Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch việt nam

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC
CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƯỜI BỆNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP
TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐINH ANH TUẤN

THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
THUỐC CHỐNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƯỜI BỆNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƯỢC CAN THIỆP
TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS. VŨ THỊ LÀ

NAM ĐỊNH - 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học
trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp
đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu để em có thể hồn thành chun đề
này.
Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo
cùng tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Đơn vị Tim mạch can thiệp – Viện
Tim mạch, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong q trình nghiên
cứu và hồn thành chun đề này.
Với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò, em xin
bày tỏ lòng biết ơn tới ThS. Vũ Thị Là người Thầy kính mến đã dạy dỗ, tận tình
chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ em hoàn thành chuyên đề này.
Và cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với gia đình, bạn
bè đã ln bên cạnh dành cho em mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để em
vượt qua mọi khó khăn trong q trình học tập, nghiên cứu.
Nam Định, ngày 15 tháng 01 năm 2021
Học viên

Đinh Anh Tuấn


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi,
tất cả số liệu trong chuyên đề này là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất cứ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Nam Định, ngày 15 tháng 01 năm 2021

Người cam đoan

Đinh Anh Tuấn


MỤC LỤC
Lời cảm ơn ...................................................................................................... i
Lời cam đoan ................................................................................................. ii
Danh mục chữ viết tắt ................................................................................... iii
Danh mục bảng ............................................................................................. iv
Danh mục hình ............................................................................................... v
Đặt vấn đề ...................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................ 4
1.1 Một số khái niệm chung ........................................................................ 4
1.1.1. Nhồi máu cơ tim ............................................................................ 4
1.1.2. Can thiệp động mạch vành ............................................................. 4
1.1.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp
động mạch vành....................................................................................... 5
1.1.4. Quy trình can thiệp động mạch vành .............................................. 7
1.1.5. Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ............................. 8
1.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ................ 8
1.2.1. Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị 8
1.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại
Việt Nam và một số yếu tố liên quan ....................................................... 9
Chương 2: MƠ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾTError!

Bookmark

not

defined.
2.1. Mơ tả một số đặc điểm về Viện Tim Mạch Việt Nam ........................ 13
2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh
nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện tim mạch ............................. 14
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 14
2.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ........ 19
Chương 3: BÀN LUẬN .............................................................................. 22
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu .......................................... 13


3.2. Thực trạng kiến thức về bệnh tật của người bệnh ............................... 22
3.3. Thực trạng tuân thủ điều trị khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.
.................................................................................................................. 23
3.4. Đề xuất 1 số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng
kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện tim
mạch Việt Nam ......................................................................................... 26
3.4.1. Độ nhạy cảm của bệnh nhân/ độ nghiêm trọng của bệnh và nhũng lời
ích thấy được khi điều trị .......................................................................... 27
3.4.2. Niềm tin của người bệnh ................................................................. 28
3.4.3. Những khó khăn khi điều trị ........................................................ 28
3.4.4. Các phương thức nhắc nhở bệnh nhân ............................................. 29
KẾT LUẬN ................................................................................................. 30
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 32
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BS

Bác sỹ

CBYT

Cán bộ y tế

CĐ

Cao đẳng

CNTT

Công nghệ thông tin

CS

Cộng sự

CSVC

Cơ sở vật chất

ĐD

Điều Dưỡng

ĐH

Đại học

ĐMV

Động mạch vành

NVYT

Nhân viên y tế

NCKH

Nghiên cứu khoa học

NMCT

Nhồi máu cơ tim

NKTC

Ngưng kết tiểu cầu

PKCK

Phịng khám chun khoa

PGS

Phó giáo sư

PTTH

Phổ thơng trung học

QĐ-BYT

Quyết định- Bộ y tế

TS

Tiến sỹ

TTB

Trang thiết bị

TTĐC

Thông tin đại chúng

BN

Bệnh nhân

ĐTN

Đau thắt ngực


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 14
Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch .......................................... 16
Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh .......................................... 16
Bảng 3.4: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh .......................................... 17
Bảng 3.5: Kiến thức về phòng tránh bệnh tật của người bệnh ....................... 18
Bảng 3.6: Hướng dẫn của bác sỹ trước phẫu thuật và trước khi ra viện ........ 19
Bảng 3.7: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ........ 19
Bảng 3.8: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ........ 21
Bảng 4.1: So sánh sự tuân thủ khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu theo
thời gian sau khi bệnh nhân đặt stent động mạch vành trong nghiên
cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác .................................. 24


