Luận văn thạc sĩ đh điều dưỡng khảo sát kiến thức và hành vi dự phòng tái hẹp mạch vành ở người bệnh sau can thiệp mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa tỉnh khánh hòa năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ LINH SANG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI DỰ PHÒNG
TÁI HẸP MẠCH VÀNH Ở NGƯỜI BỆNH SAU CAN THIỆP
MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH KHÁNH HÒA NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NAM ĐỊNH – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ LINH SANG

KHẢO SÁT KIẾN THỨC VÀ HÀNH VI DỰ PHÒNG
TÁI HẸP MẠCH VÀNH Ở NGƯỜI BỆNH SAU CAN THIỆP
MẠCH VÀNH QUA DA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH KHÁNH HÒA NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
Mã số: 60.72.05.01

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. HUỲNH VĂN THƯỞNG

NAM ĐỊNH – 2017


i

TĨM TẮT
Khảo sát kiến thức và hành vi dự phịng tái hẹp mạch vành ở người bệnh sau can
thiệp mạch vành qua da tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hịa năm 2017.
Mục tiêu: Mơ tả thực trạng kiến thức và hành vi dự phòng tái hẹp mạch vành và tìm
hiểu mối liên quan giữa một số yếu tố với kiến thức và hành vi dự phòng tái hẹp mạch
vành của người bệnh sau can thiệp mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh
Hòa năm 2017.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, nghiên
cứu trên 160 người bệnh được can thiệp mạch vành qua da tái khám lần 1 tại khoa Tim
mạch can thiệp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa. Phương pháp mô tả cắt ngang.
Kết quả: Thực trạng người bệnh thiếu kiến thức về phòng ngừa tái hẹp mạch
vành(61,2%), chủ yếu thiếu kiến thức về chế độ dinh dưỡng. Người bệnh có hành vi
chưa tốt về chế độ dinh dưỡng(65%) và chế độ vận động(65,6%). Có liên quan giữa
nơi cư trú, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế của đối tượng nghiên cứu với kiến thức
về phòng ngừa tái hẹp mạch vành(p < 0,05). Có liên quan giữa giới tính, nơi cư trú,
trình độ học vấn, của đối tượng nghiên cứu với hành vi phòng ngừa tái hẹp mạch vành
(p < 0,05).
Kết luận: Đa số người bệnh thiếu kiến thức và hành vi về dự phòng tái hẹp mạch
vành. Có liên quan giữa nơi cư trú, trình độ học vấn, tình trạng kinh tế của đối tượng

nghiên cứu với kiến thức về phòng ngừa tái hẹp mạch vành. Và chỉ có liên quan giữa
giới tính, nơi cư trú, trình độ học vấn, của đối tượng nghiên cứu với hành vi phòng
ngừa tái hẹp mạch vành.


ii

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thiện luận văn này, tôi đã nhận được rất
nhiều sự giúp đỡ quý báu của các đơn vị, các thầy cô giáo, anh chị đồng nghiệp, bạn
bè và người thân trong gia đình.
Trước hết tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn
TS. Huỳnh Văn Thưởng đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và truyền đạt cho tôi những
kiến thức và kinh nghiệm q báu trong suốt q trình thực hiện luận văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, các thầy, cô giáo trường Đại Học
Điều dưỡng Nam Định đã trang bị kiến thức cho tôi trong thời gian học tập tại trường.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa đã
hợp tác, tạo điều kiện giúp tơi thu thập số liệu hồn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, các phòng ban và đồng nghiệp Trường Cao
Đẳng Y Tế Khánh Hịa đã tạo điều kiện, giúp đỡ tơi trong thời gian học tập tại Trường
Đại Học Điều dưỡng Nam Định.
Tôi xin cảm ơn các bạn bè trong lớp Cao học điều dưỡng Khóa 2 và gia đình
ln ủng hộ và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Khánh hịa, tháng 8 năm 2017


iii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Linh Sang, học viên lớp cao học Khóa 2, chuyên ngành Điều
dưỡng, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan:
Cơng trình nghiên cứu này là do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS Huỳnh
Văn Thưởng- Trưởng khoa tim mạch can thiệp- Phó giám đốc Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Khánh Hịa.
Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hồn tồn trung thực, khách
quan và chưa từng có ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này !

Tác giả luận văn

NGUYỄN THỊ LINH SANG


iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
BMV

:

Bệnh mạch vành

ĐMV

:

Động mạch vành

KTC

:

Khoảng tin cậy

THA

:

Tăng huyết áp

Tiếng Anh
AHA/ACC : American Heart Association/American College of Cardiology
(Hiệp hội Tim Mạch Hoa Kỳ)
BMI

: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CABG

: Coronary Atery bypass grafting (Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành)

HDL/LDL : High – density Lipoprotein/ Low – density Lipoprotein
OR
PCI

: Odd ratio (Tỷ suất chênh)
:

Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp mạch vành qua da)


v

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới, tuổi và nơi cư trú ...........................................................33
Bảng 3.2. Đặc điểm về trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế và bệnh kèm
..................................................................................................................................34
Bảng 3.3. Kiến thức của người bệnh về dự phòng tái hẹp mạch vành ……...………..35
Bảng 3.4. Hành vi của người bệnh về dự phòng tái hẹp mạch vành …………………36
Bảng 3.5. Liên quan giữa kiến thức và đặc điểm chung của người bệnh …………….37
Bảng 3.6. Liên quan giữa hành vi và đặc điểm chung của người bệnh………………38
Bảng 3. 7. Liên quan giữa kiến thức và hành vi của người bệnh……………………..39
Bảng 3.8. Hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với kiến thức của người bệnh
............….…………………………………………………………………………......40
Bảng 3. 9. Hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với hành vi của người bệnh
……………………………………………………………………………..………….41


vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ

Hình 1. 1. Kỹ thuật đặt stent động mạch vành ..............................................................9
Sơ đồ 1. 1. Khung học thuyết cho nghiên cứu ............................................................18
Sơ đồ 2. 1. Tóm tắt các bước thu thập số liệu.............................................................26


