Đánh giá kết quả điều trị gãy ổ cối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TẾ

BỘ Y

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĨNH THỐNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ GÃY Ổ CỐI
Chuyên ngành : Chấn Thương Chỉnh Hình
Mã số : 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
Giáo sư - Tiến só NGÔ BẢO KHANG

Thành Phố Hồ Chí Minh – năm 2009


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là
trung thực và chưa có tác giả nào công bố chính thức
trong các sách báo y khoa và bất kỳ công trình nào
khác.

Nguyễn Vónh Thống

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1
3


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Đặc điểm giải phẫu ổ cối
1.1.1 Sụn khớp
1.1.2 Cấu trúc giải phẫu
1.2 Sinh cơ học của gãy ổ cối
1.2.1 Các kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối
1.2.2 Các đặc tính của tiếp xúc trong khớp

4
4
5
5
9
10
11

1.2.3 Sự mất vững của khớp háng
1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu
1.3.1 Cơ chế chấn thương
1.3.2 Vị trí thương tổn
1.3.3 Tương thích thứ phát
1.4
Phân loại các gãy ổ cối
1.4.1 Phân loại theo Judet và Letournel
1.4.2 Phân loại theo AO
1.4.3 Quan điểm của Marvin Tile về phân loại gãy ổ cối
1.5 Lịch sử điều trị gãy ổ cối
1.5.1 Thời kỳ điều trị không mổ
1.5.2 Thời kỳ bắt đầu phẫu thuật ổ cối
1.5.3 Các đóng góp của Letournel
1.5.4 Thời đại ngày nay
Tình hình điều trị gãy khung chậu và ổ cối ở Việt
1.5.5 Nam
1.5.6 Các phương pháp phẫu thuật
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Khám lâm sàng trước mổ
2.3.2 Chẩn đoán hình ảnh
2.3.3 Chỉ định điều trị bảo tồn
2.3.4 Chỉ định phẫu thuật
2.3.5 Chuẩn bị trước mổ
2.3.6 Thời điểm phẫu thuật
2.3.7 Lập kế hoạch phẫu thuật
2.3.8 Kéo liên tục

2.3.9 Chọn đường mổ thích hợp
2.3.10 Tập vận động sau mổ
2.3.11 Phân loại được sử dụng trong luận án
2.3.12 Đo biên độ vận động khớp háng
2.3.13 Đánh giá cơ năng khớp háng theo Merle D’Aubigné
2.3.13 Xử lý số liệu
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1 Phân bố theo giới
3.2 Phân bố theo tuổi
3.3 Nguyên nhân
3.4 Các dấu hiệu lâm sàng
3.5 Phân loại gãy theo AO
3.6 Di lệch
3.7 Thời điểm phẫu thuật

12
13
13
14
15
16
17
18
29
30
30
31
34
35
38

40
43
43
43
44
45
50
51
51
52
52
53
53
58
59
59
60
61
61
61
61
61
61
62
63
64


3.8 Tổn thương phối hợp
3.9 Đường mổ

3.10 Dụng cụ kết hợp xương
3.11 Kết quả X-quang sau mổ
3.12 Kết quả cơ năng
3.13 Thời gian theo dõi
3.14 Biến chứng sau mổ
3.15 Liên hệ giữa di lệch xương với kết quả nắn chỉnh
3.16 Liên hệ thời điểm mổ với kết quả nắn chỉnh
3.17 Liên hệ kiểu gãy với kết quả cơ năng lâm sàng
3.18 Thời điểm mổ và kết quả cơ năng lâm sàng
3.19 Độ di lệch xương với kết quả cơ năng lâm sàng
3.20 Tổn thương phối hợp và kết quả cơ năng
3.21 Liên hệ giữa kết quả nắn chỉnh và kết quả cơ năng
Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1 Vai trò phẫu thuật trong điều trị gãy ổ cối
4.2 Các vấn đề liên quan đến điều trị phẫu thuật
4.2.1 Chỉ định phẫu thuật
Các yếu tố khác góp phần trong chỉ định phẫu
4.2.2 thuật
4.2.3 Chỉ định mổ khẩn cấp các gãy ổ cối
4.2.4 Chống chỉ định phẫu thuật
4.2.5 Chọn đường mổ
4.2.6 Các phương pháp phẫu thuật đã sử dụng
4.2.7 Đánh giá kết quả điều trị gãy ổ cối
4.2.8 Một số yếu tố có ảnh hưởng kết quả
4.2.9 Thời gian theo dõi dài
4.2.10 Các biến chứng có ảnh hưởng xấu đến kết quả
KẾT LUẬN

65
65

66
67
68
70
71
73
74
75
76
77
78
79
80
80
84
84
88
89
90
91
92
98
101
104
105
107

DANH MỤC CÁC BẢNG
Số
bảng

Tên bảng

Trang


2.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
3.16
3.17
4.1
4.2
4.3
4.4

Đánh giá cơ năng khớp háng của Merle D’Aubigné

Dấu hiệu lâm sàng
Phân bố loại gãy
Mức độ di lệch của xương gãy
Thời điểm phẫu thuật
Các đường mổ được sử dụng
Dụng cụ dùng kết hợp xương
Đánh giá kết quả nắn chỉnh sau mổ
Đánh giá kết quả cơ năng
Thời gian theo dõi
Biến chứng sau mổ
Liên hệ giữa độ di lệch xương gãy với kết quả nắn
chỉnh
Liên hệ giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả nắn
chỉnh
Liên hệ kiểu gãy với kết quả cơ năng
Liên hệ thời điểm mổ với kết quả cơ năng
Liên hệ giữa độ di lệch xương gãy với kết quả cơ
năng
Liên hệ giữa tổn thương phối hợp với kết quả cơ năng
Liên hệ giữa kết quả nắn chỉnh với kết quả cơ năng
Tham khảo phân bố tần xuất các loại gãy
Tham khảo kết quả nắn chỉnh (dựa trên X-quang)
Tham khảo kết quả cơ năng sau mổ
Kết quả 10 trường hợp buộc vòng chỉ thép

60
62
62
63
64

66
66
67
68
70
71
73
74
75
76
77
78
79
81
82
83
95

DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hình

Tên hình

Trang


1.1
1.2
1.3
1.4

1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
1.16
1.17
1.18
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
3.1
3.2
3.3
4.1