v

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch Việt Nam - Đơn vị điều trị mũi nhọn trong
việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch. ................... 13
Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thơng tin về bệnh của bệnh nhân ......................... 16
Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ số lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn ...... 17
Hình 3.3: Kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh ................ 19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim - một

trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu.
Hàng năm tại Mỹ có khoảng 865000 người nhập viện vì NMCT cấp và trong
số đó có 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên[1],[2].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ
tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng
nguy hiểm ln đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế có tỷ lệ tử vong cao. Tại
Việt nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do
nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản
khoa 11,3%. Trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim[3].
Đặc biệt với việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT
cấp đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với các phương
pháp điều trị kinh điển. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy những
ưu thế hơn hẳn của can thiệp động mạch vành đối với tỷ lệ thành cơng của việc
khơi phục dịng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy
máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấp hơn và thời gian nằm viện cũng ngắn
hơn[4][5][6][7]. Do đó, can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã
dần được áp dụng rộng rãi trên thế giới.
Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài bị hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng
mạch đã được can thiệp. Việc dùng các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng
kết tiểu cầu đúng cách, đủ liều rất quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị trước và
sau can thiệp động mạch vành [8]. Hiện nay tại các bệnh viện nói chung, việc
tuân thủ thuốc của người bệnh chỉ được kiểm soát trong quá trình người bệnh
nằm viện. Sau khi được ra viện, việc duy trì thuốc hỗ trợ điều trị sau can thiệp
của người bệnh lại tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tác dụng phụ của
thuốc, chi phí điều trị, thời gian điều trị, sử dụng kết hợp với thảo dược[9][10].
Tuy vậy, hiện nay trên thế giới, có rất ít nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc
chống ngưng kết tiểu cầu ở những bệnh nhân có can thiệp tim mạch. Nghiên


2

cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống
ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng
hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh
trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh khơng tn thủ điều trị ngay khi
xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng
đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh khơng tn thủ điều trị sau 12
tháng can thiệp[11]. Nghiên cứu của Kubica A và cộng sự cho thấy rằng việc
điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) sau khi can thiệp mạch vành
là tiêu chuẩn để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch thứ cấp. Việc khơng tn
thủ điều trị có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ nhồi máu cơ tim (tăng gấp 2 lần),
nguy cơ tăng gấp 4 lần hội chứng mạch vành cấp, tăng gấp 2 lần chi phí nằm
viện và điều trị[12]. Do đó việc nghiên cứu về việc tuân thủ điều trị thuốc chống
ngưng kết tiều cầu sau khi bệnh nhân được can thiệp động mạch vành là rất
quan trọng. Điều này giúp các nhà quản lý có một cách nhìn tổng qt nhất giúp
việc lập kế hoạch và có chính sách để bệnh nhân tn thủ điều trị một cách cao
nhất.
Viện Tim mạch Việt Namlà đơn vị mũi nhọn của Bệnh viện Bạch Maivà
của Ngành trong việc ứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều trị những
bệnh lý về Tim mạch.Viện đã triển khai được nhiều nghiên cứu về các phương
pháp phòng, điều trị các bệnh Tim mạch ở Việt Nam [3]. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào tìm hiểu về tn thủ quy trình điều trị thuốc chống ngưng kết
tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành ở người bệnh nhồi máu cơ tim tại Việt
Nam nói chung và tại Viện Tim Mạch nói riêng.Vậy câu hỏi đặt ra là tỷ lệ người
bệnh tuân thủ quy trình điều trị thuốc sau can thiệp động mạch vành trong nhồi
máu cơ tim là bao nhiêu và liệu có yếu tố nào liên quan đến sự tuân thủ quy
trình điều thuốc của người bệnh không?
Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng
tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ
tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu sau:

3
1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở
người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch Việt Nam
trong 2 tháng 9 và 10 năm 2020
2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống
ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện
tim mạch Việt Nam.


