Luận văn thạc sĩ Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế từ thực tiễn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
............…/…………

BỘ NỘI VỤ
……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

LÊ THỊ HỒNG ANH

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN HUYỆN TRIỆU PHONG,
TỈNH QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

THỪA THIÊN HUẾ - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
............…/…………

BỘ NỘI VỤ
……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

LÊ THỊ HỒNG ANH

QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN HUYỆN TRIỆU PHONG,
TỈNH QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG
Chuyên ngành: Quản lý công
Mã số: 8 34 04 03

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM KIÊN CƢỜNG

THỪA THIÊN HUẾ - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Đề tài “Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn huyện Triệu
Phong, tỉnh Quảng Trị”là luận văn tốt nghiệp thạc sĩ quản lý cơng của tác giả
tại trường Học viện Hành chính Quốc gia.
Tác giả cam đoan đây là cơng trình của riêng tác giả. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong các cơng
trình nghiên cứu khác.
Tác giả

Lê Thị Hồng Anh


LỜI CẢM ƠN
Tác giả xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành đến quý thầy, cô giáo của
Học viện Hành chính Quốc gia đã tạo điều kiện tốt nhất cho tác giả trong thời
gian học tập và nghiên cứu tại trường.
Tác giả xin gửi lời biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Kiên Cường đã
quan tâm, giúp đỡ tận tình, hướng dẫn và tạo điều kiện giúp tơi hồn thành
luận văn. Đồng thời, tác giả cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến UBND
huyện Triệu Phong, BHXH huyện Triệu Phong và bạn bè, đồng nghiệp đã

quan tâm, tạo điều kiện cho tác giả trong quá trình nghiên cứu và hoàn thiện
luận văn.
Xin chân thành cảm ơn./.
Tác giả

Lê Thị Hồng Anh


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
1. Lý do chọn đề tài .................................................................................... 1
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn............................... 2
3. Mục đích và nhiệm vụ của luận văn ....................................................... 5
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận văn ..................................... 5
5. Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu của luận văn ................ 6
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn .............................................. 6
7. Kết cấu của luận văn ............................................................................... 7
Chƣơng 1 .......................................................................................................... 8
CƠ SỞ KHOA HỌC ....................................................................................... 8
QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ........................................... 8
1.1. Một số khái niệm cơ bản ..................................................................... 8
1.1.1. Bảo hiểm xã hội ............................................................................. 8
1.1.2. Bảo hiểm y tế ............................................................................... 10
1.1.3. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế .............................................. 13
1.1.3.1. Quản lý ................................................................................... 13
1.1.3.2. Quản lý nhà nước ................................................................... 13
1.1.3.3. Quản lý nhà nước về BHYT. ................................................. 15
1.2. Sự cần thiết, vai trò và các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế ............................................................................................. 17
1.2.1. Sự cần thiết quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ............................ 17

1.2.2. Vai trò của quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ............................. 19
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ...... 21
1.3. Nội dung quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế .................................... 24
1.3.1. Xây dựng hệ thống văn bản, chính sách và hướng dẫn triển khai
các văn bản, chính sách QLNN về BHYT .......................................... 24
1.3.2. Xây dựng chiến lược, kế hoạch hoạt động BHYT .................... 25
1.3.3. Tổ chức bộ máy và đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực quản lý
và hoạt động BHYT ............................................................................ 25


1.3.4. Tổ chức triển khai thực hiện BHYT ......................................... 26
1.3.5. Tổ chức nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT .... 27
1.3.6. Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm đối với hoạt động BHYT .. 27
1.3.7. Đánh giá, sơ kết, tổng kết hoạt động BHYT ............................. 28
1.4. Kinh nghiệm quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế của một số địa
phương và bài học cho huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị .................... 28
1.4.1. Huyện Mỹ Đức, thành phố Hà Nội ............................................... 28
1.4.2. Huyện Buôn Đôn, tỉnh Đắk Lắk ................................................... 29
1.4.3. Thị xã Hương Thủy, tỉnh Thừa Thiên Huế ................................... 31
1.4.4. Bài học kinh nghiệm cho huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị ....... 32
TIỂU KẾT CHƢƠNG 1 ............................................................................... 34
Chƣơng 2 ........................................................................................................ 35
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ - .......... 35
TỪ THỰC TIỄN HUYỆN TRIỆU PHONG, TỈNH QUẢNG TRỊ .......... 35
2.1. Khái quát về kinh tế-tự nhiên xã hội huyện Triệu Phong ................. 35
2.1.1. Khái quát về địa lý, điều kiện tự nhiên ......................................... 35
2.1.2. Khái quát về phát triển Kinh tế - xã hội ........................................ 36
2.2. Thực trạng hoạt động bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế tại huyện
Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị..................................................................... 38
2.2.1. Khái quát hoạt động bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế huyện Triệu Phong

