Nghiên cứu về sản giật tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 3 năm từ 01 01 2008 đến 31 12 2010

Bộ GIÁO DỤC VÀ BÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG DẠI IIỌC Y HÀ NỘI
------sdOg*------

TRỊNH THỊ THANH HUYẺN

NGHIÊN cúu HỘI CHÚNG HELLP ở NHŨNG ĨHAI PHỤ
BỊ TIÊN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG UDNG

TRONG 10 NĂM (2001 -2010)

Chuyên ngành
Ma số

: Sùn phụ khoa

: 60.72.13

LUẬN VÂN THẠC sĩ Y HỌC

TW«s> «> *4:


Lịi cảm O‘n
Trong quớ trình học tập vờ hồn thành ỉttận vởn tói ln nhộn được sự
hưởng dãn, giúp dờ tợn rình cùa cóc tháy cơ, các bọn đồng nghiệp, nhà
trường, bịnh viện, đan vị công tác và người thân trong gia đình.
Trước hết cho phcp tơi đtrợc bày tị lòng biết ơn tởi: Dàng try. Ban Giám

hiệu, Khoa sau đại học Trường Dại học YỈIÒ Nội. Dàng ủy. Ban Giám dồc Bệnh
viện Phụ sân Trung ương đâ rợo mợi diều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình
họe rợp xơ hồn thành luận vãn.
Đặc biệt tói xin bày tỏ lịng kính trọng vù biễt an sàtt sắc tởi Tiến sĩ
Lẽ Hồng, người thầy đã tợn tình dạy' dồ. cung cốp cho tòi những hen thức,
phương pháp luận quỷ bâu và trực tiếp hưởng dẫn tôi thực hiện dề tài này.
Vửi tất cà lịng kỉnh trọng, lơi xin gừi lời cám ơn tời cảc Giảo sư, Phó
giáo sư, Tiến sĩ trong Hội dồng thõng qua dề cương và Hội dồng chầm luận
vàn tắt nghiệp đà dơng góp cho tỏi nhiều ỷ kiến quy' bâu dể luận văn cùa lõi
dạt được các mực tiêu dề ra.
Tỏi xin chân thành câm ơn cảc thầy cỏ cùa Bộ môn Phụ sàn Trường
Dai học K Hà Nội dã cho tồi những kiến thức, kinh nghiệm về ngành giúp tơi
trường thành hơn trong q trình học rập và nghiên cửu.
Tói cũng xin càm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình cùa câe bác sĩ’ và anh chị em
trong tập the Bệnh viện Phụ sàn Trung ương, Khoa sàn I. Phỏng kể hoợch
tổng hợp. Phòng nghiên cửu khoa học, thư viện cùa bệnh viện và nhà trường
dỡ giúp tỏi trong quá trinh thực hiện đề tài.
Tỏi xỉn chân thành cànt ơn Dâng ùy, Ban giám dốc. các khoa phòng
cùa Bệnh viên Phụ sàn Hài Phòng, bạn bè dồng nghiệp nơi lôi công tác dã
tạo mọi diều kiên cho tôi được học lập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xỉn bày tò lòng biết ơn tới bồ. mọ. chồng, con và các em

dà ĩn dộng vỉẽn. khích lệ, giúp dở tôi trong quá trinh học tập.

Hà Nội. ngày 03 tháng 10 nỗm 20 ỉ ĩ
Bác sĩ Trịnh Thị Thanli lluycn


LỊI CAM DOAN

Tơi xin cam đoan dãy là cơng trinh nghiên cứu cũa riêng tôi. Các sổ liệu,
kết quã nêu trong luận vãn này là trung thực và chưa từng dưọc ai công bồ

trong bat kỳ công trinh nào khác.

IỈỒ Nột, thừng to nữnt 201 ỉ
Tác gia luận vãn

Trịnh Thị Thanh luyn

-w .ã* M ôG


DANH MỤCCHỮ V1ẺTTÁT

ALT

: Alanine aminotransferase

AST

: Aspartate aminotransferase

BVPSTƯ

: Bệnh viện Phụ sản Trung ưorng

CBCC

: Cân bộ công chức

Cl

: Confidence interval

CTC

: Cổ từ cung

DIC

: Disseminated intravascular coagulopathy
(Đông mảu rãi rác nội mọc).

ĐCTN

: Dinh chi thai nghen

ĐMTC

; Dộng mạch tử cung

GCD

: Gây chuyền dạ

HA

: 1 luyểi áp

l-IATT

: Huyết áp tâm thu

1lATTr

: Huyết ãp tãni trương

1IELI.P

: Hemolysis, clcvntcd liver enz.yincs.low platelet
(Tan huyết, tăng các enzym gan, giảm tiểu cẩu)

LDII

: Lactat dehydrogenase

MLT

: Mổ lấy thai

OR

; Odds ratio

RBN

: Rau bong non

SG

: Sản giựt

TC

: Tử cung

TSG

: Tien sản giật

THA

: Tâng huyết áp

TWM*M«K>

*4:


MỤC LỤC
ĐẬT VÃN ĐẼ......................................................................................................... 1
CHƯƠNG I: TÒNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................. 3

1.1. LỊCH SỬ PHẮT IIIỆN HỘI CHÚNG HELLP........................................ 3
1.2. TỲ LỆ HỘI CHỦNG HELLP..................................................................... 4
1.3. CÁC YẾU TỎ NGUY Cơ CÙA HỘI CHỦNCi HELLP.........................4

1.4. TIÊU CHUÂN CHÂN ĐOÁN HỘI CHÚNG IIELLP............................5
1.5. Cơ CHÉ BỆNH SINH HỘI CHỦNG HELLP......................................... 6

1.6. PHÂN LOẠI HỘI CHÚNG HELLP..........................................................7
1.6.1. Dựa vào sổ lượng các bất thưởng:..................................................... 7

1.6.2. Dựa vảo số lượng tiều cầu:................................................................. 7

1.7. DẬC DIỂM LÂM SẢNG - CẠN LÂM SÀNG HỘI CHÚNG HELLP 8
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng- cận lâm sảng của TSG................................... 8