4
Chương 1:

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1 Cơ sở lý luận
1.1.1. Nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim[13].
Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường
hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh
các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến
ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hố[14].
1.1.2. Can thiệp động mạch vành
Trong vịng vài năm gần đây việc mở thơng các ĐMV bị tắc cấp tính để
khơi phục lại dịng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được
công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV
thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so
với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT
cấp[6][15][16][17][18]:
- Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV

cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng
thuốc tiêu sợi huyết.
- Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can
thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi
được điều trị thuốc tiêu sợi huyết.
- Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp
ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại.
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp


5
Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng
mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50%.Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng
bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16-44%[19].
Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệpliên quan đến người bệnh
là đái tháo đường (đặc biệt là những người đái tháo đường phải dùng
insulin)[20][21]và hội chứng mạch vành cấp [22]. Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong số
người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất
thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết khối
[23]. Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng Insulin trong sinh bệnh
học của tái hẹp ĐMV ở những người bệnhtiểu đường [20]. Ở những người
bệnhhội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn
bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối và tăng sinh
lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp. Các yếu tố bất thường về gen như:
gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của
tiểu cầu, apolipoprotein-E…
1.1.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp
động mạch vành
- Aspirin
Aspirin là một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu yếu do ức chế không hồi

phục enzym cyclo-oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxan A2 là chất
có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng
sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi người bệnh được chẩn đoán
NMCT cấp. Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (>500 mg) có thể
tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng. Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với
liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định[24][25][26][27].
- Thienopyridin
Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel. Những
thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá
trình hoạt hố tiểu cầu thơng qua ADP [28].


6
Ticlodipin so với aspirin khơng hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái
NMCT, đột quỵ hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các BN sau NMCT cấp[29].
Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn
ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi
đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những người bệnh đau thắt ngực không ổn định
(thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE)
nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET[27],
EPISTENT[30]). Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg.
Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu. Thuốc được
dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào.
- Các thuốc ức chế tiểu cầu khác
Prasugrel: Kết quả từ nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên 3534 người
bệnh NMCT cấp được sử dụng ngẫu nhiên prasugrel (60mg liều nạp, 10 mg
liều duy trì) và clopidogrel (300mg liều nạp và 75mg liều duy trì). Sau 30 ngày
tỷ lệ các biến cố như tử vong/NMCT/đột quỵ ở nhóm prasugrel thấp hơn (6,5%
so với 7,9%; p=0,0017) và huyết khối trong stent thấp hơn (1,2 so với 2,4%;
p=0,0084) và không làm tăng nguy cơ chảy máu [31].

Ticagrelor là thuốc ức chế tiểu cầu nhanh và ổn định hơn clopidogrel.
Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 18624 BN hội chứng mạch vành cấp
(PLATO: Platelet Inhibition and Patient Outcomes) giữa ticagrelor và
clopidogrel. Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa về các biến cố như tử vong,
NMCT và đột quỵ sau 12 tháng, đồng thời không làm tăng nguy cơ chảy
máu[32].
Cangrelor (thuốc ức chế thụ thể ADP có phục hồi, dùng qua đường tĩnh
mạch) đã được đánh giá qua hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn[33][34]. Nhưng kết
quả cho thấy cancegrelor không làm giảm các biến cố như tử vong/NMCT và
tái thông mạch thủ phạm sau 48h so với clopidogrel.
- Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu


7
Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng
kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt
tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình
ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt
giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ
ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phịng ngừa hình
thành huyết khối mới một cách hiệu quả[35].
Các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/IIIb của tiểu cầu như (abciximab,
eptifibatid, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các
thụ thể đặc hiệu được hoạt hố trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế q trình
ngưng tập tiểu cầu. Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để điều trị hội chứng
mạch vành cấp, bệnh cảnh mà cục máu đơng giàu tiểu cầu đóng vai trị chủ
yếu[36][37].
1.1.4. Quy trình can thiệp động mạch vành[38]
Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần
phải can thiệp.

Đặt ống thơng can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt
ống thơng chẩn đốn.
Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014’’), hơi gập một
góc 45 – 600, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương.
Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire
đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú
ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa).
Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối.
Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lịng mạch vị trí tổn thương.
Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter.
Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch
vành sau khi nong bóng.