38
2.2.2. Kết quả hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Triệu Phong . 41
2.3. Thực trạng hoạt động quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn
huyện Triệu Phong .................................................................................... 50
2.3.1. Xây dựng, ban hành và tổ chức thực hiện văn bản quy phạm pháp
luật, chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Triệu Phong .............. 50
2.3.2. Tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn
huyện Triệu Phong ................................................................................ 53
2.3.3. Đào tạo, bồi dưỡng nguồn nhân lực hoạt động BHYT trên địa bàn
huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị ........................................................ 55


2.3.4. Hoạt động truyền thơng, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế
56
2.3.5. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về bảo hiểm y tế ..... 59
2.3.6. Sơ kết, tổng kết, đánh giá công tác QLNN về BHYT .................... 62
2.4. Đánh giá hoạt động quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trên địa bàn
huyện Triệu Phong .................................................................................... 63
2.4.1. Những mặt đã đạt được ................................................................ 63
2.4.2. Những mặt hạn chế ...................................................................... 65
2.4.3. Nguyên nhân của hạn chế ............................................................. 66
TIỂU KẾT CHƢƠNG 2 ............................................................................... 68
Chƣơng 3 ........................................................................................................ 69
PHƢƠNG HƢỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN............................... 69
QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ ......................................... 69
TẠI HUYỆN TRIỆU PHONG, TỈNH QUẢNG TRỊ ................................ 69
3.1. Phương hướng hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại
huyện Triệu Phong .................................................................................... 69
3.1.1. Mục tiêu phát triển bảo hiểm y tế ................................................. 69
3.1.2. Phương hướng hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại

huyện Triệu Phong ................................................................................ 70
3.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại huyện
Triệu Phong .............................................................................................. 73
3.2.1. Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng, vai trò quản lý nhà nước về bảo
hiểm y tế của Ủy ban nhân dân huyện .................................................... 73
3.2.2. Phát hiện, đề xuất, hồn thiện các văn pháp luật, chính sách và văn
bản hướng dẫn thực hiện luật bảo hiểm y tế ........................................... 74
3.2.3. Hoàn thiện bộ máy tổ chức hoạt động và tăng cường đào tạo, bồi
dưỡng nguồn nhân lực thực hiện bảo hiểm y tế của huyện ...................... 79
3.2.4. Đổi mới cơng tác tun truyền, phổ biến chính sách pháp luật bảo
hiểm y tế ............................................................................................... 82
3.2.5. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, xử lý nghiêm khắc các
trường hợp vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế ...................................... 86


3.2.6. Tăng cường mối liên kết giữa cơ quan quản lý nhà nước về bảo
hiểm y tế cấp trên với các chủ thể tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn
huyện .................................................................................................... 88
3.3. Khuyến nghị....................................................................................... 91
3.3.1. Với cơ quan có thẩm quyền ở Trung ương ................................... 91
3.3.2. Đối với UBND và các cơ quan chức năng tham mưu cấp Tỉnh ..... 91
3.3.3. Với UBND huyện và các cơ quan liên quan ................................. 91
TIỂU KẾT CHƢƠNG 3 ............................................................................... 93
KẾT LUẬN .................................................................................................... 94
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................... 97
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHXH

: Bảo hiểm xã hội

BHYT

: Bảo hiểm y tế

HĐND

: Hội đồng nhân dân

QLNN

: Quản lý nhà nước

UBND

: Ủy ban nhân dân

WHO

: Tổ chức y tế thế giới

ILO

: Tổ chức lao động quốc tế

CSXH

: Chính sách xã hội

ASXH

: An sinh xã hội

XĐGN

: Xóa đói giảm nghèo

KT-XH

: Kinh tế xã hội

TCVN ISO : Tiệu chuẩn ISO của Việt Nam


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
BẢNG
Bảng 2.1: Tổng hợp đối tượng tham gia BHYT đến năm 2018 ..................... 41
Bảng 2.2: Đối tượng, số lượng người tham gia BHYT trên địa bàn huyện
Triệu Phong từ năm 2015 – 2018 .................................................................... 43
Bảng 2.3: Mạng lưới cơ sở y tế huyện Triệu Phong từ năm 2015 - 2018 ...... 46
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1: Tỷ lệ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ..................................... 44
từ năm 2015 đến năm 2018 ............................................................................. 44
Biểu đồ 2.2: Cân đối quỹ BHYT huyện Triệu Phong ..................................... 48

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tổ chức bộ máy quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế ............ 54