MỤC LỤC

TÓM TẮT ....................................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................ii
LỜI CAM ĐOAN.......................................................................................................iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................................iv
DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................................... v
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ .......................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...........................................................................4
1.1. Bệnh mạch vành ...................................................................................................4
1.2. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) ...............................................................7
1.3. Tái hẹp mạch vành sau can thiệp mạch vành qua da............................................10
1.4. Kiến thức và hành vi phòng ngừa tái hẹp mạch vành...........................................15
1.5. Học thuyết điều dưỡng “niềm tin sức khỏe”........................................................16
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ...................................................................19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 24
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .......................................................................24
2.3. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................24
2.4. Cỡ mẫu ...............................................................................................................24
2.5. Phương pháp chọn mẫu.......................................................................................25
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ..............................................................................25
2.7. Liệt kê và định nghĩa biến số...............................................................................30
2.8. Xử lý và phân tích số liệu....................................................................................31
2.9. Y đức trong nghiên cứu.......................................................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................................33
3.2. Kiến thức của người bệnh về dự phòng tái hẹp mạch vành.......................................35
3.3. Hành vi của người bệnh về dự phòng tái hẹp mạch vành.....................................35

3.4. Liên quan giữa kiến thức và đặc điểm chung của người bệnh .....................................36
3.5. Liên quan giữa hành vi và đặc điểm chung của người bệnh ....................................37
3.6. Liên quan giữa kiến thức và hành vi của người bệnh...........................................38
3.8. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với hành vi của người bệnh ....39
Chương 4: BÀN LUẬN............................................................................................. 40
4.1. Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu.............................................40
4.2. Thực trạng kiến thức và hành vi dự phòng tái hẹp mạch vành của người bệnh ....44
4.3. Liên quan giữa kiến thức và hành vi với đặc điểm nhân khẩu học .......................46
4.4. Liên quan giữa kiến thức và hành vi dự phòng tái hẹp mạch vành sau can thiệp
mạch vành qua da ......................................................................................................48
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ......................................................................................49
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 50
KHUYẾN NGHỊ ....................................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Bộ công cụ khảo sát
PHỤ LỤC 3: Danh sách chun gia góp ý bộ cơng cụ
PHỤ LỤC 4: Phiếu xin ý kiến đánh giá tính giá trị của bộ công cụ
PHỤ LỤC 5: Danh sách bệnh nhân
BIÊN BẢN BẢO VỆ LUẬN VĂN THẠC SĨ
BIÊN BẢN NHẬN XÉT LUẬN VĂN CỦA PHẢN BIỆN 1
BIÊN BẢN NHẬN XÉT LUẬN VĂN CỦA PHẢN BIỆN 1
BIÊN BẢN CHỈNH SỬA LUẬN VĂN SAU BẢO VỆ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh tim mạch và đặc biệt là bệnh lý động mạch vành hiện nay đứng hàng
đầu về tỷ lệ mắc và tử vong ở hầu hết các nước trên thế giới. Tại Hoa Kỳ mỗi năm có
6100000 người chết do bệnh lý tim mạch, trong đó bệnh mạch vành là bệnh phổ biến
nhất trong các bệnh tim mạch, gây tử vong 310000 người mỗi năm[44]. Báo cáo chung
tổng quan ngành y tế Việt Nam năm 2015 cho thấy bệnh tim mạch là nguyên nhân gây
gánh nặng bệnh tật lớn nhất trong số các bệnh không lây nhiễm, chiếm 33% tổng số các
trường hợp tử vong năm 2012 và 16,5% tổng số năm sống mất đi do tử vong sớm trong
năm 2010. Các bệnh tim mạch có gánh nặng lớn là tăng huyết áp, tai biến mạch máu
não, thiếu máu cơ tim.Tại Việt Nam, theo thống kê của Hội tim mạch Việt Nam năm
2015, cứ 3 người Việt Nam trưởng thành có 1 người có nguy cơ mắc bệnh tim mạch,
chủ yếu là bệnh mạch vành. Điều này cho thấy bệnh mạch vành là bệnh rất thường gặp,
để lại hậu quả trầm trọng về sức khoẻ cũng như kinh tế cho gia đình và xã hội nếu
khơng được phát hiện và điều trị kịp thời và có nguy cơ tử vong rất cao[3], [12].
Phương pháp can thiệp động mạch vành qua da gồm có nong động mạch vành
và đặt stent đã được áp dụng từ những thập kỷ 80 đã làm cho tỷ lệ tử vong bệnh mạch
vành giảm từ 30% xuống còn khoảng dưới 7%. Ưu điểm của các thủ thuật này là đơn
giản, làm tăng hiệu quả lưu lượng máu và oxy qua động mạch bị tắc mà không cần
phẫu thuật. Nhưng phương pháp này cũng có những hạn chế nhất định, trong đó phổ
biến nhất là tái tắc hẹp mạch vành, với tỷ lệ có thể lên đến 50% các trường hợp. Theo
nghiên cứu của Ngô Hữu Vinh và cộng sự (2010) [13], tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng can
thiệp động mạch vành bằng chụp động mạch vành chọn lọc cản quang là 16,99% và tỷ
lệ tái hẹp của nhóm nong bóng kết hợp stent thường là 33,33% cao hơn so với nhóm
nong bóng kết hợp stent phủ thuốc là 11,67% với p < 0,05. Do đó, việc tuân thủ dùng
thuốc kháng tiểu cầu và thực hiện hành vi hạn chế các yếu tố nguy cơ gây tái tắc hẹp
mạch vành như là chế độ dinh dưỡng, hút thuốc lá, lối sống ít vận động, đái tháo
đường, tăng huyết áp [55], [26] là cần thiết đối với các người bệnh sau can thiệp mạch
vành qua da để tránh tái hẹp trong tương lai và tăng cường hiệu quả của các phương
pháp điều trị [13], [55].