8
Chọn loại stent thường hoặc stent thuốc phù hợp với chiều dài và đường
kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài
có thể đặt 2 đến 3 cái stent nối nhau.
Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết
nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha lỗng với đi stent, thử test
nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của
stent.
Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo khơng có biến
chứng (lóc tách động mạch vành, dịng chảy chậm,...). Sau đó rút guide wire và
guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật.
1.1.5. Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
Trước thủ thuật, bệnh nhân cần được dùng liều tấn công thuốc chống
ngưng tập tiểu cầu (aspirin 300 mg, clopidogrel 300 hoặc 600 mg, hoặc
prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg).
Sau khi đặt stent động mạch vành:

Nếu đặt stent thường: dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng.
Sau đó dùng aspirin suốt đời.
Nếu đặt stent phủ thuốc: dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng.
Sau đó dùng Aspirin suốt đời.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Thực trạng tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ
điều trị
Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn
bộ các chỉ định của thầy thuốc[39]. Người bệnh thực hiện đúng các hướng dẫn
của cán bộ y tế sau khi ra viện góp phần rất lớn vào khả năng hồi phục bệnh,
giảm thiểu các biến chứng và các tác dụng không mong muốn. Trong can thiệp
động mạch vành, tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30 – 60% và sau
đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 – 44%[19]. Đặc biệt nếu người bệnh không


9
tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của cán bộ y tế trong vịng 6 tháng thì tỷ lệ
này cịn tăng lên.
Các định nghĩa không tuân thủ[40]:
− Ngừng thuốc: người bệnh ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng
không cần thiết phải điều trị nữa.
− Gián đoạn: người bệnh gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới sự
hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật. Hai thuốc
được sử dụng lại sau 14 ngày.
− Bỏ thuốc: người bệnh ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay không
tuân thủ. Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa.
1.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại
Việt Nam và một số yếu tố liên quan
Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị
thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng

dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong
634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh khơng tn thủ
điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng
trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh khơng tn thủ
điều trị sau 12 tháng can thiệp [11].
Nghiên cứu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnh
nhân sau mổ thay van tim cơ học tại Khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực,
Bệnh viện Việt Đức năm 2013 của tác giả Đinh Thị Tú Anh cho thấy có 53,5%
người bệnh uống thuốc đếu đặn, đầy đủ và đúng liều theo hướng dẫn của nhân
viên y tế; 54,2% người bệnh khám lại thường xuyên theo định kỳ và 45,8%
người bệnh không khám lại thường xuyên theo định kỳ[41].
Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nói chung, theo Hosrem
(2008) việc tuân thủ điều trị của người bệnh phụ thuộc một số yếu tố[39]:
Do thuốc điều trị


10
− Số lần uống thuốc quá nhiều, không tiện cho bệnh nhân, bệnh nhân sợ
đau do tiêm thuốc ...
− Do tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề. Đây là vấn đề mà các bác sĩ
thường không đánh giá đúng mức.
− Do giá quá đắt.
− Do các kết quả do thuốc mang lại không phải là những kết quả mà bệnh
nhân mong muốn, dù cho các kết quả này rất quan trọng.
Tình trạng bệnh:
− Bệnh nhân thường tuân thủ điều trị tốt khi bệnh gây đau nhiều, bệnh quá
nặng nề (đau khớp...) và thường tuân thủ điều trị kém ở các bệnh mạn
tính hay có triệu chứng khơng rõ ràng (tăng huyết áp, tiểu đường ...).
Đặc điểm của người bệnh: tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, …
− Bệnh nhân quá già thường hay quên uống thuốc trong khi những người

trẻ lại khơng thích uống thuốc.
− Bệnh nhân nam thường tuân thủ điều trị kém hơn bệnh nhân nữ.
− Bệnh nhân tật nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc
tuân thủ điều trị.
− Do bệnh nhân kém tin tưởng vào thuốc ...
− Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả của
việc tuân thủ điều trị, theo thống kê ngay cả các bệnh nhân vốn là bác sĩ
cũng thường không tuân thủ điều trị thật nghiêm túc.
Do bác sĩ và mối quan hệ với người bệnh:
− Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp
điều trị, nhắc lại nhiều lần và thật rõ ràng cho bệnh nhân rõ, báo trước
các tác dụng phụ có thể có cho bệnh nhân biết thì việc tuân thủ điều trị
của bệnh nhân tốt hơn nhiều.
− Khi bệnh nhân tin tưởng vào bác sĩ.
− Khi có sự giúp đỡ của những người xung quanh bệnh nhân.
− Khi bác sĩ khích lệ bệnh nhân.