MỞ ĐẦU
1. Lý do chọn đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức
thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh
tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo
nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo
trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân.
Ngày 22-11-2012, Bộ Chính trị đã ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW
về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo
hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020” [5]. Đây là bước cụ thể hóa Nghị quyết Đại
hội XI của Đảng về “phát triển sự nghiệp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo
đảm an sinh xã hội” cũng như Nghị quyết số 15-NQ/TW, ngày 01-6-2012,
Hội nghị lần thứ 5 Ban Chấp hành Trung ương khóa XI về “Một số vấn đề về
chính sách xã hội giai đoạn 2012 - 2020”. Thể chế hóa chủ trương, đường lối
của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước; các quy định của Hiến pháp
về an sinh xã hội nói chung, BHYT nói riêng,…
Triệu Phong – một huyện ven biển của tỉnh Quảng Trị là địa phương đã
nghiêm túc triển khai và đạt nhiều kết quả quan trọng trong việc thực hiện
chính sách BHYT. Nhờ chú trọng tăng cường sự lãnh đạo đối với công tác
BHYT, trong thời gian qua, nhận thức của các cấp, các ngành, người lao
động, đơn vị sử dụng lao động và nhân dân trong việc tham gia BHYT có
chuyển biến tích cực; đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng; việc giải
quyết và chi trả các chế độ được thực hiện kịp thời, đúng quy định.
Tuy nhiên trên bình diện quản lý nhà nước (QLNN) về BHYT tại
huyện Triệu Phong còn có những hạn chế nhất định: tỷ lệ người dân tham gia
BHYT bình qn chung của huyện so với tồn tỉnh còn thấp; lực lượng giám
định viên của BHYT còn thiếu, kinh nghiệm hạn chế; công tác đấu thầu thuốc

1


chưa đảm bảo về cơ số, chủng loại và chất lượng; điều kiện cơ sở vật chất,
trang thiết bị y tế và năng lực cán bộ y tế còn nhiều bất cập, nhất là y tế tuyến
cơ sở chưa đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân; tinh thần
thái độ phục vụ người bệnh của một số cán bộ y tế chưa tốt, còn gây phiền hà
cho người bệnh; tình trạng nợ BHYT vẫn diễn ra nhất là ở các doanh nghiệp
ngoài quốc doanh, hoạt động thu – chi BHYT còn mất cân đối nghiêm trọng.
Nguyên nhân chủ yếu là do nhận thức của các chủ thể tham gia BHYT
còn hạn chế về sự hiểu biết về chính sách, pháp luật BHYT; một số đơn vị
chưa có kế hoạch, chương trình hành động BHYT cụ thể. Thậm chí có nơi, có
lúc cơng tác lãnh đạo, chỉ đạo điều hành về công tác BHYT chưa được quan
tâm đúng mức, bị sao nhãng. Một số người sử dụng lao động, người lao động
trong các doanh nghiệp và một bộ phận nhân dân nhận thức về chính sách
BHYT khơng đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chưa nghiêm, dẫn đến số
người tham gia BHYT đạt thấp.
Từ những nguyên nhân trên, tác giả đã lựa chọn đề tài: “Quản lý nhà
nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị”
làm nội dung nghiên cứu luận văn tốt nghiệp chun ngành quản lý cơng.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
Bảo hiểm y tế không phải là một vấn đề mới đối với thế giới nhưng là
một vấn đề vẫn đang trong q trình hồn thiện ở nước ta khi lần đầu tiên
được ghi nhận dưới hình thức văn bản quy phạm pháp luật cách đây không
lâu so với các ngành khác, vấn đề BHYT vẫn đang được giới nghiên cứu quan
tâm. Hiện đã có một số cơng trình nghiên cứu về vấn đề này được cơng bố,
mà có thể kể như sau:
“Các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân”
– Đề tài nghiên cứu khoa học của TS. Phạm Đình Thành - Trung tâm nghiên
cứu khoa học bảo hiểm xã hội, 2004. Trong đề tài tác giả đề cập một số vấn

2


đề lý luận cơ bản về BHYT. Tác giả cũng đã đưa đến mơ hình BHYT của
nhiều nước trên thế giới và các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện
BHYT tồn dân. [24]
“Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế”Viện chiến lược chính sách y tế, 2006. Trong báo cáo đã làm rõ kết quả thực
hiện chính sách BHYT, những khó khăn, vướng mắc trong q trình thực hiện
chính sách BHYT; khả năng đáp ứng của chính sách BHYT đối với định hướng
phát triển một nền y tế công bằng hiệu quả và phát triển; Phân tích, dự báo khả
năng phát triển bảo hiểm y tế ở các khía cạnh kinh tế, xã hội và luật pháp. [35]
"Thực hiện chính sách Bảo hiểm Y tế ở nước ta thành tựu, thách thức
và giải pháp", (2009) của PGS.TS. Đào Văn Dũng, đăng trên tạp chí Tuyên
giáo số tháng 8. Tác giả đã đánh giá 17 năm thực hiện chính sách BHYT, với
ba lần thay đổi Nghị định, BHYT đã tạo nên những thay đổi quan trọng về cơ
chế, chính sách tài chính và các hoạt động BHYT. Hệ thống tổ chức bộ máy
và chính sách BHYT từng bước được hồn thiện, nhiều văn bản pháp luật về
BHYT được ban hành, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách
BHYT. Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số
lượng; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn; tổ chức
khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngày càng phù hợp hơn, được triển khai cả khu
vực công lập và tư nhân; thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm. [11]
Trung tâm thông tin khoa học, Viện nghiên cứu lập pháp của Uỷ ban
Thường vụ Quốc Hội có nghiên cứu chuyên đề "Bảo hiểm y tế toàn dân Thực trạng và kiến nghị", đăng tải trên cổng thông tin điện tử Viện nghiên
cứu Lập pháp của Quốc Hội.Chuyên đề đã giới thiệu một số thông tin khái
quát về BHYT, nêu các lý do mà Việt Nam đã xác định mốc thời gian
01/01/2014 là thời điểm các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT và xác
định lộ trình từ 3 - 5 năm đảm bảo bao phủ toàn dân. [36]