1.7.2. Đặc điểm làm sảng - cận lảm sảng cùa hội chứng HELLP.......... 12

1.8. THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ sự PHẢ I TRIỀN CÙA THAI NHI..... 13
1.8.1. Siêu âm................................................................................................ 14
1.8.2. Thử nghiệm kích thích cơn co. khơng kích thích cơn co.............. 14
1.8.3. Chi số Bishop..................................................................................... 14

1.9. BIẾN CHỦNG CỦA HỘI CHÚNG HELLP........................................... 14
1.9.1. Biển chửng gây ra cho mẹ............................... ................................ 14
1.9.2. Biến chứng gây ra cho con............................................................... 18

1.10. THÁI DỘ Xử TRÍ HỘI CHÚNG HELLP........................................... 19
1.10.1. Điểu tri nội khoa............................................................................... 20
1.10.2. Can thiệp sân khoa............................................................................ 23

1.10.3. Chăm sóc sau sinh và phòng bệnh.................................................. 24
III. CÁC NGHIÊN CỬU VÈ HỘI CHÚNG HELLP................................. 25

«s> ■>


1.11.1. Trôn thế giới................................................................................. 25

1.11.2. Tại Việt Nam................................................................................ 25

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ Pl ỉ ƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu............. 26

2.1. ĐÓI TƯỢNG. THỎI GIAN. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN cửu.................... 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................... 26

2.1.2. Thời gian, dịa điềm nghiên cứu..................................................... 27

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cửu........................................................... 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cữu...... .................................................................. 27
2.2.2. Biển số nghiên cứu.......................................................................... 27

2.3. xứ LÝ SỔ LIỆU..................................................................................... 33
2.4. VÂN ĐÊ ĐẠO ĐỬC TRONG NGHIÊN cửu..................................... 33
CHƯƠNG 3. KÉT QUẢ NGHIÊN cứu......................................................... 34

3.1. DẬC ĐIỀM ĐÓI TƯỢNG NGHIÊN cửu........................................... 34
3.2. TỶ LỆ VẢ CÁC DẶC DIÊM LÂM SÀNG- CẬN LÀM SÀNG HỘI
CHÚNG HELLP........................................................................................... 36
3.2.1. Tỷ lệ hội chứng HELLP................................................................ 36

3.2.2. Dặc diem lâm sàng- cộn lâm sảng của hội chứng HEL1.I*............37

3.3. THÁI ĐỢXỬTRỈ VÀ BIỂN CHỦNG CỦA HỘI CHÚNG HELLP.5I
3.3.1. Thái dộ xử trí................................................................................... 51
3.3.2. Biến chứng cúa hội chửng HELLP................................................. 53

CHƯƠNG 4: BÂN LUẬN................................................................................ 60
4.1. DẶC ĐI ÉM CHUNG CÙA ĐỎI TƯỢNG NGHIÊN cửu................. 60

4.1.1. Tuổi cùa thai phụ trong nghiên cứu................................................60
4.1.2. Địa dư cùa thai phụ nghiên cứu...................................................... 61
4.1.3. Nghe nghiệp cùa thai phụ............................................................... 61

4.2. TỶ LỆ VÀ CÁC DẠC ĐIẺM LÂM SÀNG-CẬN LÂM SÀNG HỘI

CHỬNG HELLP............................................................................................ 62

«s>

*4:


4.2.1. T l hi chng HELLP ôããããằããằããããôãằ4ããããããããããããããããããã44444ã ãããããããããã ãã

62

4.2.2. c điềm lốm sàng- cặn him sàng cùn hội chửng HELLP....

63

4.3. BÀN VÈ THÁI Độ xử TRÍ VÀ CẢC BIÊN CHỨNG CỦA HỘI

CHÚNG HELL.P............................................................................................. 74
4.3.1. Thái độ xữ trí................................................................................... 74

4.3.2. Cảc biến chứng của hội chứng HELLP.......................................... 78
KÉT LUẬN........................................................................................................ 84
KIỂN NGHI....................................................................
TẢI LIU THAM KHO

PH LC

-w .ã* M ôG

4:

85


ĐANH MỤC BÂNG
Bâng 2.1. Phán loại tăng huyết áp theo JNC VI................................................ 29
Bàng 2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng............................................................ 30
Bàng 2.3. ước lượng mức dộ suy thận theo creatìnin huyểt thanh.................31
Bàng 2.4. Mốc cân nặng tương ứng với đường bách phân thứ 10................... 32
Bàng 2.5. Chi sổ Apgar........................................................................................ 33

Bâng 3.1. Dặc diềrn tuổi mẹ trong nghiên cứu................................................... 34
Bàng 3.2. Tỳ lộ thai phụ hội chứng HELLP trong tồng số ca dỏ................... 36
Bâng 3.3. Tỳ lộ hội chúng I IELLP trong tảng so TSG................................... 37
Bâng 3.4. Tiền sử thai phụ trước khi mang thai................................................. 38
Bảng 3.5. Phân loại hội chứng HELLP...............................................................38
Bàng 3.6. Triệu chứng cơ núng hội chứng HELLP........................................... 39
Bâng 3.7. Đặc dỉểm huyết áp. Protein niệu và phù cũa hội chứng HELLP....40
Báng 3.8. Đặc diểm tiều cầu vã Bilirubin trong hội chứng HELLP.............. 41
Bảng 3.9. Đặc diem cnzynt gan trong hộĩ chứng HELLP............................... 41

Bàng 3.10. Các chi sổ sinh hóa về chức nâng thận trong hội chúng HELLP....... 42
Bâng 3.11. Chì sổ Protid, Albumin huyết thanh trong hội chứng HELLP.... 43
Bảng 3.12. Tinh trạng con cùa các thai phụ hội chứng HELLP...................... 44

Bâng 3.1 3. Chi sổ Apgar và cân nặng con của các thai phụ hội chúng HELLP 45
Bảng 3.14. Liên quan chi số HA và các thề l-IELLP..........................................46

Bảng 3.15. Lièn quan Protein niệu theo các the HELLP.................................. 46
Bảng 3.16. Liên quan sổ lượng tiểu cầu theo các thỏ HEI.LP......................... 47
Bâng 3.17. Liên quan chi số enzym gan theo các the HELLP......................... 47