11
− Khi bác sĩ có thể nhờ đến các phương tiện giúp đỡ khác như chuông báo
giờ, hộp thuốc điện tử hay sự giúp đỡ và nhắc nhở lẫn nhau của các
nhóm hay cặp bệnh nhân cùng mắc một bệnh (VD: hội chứng đái tháo
đường ...).
Hệ thống chăm sóc sức khỏe
− Hệ thống chăm sóc sức khỏe có thuận tiện cho bệnh nhân không?
(khoảng cách và thời gian tiếp cận)
− Giờ giấc cung cấp thuốc và các dịch vụ y tế có thuận tiện cho bệnh nhân
khơng? (VD: hệ thống chăm sóc sức khỏe chỉ làm việc theo giờ hành
chính mà trong thời gian đó bệnh nhân phải làm việc).
Các yếu tố khác:

- Việc sử dụng tràn lan các loại thuốc bắc, thuốc nam không rõ nguồn gốc
cũng làm cản trở đến vấn đề tuân thủ điều trị.
- Nghiên cứu tổng quan hệ thống của Hồ Thượng Dũngvề vấn đề tuân thủ
thuốc kháng tiểu cầu ở người bệnh can thiệp mạch vành cho thấy mức
độ tuân thủ giữa các nhóm có trình độ học vấn khác nhau khác biệt có ý
nghĩa thống kê về với p < 0,05[40]. Nhóm có trình độ học vấn cao
(THCN và Đại học) tuân thủ tốt (chiếm 86,6%), trung học phổ thông
(70,0%), trung học cơ sở (63,4%) và tiểu học (22,2%). Bệnh nhân tuân
thủ điều trị tốt và có kiến thức tốt: 75,9%; tuân thủ tốt và có kiến thức
trung bình, hạn chế: 61,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Mối liên quan giữa kiến thức tốt và tuân thủ điều trị tốt khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p< 0,05, OR= 1,940; 95%CI (1,117-3,371). Tỷ lệ
bệnh nhân tuân thủ tốt và thực hành tốt: 69,1%; tuân thủ tốt và thực hành
trung bình: 66,6%. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ tốt có thái độ tích cực với
bệnh và điều trị: 68,4%. Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ kém, thái độ bị kỳ thị
trong cuộc sống: 11,0%, thái độ không kỳ thị trong cuộc sống: 2,6% khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 [40].


12
- Một nghiên cứu tổng quan hệ thống của tác giả Czarny MJ và cộng sự
về các yếu tố ảnh hưởng tới sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
cho thấy các yếu tố trình độ học vấn thấp, tình trạng nhập cư, thiếu giáo
dục về thuốc chống ngưng kết tiểu cầu có liên quan đến sự tuân thủ thuốc
của người bệnh [42].
- Tác giả Bird GC và cộng sự đã tiến hành đánh giá các yếu tố liên quan
đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho thấy các yếu tố
chi phí mua thuốc lớn, sự thiếu hiểu biết của người bệnh về tình trạng
bệnh hoặc giá trị của tuân thủ điều trị là những yếu tố quan trọng liên
quan tới sự không tuân thủ điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những