3


“Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt
Nam hiện nay”, luận án Tiến sĩ chuyên ngành Lý luận và lịch sử nhà nước và
pháp luật, của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hương, 2012. Luận án đã đề xuất
các giải pháp hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay: đổi
mới quan điểm, nhận thức và nâng cao vai trò lãnh đạo của Đảng về phát triển
bảo hiểm y tế, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân; hồn thiện cơng tác lập quy
về bảo hiểm y tế gồm: sửa đổi, bổ sung quy định để thực hiện bảo hiểm y tế
toàn dân; sửa đổi, bổ sung các quy định nhằm đảm bảo quyền và lợi ích của
người thụ hưởng bảo hiểm y tế; sửa đổi, bổ sung quy định về thủ tục bảo hiểm
y tế theo hướng đơn giản, thuận tiện và tiết kiệm chi phí; hồn thiện các quy
định nhằm quản lý, sử dụng và kiểm soát quỹ bảo hiểm y tế; bổ sung quy định
về chế tài đảm bảo tính tuân thủ pháp luật bảo hiểm y tế; rà sốt, hệ thống
hóa, pháp điển hóa hệ thống pháp luật về bảo hiểm y tế. [15]
“Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam”,
luận văn thạc sĩ Luật học của tác giả Bùi Thị Phương Dung, năm 2015. Mục
tiêu của luận văn là nghiên cứu lý luận và thực trạng pháp luật BHYT ở Việt
Nam, tạo lập những tri thức lý luận cũng như những luận cứ khoa học cho
việc hồn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam. Từ đó, phân tích, đánh giá thực
trạng các quy định về pháp luật BHYT ở Việt Nam, tìm hiểu thực tiễn thi
hành pháp luật BHYT. Trên cơ sở đó tìm ra những hạn chế cần phải hoàn
thiện, đặc biệt là việc chỉ ra nguyên nhân của những hạn chế đó. Và đề xuất
phương hướng và giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT cho phù hợp với thực
tiễn hiện nay góp phần thực hiện tốt cơng tác bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
nhân dân. [13]
“Chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế của Việt Nam trong quá
trình hội nhập quốc tế” luận văn Thạc sĩ Quốc tế học, chuyên ngành Quan hệ
quốc tế của tác giả Trương Chu Mai Khanh, Đại học Quốc gia, 2017. Đề tài

4


làm rõ thực trạng, hạn chế chính sách bảo hiểm xã hội, BHYT của Việt Nam.
Từ kinh nghiệm quốc tế trong quá trình hội nhập chỉ ra các tác động ảnh
hưởng đến một số nhóm đối tượng, chính sách thụ hưởng để từ đó, đề xuất
những giải pháp xây dựng chính sách bảo hiểm xã hội, BHYT của Việt Nam
tương đồng với các nước trong khu vực Đông Nam Á và trên thế giới.[17]
Nhìn chung các cơng trình khoa học nói trên tập trung chủ yếu đề cập
đến các khía cạnh khác nhau của vấn đề BHYT, song chưa có một cơng trình
nào tập trung nghiên cứu về vấn đề QLNN về BHYT đặc biệt là QLNN về
BHYT trên địa bàn huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị một cách cơ bản, tồn
diện và có hệ thống.
3. Mục đích và nhiệm vụ của luận văn
- Mục đích: góp phần hồn thiện QLNN về BHYT tại huyện Triệu
Phong, tỉnh Quảng Trị;
- Nhiệm vụ: để thực hiện được mục đích, luận văn tập trung giải quyết
ba nhiệm vụ sau:
+ Hệ thống cơ sở lý luận của QLNN về BHYT.
+ Phân tích, đánh giá thực trạng QLNN về BHYT tại huyện Triệu
Phong, tỉnh Quảng Trị;
+ Đề xuất một số giải pháp hoàn thiện QLNN về BHYT tại huyện
Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị;
4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu của luận văn
- Đối tượng nghiên cứu: quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
- Phạm vi nghiên cứu:
+ Về không gian: nghiên cứu thực trạng QLNN về BHYT tại huyện
Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị;
+ Về thời gian: nghiên cứu thực trạng từ năm 2015 đến năm 2018.