4.2
4.3
4.4
4.5
4.6

Giải phẫu khung chậu và ổ cối
Hai trụ của ổ cối
Lực tác động ở khớp háng
Lực tác động từ gối lên khi háng gấp
Gãy có tương thích thứ phát
Phân loại gãy ổ cối theo Letournel-Judet
Ba loại gãy A,B và C theo AO
Phân loại chi tiết các gãy ổ cối của AO
Gãy trật vách sau
Gãy trụ sau và vách sau
Gãy trụ trước và trật khớp ra trước
Gãy ngang và vách sau
Gãy chữ T và vách sau
Gãy trụ trước và ngang nửa sau
Gãy hai trụ
Lún viền ổ cối
Đo cung vòm bằng X-quang của Matta và bằng CT
của Olson
Qui trình nắn và cố định bằng chỉ thép
X-quang 3 tư thế của ổ cối
Các mốc giải phẫu trên X-quang 3 tư thế
Cắt lớp điện tóan khung chậu thẳng
Cắt lớp điện tóan tư thế chéo bịt
Cắt lớp điện toán với kỹ thuật xóa chỏm xương

đùi
Phần vòm có góc đo >45
Phần vòm có góc đo < 45
Cắt lớp điện toán qua vòm ổ cối tương ứng bề dày
10mm
Đường mổ Kocher-Langenbeck
Đường mổ chậu bẹn
Đường mổ chậu đùi mở rộng
Đường mổ ba tia
Gãy hai trụ cao, di lệch 35 mm
Thoái hóa khớp sau mổ
Bán trật khớp sau mổ
Kết hợp xương với nẹp vít
Nẹp uốn cong để cố định trụ sau
Buộc vòng chỉ thép
Buộc vòng chỉ thép kết hợp với vít
Tạo hình vách sau
Cắt lớp điện toán xác định vị trí vít

4
6
9
14
16
18
19
20
21
22
23

24
25
26
28
34
37
41
46
46
47
48
48
49
49
50
55
56
57
58
64
70
72
93
94
95
96
97
100

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu và ổ cối, loại gãy xương tương đối thường gặp.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, các năm gần đây, mỗi năm tiếp nhận trung
bình 120 bệnh nhân gãy khung chậu và ổ cối trên tổng số 8.800 chấn
thương cơ quan vận động nói chung. Cơ chế chấn thương đa phần do tai nạn
lưu thông tốc độ cao, bên cạnh di lệch xương gãy ngày càng thấy phức
tạp, các tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, chấn thương ngực
bụng, dập nát mô mềm … gây ảnh hưởng xấu cho tiên lượng của bệnh
nhân, thậm chí tử vong.
Các gãy ổ cối có di lệch, nếu không được xử lý đúng sẽ gây
ảnh hưởng trầm trọng tới cơ năng khớp háng. Do đó, gãy ổ cối có di
lệch cần phải được nắn chỉnh và cố định sao cho tái lập lại tương thích
với chỏm xương đùi, có như thế mới phục hồi chức năng sinh hoạt và
lao động cho bệnh nhân. Nếu không tái lập được tương thích trên thì sẽ
dẫn đến mất cơ năng đi lại hay ít nhất cũng nhanh chóng dẫn đến thoái
hoá khớp. Việc nắn chỉnh và cố định gãy ổ cối có di lệch chỉ có
thể thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật.
Phẫu thuật khung chậu và ổ cối có những bước tiến bộ đáng kể
ở châu Âu, rồi ở Bắc Mỹ từ khi có xuất hiện công trình xuất chúng
của Judet và Letournel, năm 1964. Các đóng góp của hai nhà phẫu thuật
Pháp về 3 tư thế chụp ổ cối, về các đường mổ Chậu bẹn và chậu đùi
mở rộng, quan niệm về trụ trước và trụ sau, khái niệm về phục hồi
hoàn chỉnh mặt khớp ổ cối, xuất sắc nhất là Phân loại gãy ổ cối
mà nay vẫn còn thịnh hành. Tuy nhiên, phẫu thuật ổ cối ở phương Tây
chỉ thực sự phát triển và phổ biến từ sau 1980, khi mà Letournel mở
nhiều khoá đào tạo phẫu thuật khung chậu và ổ cối ở Pháp và cả ở
Mỹ. Hơn 20 năm qua, nhiều tác giả trên thế giới đã đóng góp cho sự
phát triển của ngành phẫu thuật này, đầu tiên phải kể đến Letournel,

sau đó là Mears, M. Tile, Matta, và Olson. Các tiến bộ bao gồm về hình
ảnh học trong chẩn đoán, phát triển phương tiện kết hợp xương, phòng
ngừa biến chứng do phẫu thuật.
Năm 2007, khuynh hướng chung của các nhà chỉnh hình đều xem các
gãy ổ cối có di lệch, trước hết là có chỉ định phẫu thuật để nắn và


2

kết hợp xương, trừ khi nó có các tiêu chí phù hợp với chỉ định điều trị
bảo tồn hoặc chống chỉ định phẫu thuật. Các gãy ổ cối có di lệch
mà không được điều trị sẽ là nguồn gốc nguy cơ bệnh lý đáng kể về
sau.
Ở Việt Nam ta, cũng giống như các nước trên thế giới, điều trị
gãy ổ cối trước đây chủ yếu chỉ dựa vào các phương pháp bảo tồn.
Trong khoảng hai thập niên qua, với sự phát triển kinh tế xã hội của
đất nước, đã xuất hiện nhiều xe máy tham gia giao thông với những bất
cập về đường xá cũng như luật giao thông đã gây nhiều tai nạn, trong
đó không ít các gãy ổ cối có di lệch.
Trước thực tế một số lượng lớn nạn nhân gãy khung chậu và ổ
cối, nếu điều trị không hiệu quả sẽ gây tàn phế hoặc mất khả năng
lao động. Xuất phát từ yêu cầu trên, từ năm 1992, khoa chấn thương
chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, đứng đầu là Nguyễn Quang Long và
Ngô Bảo Khang đã quyết định áp dụng phương pháp phẫu thuật để nắn
chỉnh mở các gãy khung chậu và ổ cối
Khởi đầu, năm 1992, Ngô Bảo Khang và Lương Đình Lâm thực hiện
cố định ngoài khung chậu. Năm 1993, Ngô Bảo Khang và một số một
cộng sự thực hiện phẫu thuật kết hợp xương bên trong các gãy ổ cối,
công việc được tiến hành liên tục cùng với quá trình tìm đọc tư liệu và
rút kinh nghiệm chuyên môn. Cho đến nay, phẫu thuật khung chậu và ổ