Bàng 3.18. Liên quan chi số Bilirubin theo các thổ HELLP............................ 48
Bảng 3.19. Tiều cầu. enzym gan, bilirubin trung bình theo các the HELLP .48
Bâng 3.20. Liên quan chi sổ Ưre. Crealinin. acid Uric theo các thể HELLP..49
Bâng 3.21. Liên quan các chi số Protid, Albumin theo các thề HELLP......... 49


Bâng 3.22. DỂnh giã tinh trạng nhi theo các the HELLP.................................. 50
Bảng 3.23. Đánh giả chi sổ apgar và cán nặng nhi theo các the HELLP

50

Bảng 3.24. Kct quả diều trị nội khoa theo các the HELLP.............................. 51
Bảng 3.25. Các can thiệp sản khoa theo các thể IĨELLP................................. 52

Bâng 3.26. Các biện pháp cầm máu trong mổ lấy thai...................................... 52
Bảng 3.27. Biền chứng cũa hội chứng HELLP gây ra cho mẹ........................ 53
Bâng 3.28. Biến chứng cũa hội chứng HELLP gãy ra cho con....................... 54
Bâng 3.29. Liên quan giừa các biền chửng của mẹ theo các the HELLP....... 54
Bủng 3.30. Liên quan giữa các biển chứng mẹ theo sồ lượng tiếu cầu........... 56

Bàng 3.31. Mối liên quan giữa các yểu tỏ nguy cơ và biển chứng suy thận cùa

hội chứng HELLP...........................................................................57
Bâng 3.32. Mối liên quan giữa các yểu lổ nguy cơ và biến chửng rối !o«ạn

đơng máu của hội chửng HELLP.................................................. 58
Bàng 3-33. Biền chứng cùa con theo tuổi thai.................................................... 59

Bảng 4.1. Tuổi trung bỉnh cùa thai phụ trong các nghiên cửu......................... 60
Bảng 4.2. Tỳ lệ các triệu chứng cơ nãng theo các nghiên cứu......................... 64

Bỏng 4.3. Chi số huyết áp trung bình qua các nghiên cứu................................ 65
Báng 4.4. Tý lệ các nhỏm tuổi thai tương ứng theo các nghiên cửu khác..... 72
Bàng 4.5. Tuổi thai trung binh theo các lác già.................................................. 72
Bảng 4.6. Cân nặng trung bỉnh với tác giã khác................................................ 74
Bảng 4.7. So sảnh phương pháp ĐCTN với (ác già khác.................................. 76
Bông 4.8. So sánh tý lệ biến chửng cùa mẹ với các tác giã khác..................... 78
Bảng 4.9. So sảnh tỳ lệ bién chứng hội chứng HELLP või các nghiên cứu
TSG trong nước................................................................................ 79

Bâng 4.10. Tỷ lệ biến chứng cũa thai nhi theo các nghiên cứu........................ 82

TW«s>

*4:


DANH .MỤC BIẺƯ ĐÒ

Biểu đồ 3.1. Phân bổ theo địa dư......................................................................... 34
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp cùa thai phụ................................................. 35

Biểu dồ 3.3. Dộc diem thứ tự lần sinh................................................................. 37
Biểu dồ 3.4. Phàn bố tuồi thai trong hội chứng HELLP...................................43
Biểu dồ 3.5. Phàn bổ biền chứng của con theo các thể HELLP....................... 55
Biểu dồ 3.6. Liên quan giữa biến chứng con theo số lượng liều cầu.............. 57


1

ĐẶT VÁN DẺ

Tien sản giật là hội chửng bệnh lý phức tạp xảy ra trong nữa sau thời
kỳ thai nghen. Nguyên nhân vả cơ chế bệnh sinh của TSG cho đến nay chưa

dược chứng minh và hiểu biết dằy đủ. Chính vì vậy mà việc tiên lượng TSG

cịn nhiều diem chưa thống nhất.
Tỳ lộ TSG trong tồng số ca đẽ lừ 5- 6% thay dổi tùy theo từng khu vực

và trên the giói [62]. [77]. Ơ Việt nam tỷ lộ này từ 2.32- 4% [ I8], (2J. [16].
Một trong những biến chứng nậng ne nhẳt của TSG là hội chững

HELLP, với dặc diem: tan máu vi thề. tăng các enzym cùa gan, giâm tiều cầu

đã dược Weinstein mô tà lẳn dầu liên vào nfim 1982 [72]. Mặc dù tẩn suất gặp
không nhiều, nhưng khi xảy ra thi nguy cơ de dọa lính mọng sàn phụ rất cao.
Hội chứng HELLP thường xuất hiện vảo quý 3 của thai kỷ ở câc thai

phụ có TSG nặng. Cơ chế bệnh sinh chưa xác dịnh rỗ, diều trị van còn lả vẫn

de khả phửc tọp, diín biến và tiên lượng khỏ dự đốn do tốn thương cỏ thề ờ

nhiều cơ quan. Hậu quà của HELLP dối với thai, những thai dà bj suy dinh
dường do TSG có thề chết trong TC. tử vong sơ sinh; dối với mẹ có thề chây

máu dưới bao gan, rau bong non. suy thận, suy da lạng, rỏi loạn dơng máu,
phù phổi cap, thậm trí tử vong.

Hơn nừa, nhừng thai phụ hội chứng HELLP có thẻ bị chẩn dốn nhầm
vói một sổ bệnh như: bệnh gan nhiễm mờ, viêm túi mật, viêm gan, ban xuất

huyết giảm tiếu cầu, viêm bể thận...dản dén chậm chẻ trong diều trị [50].
Trước nhùng nguy cơ cùa hội chững HELLP, việc tim ra nhùng dặc

diem lâm sảng, cận lâm sàng dể giúp chân doán sớm, xừ tri kịp thời tránh

nhửng biến chứng nặng nề cho cà mẹ và thai là diều rất cần thiết. Đặc biệt gần
dây có nhừng thay dổi gỉ trong chẩn đốn và diều trị IIELLP hay khơng cản


2

phải có những nghiên cứu để có thề giúp cho các bác sỹ sản khoa nâng cao

chắt lượng điêu trị. Xuẩt phát tữ những lý dơ đó chúng tói tiền hành dề tài;
“Nghiên cứu hội chứng HELLP ờ nhùng thai phụ bị tiền sin giật tại
Bệnh viện Phụ sân Trung ương trong 10 năm 2001 - 2010** với hai mục

tiêu sau:

ỉ. Xác dinh ĩỳ lệ và mô tã đặc diểnt lâm sàng - cận ỉâm sàng cùa /tội

dithig I/ELLP ở những thaỉphụ bi tứn sàn giật tirnãtn 200/ - 20/0.