người thường xuyên không tuân thủ điều trị thường là dân tộc thiểu số
và người cao tuổi [43].
- Nghiên cứu của Chrzanowska A, Batko B và cộng sự cho thấy những
người bệnh không tuân thủ điều trị chủ yếu là do tác dụng phụ của thuốc,
điều trị không hiệu quả, lý do tài chính. Nghiên cứu chỉ ra tuổi, giới tính,
trình độ học vấn không ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị. Trong khi tác
dụng phụ là nguyên nhân chính của sự thay đổi hoặc ngưng điều trị [44].
Một nghiên cứu khác cũng về sự tuân thủ thuốc điều trị bệnh này trên
228 người bệnh cho thấy có mối liên quan giữa sự tuân thủ thuốc và thời
gian điều trị, sự cảm nhận tác dụng phụ, niềm tin việc dùng thuốc [9].
- Nghiên cứu về ảnh hưởng của việc dùng thuốc thảo dược và tuân thủ
thuốc của người bệnh tim mạch của tỏc gi Aỗkgửz SK, Aỗkgửz E, v
cng s cho thy trong 390 người bệnh tham gia nghiên cứu có 29,7%
người bệnh sử dụng thảo dược, qua phân tích mơ hình hồi quy logistic
đa biến kết quả sử dụng thảo dược có liên quan đáng kể tới tuân thủ thuốc
thấp (OR 3,76; 95% CI: 2,36-6,09) [10]


13

Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Một số thơng tin về Viện tim mạch Việt Nam

Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch Việt Nam - Đơn vị điều trị mũi nhọn trong
việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch.
Vào cuối thập niên 50 của thế kỷ trước, GS. Đặng Văn Chung thành lập
đơn vị chuyên điều trị về tim mạch đầu tiên ở nước ta gọi là “Tổ Tim mạch”
với một số bác sĩ ban đầu: Bs. Đỗ Đình Địch, Bs. Bùi Thế Kỳ, Bs. Trần Đỗ
Trinh và ít lâu sau thêm Bs. Phạm Khuê và Bs. Phạm Gia Khải, do GS. Đặng

Văn Chung làm tổ trưởng. Cùng với thời gian, theo nhu cầu phát triển, Bệnh
viện Bạch Mai đã thành lập Khoa tim mạch với nịng cốt là Tổ Tim mạch có cơ
sở hạ tầng là bệnh phòng C1 của khoa nội chung do Bs. Trần Đỗ Trinh làm
trưởng khoa đầu tiên. Sau gần 20 năm xây dựng và phát triển, khoa tim mạch
đã mở rộng thêm phịng điều trị C3, Phịng thơng tim, điện tâm đồ ... Một số kỹ
thuật hiện đại ở thời điểm đó đã được ứng dụng lần đầu tiên ở nước ta như: sốc
điện chuyển nhịp, cấy máy tạo nhịp tim, thông tim, siêu âm tim … với những
thầy thuốc tiêu biểu như: Gs. Trần Đỗ Trinh, Gs. Phạm Gia Khải, Gs. Đinh Văn


14
Tài, Bs. Hàn Thành Long, Bs. Nguyễn Thị Tuyết Minh, PGS. Nguyễn Ngọc
Tước, Gs. Nguyễn Lân Việt … Trước sự phát triển mạnh của khoa Tim mạch,
trước nguyện vọng cháy bỏng của các thầy thuốc trong khoa và sự ủng hộ của
Bệnh viện Bạch Mai, ngày 11 tháng 11 năm 1989 theo quyết định số
704/BYT/QĐ của Bộ trưởng Bộ Y tế, Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện
Bạch Mai đã được thành lập, đánh dấu một bước ngoặt quan trọng của chuyên
ngành Tim mạch cả nước. Với những cố gắng tối đa trong mọi hoạt động, Viện
Tim mạch đã được Nhà nước tặng thưởng Huân chương Lao động Hạng nhì
tháng 6/2000 và Huân chương Lao động hạng nhất năm 2004, “Danh hiệu Anh
Hùng Lao động thời kỳ đổi mới” năm 2009 và phần thưởng bậc cao hơn: Huân
chương Độc lập hạng Ba năm 2014. Viện có đội ngũ cán bộ hùng hậu, đông về
số lượng, mạnh nhất cả nước về chất lượng – các chuyên gia đầu ngành Tim
mạch của Việt Nam. Chức năng số một của Viện Tim mạch là khám và điều trị
các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch với việc ứng dụng các kỹ thuật cao bao gồm
3 lĩnh vực chính: nội khoa, tim mạch can thiệp và phẫu thuật. Bên cạnh đó,
cơng tác đào tạo và nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế được thúc đẩy phát
triển mạnh mẽ với tinh thần trách nhiệm, nhiệt huyết cao nhất. Viện cũng đặc
biệt chú trọng đến công tác dự phịng các bệnh tim mạch như chương trình mục
tiêu quốc gia phòng chống tăng huyết áp và dự án phòng thấp cấp II. Để tiếp