2

Tại Việt Nam, đặc biệt tại tỉnh Khánh Hòa chưa có một nghiên cứu chính thức
nào nghiên cứu kiến thức và hành vi dự phòng nguy cơ tái hẹp mạch vành trên dân số
người bệnh sau can thiệp mạch vành qua da, cũng như khảo sát các yếu tố liên quan
đến kiến thức và hành vi dự phòng tái hẹp mạch vành. Nhằm tìm ra cơ sở ban đầu làm
nền tảng cho nghiên cứu sâu hơn của Điều dưỡng, góp phần cho việc xây dựng chiến
lược điều trị, chăm sóc và tư vấn cho người bệnh sau can thiệp mạch vành qua da.Tác
giả thực hiện đề tài “Khảo sát kiến thức và hành vi dự phòng nguy cơ tái hẹp mạch
vành của người bệnh sau can thiệp mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Khánh Hòa năm 2017”.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng kiến thức và hành vi dự phòng tái hẹp mạch vành của người
bệnh sau can thiệp mạch vành qua da tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hịa năm 2017.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng đến kiến thức và hành
vi dự phòng tái hẹp mạch vành của người bệnh sau can thiệp mạch vành qua da tại
bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa năm 2017.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Qua tổng hợp tài liệu, mô tả phân tích và tóm tắt kết quả nghiên cứu liên quan
đến bệnh mạch vành, sự tự tin thực hiện hành vi dự phòng nguy cơ tái hẹp mạch vành
ở người bệnh sau can thiệp mạch vành qua da, sự liên quan của tuổi, giới và trình độ

văn hóa với sự tự tin thực hiện hành vi dự phòng tái hẹp mạch vành, tác giả ghi nhận
được những kết quả như sau:
1.1. Bệnh mạch vành
1.1.1. Định nghĩa
Động mạch vành (ĐMV) là tên gọi của các động mạch dẫn máu đến ni tim,
đảm bảo cho tim có thể hồn thành chức năng của nó.
Danh từ bệnh động mạch vành dùng để chỉ tình trạng bệnh lý làm cho lịng
ĐMV bị hẹp lại hoặc tắc nghẽn, làm cho dịng máu đến ni tim sẽ khơng đủ và dẫn
đến tình trạng thiếu máu cơ tim.
Bệnh mạch vành hay còn được biết đến dưới nhiều thuật ngữ khác như: suy
ĐMV, thiếu máu cơ tim, thiểu năng vành, bệnh tim thiếu máu cục bộ là tình trạng hẹp
hay tắc nghẽn lịng động mạch dẫn đến thiếu máu đi ni tim với triệu chứng điển hình
nhất là đau thắt ngực [4], [52].
1.1.2 Nguyên nhân
Qua thời gian, mảng xơ vữa tích luỹ dần và phát triển gây hẹp trong lòng động
mạch vành. Mảng xơ vữa là hậu quả của tình trạng lắng đọng các chất béo trong máu
(cholesterol) và những thành phần khác ở thành động mạch vành.
Hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng cholesterol, thiếu hoạt động
thể lực và béo phì làm tăng nguy cơ hình thành mảng xơ vữa và hẹp tắc lịng mạch.
Khi mảng xơ vữa hình thành sẽ có 2 vấn đề xảy ra:


5

Khi mảng xơ vữa to dần, nó có thể làm hẹp dần lòng động mạch vành và giảm
lượng máu đi ni cơ tim. Mảng xơ vữa ít ảnh hưởng tới dịng máu ni cơ tim cho
đến khi nó làm hẹp trên 70% đường kính động mạch vành.
Khi cơ tim khơng nhận đủ máu thì sẽ xảy ra tình trạng thiếu máu cơ tim. Tình
trạng này gây ra triệu chứng mà người bệnh cảm thấy là cơn đau thắt ngực. Một số
người chỉ có cảm giác đau thắt ngực khi gắng sức. Đó là do khi quả tim cần nhiều ơxy