5


5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu của luận văn
- Phương pháp luận: Phương pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch
sử của Chủ nghĩa Mác-Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh để nhìn nhận, phân tích,
đánh giá các vấn đề nghiên cứu, quan điểm của Đảng, chính sách pháp luật
của nhà nước về BHYT.
- Phương pháp nghiên cứu:
+ Phương pháp khảo cứu tài liệu (tài liệu là sách, bài báo, văn bản pháp
luật, báo cáo ….);
+ Phương pháp thống kê tổng hợp: các số liệu thực trạng về QLNN về
BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị;
+ Phương pháp tổng kết kinh nghiệm thực tiễn: nghiên cứu kinh
nghiệm của một số địa phương;
+ Phương pháp xử lý thông tin và xử lý số liệu: thu thập số liệu, xử lý
số liệu để đưa ra những nhận định khách quan về thực trạng QLNN về BHYT
tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
- Ý nghĩa về mặt lý luận: luận văn nghiên cứu hệ thống lý luận cơ bản
để làm rõ QLNN về BHYT.
- Ý nghĩa về mặt thực tiễn:
+ Luận văn phân tích và đánh giá để từ đó xác định những hạn chế và
nguyên nhân của hạn chế trọng QLNN về BHYT tại huyện Triệu Phong;
+ Đề xuất một số giải pháp hoàn thiện QLNN về BHYT tại huyện
Triệu Phong;
+ Kết quả nghiên cứu luận văn có thể được sử dụng phục vụ các nhà
quản lý của địa phương và ngành BHYT trong hoạt động thực tiễn QLNN về
BHYT tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị; có thể sử dụng làm tài liệu

tham khảo, học tập trong lĩnh vực QLNN về BHYT.

6


7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục,
luận văn được kết cấu thành 3 chương:
Chương 1: Cơ sở khoa học quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
Chương 2: Thực trạng quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế - từ thực tiễn
huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị
Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý nhà nước về
bảo hiểm y tế tại huyện Triệu Phong, tỉnh Quảng Trị

7


Chƣơng 1
CƠ SỞ KHOA HỌC
QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số khái niệm cơ bản
1.1.1. Bảo hiểm xã hội
Trong cuộc sống, để thỏa mãn những nhu cầu tối thiểu, con người phải
lao động sản xuất để có thu nhập. Tuy nhiên, khơng phải người lao động nào
cũng có đủ điều kiện về sức khỏe, khả năng lao động hoặc những may mắn
khác để hoàn thành nhiệm vụ lao động, cơng tác hoặc tạo nên cho mình và gia
đình một cuộc sống ấm no hạnh phúc.
Ngược lại, cũng có người có thể gặp phải những rủi ro, bất hạnh như
ốm đau, tai nạn, hay già yếu, chết hoặc thiếu công việc làm do những ảnh
hưởng của tự nhiên, của những điều kiện sống và sinh hoạt cũng như các tác

nhân xã hội khác. Khi rơi vào trường hợp bị giảm hoặc mất khả năng lao
động, các nhu cầu thiết yếu của cuộc sống khơng vì thế mà mất đi, trái lại có
những điều kiện cần thiết cịn tăng lên, thậm chí có thể xuất hiện thêm nhu
cầu mới như khi ốm đau cần được khám chữa bệnh.
Bảo hiểm xã hội (BHXH) trong đó có bảo hiểm y tế (BHYT) ra đời là
giải pháp hữu hiệu giúp con người vượt qua những khó khăn nêu trên. BHXH
trở thành nền tảng cơ bản của hệ thống an sinh xã hội của mỗi quốc gia, được
thực hiện ở hầu hết các nước trên thế giới và ngày càng phát triển.
Từ giác độ pháp luật: BHXH là một chế độ pháp định bảo vệ người lao
động, sử dụng tiền đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động và
được sự tài trợ, bảo hộ của Nhà nước, nhằm trợ cấp vật chất cho người tham
gia và được bảo hiểm cùng gia đình họ trong trường hợp bị giảm hoặc mất thu

8


nhập bình thường do ốm đau, tai nạn lao động, thai sản, hết tuổi lao động theo
quy định của pháp luật (nghỉ hưu) hoặc chết.
Từ giác độ tài chính: BHXH là thuật ngữ chia sẻ rủi ro và tài chính giữa
những người tham gia bảo hiểm theo quy định của pháp luật.
Từ giác độ chính sách xã hội: BHXH là một chính sách xã hội nhằm
đảm bảo đời sống vật chất cho người lao động khi họ không may gặp phải các
“rủi ro xã hội”, nhằm góp phần đảm bảo an toàn xã hội...
Theo Bộ Luật Lao động: BHXH là sự đảm bảo thay thế hoặc bù đắp
một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị mất hoặc giảm khoản thu
nhập từ nghề nghiệp do bị mất hoặc giảm khả năng lao động hoặc mất việc
làm do những rủi ro xã hội thơng qua việc hình thành, sử dụng một quỹ tài
chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, nhằm góp phần đảm bảo
an tồn đời sống của người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần bảo
đảm an tồn xã hội.