tục phát huy những thành tựu đã đạt được, tập thể cán bộ Viện Tim mạch đặt
ra mục tiêu hoàn thành tốt và vượt mức các nhiệm vụ khám chữa bệnh cho bệnh
nhân với định hướng ứng dụng các kỹ thuật cao, song song với quá trình hội
nhập quốc tế, phát triển đào tạo và nghiên cứu khoa học, xứng đáng là Viện
Tim mạch đầu ngành của cả nước.
2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người
bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch Việt Nam trong
tháng 9 và 10 năm 2020
2.2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu


15
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm (N = 175)

Số lượng (%)

175 (64,21±10,46)

𝑿 ± 𝑺𝑫

Tuổi

31 – 60 tuổi
≥ 60 tuổi

61(34,86)
114(65,14)

70,28±6,51

%

Nam

127

72,99

Nữ

47

27,01

Kinh

172

98,85

Khác

2

1,15

141

80,57

Trung cấp, Cao đẳng

7

4,00

Đại học

27

15,43

Làm ruộng

37

21,14

Công nhân

4

2,29

Công nhân viên chức

15

8,57

Học sinh – sinh viên

0

0,00

Nghỉ hưu

89

50,86

Nghề khác

30

17,14

bình ≤1.500.000 đồng

2

1,14

173

98,86

Dân tộc

Phổ thơng
Trình độ học vấn

Nghề nghiệp

nhập

52,80±6,05

n
Giới tính

Thu

𝑿 ± 𝑺𝑫

qn/người/tháng

> 1.500.000 đồng

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy phần lớn người bệnh ở độ tuổi ≥ 60 tuổi (65,14%),
là nam (72,99%), dân tộc Kinh chiếm 98,85%. Về trình độ học vấn, có 80,57%
người bệnh có trình độ từ phổ thơng trung học trở xuống, tỷ lệ từ trung cấp, cao
đẳng hay đại học chiếm tỷ lệ nhỏ (4,0% và 15,43%). Về nghề nghiệp: Tỷ lệ
người bệnh là hưu trí chiếm khá cao (>50%), tiếp theo là làm ruộng, chiếm
21,14%. Trong tổng số người được phỏng vấn, đa phần có thu nhập bình quân
hơn 1.500.000 đồng/ tháng, chiếm tỷ lệ 98,86%.


16

Báo đài

Sách tạp chí

Tivi

Internet

Phương tiện khác

74,86%
36,57%
17,71%

10,29%

17,14%

Nguồn thơng tin

Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thơng tin về bệnh của bệnh nhân
Nhận xét: Hình 3.1 cho thấy NB tìm hiểu thơng tin về bệnh qua tivi chiếm tỷ
lệ cao nhất (74,86%), tiếp theo là qua sách tạp chí (36,57%), các nguồn thơng
tin qua báo đài, internet, hay các phương tiện khác chiếm tỷ lệ nhỏ (<18%).
Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch
Khoảng cách và thời gian tiếp cận từ nhà tới
Viện Tim Mạch
Khoảng cách tiếp cận từ nhà tời Viện Tim mạch
Quốc gia (km)
Thời gian từ nhà tới Viện Tim mạch Quốc gia

(phút)

Range
Trung vị

Min

Max

(Max
– min)

65

1

400

399

90

10

720

710

Nhận xét: Theo bảng 3.2, đa số người bệnh ở xa bệnh viện, khoảng cách từ
nhà BN đến Viện có trung vị là 65 km (khoảng biến thiên là 399 km) và thời

gian trung vị từ nhà tới Viện là 90 phút (khoảng biến thiên là 710 phút).
Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh
Đặc điểm (N =175)

n

Tỷ lệ %

167

95,43

8

4,57

Nguyên nhân gây Di truyền

84

50,30

bệnh (theo BN)

48

28,74

BN tìm hiểu bệnh Có
NMCT cấp trước khi

đến viện

Khơng

Lối sống, sinh hoạt