hơn so với bình thường để hoạt động, bình thường các mạch máu sẽ giãn ra để tăng
lượng máu đến cơ tim nhưng do có sự tắc nghẽn trong động mạch vành nên việc cung
cấp máu cho tim bị giảm sút dẫn đến đau thắt ngực.
Mảng xơ vữa này có thể vỡ ra, khi đó cục máu đơng có thể được hình thành
trên đỉnh của vết nứt. Nếu cục máu đơng khơng q lớn để gây tắc dịng máu chảy qua
thì cơn đau ngực có thể xảy ra lúc nghỉ (cơn đau thắt ngực không ổn định). Nếu cục
máu đông làm tắc hồn tồn dịng máu trong động mạch vành kéo dài hơn 30 phút, cơ
tim có thể bị tổn thương vĩnh viễn (nhồi máu cơ tim) [4], [52].
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành
 Yếu tố nguy cơ khơng thể thay đổi: Tuổi, giới tính, di truyền (gia đình có người
bị bệnh mạch vành sớm trước 55 tuổi).
 Yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu (LDL
cao, HDL thấp, Triglyceride cao), hút thuốc lá, thừa cân béo phì, giảm dung nạp
đường/đái tháo đường, lười vận động.
 Một số yếu tố nguy cơ khác: Căng thẳng (stress), nội tiết tố estrogen, tăng đông
máu, uống rượu quá mức, tuổi cao, ở nữ nguy cơ này gia tăng đáng kể ở độ tuổi
5 đến 10 năm sau mãn kinh [47].
1.1.4. Triệu chứng và biến chứng
Người bị bệnh ĐMV có thể biểu hiện ở nhiều mức độ. Có thể người mắc bệnh
mạch vành hồn tồn khơng có triệu chứng gì cả, chỉ tình cờ phát hiện khi đo điện tâm đồ.
Triệu chứng phổ biến và thường được người bệnh mô tả nhất là những cơn đau
thắt ngực. Cơn đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành được mô tả với các đặc điểm
như sau: cảm giác đau thắt, bóp nghẹt, xiết chặt, cũng có thể là cảm giác bỏng rát, kim


6

châm; đau sâu phía sau xương ức, chính giữa tim, hoặc ngực trái, đôi khi đau ở vùng
thượng vị dễ làm lầm tưởng là đau dạ dày. Đau ngực có thể khơng lan, có thể lan
xun lồng ngực ra phía sau giữa 2 xương bả vai, hoặc lan từ ngực lên hàm, lan lên

vai, dọc theo mặt trong cánh tay trái tới ngón út; có thể chỉ thống qua vài giây, có thể
vài phút, hoặc kéo dài vài chục phút; cơn đau xuất hiện sau gắng sức thể lực hoặc xúc
động (ví dụ như đi bộ đường dài, leo cầu thang, khiêng đồ nặng, ăn no, chơi thể thao,
giao hợp…) nhưng giảm khi nghỉ ngơi hoặc ngậm thuốc Nitroglycerin dưới lưỡi.
Tuy nhiên trên thực tế không phải lúc nào cũng có đủ những triệu chứng điển
hình như vậy mà tùy từng trường hợp sẽ có các dạng biểu hiện khác nhau: Cơn đau
thắt ngực điển hình, cơn đau thắt ngực khơng điển hình, nặng nhất là nhồi máu cơ tim
hoặc thậm chí là khơng có triệu chứng đau ngực (thiếu máu cơ tim im lặng).
Biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất của bệnh mạch vành là nhồi máu cơ
tim và đột tử. Các biến cố này thường do sự hình thành cục máu đơng làm lấp tắc động
mạch vành đã bị hẹp từ trước do mảng xơ vữa ở thành động mạch vành. Các biến
chứng khác bao gồm rối loạn nhịp tim và suy tim [7].
1.1.5. Các phương pháp điều trị
Hiện nay có 3 phương pháp điều trị bệnh động mạch vành.
 Điều trị nội khoa (dùng thuốc)
Phương pháp này chủ yếu điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV để phịng
ngừa bệnh khơng tiến triển nặng thêm. Các yếu tố nguy cơ đó là tăng huyết áp, rối
loạn lipid máu, đái tháo đường, hút thuốc lá, béo phì,… Đồng thời điều trị phịng ngừa
nhồi máu cơ tim cấp bằng cách dùng các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu để phịng
ngừa đơng máu gây tắc mạch vành: Aspirin, Clopidogrel… Các bác sĩ cũng rất chú ý
tới điều trị chống đau thắt ngực bằng các loại thuốc giãn mạch như ISDN, risordan,
nitromint; một thuốc chẹn beta giúp giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim như: atenolol,
metoprolol, bisoprolol… (nhưng tránh dùng ở những người có nhịp tim chậm < 60
lần/phút, hen phế quản…).


7

 Điều trị can thiệp mạch vành qua da
Là thủ thuật nong rộng lòng động mạch, đặt stent trong lòng động mạch vành.

Phương pháp này dùng cho các trường hợp đau ngực do thiếu máu cơ tim mà ít hoặc
khơng đáp ứng với thuốc điều trị nội khoa; các trường hợp bị đau thắt ngực không ổn
định hoặc nhồi máu cơ tim cấp.
 Điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Phương pháp này dùng cho các trường hợp động mạch vành bị tổn thương
nhiều chỗ, tổn thương kéo dài, các trường hợp mà can thiệp nong rộng lòng động mạch
vành không thể thực hiện được. Đây là một cuộc phẫu thuật lớn và phức tạp, dùng các
mạch máu khác của chính bản thân người bệnh để làm cầu nối qua chỗ động mạch
vành bị hẹp.
Bệnh động mạch vành được gọi là "sát thủ lớn nhất của sức khỏe loài người".
Song song với sự phát triển của đời sống, tỷ lệ phát triển bệnh động mạch vành cũng
ngày càng tăng lên, đồng thời xuất hiện xu hướng trẻ hóa. Để ngăn ngừa bệnh động
mạch vành, ngồi dự phịng tốt những yếu tố nguy cơ, chúng ta nên có một lối sống
lành mạnh, khơng sử dụng chất kích thích, thường xun luyện tập và thăm khám bác
sĩ để có những phát hiện sớm và điều trị bệnh kịp thời [5], [39], [29].
1.2. Can thiệp động mạch vành qua da (PCI)
1.2.1. Khái niệm và vai trò của PCI
Can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention  PCI) được
xem như một chiến lược tái lưu thông mạch máu hiệu quả của bệnh mạch vành từ năm
1977. Đây là một kỹ thuật dùng một loại ống thơng nhỏ (catheter) để đưa một bóng
nhỏ vào lòng động mạch vành bị tắc, rồi nong và đặt stent (giá đỡ) để làm tái thơng
dịng máu động mạch vành.
Không giống với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cần phải mở lồng ngực, can
thiệp động mạch vành có thể thực hiện chỉ bằng cách mở một lỗ nhỏ trên da để đưa
catheter vào động mạch ở đùi hay cổ tay. Người bệnh được gây tê tại vùng chọc, nên
nhìn chung, thủ thuật này khơng gây đau hơn một lần lấy máu làm xét nghiệm. Người
bệnh vẫn tỉnh táo trong suốt quá trình thực hiện thủ thuật. Thời gian thực hiện thủ


