cấu trúc có ngấm thuốc, lồi, bề mặt cong (Dày không
đều với bờ tù <= 3mm)

Image source: radiologyassistant.nl: Kidneys, cystic masses

23


Bosniak IV

Ax T2 HASTE

Ax T1 FS post contrast

Đặc điểm: - Bất kỳ nốt ngấm thuốc, có thành phần lồi, bề mặt cong ở trong với bờ thay đổi đột ngột với kích thước bất kỳ hoặc bờ tù dày trên 4mm.

24


MRI so với CT

•

CT tiêm thuốc với quy trình đánh giá hình ảnh thận ln là lựa chọn hàng đầu và là

đủ trong hầu hết các trường hợp.

•
•

MRI với thuốc đối quang từ (CEMRI) được sử dụng trong các trường hợp khó.
CEMRI cần được xem xét áp dụng nếu bệnh nhân có nốt vối hóa dày hoặc các
thành phần trong nang không đồng nhất.

25