Và khái niệm về BHXH được khái quát một cách đầy đủ nhất khi có
Luật BHXH 2014, tại khoản 1 điều 3: BHXH là sự bảo đảm thay thế hoặc bù
đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập
do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động
hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH.[20]
Như vậy bản chất của BHXH là sản phẩm tất yếu của nền kinh tế hàng
hóa. Khi trình độ phát triển kinh tế của một quốc gia đạt đến một mức độ nào
đó thì hệ thống BHXH có điều kiện ra đời phát triển. Thực chất BHXH là sự
tổ chức bù đắp hậu quả của những rủi ro hoặc các sự kiện bảo hiểm. BHXH là
quá trình tổ chức sử dụng thu nhập cá nhân và tổng sản phẩm trong nước để
thỏa mãn nhu cầu an toàn kinh tế của người lao động và an toàn xã hội.
Mối quan hệ giữa các bên trong BHXH phát sinh trên cơ sở nền tảng là
quan hệ lao động giữa ba bên: Người sử dụng lao động, người lao động và cơ

9


quan BHXH thông thường là các cơ quan chuyên trách do Nhà nước lập ra và
được Nhà nước bảo trợ. Về mặt xã hội, do có sự chia sẻ rủi ro của xã hội, người
lao động chỉ phải đóng góp một khoản trong thu nhập của mình cho quỹ BHXH,
nhưng xã hội sẽ có một lượng vật chất đủ lớn trang trải những rủi ro xảy ra. Ở
đây, BHXH đã thực hiện nguyên tắc “lấy của số đông bù cho số ít”.
1.1.2. Bảo hiểm y tế
Khái niệm về BHYT ở mỗi một quốc gia đều có sự khác biệt do sự
khác nhau về điều kiện kinh tế, xã hội, truyền thống lịch sử.
Theo quan niệm của WHO: BHYT là tên gọi của loại hình BHYT khơng
kinh doanh, khơng vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích an sinh xã hội trong
lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Theo thơng lệ quốc tế, tơn chỉ mục đích của loại
hình bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những
nội dung chính của an sinh xã hội theo Công ước số 102 - Công ước về quy

phạm tối thiểu an sinh xã hội của Tổ chức Lao động quốc tế [16].
Các nước công nghiệp phát triển định nghĩa BHYT là một tổ chức cộng
đồng đồn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khơi phục lại
sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT [15].
Cịn theo tác giả Chawla và Berman, BHYT là một nhóm người đóng
góp vào một quỹ chung, thơng thường do một bên thứ ba nắm giữ. Nguồn quỹ
này sau đó sẽ được dùng để thanh tốn cho tồn bộ hoặc một phần các chi phí
nằm trong phạm vi gói quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Bên thứ ba có
thể là bảo hiểm xã hội nhà nước, các cơ quan bảo hiểm công khác hoặc do
quỹ tư nhân đảm nhiệm. Cách tiếp cận này chủ yếu xuất phát từ mô hình tài
chính theo đóng góp, chưa thể hiện được vai trò của nhà nước đối với hoạt
động BHYT.
Tác giả Lữ Ngọc Tịnh, một học giả người Trung Quốc cho rằng BHYT
là một chế độ trong đó Nhà nước, doanh nghiệp cung cấp sự đảm bảo một

10


cách bình đẳng về vật chất và phí khám, dịch vụ chữa bệnh cần thiết cho
người lao động (công dân) bị ốm đau, bệnh tật, thương tật, già yếu, sinh đẻ,
thất nghiệp phải đến bệnh viện để chẩn đoán, kiểm tra và chữa trị [15].
Nhìn chung, dù được tổ chức thực hiện dưới mơ hình nào, thì quan
niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của
BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân khơng vì mục tiêu lợi
nhuận. Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá
đồng nhất giữa các quốc gia. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mơ hình tổ chức
thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử
truyền thống của từng quốc gia quyết định.
Về cơ bản, quan niệm về BHYT ở Việt Nam khơng nằm ngồi những
tơn chỉ mục đích và các nguyên lý cơ bản của BHYT theo quan niệm của