cối trở thành thường qui và đạt được kết quả lâm sàng nhất định [2],
[3], [6].
Tiếp theo đó, xuất hiện các báo cáo về phẫu thuật khung chậu và
ổ cối khác như: Huỳnh Phiến (1999) báo cáo 3 trường hợp kết hợp
xương bằng nẹp vít các gãy khung chậu và ổ cối [9]. Nguyễn Văn Thạch
(2003), báo cáo 15 trường hợp gãy ổ cối được mổ cố định nẹp vít tại
BV. Việt Đức[11]. Trần Phương (2005), báo cáo 34 ca phẫu thuật các gãy
khung chậu tại BV. Chấn Thương Chỉnh Hình TP HCM, từ năm 2000-2004
[10].
Nói chung, các nghiên cứu và báo cáo về điều trị gãy khung chậu
và ổ cối trong nước chưa nhiều. Bản thân chúng tôi may mắn được học
tập và làm việc với GS Ngô Bảo Khang, hiện vẫn đang tiếp tục công
việc mổ xẻ các khung chậu và ổ cối. Với mong muốn có nghiên cứu


3

sâu, tổng kết một số vấn đề về phân loại, các phương pháp chẩn
đoán, các đường mổ chuyên dùng, các phương pháp nắn và cố định ổ
cối và sau cùng là đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy ổ cối
có di lệch. Đó chính là các lý do thúc giục chúng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và X-quang của gãy xương ổ
cối.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các loại gãy ổ cối.
Từ các kết quả trên đề xuất sơ đồ hướng dẫn chỉ định điều trị các
gãy ổ cối.

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI
Nằm khuất vào trong với sự che chắn của khung chậu là ổ cối. Ổ
cối cùng với chỏm xương đùi là thành phần chính của khớp háng, có
chức năng truyền sức nặng và cho phép vận động giữa hai chân và
trục bộ xương. Sức nặng truyền xuống ổ cối trên vùng tương đối nhỏ
hình móng ngựa của sụn khớp [20].
Hình dáng của một nửa khung chậu bao gồm nhiều mặt được mô
tả bằng không gian ba chiều. Có 8 điểm hoá cốt. Ba điểm hoá cốt
nguyên phát là xương cánh chậu, xương ngồi và xương mu. Năm điểm
hóa cốt thứ phát là mào chậu, gai chậu sau trên, gai ngồi, khớp mu và
sụn khớp hình chữ Y của ổ cối.
Xương chậu có bề dày thay đổi ở các vị trí khác nhau và cùng
với các điểm phì đại ở đầu xương góp phần tạo ra các kiểu gãy
chuyên biệt như kiểu gãy ổ cối hình chữ T [28].


4

Hình 1.1:Giải phẫu khung chậu và ổ cối
“Nguồn: Dean Thornton (2007)” [129]
1.1.1 SỤN KHỚP:
Sụn khớp khi bị tổn thương thì không thể tái tạo lại được vì tế bào
sụn khi mất đi là mất vónh viễn giống như tổn thương nguyên phát của
tổ chức não. Mất sụn khớp do chấn thương sẽ dẫn đến sự chịu lực
dưới tiêu chuẩn bình thường. Gãy ổ cối sẽ làm mất đi ít nhiều tế bào
sụn tùy thuộc mức độ trầm trọng của chấn thương. Mục đích của điều
trị là làm giảm đi sự tổn thương thứ phát sụn khớp do cọ xát và sự

chịu lực không bình thường. Cố gắng tạo ra môi trường lý tưởng cho
xương, sụn và phần mềm có thể lành tốt.[35]
Sụn khớp ổ cối thì mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía sau.
Tuy nhiên, qua nghiên cứu về áp lực trên bề mặt thì toàn bộ mặt khớp
đều giữ vai trò chịu lực quan trọng. Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn
khớp phía sau cũng làm thay đổi áp lực trên khớp. Khe khớp rộng
khoảng 4-5 mm ở phim chụp trước sau, cho thấy chỗ dầy nhất của sụn
khớp là trần ổ cối là nơi chịu lực nhiều nhất.
Như vậy cấu trúc quan trọng nhất của ổ cối là sụn khớp. Tuy
nhiên, hình dạng của ổ cối với định hướng bất thường của nó so với
cổ và chỏm xương đùi cũng có vai trò đặc biệt. Loạn sản xương làm
thay đổi hướng ra trước hay ra sau quá mức của khớp sẽ dẫn đến ổ cối
không tương thích và làm quá tải áp lực lên sụn khớp. Định hướng của
ổ cối cũng dẫn đến những kiểu tổn thương chuyên biệt do chấn thương,
ví dụ như nguy cơ trật khớp ra sau khi ổ cối hướng ra sau.
1.1.2 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU CỦA Ổ CỐI
Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối , thấy
ổ cối được giữ bởi hai cánh tay đòn hình Y ngược.


5

1.1.2.1 Trụ sau:
Trụ sau dày chắc, hình tam giác và thích hợp cho cố định xương bên
trong. Bắt đầu ở khuyết hông lớn, mô xương cứng chắc nhất khung
chậu trải rộng xuống qua trung tâm ổ cối để đến gai ngồi và ụ ngồi.
Mặt trong của nó là vách ổ cối và phần trước của nó là mặt sau
của ổ cối.
1.1.2.2 Trụ trước:
Trụ trước trải từ mào chậu đến khớp mu và vách trước ổ cối.

Khi xuống đến chậu hông, trụ trước xoay 90 ngay trên mặt khớp để
tiến đến khớp mu. Mặt trước của trụ trước uốn lượn ở bên dưới bó
mạch thần kinh. Lồi củ chậu lược là điểm móc để định hướng khi đặt
vít dài để cố định trụ trước. Phần trong của trụ trước là viền của chậu
hông thật.
Ở phía trên, gãy xương trụ trước thường xảy ra ở vùng xương yếu,
là nơi giữa những vùng xương dầy của xương cánh chậu, như gãy phía xa
gai chậu trước dưới, gãy giữa gai chậu trước trên và trước dưới, giữa
gai chậu trước trên và lồi củ chậu, và gãy đoạn gần đối với lồi củ
chậu. Về phía xa, gãy trụ trước thường xảy ra ở phía sau bó mạch đùi (
thường là gãy hai trụ ).