2. Mơ tị biển chứng vở bỉện p/ttỉp xử tri hộ ỉ chửng HEL/.P dã dược

àp dụng tại ĩiệnh viện Phụ sàn Trung ương trưng thời giun qua.

«s> ■>


3

CHƯƠNG 1
TỎNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. LỊCH SỬ PHÁT HIỆN HỌ1 CHÚNG HELLP

Tan huyết, bai thưởng chức năng gan và giâm tiểu cau dưọc xcm là biến
chứng của TSG trong nhiều nflm qua. Một vải điềm quan trọng lằn đầu tiên

được báo củo trong y văn sân khoa lử hơn 100 năm trưởc. Vào năm 1892
Schmol dã mô tà giảm các ycu to dõng máu và huyết khỗi nhó.

Nảnt 1982 Bác sì Louis Weinstein đặt ra thuật ngừ hội chứng HELLP
(Hemolysis: tân huyết. Elevated Liver enzymes: tăng các enzym gan. Low

Platelets; giảm tiều câu), khi ông mô tà 29 iruờng hợp tiên sản giật nặng - săn
giật có biến chửng giâm tiểu cầu, bắt thường phiến dồ ngoại vi vả bẩt thường
chúc năng gan (72]. cẩn xem hội chứng HELLP rồ ràng như là một thể đơn

dộc cùa TSG, vì bệnh nhân thường dưực chẩn doản bời bác sì khơng phải

chun khoa sản và diêu trị bj tri hỗn. Ịng dề nghị hội chửng HELLP là hậu
quã nặng cùa tàng huyết áp trong thai kỳ- tảch biệt vởi tiền sàn giật - và

những phụ nữ này bị chẩn đoán sai.
Người ta vẫn tiếp tục tranh luận răng liệu hội chứng HELLP có phải là

một bệnh thực thề, một biểu hiện của lien sản giật nặng, hay một phần cùa
quá trinh b^nh lý [60], [72].

vẫn còn nhièu tranh luận về định nghĩa, chân doán. tỳ lệ hiện mắc,
nguyên nhãn bệnh hục vả xử trí hội chững HELLP. Đó là bệnh lý nhiêu hộ

thổng dạc trưng bởi thiếu máu tán huyết mao mụch, rối loạn chức nàng gan và
giâm tiều cằu. Sibai ước khoáng 2% đến 20% bệnh nhân TSG và khoảng 10%

bệnh nhân SG có biểu hiện trên [63].

«s> ■>


4

1.2. TỶ LỆ HỘI CHÙNG HELLP
- Tỷ lệ xuất hiện hội chửng HELLP khác nhau giừa các nghiên cứu.

Theo nghiên cứu của Kỡttarathil vã cộng sự nủm 2001 tại Alien tỷ lệ hội
chửng HELLP là 0.11% trong tồng sổ ca de và khoảng 33% số thai phụ
TSG/SG [40],
- Tỹ lộ này cùng thay dổi từ 2- 30% ương số thai phụ TSGi'SG phụ thuộc

nơi nghiên cứu và lieu chuẩn được sử dụng dể thiết lộp chần đoán, tlico
nghiên cứu cùa Osmanagaoglu (2006) (51).

- Một nghiôn cứu tại Mỳ (2000) thi tỷ lộ nảy khoảng 0.17% - 0.85% tồng

sổ thai phụ sinh con sống và 20% trường hợp TSG nặng [53Ị.
- Nghiên cửu khác của Pctronclla Hupuezi trong vòng 10 nãm cho thầy

hội chứng HELLP chiếm tỳ lộ 0,37% tồng sổ thai phụ cố con sinh sổng [52].
1.3. CẢC YẺU TÓ NGUY cơ CỦA HỘI CHỨNG HELLP

- Tuổi thaiphụ: Tỷ lệ hội chửng HELLP hay gộp ở những thai phụ tre tuồi,

tăng mạnh hon nhiều ờ những thai phụ con so lởn tuổi (> 35 tuổi) [19], [34].
- Thừ tự lần sỉnhĩ Thai phụ con rạ tỷ lệ mắc cao hơn cơn so. Tuy nhiên

một số nghiên cứu cho kết quà ngược lại [57], [67].

- Sổ lượng thai: Chửa đa thai, cãc trường hợp bất thường nhiễm sảc thể
có nguy cơ cao hơn [34].
- Tiềtt sứ bịnh íặt:

+• Tiền sử nội khoa: các bệnh đái thảo dường, bóo phỉ, THA, bệnh thận,
suy giáp tăng nguy cơ phát sinh bệnh và là yếu tố làm nặng bệnh [3], [9].

+ Tien sir san khoa: tiền sứ SG, TSG, thai chét Itru, rau bong non là yếu
tổ tảng plíãt sinh và làm nặng bệnh |34J, [|4J.
- Ché độ dinh dưởngỉ tỷ lộ mốc bệnh tàng len khi che độ ũn thiểu câc

chất thiamin, canxi' vitamin, acid folic [3], [19].

- Khi hậu, mùa: tỷ lệ bệnh hay gập ỡ mùa rét, ầm Ưỏt. Theo nghiên cứu

của Ngô Văn Tài thi tỳ lệ bệnh thường xảy ra vào mùa xuân [ I9J.

TW«s>

*4:


5

1.4. TIÊU CHUÁN CHẮN HOÁN HỘI CHỬNG IIELLP

Các tác giã đả dưa nì tiêu chuẩn chấn đốn hội chứng HELLP khác nhau
dựa trên ba dộc diem tan huyết, tăng cnzym gan và giâm tiều cầu. Dưới đáy là

bâng tồng kết ũẽu chuẩn cùa tnột số lác giã:

Tác giả

Hạc điểm
SẨItrợng liều cầu
(x I03) /min5

Weinstein

Sibai

Martin

Hội sàn phụ

(1982)

(1993)

(1990)

khoa Mỹ

|72|

|60|

|45|

(1996) |68Ị

< 100

< 150

< 150

< 150

>70

>40

>70

—

>40

>70

>600

>600

>600

>20

—

> 17

Aspartate

Bầt

aminotransferase (IU/L)

thường

Alanine

Bất

aminotransferase (1U/L)

thường

Lactat dehydrogenase

(1Ư/L)
Bilirubin toàn phấn

Bầt

(pmol/1)

thường

- Trong các tiêu chuẩn được dua ra thì tiêu chuẩn chắn dỗn cùa Sibai
được áp dụng rộng rãi hơn cà, cụ thể bàng các dấu hiệu [60]:

+ Tan huyết: xác dinh bôi sự bẩt thường phiến đồ máu ngoại vi và/hoăc
lượng bilirubin toàn phằn lỗng cao > 20 pmol/L

vả/hoặc enzym lactat

dehydrogenase (LDH) ting > 600 IU/L.