ILO, WHO. Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại bảo
hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá
nhân,tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám sức khỏe và
chữa bệnh cho nhân dân”. [14]. Khái niệm này cơ bản đã khẳng định được
bản chất BHYT ở Việt Nam, đó là loại hình BHYT xã hội do nhà nước tổ
chức thực hiện, theo mô hình tài chính đóng góp. Tuy nhiên, khái niệm này
chưa lột tả được tơn chỉ, mục đích của BHYT.
Theo PGS, TS Đào Văn Dũng “BHYT là một chính sách xã hội do nhà
nước tổ chức thực hiện nhằm huy động nguồn lực tài chính của nhà nước,
người sử dụng lao động, người lao động và cộng đồng để hình thành quỹ tài
chính dùng chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT theo
quy định của pháp luật”. Theo quan niệm này BHYT có các đặc trưng sau: i)
do nhà nước thực hiện; ii) có sự đóng góp của người lao động, người sử dụng
lao động và sự hỗ trợ của nhà nước; iii) quỹ dùng để chi trả chi phí khám

11


chữa bệnh [11]. Tuy nhiên, khái niệm này vẫn chưa nêu bật được ngun lý
của BHYT đó là tính tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro.
Theo TS. Nguyễn Thị Thanh Hương “BHYT là một chính sách an sinh xã
hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp
theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích
khám chữa bệnh khi thành viên ốm đau, bệnh tật và khơng vì mục tiêu lợi
nhuận”. Theo quan niệm này, khái niệm BHYT sẽ bao quát và đảm bảo 2 yếu tố
kinh tế và xã hội. Tính xã hội được thể hiện ở vai trò nhà nước trong việc bắt
buộc các thành viên tham gia, ngân sách nhà nước đảm bảo thực hiện dưới hình
thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho những đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an
sinh xã hội, nhà nước đảm bảo trong trường hợp quỹ BHYT mất cân đối thu chi
trên phạm vi toàn quốc. Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các

thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [15]
Như vậy, các nhà nghiên cứu khoa học về BHYT cũng có những cách
tiếp cận khác nhau khi đưa ra các quan niệm về BHYT. Nhưng tựu chung lại
và thống nhất là khái niệm BHYT được luật hóa tại Điều1, Luật BHYT 2014
sửa đổi như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng
đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe,
khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.[21]
Theo khái niệm này, BHYT có các đặc trưng sau: i) BHYT do nhà
nước tổ chức thực hiện mang tính bắt buộc đối với mọi người; ii) BHYT là
một bộ phận cấu thành của an sinh xã hội, có tơn chỉ mục đích vì an sinh xã
hội; iii) khơng nhằm mục đích lợi nhuận khi tham gia BHYT; iv) quỹ BHYT
được hình thành dựa trên sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao
động (ở khu vực làm công ăn lương, người tham gia BHYT, sự đóng góp của
nhà nước để BHYT cho người có cơng với cách mạng, người thuộc diện
chính sách – đối tượng già yếu, bệnh tật) và cộng đồng dưới sự bảo trợ của

12


nhà nước. Các đặc trưng này thể hiện tính đầy đủ trong quan niệm về BHYT
theo khuyến cáo của WHO và phù hợp với điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử
của Việt Nam.
1.1.3. Quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Để làm rõ khái niệm quản lý nhà nước về BHYT, cần làm rõ các khái
niệm về quản lý, quản lý nhà nước về BHYT.
1.1.3.1. Quản lý
Theo quan niệm của các nhà khoa học nghiên cứu hiện nay: Quản lý là sự
tác động chỉ huy, điều khiển các quá trình xã hội và hành vi hoạt động của con
người để chúng phát triển phù hợp với quy luật, đạt tới mục đích đã đề ra và
đúng với ý chí của người quản lý. Với quan niệm này thì quản lý là việc tổ chức,

chỉ đạo các hoạt động của xã hội nhằm đạt được mục đích của người quản lý.
Theo cách tiếp cận này thì quản lý đã nói lên cách thức và mục đích quản lý.
Như vậy thuật ngữ “Quản lý được hiểu theo các cách khác nhau tùy
theo cách tiếp cận và mục đích nghiên cứu khác nhau. Quản lý là đối tượng
nghiên cứu của nhiều ngành khoa học xã hội và khoa học tự nhiên. Một lĩnh
vực khoa học có định nghĩa về quản lý dưới góc độ riêng của mình và nó phát
triển ngày càng sâu rộng trong hoạt đọng của đời sống xã hội. Tuy nhiên có
thể hiểu chung nhất thì “Quản lý là sự tác động của chủ thể quản lý lên đối
tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu quản lý.
1.1.3.2. Quản lý nhà nước
Quản lý nhà nước là hoạt động mang tính quyền lực nhà nước, được sử
dụng quyền lực nhà nước để điều chỉnh các quan hệ xã hội. Quản lý nhà nước
được xem là một hoạt động chức năng của nhà nước trong quản lý xã hội; và
có thể xem là một hoạt động chức năng đặc biệt được hiểu theo hai nghĩa.
Theo nghĩa rộng: Quản lý nhà nước là toàn bộ hoạt động của bộ máy
nhà nước, từ hoạt động lập pháp, hoạt động hành pháp đến hoạt động tư pháp.