Hình 1.2: Hai trụ của ổ cối
“Nguồn: Campbell’ Operative orthopedics,(2003)”[56]
1.1.2.3 Diện vuông:
Xoay nửa khung chậu để xem mặt trong với cấu trúc ba chiều của ổ
cối. Hai trụ nằm hai bên ổ cối và gặp nhau ở giữa tạo nên vách trong
ổ cối, đó là diện vuông. Có vấn đề bàn cãi là diện vuông thuộc trụ
trước hay trụ sau. Diện vuông được xem như là cấu trúc phụ để ngăn di


6

lệch vào trong của chỏm, đó là vách trong, còn được gọi là trụ mỏng
thứ ba [28].
1.1.2.4 Vòm ổ cối hay còn gọi là trần ổ cối:
Nhìn phía bên ổ cối, thấy hình ảnh đặc biệt của mặt khớp, nhất là
ở phía trên, nơi chịu lực đó là vòm ổ cối. Vòm ổ cối có ý nghóa lâm
sàng quan trọng, liên quan đến mô xương cứng trải từ nơi gai chậu sau
trên đến gai chậu trước dưới và đến trụ sau. Vòm ổ cối, trên phim Xquang trước sau chỉ là một mảnh xương nhỏ có mặt khớp. Tuy nhiên,

nó là thành phần quan trọng nhất của ổ cối liên quan đến chịu lực [93].
X-quang có đánh dấu bằng chì cho thấy toàn bộ nơi chịu lực của
vòm ổ cối chỉ dầy 2mm. Phim X-quang chụp khớp háng nghiêng và cắt
lớp điện toán cho phép ước lượng tốt hơn mảnh xương nhỏ này. Trên
hình X-quang ba tư thế, thẳng, chéo chậu và chéo bịt, Matta đề xuất
phương pháp đo phần vòm còn lại còn chức năng của ổ cối bị vỡ, từ
đó đưa ra chỉ định phẫu thuật hay bảo tồn[76].
Nếu lấy chỏm ra khỏi ổ cối, ta thấy khuyết chỏm là nơi bám của
dây chằng tròn. Ở phần xa, khuyết chỏm tiếp giáp với diện vuông ổ
cối ở vị trí bờ trên lỗ bịt. Khi lực chấn thương tác động mạnh vào mấu
chuyển lớn, chỏm sẽ thúc vào làm thủng diện vuông gây ra trật khớp
háng trung tâm [87].
1.1.2.5 Các liên quan của khớp hông
Bao khớp được gắn vào quanh ổ cối bởi viền ổ cối, nơi đây mạch
máu nuôi tương đối kém. Viền ổ cối làm ổ cối sâu hơn. Khối cơ
mông dày che thành bên ổ cối. Bên dưới lớp cơ là mạch máu cung
cấp cho ổ cối. Ở phía trước, tónh mạch và động mạch đùi nằm sát
phần trước ổ cối. Cơ thắt lưng chậu cũng góp phần bảo vệ phía trước.
Mốc giải phẫu quan trọng là cân cơ chậu lược, cân này chỉ được
thấy rõ khi phẫu thuật phía trước ổ cối. Cân cơ chậu lược phân cách
bó mạch máu đùi với thần kinh đùi, ở đó thần kinh đùi nằm trong
khối cơ thắt lưng chậu. Phía xa, cân này nằm ở mặt phẳng dọc giữa
thần kinh và động mạch đùi, khi di chuyển vào trong thì nằm phía dưới
của trụ trước để hòa vào màng xương. Để sờ diện vuông ổ cối bằng
đường mổ phía trước cần cắt cân cơ chậu lược này, cân chạy ở giữa


7

sau đó xoay dần, gần 90ø bám vào viền chậu và hòa vào màng xương

một lần nữa [58].
Có thể bộc lộ toàn bộ cành chậu mu, từ khớp mu đến khuyết
hông lớn sau khi bóc tách cân cơ chậu lược. Khi bóc màng xương dọc
cành chậu mu có nguy cơ làm đứt nhánh phụ của mạch máu bịt. Những
mạch phụ này thông với hệ thống mạch máu chậu trong và chậu
ngoài, thông qua đường động và tónh mạch bịt. Các mạch máu phụ này
thay đổi về kích thước và vị trí. Các mạch này cần được buộc cẩn thận
trước khi cắt để phòng chúng co thắt vào trong lỗ bịt, khi ấy chảy máu
khó kiểm soát được.
Ở phía sau, có mối liên quan giữa các cơ xoay ngắn với thần kinh
tọa. Về giải phẫu, có nhiều thay đổi, ví dụ như sự phân nhánh ở cao
của thần kinh tọa. Thông thường, cơ lê rời khỏi chậu hông nơi khuyết
hông lớn, cơ này nghiêng 45 và tạo gân riêng biệt 1-2 cm trước khi
bám vào hố lê. Khi cơ lê ra ngoài, có thể bóc tách bằng ngón tay từ
khuyết hông lớn thì thần kinh tọa được nhìn thấy ngay bên dưới. Xa hơn,
các chân của cơ bịt trong dẫn đường cho phẫu thuật viên đến trụ sau ổ
cối. Cơ bịt trong bám vào xương đùi vuông góc, là gân cơ ngắn được
bao quanh bởi gân cơ sinh đôi trên và dưới. Thần kinh tọa được che chở
một phần bởi cơ bịt trong. Khi cơ bịt trong vào chậu hông nó xoay quanh
xương, xuyên qua khuyết hông nhỏ bên dưới, cho phép cử động xoay
quanh khuyết hông nhỏ trong túi hoạt dịch của cơ bịt trong. Thường cơ bịt
trong ít bị tổn thương, ngay cả khi trụ sau bị di lệch nhiều do chấn thương.