8

thuật thường trong vòng 1 giờ và phần lớn người bệnh có thể về nhà sau 1 – 2 ngày
tính từ khi kết thúc thủ thuật.
Ưu điểm của phương pháp này đã làm cho số lượng thủ thuật PCI mỗi năm gia
tăng đáng kể. Có khoảng 1,2 triệu ca PCI được thực hiện mỗi năm ở Mỹ và khoảng 2
triệu ca/năm trên toàn thế giới. Số liệu cũng cho thấy số ca PCI tăng gấp 5 lần sau mỗi
thập kỷ. So với điều trị nội khoa, PCI đã chứng tỏ giảm tỷ lệ biến chứng ở người bệnh
nhồi máu cơ tim cấp hay cơn đau thắt ngực không ổn định nguy cơ cao, cũng như làm
giảm mức độ đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống ở người bệnh đau thắt ngực
ổn định [4], [20], [35].
1.2.2. Vai trò của chụp và đặt stent động mạch vành
Chụp và can thiệp nong, đặt stent động mạch vành qua da giải quyết tình trạng
hẹp tắc trong động mạch vành, giúp tưới máu cho cơ tim tốt hơn trong mọi điều kiện
hoạt động gắng sức của bệnh nhân và do đó, cho phép bệnh nhân có thể hoạt động trở
lại mà khơng xuất hiện cơn đau thắt ngực. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim, cùng
với việc điều trị bằng thuốc tối ưu, thủ thuật này là một biện pháp giúp tái tưới máu
động mạch vành để hạn chế bớt vùng cơ tim tổn thương do thiếu máu, giảm các biến
chứng như rung thất, phình vách thất, đột tử…, đồng thời cũng giúp phòng tắc hẹp tái
phát, hạn chế cơn đau thắt ngực trở lại.
Những nguy cơ của thủ thuật này bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, phản ứng dị
ứng với thuốc cản quang sử dụng trong khi chụp, nguy cơ tổn thương mạch máu, đột
quỵ và suy thận. Ngồi ra, cũng có một tỷ lệ nhất định các Stent đã đặt có thể đột ngột bị
tắc lại gây ra nhồi máu cơ tim cần phải can thiệp lại hoặc làm cầu nối cấp cứu, thậm chí
cả tử vong. Khả năng xảy ra tai biến hay không phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. Theo
thống kê của các nghiên cứu lớn trên thế giới, nguy cơ tai biến cần can thiệp cấp cứu
hay tử vong liên quan đến kỹ thuật chụp động mạch vành là khá thấp (chỉ 1 đến 2%).
Trước khi thực hiện chụp động mạch vành, người bệnh được dùng đầy đủ một
số thuốc như aspirin, clopidogrel, cũng như cần dừng một số loại thuốc khác đang
dùng như thuốc đái tháo đường nhóm metformin hay coumadin. Người bệnh có tiền sử
dị ứng với thuốc cản quang có thể phải dùng một số thuốc chống dị ứng trước thủ

thuật ít nhất 1 ngày để giảm nguy cơ xảy ra phản ứng dị ứng nặng nề[20], [22].


9

1.2.3. Các bước tiến hành thủ thuật
Dùng ống thông chẩn đoán tiến hành chụp động mạch vành trái và phải nhằm
xác định nhánh động mạch vành thủ phạm cần can thiệp.
Một dây dẫn mềm được đưa qua nhánh động mạch vành bị hẹp hoặc tắc để đến
tận đoạn xa của động mạch vành. Dây dẫn đóng vai trị như một đường ray giúp đưa
các dụng cụ can thiệp (bóng, stent) vào đúng vị trí động mạch vành bị tổn thương.
Đặt stent được tiến hành sau khi tổn thương được nong bằng bóng hoặc đặt
stent trực tiếp (khơng cần nong trước bằng bóng). Stent được đẩy vào vị trí tổn thương
dựa trên dây dẫn và bóng trong stent được bơm lên với áp lực 12 atm đến 16 atm trong
thời gian từ 10 – 60 giây.
Bóng được làm xẹp và rút trở lại ống thông. Thuốc cản quang được bơm vào
động mạch vành để chụp kiểm tra kết quả sau đặt stent. Thủ thuật kết thúc và được coi
là thành công khi đường kính lịng mạch cịn hẹp <20%, khơng có bóc tách thành động
mạch, dịng chảy trong động mạch sau can thiệp bình thường.