+ Tăng các enzym gan: aspartate aminotransferase (AST) > 70 IU/L

và/hoậc alanine aminotransferase (ALT) > 70 1U/L.

+ Giâm liều cầu được chấn đoán khi số lượng tiều cầu
nrdkn «s> ■>


6

1.5. CO CHẺ BỆNII SINH Ilộl CHỨNG IIELLP

Bệnh nguyên hội chứng HELLP chưa dược biết rỏ. Các phát hiện cùa
bệnh lý nảy dược cho là bất thưởng trương lực mạch mâu, co mạch và các
thiếu hụt về các yếu tố dông máu. Cho dền nay chưa tim thấy yếu tố thông

thường nào lảm nhanh diẻn biến bệnh. Hội chứng xuất hi£n dường như lã biều
hiện cuối của vài chấn thương lâm tồn thương nội mô vi mạch vả hoạt hỏa

tiểu cầu trong các mạch máu. Với sự hoạt hóa tiêu cầu, throinboxan A vả
serotonin dược tọo ra, gây nên co mạch, két dính và ngưng tập tiểu cầu, gãy

tổn thương thềm nội mạch. Sư khỏi dầu như thể và chi kốl thúc khi sinh [60],
- Tan máu trong hội chứng ỈIELLP là loai tan mâu nguyên nhân lừ các
vi mạch. Hồng cầu trờ thành mãnh vở khi di qua mạch máu nhỏ có nội mạc
bị tổn thương và fibrin lăng dọng. Các phiến kính máu ngoại vi cỏ the thấy tế

bào hình cầu, hình nhản, hĩnh tam giác, hình mặt trăng [70].
- Tăng enxym gan lã thú phát do fibrin làm lắc cãc xoang mạch máu ở
gan. Sau dô hoại từ quanh các khoáng cửa, trong trường hợp nàng, gây chày

máu trong gan, hình thành khói máu tụ dưới bao gan hoặc vữ gan [64], (69Ị.
- Giâm tiểu cầu do gia làng liêu thụ và/hoậc hủy hoại tiều cầu. Khi

nghicn cứu túy xương cùa các thai phụ hội chứng HELLP Sibai dà ihấy có sư

gia lũng dáng kể cùa tế bào nhân khổng lồ và dưa ra giã thuyết tiều cầu giâm

xuồng do tăng liêu thụ hoặc tăng phá hủy cấu trúc liều cầu [60].
Một sồ học thuyếi cho rằng do bất thường vị tri rau bám gây nên thiểu
máu rau thai vả chất dộc lưu thơng ưong tuần hồn gãy nên tổn thương tể bào

nội mạch. Chinh tổn thương này gãy hẹp lòng mạch õ nhiều hệ thòng cơ
quan, hoạt hố hộ thống đơng máu, táng tính tham mao mạch, hoạt hoá tiểu

cầu với sự tiêu thụ tiều cầu ờ vi mọch dẫn đen tăng huyết áp. protein niệu, phù
và giâm lieu cầu [25], [58], [66Ị.


7

Lý do lụi sao một số phụ nừ TSG nặng có biếu hiện hội chứng I IELI.P
chưa rỗ ràng, nhưng người ta thừa nhận rồng nhưng phụ nữ này có tồn thương

nội mạch nhiều hom cùng với tâng hoạt hoá hộ thồng đông máu hơn. Câc yếu lố

mien dịch cũng được xem như là yếu tố khới phát TSG và hội chứng HELLP.
Các dáp ứng miễn dịch qua irung gian tề bâo của mẹ trong thai kỳ với tốn

thương nội mạch qua trung gian cytokin cỏ thể là yếu tố quan trọng [25].
1.6. PHÂN LOẠI llộl CHỨNG IIELLI*

Có 2 hệ thống phân loại hội chúng HELLP:

1.6.1. Dụm vào sổ lượng các bất thirịng:

Trong hệ tlìỗng phân loụi Tennessee. Sibai và cộng sự dâ dề xuất dưa ra

hội chứng IiELLP từng phan và HELLP đay dữ [22].
+ HELLP từng phẩn (không điền hinh.không đủ): cỏ một hoặc hai bất

thường của hội chứng.
+ HELLP dầy dù (diên hình): có dữ cà ba bất thường.
Thai phụ cớ hợi chứng HELLP dây đù dẻ bị biển chứng, bao gồm đông
máu rãi rãc nội mạch so với hội chứng IIELLP khỏng dầy dừ. Bới vộy bệnh
nhãn hội chứng HELLP day đủ nên nghiên cứu cho sinh trong vịng 48 giờ.
cịn hội chứng HELI.P khơng dầy dũ có thề tri hồn.
1.6.2. Dựa vào số lượng tiều cầu:

Martin và cộng sự dă mô tà bộ ba h^ thống phân loại Mississipi như

sau:[44)

+ Dụ 1: Tiểu cầu < 50000/mm1.
+ Độ II: Tiều cằu từ > 50000 - 100000/mn?.
+ Độ III: Tiổu cầu > 100000/mm*.
Bệnh nhân bị hội chứng HELLP độ 1 cỏ tỳ lộ bệnh tật và từ vong cao
hơn độ II vả độ III. Độ III dược coi lã giai đoạn chuyền đồi lâm sàng dáng kể

cùa hội chứng HELLP cỏ khả nâng tiền triền [45].