1.2 SINH CƠ HỌC CỦA GÃY Ổ CỐI
Các lực cơ học tác động qua khớp háng là phức tạp và không dễ
định lượng chính xác. Các lực này tác động qua khớp háng lớn nhất khi
đứng và xuất phát từ hai nguồn chính là trọng lượng cơ thể và moment
cơ dạng. Khi đứng trên một chân, hai lực này cân bằng nhau, lực dạng thì
lớn hơn trọng lượng cơ thể vì cánh tay moment của nó ngắn hơn. Sao cho
BW×a=ABD×b. Trong đó BW: trọng lượng cơ thể, ABD: lực cơ dạng, a:

khoảng cách từ tâm chỏm xương đùi đến đường giữa, b: khoảng cách
từ tâm chỏm đến vectơ lực cơ dạng.
Phản lực của khớp háng (JRF) là tổng số các lực cơ học tác động
qua khớp háng và được diễn tả bằng vectơ trên sơ đồ.


8

Hình 1.3: Lực tác động ở khớp háng.
“Nguồn: M. Tile (2003)”[102]
( ABD: Abductor force - lực cơ dạng, BW: Body weight – trọng lượng cơ
thể, JRF: Joint reactive force – Phản lực của khớp háng. )
JRF trong tư thế đi ở mặt phẳng khoảng 2,5-2,8 BW và khoảng 0,1-0,5
BW khi co chân ( không chịu lực ); trị số này tăng 4,8-5,5 BW khi chạy
lúp xúp và tăng lên 8 BW khi đột ngột trượt chân. Tuy nhiên, ngay cả
đối với hoạt động văn phòng với chân duỗi thẳng là 1.0-1.8 BW và từ
giường qua xe ngồi là 0.8-1.2 BW [99].
Dù rằng JRF là con số được tính trên tổng số lực tác động qua
khớp, áp lực tiếp xúc với khớp có thể được đo một cách trực tiếp.
Với dáng đi bình thường, áp lực tiếp xúc ở khớp khoảng 3-5 MPa khi
đứng ( MPa là đơn vị đo áp lực tương đương với 1 Newton/1mm² ), lúc co
chân 0.5 MPa, đỉnh điểm áp lực là 3-5 MPa. Khi đứng lên từ ghế, đỉnh
áp lực tăng 3 lần, nơi vách sau áp lực đến 18 MPa do tác động của co
cơ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy vùng tiếp xúc tùy thuộc vào lực mang.
Với kỹ thuật nhuộm màu vùng chịu lực và vùng không chịu lực cho
thấy diện tích vùng tiếp xúc giữa chỏm và ổ cối gia tăng khi tăng lực
mang. Tuy nhiên một nghiên cứu khác chứng tỏ lực mang của khớp hầu
như chỉ có ở vùng phía trên, ngay cả khi lực mang thấp.
Công trình của Bay và cộng sự gợi ý đối với ổ cối của mô hình

có làm thay đổi tương đối sự phân phối lực so với khung chậu bình
thường của cơ thể sống, do tác động cơ học của cơ dạng. Trong thực
nghiệm, tiến trình ngăn cản biến dạng hoặc thay đổi cấu trúc của mô
hình trong gãy xương ổ cối, cho thấy lực tác động tập trung ở phần trên
của ổ cối.


9

1.2.1 CÁC KẾT QUẢ SINH CƠ HỌC CỦA GÃY Ổ CỐI:
Bệnh sinh của viêm khớp thoái hoá sau gãy xương chưa rõ, dù có
nhiều lý thuyết được đề ra. Về lâm sàng, có liên hệ mật thiết giữa
nắn chưa tốt mặt khớp và tốc độ thoái hoá khớp. Tổn thương của
khớp lúc chấn thương thì khó định lượng, nhưng nó đóng vai trò quan
trọng trong bệnh sinh của khớp. Chưa rõ yếu tố nào chính trong sự phát
triển viêm khớp, nhưng sự thay đổi sinh cơ học ở khớp có thể là một
yếu tố quan trọng.
Có nhiều nghiên cứu tập trung ở kết quả sinh cơ học của gãy ổ
cối, chúng được chia làm 3 loại: - Các nghiên cứu tập trung ở vùng tiếp
xúc và áp lực trong khớp – Các nghiên cứu ở sự mất tương thích hoặc
mất vững sau gãy xương – và các nghiên cứu tập trung ở sự cứng chắc
của kết hợp xương.
1.2.2 CÁC ĐẶC TÍNH CỦA TIẾP XÚC TRONG KHỚP:
Các nghiên cứu tập trung về các vùng tiếp xúc và áp lực trong ổ
cối đã qui cho sự gia tăng áp lực quá khả năng chịu đựng của sụn
khớp làm tăng tốc độ thoái hóa dẫn đến viêm khớp thoái hóa. Có
chứng cứ lâm sàng khi áp lực gia tăng đến đỉnh điểm, nhất là vùng
phía trên của ổ cối, dẫn đến viêm khớp thoái hóa.
Nhiều nghiên cứu tập trung về sự thay đổi vùng tiếp xúc và các
áp lực trong khớp có ảnh hưởng gây gãy xương. Kết quả thu thập được

từ các mẫu thực nghiệm giống cơ chế cơ dạng, dùng khung chậu của tử
thi với các thang điểm của phim Fuji để ghi lại các áp lực trong khớp.
Các kiểu gãy thông thường được nghiên cứu như: - Vách sau, vách
trước, trụ trước và gãy ngang – là sự thay đổi kiểu tiếp xúc đồng đều
đến vùng có gia tăng tiếp xúc và đỉnh cao của áp lực xảy ra ở phần
vòm ổ cối.
Gãy vách sau là kết quả gia tăng đỉnh áp lực ở vùng tiếp xúc nơi
vòm ổ cối với đồng thời giảm áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vách
trước và vách sau. Những thay đổi này không bị đảo ngược khi nắn
chỉnh tốt về giải phẫu, cố định vững chắc bằng vít nén ép và nẹp
nâng đỡ. Kích thước khác nhau của các mảnh gãy vách sau làm thay
đổi diện tiếp xúc tương ứng.