Hình 1. 1. Kỹ thuật đặt stent động mạch vành
Nguồn: http://suy tim.com.vn/ Đặt stent trong điều trị tắc hẹp động mạch vành
Khi Stent được đưa vào động mạch vành, nó sẽ nằm lại đó mãi mãi. Sau một
vài tháng, các tế bào nội mạc từ xung quanh sẽ phát triển phủ lên trên lịng Stent. Q
trình này có thể lâu hơn nếu ta dùng Stent phủ thuốc. Trong suốt q trình này, khoảng
1% nguy cơ có cục máu đơng hình thành bên trong lịng Stent làm tắc nghẽn dòng máu


10

trong động mạch. Nguy cơ này là lớn nhất trong một vài tuần đầu tiên sau khi đặt
Stent.
Sau khi chụp và đặt Stent động mạch vành, kim nhựa ở vùng chọc mạch (cổ tay
hay đùi) sẽ được rút ra. Vùng vết chọc sau đó sẽ được ép chặt. Nếu can thiệp đường
mạch quay (chọc vùng cổ tay), người bệnh có thể đi lại được nhưng tốt nhất nên nghỉ
ngơi, gác cao tay và để vùng tay đó được ổn định giúp cầm máu tốt hơn. Sau khoảng 2
giờ, băng ép sẽ được nới bớt và sau ít nhất 12  24 giờ, băng ép sẽ được tháo hoàn
toàn. Đối với can thiệp qua đường động mạch đùi, người bệnh cần nằm bất động trong
vòng 6 đến 8 giờ, đặc biệt là chân bên chọc mạch để chắc chắn rằng vết chọc đã cầm
máu. Trong một số trường hợp, có thể cần một túi chặn nhỏ để tăng lực ép lên vùng đó
trong khoảng 1 – 2 giờ đầu băng ép.
Sau thủ thuật, vết chọc có thể hơi đau tức khi chạm vào. Vùng chọc cũng có thể
hơi nề hoặc tím nhẹ trong một vài ngày.
Người bệnh được khuyên tránh gắng sức thể lực trong 1 – 2 tuần sau thủ thuật.
Sau đó, phần lớn bệnh nhân có thể dần trở lại hoạt động với mức độ phù hợp, kể cả
quan hệ tình dục. Nên tập thể dục vừa sức đều đặn hàng ngày[20], [22].
1.3. Tái hẹp mạch vành sau can thiệp mạch vành qua da
1.3.1. Định nghĩa tái hẹp mạch vành
Tái hẹp là sự giảm đường kính lịng mạch sau khi can thiệp mạch vành. Tái hẹp
trong stent được định nghĩa về phương diện lâm sàng hoặc về phương diện chụp mạch máu.
Tái hẹp lâm sàng được định nghĩa khi có biểu hiện của cơn đau thắt ngực tái
phát hoặc có bằng chứng khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim. Mặc dù chụp mạch
vành được sử dụng rộng rãi như phương tiện hướng dẫn kiểm soát bệnh mạch vành,
các nhà lâm sàng vẫn sử dụng phương pháp đánh giá chức năng không xâm lấn và
xâm lấn để đánh giá sang thương tái hẹp trước khi tái tưới máu mạch vành.
Tái hẹp về phương diện chụp mạch vành khi hẹp ít nhất 50% đường kính tại vị
trí can thiệp trước đó. Điểm giới hạn này dựa trên các bằng chứng khoa học. Các
nghiên cứu thực nghiệm về sinh lý học đã cho thấy khi đường kính lịng mạch bị giảm
tới 50% thì dự trữ mạch vành sẽ bị giảm [13], [42].

11

1.3.2. Tỷ lệ tái hẹp
Dù cho dùng biện pháp can thiệp mạch vành nào (dùng bóng nong mạch vành,
dùng stent không phủ thuốc hay stent phủ thuốc) để điều trị, trong thực tế lâm sàng
điều trị bệnh lý cơ tim thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim chúng ta đều gặp phải
hiện tượng tái hẹp lại trong Stent. Nhiều nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng khi động
mạch vành bị tắc chỉ được điều trị với nong bằng bóng đơn thuần, nguy cơ của hẹp tái
phát gây triệu chứng (đau ngực tái phát) là khoảng 30% – 60% [41], [21]. Tại Việt
Nam, theo nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự (2010) tỷ lệ tái hẹp của bệnh
nhân được dùng stent thường là 16 – 44% và stent phủ thuốclà 5 – 10% [5].Theo
Serruys PW [52], sau một năm tái thông mạch, tỷ lệ bệnh nhân hết đau ngực chỉ là
78,9% ở nhóm PCI và 89,5% ở nhóm CABG, và tỷ lệ can thiệp lại (đặt stent) là 16,3%
cho nhóm PCI và 3,5% cho nhóm CABG. Ở một nghiên cứu khác, sau bốn năm theo
dõi, tỷ lệ có cơn đau thắt ngực là 46% cho bệnh nhân sau đặt stent.
Bên cạnh vần đề tái hẹp, hiện tượng huyết khối muộn trong Stent phủ thuốc, vị
trí khó can thiệp: mạch máu nhỏ, đoạn xa, chỗ phân nhánh, mạch máu tổn thương dài
lan tỏa, xoắn vặn, canxi hóa, tổn thương nhiều đoạn…v.v, cũng là những khó khăn mà
những nhà tim mạch can thiệp cần phải tìm ra phương án giải quyết.
Các biện pháp điều trị tái hẹp trong stent như: nong lại với bóng thường, đặt lại
Stent (stent trong stent), sử dụng chất phóng xạ, khoan phá mảng xơ vữa.. nhưng kết
quả hạn còn chế.
1.3.3. Phòng ngừa tái hẹp mạch vành sau can thiệp mạch vành qua da
Như đã nói ở trên, khơng phải tái thơng mạch xong là giải quyết được tất cả và
bệnh nhân không cần phải theo dõi điều trị gì mà tình trạng tái tắc nghẽn có thể xảy ra
sau khi can thiệp động mạch vành. Vì vậy, người bệnh cần được theo dõi đều đặn và đi
khám lại ngay nếu có triệu chứng đau ngực trở lại.
Theo hướng dẫn phòng ngừa và điều trị tái hẹp mạch vành của Hiệp hội Tim
mạch Mỹ (2002) [30] và hướng dẫn phòng ngừa bệnh mạch vành (2016) [32]cũng như

khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam. Người bệnh sau can thiệp mạch vành cần
thực hiện những vấn đề sau:


