7 VN ADV casestudy insulin therapy for type 2 prof nguyen hai thuy

Điều trị
Đái Tháo Đường týp 2
Bằng Insulin
GS.TS. Nguyễn Hải Thủy
Trường Đại Học Y Dược


CA LÂM SÀNG
Liệu pháp insulin nền
cho bệnh nhân đái tháo đường týp 2


Bệnh sử
Ông X, 55 tuổi, thư ký
ĐTĐ týp 2 chừng 7 năm
Nặng = 65 kg, cao = 1.60 m
HA: 130/60 mmHg và ECG bình thường
Microalbuminuria: (-)
LDL.C: 100 mg/dl, non HDL. C = 130 mg/dl
Tiết thực và hoạt động thể lực.
Thuốc: Metformin (Biguanide) 2000mg
Pioglitazone (TZD) 45 mg + Glimepiride (SU) 4 mg


Sổ theo dõi đường huyết
của ông X
Điểm tâm

Trước

Sau

Ăn trưa

Trước

Ăn tối

Sau

Trước

Sau

Đi ngủ

Monday

9.7

9.2

7.5

Tuesday

9.4

10.0

6.9

Wednesday

9.0

8.6

7.8

Thursday

9.1

8.9

Friday

8.8

8.5

7.5


Bệnh sử
• Ơng X có mức đường huyết cao hơn so với khuyến cáo
• Ơng đã sử dụng liều thuốc viên tối đa
• Nồng độ glucose máu cao nhất là buổi sáng và
• HbA1C = 9 %
• Bạn đã đề nghị sử dụng insulin trong những lần khám trước và

ông ta bắt đầu đồng ý với lời khuyên này.


1. Khuyến cáo kiểm soát đường
huyết cho bệnh nhân ĐTĐ


Glycemic Recommendations for Non-pregnant Adults with Diabetes

HbA1C

<7.0%*
(<53 mmol/mol)

Preprandial capillary
plasma glucose

80–130 mg/dL*
(4.4–7.2 mmol/L)

Peak postprandial
capillary plasma
glucose†

<180 mg/dL*
(<10.0 mmol/L)

* Goals should be individualized.
† Postprandial glucose measurements should be made 1–2 hours
after the beginning of the meal.

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.
Glycemic targets. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl. 1): S39-S46

7


Approach to the Management of Hyperglycemia

ADA. 6. Glycemic Targets. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S37. Figure 6.1; adapted with permission from Inzucchi SE, et
al. Diabetes Care, 2015;38:140-149


Đồng thuận kiểm soát đường máu cho bệnh nhân
ĐTĐ người cao tuổi (≥ 65 tuổi) của Hội Đái Tháo
Đường Hoa Kỳ và Hội Lão Khoa Hoa Kỳ năm 2016
Đặc điểm người bệnh
HbA1C Đường máu đói Đường máu
ĐTĐ cao tuổi (≥ 65 tuổi) cho phép hoặc trước ăn trước khi đi
(mg/dL)
ngũ (mg/dL)
Khơng bệnh phối hợp,
sống lâu, ít nguy cơ,
minh mẫn

< 7.5%

90–130

90–150

Có bệnh phối hợp và sa < 8.0%
sút trí tuệ mức độ nhẹ
Nhiều bệnh phối hợp,
< 8.5%
bệnh tim mạch nặng,
nguy cơ hạ đường huyết
cao, sa sút trí tuệ nặng

90–150

100–180

100–180

110–200


MỤC TIÊU KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU
CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ

“CÁ NHÂN HÓA”


• Bạn xem xét liệu pháp insulin kèm hoặc không
kèm các thuốc khác cho bệnh nhân này không?


Khuyến cáo khởi đầu insulin

Nếu đường huyết đói cao

Nếu cả đường huyết
đói và đường huyết
sau ăn đều cao

Source: ADA Guidelines

• Khởi đầu với insulin nền

• kết hợp insulin nền với thuốc viên
• Hoặc khởi đầu với insulin trộn sẵn
• Hoặc khởi đầu insulin Basal/Bolus


Liệu pháp insulin nền và insulin tăng
cường
• Basal insulin
• Suppresses glucose production between meals and
overnight
• Nearly constant levels
• 50% of daily needs
• Bolus insulin (mealtime or prandial)
• Limits hyperglycemia after meals
• Immediate rise and sharp peak at 1 hour
• 10% to 20% of total daily insulin requirement at each
meal
• Ideally, for insulin-replacement therapy, each component
should come from a different insulin with a specific profile

Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Monotherapy

Metformin

Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

Metformin
intolerance or
contraindication
Dual
therapy†

HbA1c
≥9%

Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

high
low risk

neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

Metformin

Sulfonylurea

Thiazolidinedione

DPP-4
inhibitor

high
moderate risk
gain
hypoglycemia
low

high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low

intermediate

low risk
neutral
rare
high

+

+

Metformin

Metformin

+

Metformin

+

+

Metformin

+

SGLT2
inhibitor

GLP-1 receptor
agonist

Insulin (basal)

intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high

high
low risk
loss
GI
high

highest
high risk
gain
hypoglycemia
variable

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

+

Triple
therapy

Sulfonylurea

+
TZD

Uncontrolled
hyperglycemia
(catabolic features,
BG ≥300-350 mg/dl,
HbA1c ≥10-12%)

Metformin

+

Thiazolidinedione

+

Metformin

Metformin

+

+

DPP-4
Inhibitor

+
SU

SGLT-2
Inhibitor

+

SU

SU

Metformin

+

GLP-1 receptor
agonist

+

Metformin

+

Insulin (basal)