10

Các nghiên cứu về gãy trụ trước ở vị trí cao chứng minhû áp lực
tiếp xúc tăng cao điểm với cả hai di lệch nấc thang ( 10Mpa ) và gián
cách (12 Mpa ) do nắn còn lệch.
Gãy vách trước thấp tương ứng vòng cung đo được 45 không ảnh
hưởng đỉnh áp lực nơi vùng tiếp xúc ở phía trên ổ cối.
Gãy ngang cận vòm với nắn còn di lệch nấc thang và gián cách (
xác định trên hình cắt lớp điện toán, lớp xương dưới sụn dày 9mm )
không gây thay đổi nhiều đỉnh áp lực tiếp xúc. Tuy nhiên gãy ngang
vòm ( lớp xương dưới sụn 1mm), gây gia tăng áp lực tiếp xúc ( 20Mpa )
ở gãy còn di lệch nấc thang. Áp lực gia tăng đỉnh ở phía trên ổ cối
trong gãy ngang vòm có di lệch nấc thang cũng được báo cáo với thực
nghiệm trên mô hình xương ổ cối.[83]
Tất cả những thay đổi này làm gia tăng đỉnh áp lực vượt quá 10
Mpa. Những phát hiện này phù hợp kết quả lâm sàng của số lượng

lớn các trường hợp gãy ổ cối được điều trị phẫu thuật.
1.2.3 SỰ MẤT VỮNG CỦA KHỚP HÁNG
Keith, Calkins, Vailas và cộng sự báo báo cáo về mức độ vững
của khớp háng sau gãy vách sau. Các báo cáo chia gãy vách sau làm 3
nhóm: - Nhóm 1: mảnh gãy nhỏ, khớp vững - Nhóm 2: mảnh to trung
bình và độ vững thay đổi – Nhóm 3: mảnh gãy lớn, khớp háng mất
vững. Keith và Vailas dùng khớp háng tử thi để thực nghiệm, trong khi
đó Calkins báo cáo sốõ liệu bằng hình cắt lớp điện toán trên bệnh
nhân có gãy đơn độc vách sau [80].
Về lâm sàng, để xác định vùng chịu lực của ổ cối, các tác giả
thử dùng cách đo cung vòm ổ cối. Góc đo là góc tạo bởi đường thẳng
đứng đi qua tâm ổ cối và đường thẳng kẻ từ tâm ổ cối đến khe gãy
mặt khớp trên phim chụp ba tư thế của Judet. Matta và cộng sự kết luận
trong gãy ổ cối với số đo cung vòm là 45 hay hơn khi ấy có chỉ định
điều trị bảo tồn. Sau đó Olson khi dùng hình cắt lớp điện toán cũng
xác định quan điểm này [54].
Vrahas và cộng sự dùng mẫu ổ cối tử thi để thực nghiệm, tái tạo
đường gãy ngang với cung vòm 30, 60, và 90. Tác giả đo sự vững chắc
khớp dựa trên sự trật tương đối của chỏm đối với ổ cối. Công trình về
lâm sàng này xác định mối liên hệ giữa phần còn lại của vòm oå


11

cối với sự mất tương thích của khớp. Họ đã kết luận các gãy ổ cối
với cung vòm 60 và 90 không làm ảnh hưởng sự bền vững khớp
háng.

1.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU CỦA GÃY Ổ
CỐI

Chúng ta không thể nói tổn thương giải phẫu của ổ cối mà không
nói đến công trình của Emile Letournel. Những công trình nghiên cứu
đầu tiên của ông trên xác các nạn nhân bị gãy ổ cối cho chúng ta sự
hiểu biết về tổn thương giải phẫu, xác định mức độ tổn thương trên Xquang và hướng dẫn xử tríù những trường hợp gãy khó[20].
Những kiến thức của chúng ta ngày nay có được nhờ ở những
thực nghiệm trên xác, trong phòng thí nghiệm sinh cơ học. Ngoài ra, kiến
thức và kinh nghiệm ngày càng được phong phú vìø có nhiều phẫu
thuật viên có đào tạo đã tham gia xử lý loại gãy này trong 20 năm qua.
1.3.1 CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG:
Các gãy ổ cối nguyên nhân do các lực đến từ chỏm xương đùi
tác động vào. Với lý luận này, tổn thương mặt khớp của chỏm xương
đùi phải luôn được nghó đến với bất cứ loại gãy ổ cối nào. Bởi vì
lực tác động thường xảy ra khi gối gấp nên tổn thương xương bánh chè
và dây chằng chéo sau là thường có và hay bị bỏ quên.
Loại gãy ổ cối tùy thuộc vào vị trí chỏm xương đùi ở thời điểm
va chạm, nên có vô số kiểu gãy. Lực gây tổn thương xảy ra khi gối
gấp, như trong trường hợp tổn thương do lực ép từ bảng đồng hồ ô tô
đến mấu chuyển lớn, bàn chân, hoặc vùng thắt lưng cùng [22].
Sau đây là những tình huống có thể gặp:
 Tổn thương từ bảng đồng hồ xe ô tô gây ra hầu hết các loại
gãy của vách sau, kể cả những trường hợp gãy kết hợp với trụ sau và
gãy ngang. Trật khớp háng ra sau cũng thường xảy ra với tổn thương
này.
 Sự phân giải các lực tác động trực tiếp trên mấu chuyển
lớn xác định loại gãy ổ cối. Nói chung xoay ngoài chỏm xương đùi
làm tổn thương phần trước ổ cối và xoay trong chỏm làm tổn thương
phần sau ổ cối. Như thế khi giạng háng, chỏm sẽ gây tổn thương vùng
dưới trong, và khi khép, chỏm sẽ gây tổn thương vùng trên ngoài. Theo

12

kinh điển, gãy ổ cối khó thực hiện trong phòng thí nghiệm. Tuy nhiên,
có mối liên hệ lâm sàng đáng tin cậy giữa loại gãy với lực tạo ra nó.


Hình 1.4: Lực tác động từ gối lên khi háng gấp
(Nguồn: M. Tile 2003)[99]
1.3.2 Vị TRÍ THƯƠNG TỔN:
Tác giả Alonso đã báo cáo kết quả về cách thức gãy ổ cối liên
hệ với tai nạn xe cộ và xác định loại va chạm và loại gãy. Điều này
có liên quan giống như nghiên cứu sinh cơ học của Letournel. Như chúng
ta biết có nhiều nguyên nhân gây ra các loại gãy khác nhau như: tư thế
ngồi, hướng va chạm, và cường độ va chạm [44].
Tư thế ngồi là quan trọng, và tư thế của khớp háng lúc ngồi có
thể ảnh hưởng kiểu gãy. Xoay trong, xoay ngoài, dạng hay khép, gấp hay
duỗi, và mức độ tư thế lúc xảy ra tai nạn có thể gây các kiểu gãy
khác nhau. Một thay đổi khác là tùy vào vóc dáng của mỗi người, như
ảnh hưởng va chạm sẽ khác ở người phụ nữ nhỏ bé với người lái xe
tải to lớn.
Sự va chạm cũng tùy thuộc vào vị trí phía trước, phía bên, hoặc ở
ngoài trục chịu lực.
Tác giả cũng đánh giá loại gãy với lực kiềm giữ lại. Kết quả sơ
bộ cho thấy các kiểu gãy phức tạp và trầm trọng khi có bóng hơi an
toàn phía trước của ô tô nhưng khi không mang dây an toàn để nịt giữ.
Tác giả giả định cho dù túi hơi ngăn ngừa được tử vong bởi tránh
được chấn thương đầu và ngực, nạn nhân nếu không mang dây an toàn,
sẽ trượt dưới túi hơi và chịu tổn thương nặng nề của khung chậu và hai
chi dưới. Sự chịu lực cũng rất quan trọng. Chịu lực cao trong thời gian
ngắn sẽ gây chấn thương trầm trọng nhất.[22]