12

1.3.3.1. Tuân thủ chế độ điều trị
Huyết khối trong stent ở người bệnh sau can thiệp đặt stent mạch vành là biến
chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao. Chính vì thế, dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu là
chỉ định bắt buộc đối với mọi người bệnh sau can thiệp đặt stent mạch vành.
Người bệnh thường được bắt đầu điều trị trước can thiệp bằng clopidogrel một
vài ngày trước khi chụp và đặt stent động mạch vành. Clopidogrel là một thuốc có tác
dụng làm giảm kết dính tiểu cầu giống như aspirin. Clopidogrel và những thuốc tương
tự cần được dùng ít nhất trong 6 tháng sau đặt stent khơng phủ thuốc hay 12 đến 24
tháng sau khi được đặt stent phủ thuốc để dự phịng hình thành huyết khối gây tắc
stent [6], [20], [32], [24].
Khuyến cáo mới nhất của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch
Châu Âu đều nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì thuốc kháng tiểu cầu kép sau
đặt Stent động mạch vành. Điều trị hai thuốc kháng kết tập tiểu cầu bằng Aspirin và
Clopidogrel đã được chứng minh rất hiệu quả trong ngăn chặn các biến cố như huyết
khối trong stent cấp và bán cấp, nhồi máu cơ tim và tử vong sau đặt stent mạch vành
cho cả hai loại stent thường và stent phủ thuốc với thời gian thay đổi từ ít nhất 6 tháng
(cho stent thường) tới ít nhất 12 tháng (cho stent phủ thuốc) [13].
Việc ngừng sớm liệu pháp kháng tiểu cầu kép đã được chứng minh có liên quan
chặt chẽ với tình trạng huyết khối gây tắc lại Stent. Nghiên cứu của Iakouvu và cộng
sự cho thấy đây là yếu tố tiên lượng hàng đầu cả đối với huyết khối sớm và huyết khối
muộn gây tắc lại Stent. Cũng như theo kết quả nghiên cứu của Ngô Hữu Vinh và cộng
sự, tiến hành trên 155 người bệnh được can thiệp mạch vành qua da sau 6 tháng ghi
nhận việc không dùng thuốc thường xuyên như khuyến cáo làm gia tăng nguy cơ huyết
khối và tái hẹp với p = 0,002 [13], [54].

1.3.3.2. Điều chỉnh hành vi lối sống
Theo hướng dẫn phòng ngừa tái hẹp mạch vành của ACC/AHA người bệnh sau
can thiệp mạch vành cần lên kế hoạch tập luyện để từng bước nâng cao sức khoẻ và
điều chỉnh các hành vi lối sống bao gồm: chế độ dinh dưỡng và thừa cân béo phì, hút
thuốc lá, lối sống ít vận động, đái tháo đường, tăng huyết áp [32], [54].


13

 Chế độ dinh dưỡng và thừa cân béo phì
Một chế độ ăn uống khơng lành mạnh có thể làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành.
Bố trí bữa ăn một cách hợp lý, tránh ăn quá nhiều mỡ. Lượng năng lượng cần thiết
trong ngày được khuyến nghị đối với những người trên 60 tuổi, nam giới một ngày
không nên ăn quá 2.000 – 2.500 Kcal, đối với nữ khoảng 1.700 – 2.100 Kcal, đối với
những người trên 80 tuổi, nam giới một ngày không nên ăn quá 1.600 Kcal và nữ một
ngày không nên ăn quá 1.400 Kcal[24], [42], [54].
Nên chọn các loại thức ăn có hàm lượng mỡ, cholesterol thấp, giàu chất xơ và
vitamin, hạn chế ăn các đồ ăn có nhiều đường. Nên ăn các thức ăn như rau, củ quả
tươi, lương thực phụ (ngô, khoai, sắn...), ăn hoa quả là chính, thường xun ăn các
thức ăn có nhiều chất vi lượng như Canxi, Kali, Iod, Crom, Coban, Magiê... nhằm
ngăn chặn các tai biến về động mạch vành. Đó là sữa, tơm, cua cá, đậu đỗ, hành tỏi,
cần tây... Khi ăn nên chọn các loại dầu thực vật như: dầu ô liu, dầu đậu nành, dầu cải,
dầu ngô...
Chế độ dinh dưỡng phù hợp cịn giúp kiểm sốt cân nặng, huyết áp, mỡ máu và
đường máu. Lượng năng lượng đưa vào cần được cân nhắc để duy trì chỉ số
20 Bỏ thuốc lá
Tác hại của thuốc lá lên động mạch vành: gây co thắt động mạch vành lớn (ở bề
mặt ngoài của tim), hư tổn nội mạch động mạch vành làm tăng mảng xơ vữa và hình
thành huyết khối tại đó, tăng tính đơng máu, làm giảm HDL, giảm lượng oxy từ phổi

tới cơ tim.
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu có bằng chứng mạnh mẽ của hút
thuốc lá chủ động và bị động có ảnh hưởng đến tim mạch vì vậy người bệnh cần bỏ
thuốc lá và các liệu pháp nicotin thay thế là vô cùng cần thiết cho việc ngăn ngừa tái
hẹp mạch vành sau can thiệp mạch vành qua da.
Bên cạnh đó cần lưu ý phòng ngừa hút thuốc lá bị động[42], [27].