8

1.7. ĐẠC DIỄM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG 1101 CHÚNG IIELLI*

Hội chứng HELLP là một thố lẫm sàng cỏ tiên lượng rát nặng trong
bệnh lý TSG [31]. Câc biều hiện thường dền muộn, khi bệnh cành lâm sùng

diễn biến nặng, de dọa tính mọng cùn thai phụ và giải quyết hậu quả cũa

những rối lo«ạn nảy thưởng nan giải.
1.7.1. Đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng của TSG

7.7. Ỉ.I. Định nghĩa- Phân tơụi TSG
- Định nghĩa 75’6’: Có nhiều định nghĩa khác nhau cho len gọi này. Tuy
nhiên theo những lài liệu mới nhốt thi TSG dưực chẩn doán dựa trẽn hai dấu hiệu

lã tăng huyết áp và protein niệu [24], [28], [36], [54J. Cũng theo định nghĩa này

thì THA khi HATT > 140 mmHg hoặc HATTr > 90 mmHg do ít nhất hai lần
cách nhau 4-6 giờ, xuất hiện sau 20 tuần khi mang thai ờ một thai phụ có số do
huyết áp bình thường trước 20 tn thai kỳ. Protein niệu khi xét nghiệm nước

tiều có > 500 mg/l trong mẫu ngẫu nhiên hoặc > 300 mg/24 gỉờ [28], [30], [36].
Như vậy so với quan niệm cổ dién thỉ dắu hiệu phù khơng cịn được nằm
trong khải niệm TSG. Mặc dù vậy nếu một thai phụ không có protein niệu

nhưng cỏ THA củng với các dặc điểm khác như: dau đầu dừ dội. giảm tiểu
cầu, tãng acid uric, suy chức năng gan... theo định nghĩa cũa nhóm nhà khoa
học Úc cùng dược định nghía là TSG [36].

Trong lịch sử phát triển y học. TSG đii có nhiều tên gọi khác nhau như

“Nhiêm độc do thai”, ‘‘Bệnh thận thai nghén”, “Nhiềm dộc thai nghén”,
“Bệnh Albumin niệu khi cỏ thai” [3], [12], [13], [18]. Nám 1985 Tồ chức Y tế

thể giới dề nghị gọi ten là “Các rổi loạn tâng huyết áp thai sàn”, các tác già
Anh, Mỹ dâ gọi tên hội chửng lả Tiền sàn giật- Sàn giật [62],

- PhSn toại TSG:

+ Phần toại tâm sàng theo str rơi ỉơọn tảng huyểt áp ĩ
Dựa vảo sự rối loạn huyết áp, Davey D.A [27] dă phân loại như sau:

«s> ■>


9

- THA củng protein niệu trong thời kỳ thai nghén.
- THA mơn tinh (THA trước khi có thai).
- THA khơng thẻ xếp họng (không xảc định thời điểm và mức độ THA).

- Sân giật khi cỏ thai, khi đẽ hoặc trong 7 ngày sau dê.
+ Phăn toại theo chuẩn Quốc Gĩn về T.ỸC7.-[1]

- Tiền sàn giật nhe: Thai phụ được chẩn doân TSG nhẹ khi cỏ một trong

các triệu chứng:

+ HATTr90-l 10 mmHg, do hai lần cách nhau 4 giở, sau 20 tuần tuổi thai.
* Protein niệu có thế khơng cõ hoặc < 3 g/l.

- Tiền sản giặt nặng: Thai phụ dược chÂn đốn TSG nặng khi có một
trong các ưiệu chứng:

+ HATTr 110 mmHg trở lèn sau 20 tuần tuổi thai.
* Protein niệu > 3 g/l.

Ngoài ra cỏ thề có một trong các dấu hiệu: tỏng phàn xạ, đau đầu làng,

chóng mật. nhìn mờ, hoa mát, dau vùng thượng vi, thiêu niệu (nước liều <
400 ml/24 giở), phù phồi.
- Sàn giật: dược xác định bùng nliừng cơn giật qua 4 giai đoạn trên một

thai phụ có hội chửng TSG nặng, sàn giật có thế gây tử vong

và con trong

cơn giật [3].
/. 7.1.2. Dặc ứỉểm lủm sàng TSG

- Tâng huyểt ảp:

Tăng huyết áp dộng mạch là dấu hiệu quan trọng và den sớm nhẩl, tỷ lệ

gặp 87,5% trường họp dược chẩn doản TSG, THA có giá trị tiên đốn cho cả
mẹ vả thai nhi (4),( 18), (19J. Ba tiêu chuẩn dể xảc định THA (3), Ị49Ị khi so
sánh IIA đo lúc khâm với HA tại thời diem tuần thứ 21 cùa thai nghen là:

+ HATT tăng > 30 rmnHg, HATTr tăng > 15 mmHg.
+ HA trung bình tảng > 20 mmHg.

10

+ Neu không xác định được IIA thai phụ từ trước khi có thai thi lấy mốc
140/90 mmHg lã bệnh rối loạn THA thai Iighón.

Chú ý: Đo HA hai lần cách nhau 4 giở.
Đặc điểm của tảng HA trong TSG: Cổ thể tăng cả hai chi sổ HATT và
HATTr, hoặc có thể chi lãng một trong hai chì số. Một số tác giả có xu hướng

coi HATTrcó giá trị hơn cã [13], [27].

Trên thực tế, sự gia lủng HA củng cỏ thể xảy ra với thai thường. 73%

sàn phụ cõ số do HA bình thường cũng có sụ gia tăng HA trong thời kỳ thai
nghén [62].
- Protein niệu:
Protein niệu lả dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG. xuầt hiện muộn

hơn THA, cổ Protein niệu khi thay:
+ Lượng Protein niệu > 03 gíl khi lấy nước tiều trong 24 giờ, hoặc

Protein niộu > 0,5 g/1 lảy mẫu ngẳu nhiên [7].
4- Protein niệu là triệu chứng quan trọng dề chẩn đoán TSG [54], Theo

Sibai 13.M có khống 29% bệnh nhân TSG Protein niệu âm lính [62J.

- Phù và tăng cữu:
Sự xuất hiện và mức độ phù đói khi rẩt khỏ dành giá, it cỏ ý nghĩa về

chẩn đoản và tiên lượng.