13

Mô hình ổ cối với va chạm thực hiện trong phòng thí nghiệm cho
thấy nó mất đúng 55 ms để tạo ra gãy ổ cối.
Ngoài tổn thương ổ cối, cần tìm thêm các tổn thương khác kết hợp
đối với các chấn thương như thế. Như đánh giá về khớp mu, khớp cùng
chậu cũng cần có, nhất là khi các nơi này bị đau sau mổ phục hồi ổ
cối. Sự tái tạo ổ cối hoàn thành tốt khi nào 3-4 năm sau phẫu thuật,
hình ảnh X-quang và cơ năng khớp háng tốt.
1.3.3 TƯƠNG THÍCH THỨ PHÁT
Gãy phối hợp cả hai trụ, khi ấy các mảnh gãy của ổ cối rời ra
làm cho ổ cối bị tách khỏi xương cánh chậu bên trên, khi ấy có thể
gọi là ổ cối bập bềnh. Điển hình của loại gãy phức tạp này là do cơ
chế chấn thương mạnh, gãy nhiều mảnh rời, thông thường phải nhờ
phẫu thuật để phục hồi lại ổ cối. Trường hợp đặc biệt, các mảnh gãy
của mặt khớp di lệch vào trong, làm trung tâm của khớp háng bị dịch
vào trong. Tuy nhiên, các mảnh gãy của mặt khớp vẫn bao quanh chỏm
xương đùi và duy trì được sự tương thích, cho dù có nhiều khe gãy xung
quanh. Tình huống đặc biệt này được các tác giả gọi là tương thích thứ
phát.[71]
Gọi là tương thích thứ phát khi chụp X-quang 3 tư thế ổ cối đều thấy
còn khe khớp giữa các mảnh gãy và chỏm. Hình ảnh cắt lớp điện
toán cũng xác định được sự tương thích này. Khi gãy ổ cối có tương
thích thứ phát thì có thể xử lý bằng phương pháp bảo tồn.

A

B

C

Hình 1.5: Gãy có tương thích thứ phát. A,B và C: Ba tư thế X-quang
ổ cối
“Nguồn: BV. Chợ Rẫy (2005)”

1.4 PHÂN LOẠI GÃY Ổ CỐI


14

Gãy ổ cối khá phức tạp, cho đến nay vẫn chưa xây dựng được
bảng phân loại hoàn chỉnh. Các bảng phân loại nào cũng đều nhằm
hai mục đích: - Giúp phẫu thuật viên có thêm tư liệu để ra quyết định
điều trị – Cho phép phẫu thuật viên so sánh kết quả các phương pháp
điều trị khác nhau trên từng nhóm bệnh nhân.
Một số biến thể gãy xương ổ cối bao gồm các kiểu giải phẫu,
mức độ nặng nhẹ của lực gây chấn thương, hướng di lệch, có trật khớp
hay không, số lượng các mảnh gãy, có lún viền ổ cối không, diện tích
mặt khớp bị tổn thương của chỏm và ổ cối. Các yếu tố trên tạo cho
từng trường hợp gãy ổ cối có tính chất riêng. Hiện nay, tất cả phân
loại hiện hành đều dựa trên giải phẫu, hiếm khi liên hệ đến các yếu
tố kể trên. Thí dụ, gãy kiểu chữ T có thể không di lệch hoặc có di
lệch, nếu có thì một trụ có di lệch nhiều hơn trụ kia, có thể kết hợp
với vách sau và có trật khớp hay không. Vì vậy, tiên lượng của một
gãy xương kiểu chữ T rất thay đổi. Nhóm AO đã thử cải tiến bảng
phân loại của Judet-Letournel bằng cách thêm vào các biến thể gãy
xương, nhưng chưa được sử dụng rộng rãi vì tính phức tạp của nó. Xây
dựng quyết định điều trị cho từng trường hợp riêng biệt là bắt buộc, khi

ấy phải vận dụng tất cả các thông tin thu thập được.[100]
1.4.1 PHÂN LOẠI THEO JUDET VÀ LETOURNEL
Phân loại theo Judet và Letournel vẫn còn được sử dụng phổ biến.
Ưu điểm của phân loại này là mô tả các tổn thương giải phẫu, đặc
biệt tác giả đã sử dụng các tên gọi giải phẫu chuyên biệt của vùng
ổ cối mà đến nay vẫn còn được sử dụng như trụ trước, trụ sau; sau
cùng đây là bảng phân loại dễ nhớ [18] .
Các gãy ổ cối được chia làm 2 nhóm lớn, là các gãy đơn giản
và gãy phức tạp. Gãy đơn giản có 5 kiểu: gãy vách sau, gãy trụ sau,
gãy vách trước, gãy trụ trước, và gãy ngang. Gãy phức tạp hay gãy
phối hợp có 5 kiểu: Gãy trụ sau và vách sau, gãy ngang và vách sau,
gãy chữ T, gãy trụ trước và ngang nửa sau, và gãy hai trụ [19].


15

Ý nghóa lâm sàng của phân loại này là giúp phẫu thuật viên
chọn quyết định điều trị, dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu để chọn
đường mổ thích hợp
Tuy nhiên, phân loại theo Judet và Letournel không liên hệ đến các
yếu tố gãy xương đã đề cập trên. Một trường hợp gãy ổ cối có thể
là đơn giản như gãy không di lệch, hay rất phức tạp như gãy nhiều
mảnh và di lệch nhiều. Đối với nhà nghiên cứu, thiếu các thông tin
trên là thiếu sót lớn. Thí dụ một trường hợp gãy ngang, có thể không
di lệch hoặc di lệch, có thể gãy nhiều mảnh và có trật khớp trung tâm
hoặc trật ra sau. Những thông tin trên cũng có liên quan đến tiên lượng
[86].