+
TZD

SU

or

DPP-4-i

or

DPP-4-i

or

TZD

or

TZD

or

TZD

or

DPP-4-i

or

SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

or

Insulin§

or

SGLT2-i

or

Insulin§

or

Insulin§

or GLP-1-RA

or GLP-1-RA

or

or

Insulin§

or GLP-1-RA

Insulin§

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin

Combination
injectable
therapy‡

+

Basal Insulin +

Mealtime Insulin or

GLP-1-RA

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-442


Dược động học các loại insulin
Đặc tính (giờ)
Khởi đầu
tác dụng

Đỉnh tác
dụng

Insulin Aspart (NovoRapid)

0.2 – 0.5

0.5 - 2

Insulin Lispro (HumaLog)

0.2 – 0.5

0.5 - 2

Insulin Gluisine (Apidra)

0.2 – 0.5

0.5 - 2

ActRapid

0.5 – 1

0.5 - 1

Humulin R

0.5 – 1

0.5 - 1

Insulatard

1.5 – 4

4 - 10

Humulin N

1.5 – 4

4 - 10

Loại insulin
Insulin analogue tác dụng ngắn

Insulin người tác dụng nhanh

Insulin người tác dụng trung bình
Insulin analogue tác dụng dài

Insulin analogue pha sẵn
Insulin người pha sẵn

Tên insulin

Insulin Detemir (Levemir)

1-3

Insulin Glargine (Lantus)

1-3

Insulin Aspart (NovoMix)

0.2 – 0.5

1-4

Insulin NPL (HumaLog)

0.2 – 0.5

1-4

Mixtard

0.5 – 1

3 - 12

Humulin Mix

0.5 – 1

3 - 12

Adapted from Mooradian et al. Ann Intern Med 2006; 145: 125-34


Câu hỏi: Chế độ sử dụng insulin chỉ
định cho bệnh nhân này?
1. Basal insulin (long acting insulin)
2. Basal plus (add 1 rapid insulin injection before
largest meal)
3. Basal bolus (add ≥ 2 rapid insulin injections
before meals)
4. Pre-mixed insulin twice daily


Ca lâm sàng
• Nhóm TZD cần phải ngưng (giảm phù);
• Tiếp tục Metformin và SU.
• Insulin sử dụng ban đầu là
• Insulin nền trước khi đi ngủ
• Tiện lợi vì chỉ một mũi chích, dễ nhớ


#
Injections

Complexity

Basal Insulin

1

low

(usually with metformin +/other non-insulin agent)

• Start: 10U/day or 0.1-0.2 U/kg/day
• Adjust: 10-15% or 2-4 U once-twice weekly to
reach FBG target.
• For hypo: Determine & address cause;
ê dose by 4 units or 10-20%.

2

3+

Add 1 rapid insulin* injections
before largest meal

If not
controlled after
FBG target is reached
(or if dose > 0.5 U/kg/ day),
treat PPG excursions with
meal-time insulin.

(Consider initial
GLP-1-RA
trial.)

Change to
premixed insulin* twice daily

• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose. If
A1c<8%, consider ê basal by same amount.

• Start: Divide current basal dose into 2/3 AM,
1/3 PM or 1/2 AM, 1/2 PM.

• Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% oncetwice weekly until SMBG target reached.

• Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% oncetwice weekly until SMBG target reached.

• For hypo: Determine and address cause;
ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%.

• For hypo: Determine and address cause;
ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%.

If not
controlled,
consider basalbolus.

Add ≥2 rapid insulin* injections
before meals ('basal-bolus’†)

If not
controlled,
consider basalbolus.

• Start: 4U, 0.1 U/kg, or 10% basal dose/meal.‡ If
A1c<8%, consider ê basal by same amount.
• Adjust: é dose by 1-2 U or 10-15% once-twice
weekly to achieve SMBG target.
• For hypo: Determine and address cause;
ê corresponding dose by 2-4 U or 10-20%.

Flexibility

more flexible

less flexible

mod.

high



Liều insulin nền và chuẩn độ
10 IU hoặc 0.1 -0.2 IU/kg/ngày

10

1
4.4–7.2

1


Loại insulin nền (tác dụng kéo dài) lý
tưởng cho bệnh nhân?


Idealized Profiles of Human Insulin
and Insulin Analogs
Rapid-acting: lispro, aspart, glulisine
Regular insulin
NPH
Insulin detemir

Plasma Insulin
Concentration

Insulin glargine

0:00

2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00

Time
Rosenstock J. Goldstein BJ et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. Martin Dunitz;2003:131-154.
Plank J et al. Diabetes Care. 2005;28:1107-1112.


Glargine vs NPH Insulin in Diabetic patients

Action Profiles by Glucose Clamp

Glucose utilization rate
(mg/kg/h)

6

NPH
Glargine

5
4
3
2

1
0
0

10

20

30

Time (h) after SC injection
End of observation period
Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.

Events per patient exposure–year

So sánh biến cố hạ glucose máu
giữa Insulin Analogue và NPH
1.4

*
*

1.2

NPH
Insulin glargine

*
*

1.0

*
*

Basal
insulin

0.8

*

0.6

0.4
0.2

Breakfast

Lunch

Dinner

0
20

22

24

2

4

6

8

10

12

Time of day (h)
Hypoglycaemia defined as plasma glucose 72 mg/dL

*P<0.05 vs insulin glargine
Adapted from Riddle M, et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. Used with permission.

14

16

18