14

 Vận động thể lực
Người khơng hoạt động có nguy cơ phát triển bệnh mạch vành gấp đôi là những
người đang hoạt động. Thiếu hoạt động thể lực có thể làm trầm trọng thêm các yếu tố
nguy cơ bệnh mạch vành khác, chẳng hạn như cholesterol trong máu và triglycerid
cao, tăng huyết áp, đái tháo đường và tiền đái tháo đường và thừa cân và béo phì.
Tập luyện thể thao phù hợp sẽ thúc đẩy quá trình thay thế các tế bào cũ trong cơ
thể, tiêu hao bớt chất béo, phịng chống béo phì, đồng thời tăng khả năng điều tiết của hệ
tim mạch, ngăn chặn sự phát sinh và phát triển bệnh tim mạch. Chọn các môn thể thao
phù hợp với điều kiện và sở thích như: đi bộ, chạy chậm, đạp xe, luyện khí cơng, thái
cực quyền, bơi lội... Số lần tập từ 3 – 5 lần mỗi tuần, mỗi lần khoảng 30 phút. Lượng
vận động cần phải tăng từ từ, không nên tập nặng ngay từ đầu[42],[54],[27], [25].
 Kiểm soát huyết áp
Nếu 1 trong chỉ số huyết áp cao hơn mức bình thường kéo dài đã gây tích tụ các
mảng bám ở lịng mạch. Vì vậy khi bị tăng huyết áp, người bệnh cần được kiểm tra
huyết áp định kỳ và điều trị đều đặn, cũng như hạn chế các yếu tố nguy cơ gây ra tăng
huyết áp. Duy trì huyết áp dưới 130/80mmHg là cần thiết [25].
 Kiểm soát đường huyết đối với người bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường là một bệnh trong đó mức độ đường trong máu của cơ thể là
quá cao. Hai loại bệnh đái tháo đường là loại 1 và loại 2. Mức độ đường trong máu cao
có thể dẫn đến tăng sự tích tụ mảng bám trong lịng động mạch do đó có bệnh đái tháo

đường làm tăng gấp đơi nguy cơ bệnh mạch vành.
Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Hữu Vinh và cộng sự (2010)[13], tiến hành
trên 155 người bệnh được can thiệp mạch vành qua da sau 6 tháng cho thấy đái tháo
đường là yếu tố có mối tương quan rõ rệt với tái hẹp sau can thiệp mạch vành (p =
0,03) làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp.
Để hạn chế đường trong máu người bệnh cần hạn chế sử dụng các loại thực
phẩm cung cấp nhiều glucose, kết hợp với tập luyện thể dục thể thao và giảm cân an
toàn [25].


15

1.4. Kiến thức và hành vi phòng ngừa tái hẹp mạch vành
1.4.1. Định nghĩa
Kiến thức phòng ngừa tái hẹp mạch vành là một sự hiểu biết, nhận thức về
nguyên nhân, triệu chứng, phòng ngừa và nguyên tắc điều trị tái hẹp mạch vành [40],
[19], [18], [36].
Hành vi phòng ngừa tái hẹp mạch vành là các hành động của một cá nhân để
duy trì, đạt được tình trạng mạch vành tốt và để ngăn ngừa tái hẹp mạch vành. Điều
này bao gồm ngưng hút thuốc lá, lựa chọn thực phẩm tốt cho tim mạch, tăng cường
hoạt động thể chất, đạt được một trọng lượng lý tưởng, hạn chế rượu bia, duy trì huyết
áp "bình thường" và đạt tổng số cholesterol các cấp trong phạm vi khuyến nghị[16],
[19], [57].
1.4.2. Cách đo lường
Tác giả Abu-Sayeef Mirza và cộng sự (2016) [14] đã phát triển bộ câu hỏi trong
nghiên cứu “Kiến thức, thái độ và thực hành ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành ở
Dhaka, Bangladesh”. Bộ câu hỏi gồm có 10 câu hỏi dùng để đánh giá kiến thức của
người bệnh, 11 câu hỏi dùng để đánh giá thái độ của người bệnh và 12 câu hỏi dùng để
đánh giá hành vi (thực hành) của người bệnh trong việc chăm sóc sức khỏe bản thân.
Mỗi một câu trả lời đúng được tính một điểm và tính khơng điểm cho câu trả lời sai và

dựa vào tổng điểm để chia thành 4 mức độ là kém, yếu, trung bình và cao.
Bộ câu hỏi “kiến thức bệnh mạch vành” của Oliver-McNeil Sandra và cộng sự
(2008)[48] gồm có 25 câu hỏi về kiến thức bệnh mạch vành trên phụ nữ. Bộ công cụ
đã được rất nhiều tác giả sử dụng trong các nghiên cứu của họ để đo lường mức độ về
kiến thức bệnh mạch vành của đối tượng nghiên cứu.
Kayaniyil và cộng sự (2009)[38] cũng đã phát triển bộ câu hỏi “nâng cao nhận
thức về bệnh mạch vành và kiểm tra kiến thức”, bộ câu hỏi sử dụng để đo lường kiến
thức về bệnh mạch vành của đối tượng nghiên cứu. Bộ câu hỏi cũng đã được các tác
giả sử dụng trong các nghiên cứu của họ về kiến thức bệnh mạch vành.
Bộ công cụ của Alona D. Angosta (2014)[17] “Các nhân tố của bệnh tim mạch”
gồm có 21 câu hỏi về kiến thức người bệnh về bệnh mạch vành và các yếu tố nguy cơ