Phù lả tinh trạng tích lùy nước ngồi tế bào. Phủ xác định khi trọng
lượng cơ thề tăng trên 500 g/tưẩn hay trên 2250 g/tháng [19].
Đặc điềm lả phù trăng mem, ấn lõm, không mất di khi nằm nghi. 80%
thai nghén cỏ phù lâ bình thưởng nếu khơng kểl hợp với THA.
- Cúc đắu hiệu khác:

Ngoài 3 dẳu hiệu Iren trong bộnh lý của TSG có lhe xuất hiện câc triệu

chúng như; đau đằu kéo dài, tăng kích thích, tâng phân xạ, mờ măt, hoa mắt do

phù hay xuất huyết vỏng mạc, buồn nơn, nón, dau vùng thượng vị do chày máu
dưới bao gan. tràn dịclì da màng ( phổi, bụng, lim..), lượng nước tiểu it dẩn.


II

Khi xuất hiện cảc triệu chửng này thường báo hiệu một tinh trạng nặng
của bệnh, dó là TSG nặng. TSG cỏ biến chửng.

i.7.1.3. Đặc điểm cận lâm sừng TSG
- Ure, Crcaíỉnin và acid uric huyết thanh tăng:
Urc. Crcatinin. acid Uric huyct thanh ứng biểu hiện sự suy giám chức

năng thận. Trong đõ Urc > 6,6 mmol/1. Creatinin > 106 pmol/1 được coi là chi

điềm đánh giá nguy ca và biển chửng TSG.
Mức acid Uric huyết thanh > 400 pmol/1. phối hợp với Urc lăng vả THA

khi cỏ thai sẽ lim tâng tỳ lệ tử vong chu sinh [75].
Lượng acid Uric huyết thanh tảng phản ánh lưu lượng huyết tương qua

thận giâm xuống vã lả nguycn nhân thai kém phát triền trong lủ cung.
- Số lượng tiều cầu:

SỔ lượng tiều câu giảm là dẩu hiệu nặng của TSG, là một tiêu chuẩn
chẩn đoản hội chúng HELLP [19].
- Tđrig các tnĩym gan:

Enzym gan tăng là dắu hiệu cùa sự hủy hoại le bảo gan vã là nìội trong
những tiêu chuẩn chằn đốn hội chửng IIELLP. Trong TSG chi số enzym gan

có thể tảng gầp đói hoặc cao hơn tùy theo mức độ nặng cũa bệnh [1].
- Các xét nghiệm thỉim dị khác:
Ngồi Protein niộu cỏ thề có hồng cầu. bạch cầu, trụ niệu phụ thuộc

vào mức độ tôn thương thận.

Protein huyết thanh cố thể giâm xuồng < 40 g/l, đặc biêt Albumin giảm
làm giảm áp lực keo trong lịng mạch góp phần tăng mửc dộ phù [10].

Monitoring sàn khoa theo dòi tim thai, dành giá suy thai (6).
Siêu âm đảnh giá tình trạng và phần phụ của thai. Siêu âm Doppler xác

định bát thường vận tốc dòng máu của thai vả dộng mch t cung ca m [19].

ãxr

tn ôc * ã<:

12

1.7.2.1)ục diềm lâm sing - cận lâm sảng của bội chửng IIELLP
1.7.2. Ị. Dặc diem tầm sàng
Hội chứng HELLP thường xảy ra trên những thai pỉkự TSG với biểu

hiện lăng HA. Proicin niệu, phủ vả lũng cân. ngoải ra còn xuất hiện các triệu
chứng biểu hiện mức độ nặng: cảm giác khó chịu, đau đầu kéo dài, tăng kích

thích, tăng phản xạ, mờ mát, hoa mét do phù hay xuất huyết vỏng mạc, buồn
nôn, nôn, dau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải do chày mâu dưởi hao gan,

tràn dịch da màng (phổi, bụng, lim..), lưựng nước liều ít dần [22Ị. Tuy nhiên,
trong một vài nghiên cứu gàn dây người la nhân thầy hội chững I1ELLP phát

triển ưên cã thai phụ khơng cỏ TSG/SG, việc chẩn đốn những trường hợp

này thường bị chậm chc [26].
Trong mật nghiên cứu 107 trường hợp thai phụ điều trị hội chứng
HELLP đưa ra: 91% bệnh nhân có Protein niệu, 83% phù, 82% tăng HA,

77% cảm giảc khô chịu, 68% đau thượng, vị, 44% nôn vả buồn nơn, 44% dau
dầu. 19% nhìn mờ và có 5% sàn giật, 1IA đỏi khi chi tăng nhẹ [52]. Trong đó
dau hiệu đau thượng vị hope hạ sườn phai là dục trưng cho hội chứng HELLP
dang tiền triển vả nguy cơ.tụ mâu dưới bao_gar\[64j.
/. 7.2.2. Dặc điềm cận lâm sàng

Dặc điểm cận lãm sàng cùa hội chứng HELLI* biều hiện bàng: chảy máu do

bệnh lý vi mạch, suy giâm chức nàng gan và giâm tiểu cằu ỡ thai phụ TSG:
- Màu máu thai phụ TSG dược soi dưới kinh hiển vỉ cho thấy sự biến
đối hĩnh d^ng hồng cầu: hồng cảu méo mơ, hồng cầu hình mặt trăng, hình

nón....phân ánh sự tốn thương cùa hổng câu [43], [52Ị.

- Tăng Bilirubin toàn phần > 20jimol/l. Bilirubin gián tiếp huyết thanh
tùng và Hemoglobin giâm.


13

- Giảm lieu cẩu lả biếu hiộn chính vả sớm nhát cùa rối loạn đông máu

với tiểu càu < 150.000/mm
- Khi tiểu cầu < so.ooo/mm’ thi những lest như sân phàm giáng hoá
của Fibrin vả hoạt dộng cùa antithrombin III báo hiệu sớm một tinh trọng rối

loạn dông máu dang diễn biên [55].

- Suy giảm chức nâng gan dược phân ánh: tăng enzym gan (AST > 70
IU/L và ALT > 70 IU/L) vã LD1 1 > 600 JU/L.

- Test D-dimcr dương tỉnh ờ bệnh nhân i'SG mói dây dược bão cáo như
liên lượng sỉ xảy ra HELLP. D-dimer là chi diem nhfly càm hem cùa bệnh lý

dơng máu chtra có biểu hiện lânt sàng và dương tính trước khi các xét nghiệm
khác cỏ biểu hiện bất thường [74].