13


Theo nghĩa hẹp: Quản lý nhà nước chỉ bao gồm việc chỉ đạo trực tiếp
hoạt động của đối tượng quản lý trên cơ sở các văn bản pháp luật về lĩnh vực
quản lý.
Quản lý nhà nước có những đặc điểm sau:
- Quản lý nhà nước mang tính quyền lực đặc biệt, tính tổ chức cao và
tính mệnh lệnh đơn phương của nhà nước.
- Quản lý nhà nước mang tính tổ chức và điều chỉnh. Tổ chức được
hiểu như một khoa học về việc thiết lập các mối quan hệ giữa con người với
con người nhằm thực hiện quá trình quản lý xã hội. Tính điều chỉnh được hiểu
là nhà nước dựa vào các công cụ pháp luật để buộc đối tượng bị quản lý phải

thực hiện theo quy luật xã hội khánh quan nhằm đạt được sự cơng bằng hài
hịa trong xã hội.
- Quản lý nhà nước mang tính khoa học, tính kế hoạch. Đặc trưng này
địi hỏi nhà nước phải tổ chức các hoạt động quản lý của mình lên đối tượng
quản lý phải có một chương trình nhất quán, cụ thể và theo kế hoạch được
vạch ra từ trước trên cơ sở nghiên cứu một cách khoa học.
- QLNN là những tác động mang tính liên tục và ổn định lên các quá
trình xã hội và hệ thống các hành vi xã hội.
Cơ cấu hệ thống và các yếu tố tạo nên hoạt động QLNN.
- Cơ cấu hệ thống QLNN bao gồm: Chủ thể quản lý, đối tượng quản lý
và mối quan hệ chủ thể quản lý và đối tượng quản lý trong quá trình quản lý.
Chủ thể QLNN được xác định trên cơ sở hình thành các đơn vị hành
chính và mối quan hệ chặt chẽ với nhau theo quy định của pháp luật. Hệ
thống QLNN được xây dựng theo hệ thống chức năng chiều dọc, tạo ra cơ cấu
quản lý phù hợp với chức năng quản lý của từng lĩnh vực theo các cơ quan
nhà nước và theo ngành. Hệ thống QLNN là một tập hợp các cơ quan nhà

14


nước, tổ chức xã hội được nhà nước ủy quyền. Trong các cơ quan tổ chức đó,
cán bộ, cơng chức nhà nước được xác định cụ thể quyền và nghĩa vụ.
Đối tượng QLNN chính là con người hay cụ thể hơn là hành vi con
người trong xã hội. Trên cơ sở mục đích của quản lý nhà nước đối tượng
QLNN có thể phân chia ra nhiều loại, như cấp độ của đối tượng quản lý (con
người, tập thể, hệ thống tổ chức...).
Khách thể của QLNN là hệ thống các hành vi hoạt động của con người,
các tổ chức con người trong đời sống xã hội, là hệ thống trong đó bao trùm
các lĩnh vực sản xuất, tái sản xuất các giá trị vật chất và tinh thần cũng như
các điều kiện sống của con người trong xã hội. Để thực hiện QLNN, có thể

chia khách thể của QLNN theo các lĩnh vực: kinh tế, chính trị, văn hóa, xã
hội, an ninh, quốc phòng...
Phương pháp QLNN là phương thức, cách thức mà chủ thể quản lý tác
động lên khách thể quản lý (hành vi, đối tượng quản lý) nhằm đạt được mục đích
quản lý. Phương thức QLNN thể hiện ý chí của nhà nước, nó phản ánh thẩm
quyền của các cơ quan nhà nước và được biểu hiện dưới những hình thức nhất
định. Các phương pháp trong hoạt động QLNN là: thuyết phục, cưỡng chế, hành
chính, kinh tế, theo dõi, kiểm tra, ngồi ra cịn có những phương pháp dùng áp
dụng trong quá trình thực hiện những chức năng riêng biệt.
Chương trình QLNN được diễn ra kế tiếp nhau theo trình tự thời gian
ứng với việc giải quyết các nội dung trong quản lý.
1.1.3.3. Quản lý nhà nước về BHYT.
Từ những phân tích về QLNN trên đây, luận văn xin được nêu ra khái
niệm: “Quản lý nhà nước về BHYT: là sự tác động có tổ chức và được điều
chỉnh bằng quyền lực nhà nước (qua hệ thống pháp luật) đối với các quy
trình, quy định hoạt động BHYT của con người để đảm bảo, duy trì, phát triển

15