Hình 1.6: Phân loại gãy ổ cối theo Letournel – Judet
“Nguồn: Campbell’s (2003)”[55]

1.4.2 PHÂN LOẠI THEO AO ( cải tiến của phân loại Judet-Letournel )
Với mục đích so sánh các phương pháp điều trị, lý tưởng nhất là
phải có bảng phân loại thống nhất của tất cả các gãy xương, để cho
tất cả phẫu thuật viên có “chung ngôn ngữ”. Hơn thập kỷ qua, nhóm
AO đã thử làm việc này. Năm 1990, sựï liên kết của Hội phẫu thuật
chấn thương chỉnh hình của Pháp và Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ đã
thống nhất về phân loại một số các gãy đầu xương, thân xương và
khớp. Năm 1993, đối với gãy ổ cối, đại biểu Helfer đã làm việc với


16

hội đồng, trong đó có cả Letournel, đã đồng thuận bảng phân loại gãy
ổ cối [100].
Ưu điểm của phân loại AO: Các gãy xương được phân làm 3 nhóm
chính A, B và C với độ nặng tăng dần, nhóm A nhẹ nhất và nhóm C
nặng nhất. Mỗi nhóm lớn có 3 nhóm phụ. Phân loại của AO cũng liên
hệ các tổn thương giải phẫu như của Judet-Letournel, nhưng được sắp xếp
theo độ nặng tăng dần, nên cũng góp phần dự đoán về tiên lượng.
Nhờ mã hóa loại gãy xương nên thuận lợi để thu thập số liệu khi thực
hiện nghiên cứu đa trung tâm.
Nhược điểm của phân loại AO là khó nhớ vì phải liên hệ tới
nhiều loại gãy xương.

Hình 1.7: Ba loại gãy A, B và C theo AO.
A: Gãy trụ trước hoặc trụ sau. B: Gãy ngang hay gãy chữ T, tức là
gãy cả hai trụ, nhưng còn một phần mặt khớp của vòm còn liên tục
với xương cánh chậu bên trên.

C: Gãy hai trụ nhưng không còn phần

mặt khớp nào liên tục với xương cánh chậu bên trên.
Tile, 2003”[130]

“Nguồn: M.


17

BẢNG PHÂN LOẠI CHI TIẾT CỦA AO

HÌnh 1.8: Phân loại chi tiết các gãy ổ cối của AO
(Nguồn: Campbell 2003, trang 2949) [55]
1.4.2.1 Gãy loại A: Gãy một phần khớp.
Trong gãy loại A, chỉ một phần mặt khớp ổ cối bị tổn thương,
phần còn lại của mặt khớp còn nguyên vẹn. Vì vậy, chỉ một trụ hoặc
kết hợp với vách tương ứng bị vỡ. Trật khớp ra trước hoặc ra sau, kết
hợp với vỡ trụ và vách tương ứng hay gặp ở gãy loại A, đặc biệt là
trật khớp ra sau.
Loại gãy A1: Gãy vách sau


18

Hình 1.9: gãy trật vách sau
“Nguồn: bệnh nhân 45”
Chúng ta đã biết, tất cả các loại gãy phía sau đều có chung
một số tính chất, điển hình là gãy vách sau, đó là:
 Chúng thường do nguyên nhân lực đẩy từ gối lên, do đó hay phối
hợp với tổn thương vùng gối.

 Trật khớp háng ra sau hay gặp, và hầu như có vỡ vách sau.
 Trật khớp ra sau có ảnh hưởng quan trọng đến tiên lượng, vì nguy
cơ hoại tử chỏm và tổn thương thần kinh tọa.
Để mô tả các biến thể, một số phân nhóm nhỏ được thêm vào:
A1-1: Gãy trật đơn thuần – Một mảnh.
Trường hợp khớp háng bị trật lại sau khi nắn, khi ấy cần xem xét
chỉ định mổ cấp cứu.
A1-2: Gãy trật đơn thuần với nhiều mảnh nhỏ
A1-3: Gãy trật đơn thuần với lún bờ ổ cối
Loại gãy A1-3 có ảnh hưởng tiên lượng. Chỏm xương trật đè lên
một hay nhiều mảnh vỡ của vách sau vào xương xốp bên dưới. Khi mổ,
thấy các mảnh này nằm vuông góc với chỏm và ổ cối. Nếu không
nhận ra các mảnh lún này thì khó nắn các mảnh về giải phẫu. Các
mảnh lún mất máu nuôi, hậu quả là nó bị xẹp một thời gian sau mổ,
cho dù lúc ban đầu có nắn tốt. Các mảnh lún có thể ở phía sau, sau
trên, và sau dưới. Trường hợp ở vị trí sau trên thì rất nhiều nguy cơ vì
đây là vùng chịu lực.
Loại gãy A2: Gãy trụ sau.


19

Hình 1.10: Gãy trụ sau và vách sau
“Nguồn: bệnh nhân 67”
Trụ sau đi từ khuyết hông lớn, xuyên qua ổ cối, đến trung tâm
cành ngồi mu. Gãy rời đơn thuần trụ sau thì hiếm, nhưng cần phải nhận
ra. Gãy trụ sau kết hợp với trật khớp ra sau được thấy rõ ở tư thế chéo
chậu và chéo bịt, khi đó trụ trước còn nguyên vẹn. Nắn trật khớp có
thể phục hồi tương thích và vững chắc khớp. Tuy nhiên, nghiên cứu tinh
tế về hình ảnh, bao gồm chụp cắt lớp điện toán, thường phát hiện

được di lệch nấc thang khá nhiều, vì vậy nhiều tác giả khuyên nên
phẫu thuật để cố định.
Gãy trụ sau có các phân nhóm:- Gãy trụ sau nhưng xương ụ ngồi
còn nguyên, thực ra là kiểu gãy lan rộng của vách sau lan đến diện
vuông – Gãy trụ sau xuyên qua lỗ bịt – Gãy trụ sau kết hợp vách sau,
trường hợp này cần mổ vì thường hay có mất vững.
Loại gãy A3: Gãy trụ trước có hay không kết hợp với vách
trước