- Ngoại trù khi có dơng máu rãi rác nội mạch, thởi gian Prothrombin,
thời gian Thromboplastin bán phần và fibrinogen bình thường trong hội
chửng HELLP [56].
- Bất thường ve thòi gian Quick và thời gian dông máu từng phản xuất

hiện ờ giai đoạn muộn cùa bênh.
- Tien bệnh nhân có Fibrinogen huyết tương <300mg/dl, tỳ lệ Prothrombin

kéo dài >14 giây, tiếu cầu > 40 giây, phải nghi ngở có đơng máu rãi rác nội mạch (32].
- Creatinin huyết thanh tảng > 2mg/dl kết hợp với thiêu niệu (nước tiểu < 500

ml/24h) hay vô niệu (nước tiều < 300mV24h), cần nghĩ tởi suy thận cấp [59].

1.8. THEO DỎI VÀ ĐÁNH GIÁ sự PHÁT TRIẾN CỦA THAI Nlll

Hội chứng HELLP gây ra nhiều biền chứng cho thai nhi khi còn ở
trong tử cung như: thai chụm phát triển, thai suy, thai chét lưu...Đe đánh giá

tinh trạng thai nhi trong buồng tử cung người ta có thề sử dụng một số kỳ

thuật sau:


14

1-8.1. Siêu âm

Việc sử dụng siêu ảm trong sàn khoa cho phép thầy thuốc đánh giả gân
đứng tuổi thai, kích thước thai, một sổ dị tật, linh trụng tim thai, nước ối, số

lượng thai.

Trong sân khoa áp dụng phương pháp xung Doppler dế do độ trở kháng
luằn hoàn từ cung - rau thai và thâm dò tổc độ dòng máu qua dây rau cho biết
sự thay dồi về trở kháng ngăn càn dịng máu chây nhiều hay ít (8], [18].
1.8.2. Thừ nghiệm kích thích cợn co, khơng kích thích con co

Các thừ nghiộm kích thích cơn co vã khơng kích thích con co lả hai kỹ

thuật dược áp dụng phổ bicn dế đánh giá tần sổ tim thai trước dé. Tuy nhiên
cho dù thủ nghiệm nào cùng đều hướng sự chú ỷ lới thai nhi và cài thiện hậu

quả của nhùng thăm dị bẩt lọi nhưng sẽ khơng đàm bảo rang tinh trạng cùa
thai nhi vần côn tốt mãi [5].

1.8.3. Chi sổ Bishop
Đánh giả sự chín muồi CTC, chi sẻ Bishop > 6 là điẻu kiện lốt dẻ gây

chuyên dạ thành công, thời gian chuyển dạ dưới 24 giở [6].
1.9. BIÊN CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG HELLP

I. 9.1. Biển chứng gây ra cho mẹ
J. 9./.L Ttrvangnif

Tỷ lộ tử vong mẹ lả 1,1% trong nghiên cứu cũa Sibai [63] và 1,4% theo
nghiên cứu của Gokhan [32]. íMộc dù thai phụ dược tiép cận nhùng can thiệp
sàn khoa dúng dẳn và kịp thời bởi những bác sỳ chuyên khoa giàu kinh

nghiệm ihì tử vong vàn cỏ thề xây ra [68]. Nguyên nhân vả cơ che gây tử

vong mẹ rất thay đồi. Từ vong xây ra trong bệnh cành đa dạng như: nhiễm
khuẩn, choảng mất máu. suy lim cấp. suy thận cấp, phù phổi cấp, xuất huyết
hoặc vờ dưới bao gan, bong võng mạc. về sàn khoa cỏ thề gặp rau bong non.
Xấp xỉ 1/6 từ vong mọ cỏ biển chứng gan [76]. Phần lón nhùng trường hợp tử

a
L


15

vong đều cỏ biển loạn tràm trụng ở hệ thần kinh trung ương như: xuẮt huyết
Irong hộp sụ và trong nhu mơ nào, phù nâo nghiêm trọng dản đền thốt vị

năo. huyết khối dộng mạch cành.
1.9.1.2. Suy giám chức nũng gan, chày imiư rà rối loạn đông tnáiỉ

+ Tổn thương gan: những sản phụ TSG mả không cỏ hội chứng HELLP
thường klìơng cỏ tăng LDH và cnzym gan. Những sàn phụ cô hội chứng

IỈELLP gan bị tổn thương nghiêm trọng với lình trạng: chày máu dưới bao gan,

hicm gộp lả vỡ gan. Các biền chứng nặng (1%) cỏ thề gàp là tụ mâu dưới bao

gan, thậm chi vữ gây chày máu vào ổ bụng, rinh trạng lăng dọng fibrin lọi
mao mạch gan dần den sự hoại tử khoáng cửa khu trú hay lan lan tỏa dưới bao
gan [52Ị, [70]. Theo Araujo AC và cộng sự hội chửng HELLP có biến chứng

vỡ gan làm lăng nguy cơ tữ vong mẹ và thai nhi lên tới 50-80% [21].

+ Nếu vỡ huyết khối dưới bao gan cỏ thể gây ra cảo hưyềt khối dộng
mạch và những can thiệp ngoại khoa là cẩn thiết dề giảm tỷ lệ tử vong mẹ.

+ Ngay truỏc thời điểm vỡ gan. cơn đau vũng hạ sườn phái bảo dộng hội
chửng HELLP dang diẻn biển nặng lẽn. Cơn đau thường lan ra sau lưng vả
liên quan den giâm huyết áp trầm trọng. Vị tri vờ gan thường gập là ở dộng

mạch trên gan và thùy gan phải. Vở gan cùng có thể xây ra trong thời kỳ hậu

sản [56].

+ Một loạt những hình ảnh giủp phát hiện chảy máu dưới bao gan: CT
scanner, siêu âm. chụp nhắp nhảy dường mật [21].
+ Rién chứng chảy máu dơ xuất huyết nào cùng nhận thấy trong hội
chứng HELLP. Audibcrt và cộng sự bảo cáo chảy mâu não xảy ra ở 1,5%

trường hợp [22].
+ Một số quan sát cho thấy đòng máu nội mạch rải rác (D1C) là một quá
trình nguyên phát trong hội chứng HELLP, hầu hết bệnh nhân không cỏ biêu

l